Este formato tiene la finalidad de dar rápido acceso a datos importantes del usuario.

Optimizando con esto la calidad en el

servicio haciendo más ágil el rastreo de expedientes y la organización de los mismos (deberá ser llenada en la primera sesión
y anexada como primera página del expediente), de acuerdo a la NOM-004-SSA3-2012.

Nº de Expediente: ______________ Fecha de Inicio de proceso:

____/______/_______
Horario al que acude: ________________ Terapeuta:

I. Datos de Identificación
Nombre:
Edad:
Estado Civil:
 Soltera(o)  Separada(o)
 Viuda(o)  Unión Libre
 Casada(o)  Otro:
 Divorciada(o)
Domicilio: ______________________________________________________________ Nº: ______
Colonia: ________________________ Municipio: _____________
Teléfono Particular: - - - - Teléfono fijo: - - - -
Correo Electrónico: ________________________________
En caso de emergencia contactar a: ___________________________________________
Teléfono: _____________________ Parentesco: __________________________
II. Ocupación:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
III. Escolaridad
 Primaria  Licenciatura
 Secundaria  Maestría/Doctorado
 Bachillerato/Técnico

IV. Número de Personas con quien vive:

Nombre: Edad Parentesco Escolaridad Ocupación
_______________ ______ _____________ ________________ ________________
_______________ ______ _____________ ________________ ________________
_______________ ______ _____________ ________________ ________________
_______________ ______ _____________ ________________ ________________
_______________ ______ _____________ ________________ ________________
_______________ ______ _____________ ________________ ________________
_______________ ______ _____________ ________________ ________________

V. Medio por el cuál se enteró del servicio:

 Recomendación  Otro:
 Redes sociales ____________________________
 Por la zona
 Referencia institucional

VI. Motivo de consulta: (Señala si el o los incisos que refiera el paciente)

  Accidente  Fobias  Problemas
Alcoholismo  Ideación/Intent sexuales
 Adicción o suicida  S. C. O.
 Asesoría  Problemas de  Diagnóstico
educativa pareja médico
 Delito sexual  Problemas  Tx Ansiedad
 Duelo o ruptura económicos  Tx Depresión
de relación  Problemas  Tx Psiquiátrico
afectiva: familiares
 Enfermedad
 Otro: ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Problemas de conducta: ____________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
___________________
VII. Describe brevemente la problemática: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
VIII. Observaciones o síntomas referidos:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
 ________________  ________________
 ________________  ________________
 ________________  ________________
 ________________  ________________
IX. Medicamentos:
¿Utiliza?___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
¿Cuáles?___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
X. Antecedentes de atención en salud mental:
¿Ha recibido anteriormente atención en servicios de salud mental? ______________________
__________________________________________________________________________________
Datos institucionales _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

____________________________________________
Nombre y firma del(la) Entrevistador(a)