OFTV NO 0638 “LIBERTAD”

NOMBRE:_________________________________________________________________
DIRECCIÓN:________________________________________________________________
TELÉFONO:________________________________________________________________
1.1 LUGAR DE NACIMIENTO:________________________________________________
1.2 EDAD: _____________ FECHA DE NACIMIENTO:_____ ____ _____
1.3 SEXO: F ( )M( )
1.4 ESTATURA: _______ PESOS______ Kg.
1.5 INSCRITO GRADO:___________ GRUPO:_________
2. DATOS FAMILIARES (CONTESTE SEGÚN CORRESPONDA).
NOMBRE DEL PADRE: _______________________________________________________________________
¿VIVE? SI ( ) NO ( ) EDAD:__________________ OCUPACIÓN____________________________________
ESCOLARIDAD: ( ) NO TIENE ESTUDIOS ( ) PRIMARIA ( ) SECUNDARIA ( ) PREPARATORIA ( )
LICENCIATURA
¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD? SI ( ) NO ( )
MENCIONA:________________________________________
NOMBRE DE LA
MADRE:_______________________________________________________________________
VIVE SI ( ) NO ( ) EDAD: ________________________
OCUPACIÓN:__________________________________
ESCOLARIDAD:( ) NO TIENE ESTUDIOS ( ) PRIMARIA ( ) SECUNDARIA ( ) PREPARATORIA ( ) LICENCIATURA
¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD? SI ( ) NO ( )
MENCIONA:_________________________________________
NÚMERO DE HERMANOS HOMBRES:__________________ MUJERES:_____________ TOTAL:__________
¿QUE LUGAR OCUPAS ENTRE TUS HERMANOS?____________________________________________________
3. RELACIONES INTERFAMILIARES
3.1. ¿CÓMO ES LA RELACIÓN CON TUS HERMANOS? ( ) CORDIAL ( ) TENSA ( ) NO SE HABLAN ( )
PELEAS CONSTANTES DA UNA DESCRIPCIÓN DE LA RELACIÓN CON TU PADRE __________________________
__________________________________________________________________________________________
DA UNA DESCRIPCIÓN DE LA RELACIÓN CON TU MADRE_____________________________________________
__________________________________________________________________________________________
MENCIONA LA FORMA EN QUE TE CASTIGAN TUS PADRES___________________________________________
¿CÓMO PERCIBES O SIENTES TU AMBIENTE FAMILIAR?_______ ______________________________________
3.2 ¿CONFÍAS EN TUS PADRES? SI ( ) NO ( )
3.3 ¿TIENES COMUNICACIÓN CON TUS PADRES SI ( ) NO ( )
3.4 ¿SIENTES AMOR Y RESPETO CON TUS PADRES? SI ( ) NO ( )
3.5 ¿TIENES ALGÚN OTRO SENTIMIENTO HACIA TUS PADRES? SI ( ) NO ( ) MENCIONA:________________
¿QUIÉN ES LA PERSONA MÁS IMPORTANTE EN TU VIDA?____________________________________________
¿QUIÉN ES LA PERSONA QUE MÁS ADMIRAS? _____________________________________________________
¿Y POR QUE?_______________________________________________________________________________
3.6 TUS PADRES VIVEN: ( ) JUNTOS EN LA MISMA CASA ( ) SEPARADOS ( ) EN EL EXTRANJERO ( ) OTRO
MENCIONA: ________________________________________________________________________________
EN CASO DE VIVIR CON OTROS PARIENTES MENCIONA CON QUIÉN:___________________________________
MENCIONA POR QUE VIVES CON ESA PERSONA:___________________________________________________
3.7 ¿QUIÉN TE SOSTIENE ECONÓMICAMENTE?
4. DATOS ACADÉMICOS
4.1 ESTUDIE EN LA ESCUELA SECUNDARIA / PRIMARIA:_____________________________________________
DIRECCIÓN:________________________________________________________________________________
4.2 MI PROMEDIO FUE DE:____________________________________________________________________
4.3 ¿MI CASA CUENTA CON UN LUGAR ADECUADO PARA ESTUDIAR? SI ( ) NO ( )
4.4 ¿CUENTO CON LO NECESARIO PARA ESTUDIAR? (DICCIONARIO, LIBROS, ATLAS, ETC.) SI ( ) NO ( )
4.5 ¿CUANDO NO ENCUENTRO ALGÚN DATO MI FAMILIA ME APOYA SI ( ) NO ( )
4.6 ¿EN LA SECUNDARIA PRESENTÉ EXTRAORDINARIOS? SI ( ) NO ( )
1 A 2 EXÁMENES EXTRAORDINARIOS ( )
2 A 5 EXÁMENES EXTRAORDINARIOS ( )
MAS DE 5 EXÁMENES EXTRAORDINARIOS
5 HÁBITOS ACADÉMICOS
5.1 ¿TENGO EL HÁBITO DE LA LECTURA? SI ( ) NO ( )
5.2 ¿ACUDO A LAS FERIAS DEL LIBRO SIN QUE ME LO SOLICITEN? SI ( ) NO ( )
5.3 EL LIBRO QUE ESTOY LEYENDO ACTUALMENTE ES:_____________________________________________
5.4 ¿MIS APUNTES SON CLAROS Y ME PERMITEN REPASAR CADA MATERIA? SI ( ) NO ( )
5.5 ¿ASISTO A LA BIBLIOTECA CONSTANTEMENTE? ( ) SI NO ( ) ( ) SOLO CUANDO ME LO SOLICITAN
5.6 ¿ME ATRAE VER PELÍCULAS CULTURALES? SI ( ) NO ( ) SOLO CUANDO ME LO SOLICITAN ( )
5.7 ¿ME ATRAE UTILIZAR EL INTERNET? SI ( ) NO ( ) SOLO CUANDO ME LO SOLICITAN ( )
5.8 MI TIEMPO LIBRE LO OCUPO EN :____________________________________________________________
5.9 EL TRABAJO EN EQUIPO ME RESULTA: ( ) PERDIDA DE TIEMPO ( ) UN ESPACIO PARA RELAJO
( ) UN BUEN RECURSO DE TRABAJO ( ) UN RECURSO EXCELENTE PARA APRENDER
5.10 ¿¿TENGO UN HORARIO ESPECÍFICO PARA ESTUDIAR? ( ) SI ( ) NO ( ) NO ES NECESARIO ( )
5.11 ¿TENGO UN HORARIO ESPECÍFICO PARA HACER MI TAREA? SI ( ) NO ( ) CUANDO LO NECESITO ( )
6. HISTORIAL MEDICO
6.1 ¿HAS PADECIDO ALGUNA ENFERMEDAD?_____________________________________________________
6.2 ¿TE HAN PRACTICADO ALGUNA OPERACIÓN? ( ) SI ( ) NO ¿CUÁL?__________________________________
6.3 ¿PADECE ALGUNA ALERGIA? _______________________________________________________________
6.4 MENCIONA EL (LOS) MIEDO(S) QUE MÁS TE ATEMORIZA(N)______________________________________
6.5 DE LA SIGUIENTE LISTA MARCA CON UNA (X) LO QUE MÁS SE APLIQUE A TI.
( ) DOLOR DE CABEZA ( ) IDEAS SUICIDAS ( ) MALA DIGESTIÓN
( ) PROBLEMAS SEXUALES ( ) DIARREAS FRECUENTES ( ) TE ATRAEN PERSONAS DEL MISMO SEXO
( ) DOLORES MUSCULARES ( ) NO PUEDES DORMIR ( ) MAREOS CONSTANTES
( ) TE FATIGAS RÁPIDAMENTE ( ) SUDORACIÓN EXCESIVA ( ) ALCOHOLISMO
( ) NO PUEDES HACER AMIGOS ( ) DROGADICCIÓN ( ) TE DEPRIMES FÁCILMENTE
( ) BULIMIA ( ) TE SIENTES INFERIOR ( ) ANOREXIA ( ) MAL HUMOR
6.6 ¿ALGUNA VEZ HAS INGERIDO ALGÚN TIPO DE DROGA? SI ( ) NO ( )
¿CUÁL?________________________¿DURANTE CUÁNTO TIEMPO?___________________
7. DATOS DE PERSONALIDAD. A VECES PIENSO QUE SOY (MARCA CON UNA X)
( ) ABURRIDO (A) ( ) ATRACTIVO (A) ( ) INCOMPRENDIDO(A) ( ) SIMPÁTICO (A)
( ) QUE NO PUEDO HACER NADA BIEN ( ) SEGURO (A) ( ) INÚTIL
( ) INTELIGENTE ( ) AGRESIVO ( ) AMIGABLE ( ) DESAGRADABLE
( ) PROPOSITIVO ( ) FEO(A) ( ) ALEGRE
7.1 MI META A CORTO PLAZO ES:_______________________________________________________________
7.2 MI META A MEDIO PLAZO ES: _______________________________________________________________
7.3 MI META A LARGO PLAZO ES:_______________________________________________________________
COMPLETA LAS ORACIONES CON LO PRIMERO QUE SE TE VENGA A LA MENTE YO QUIERO QUE MI
PADRE:____________________________________________________________________________________
YO QUIERO QUE MI MADRE:___________________________________________________________________
Y SIEMPRE HE QUERIDO:______________________________________________________________________
LO QUE MÁS ME GUSTA DE MI ES:______________________________________________________________
LO QUE MAS DETESTO DE MI
ES:________________________________________________________________
7.4 MI MEJOR PASATIEMPO
ES:_________________________________________________________________
7.5 EL TIPO DE MÚSICA QUE ME GUSTA ES:_______________________________________________________
7.6 EL TIPO DE ROPA QUE ME GUSTA ES: ( ) UNIFORME ( ) FORMAL ( ) CASUAL ( ) DE LA MODA
7.7. LA RELIGIÓN QUE PROFESO ES:___________________________________________________________
VOY AL TEMPLO CADA: ( ) DIARIO ( ) SEMANALMENTE ( ) MENSUALMENTE ( ) NO ASISTO ( )
NO SOY CREYENTE
LOS CONCEPTOS BÁSICOS DE MI RELIGIÓN SON:___________________________________________________
PARTICIPO EN ACTOS RELIGIOSOS:______________________________________________________________
7.8 PRACTICO ALGÚN DEPORTE: ( ) CONTINUAMENTE ( ) OCASIONALMENTE ( ) NO PRACTICO ¿CUAL?
___________________________________________________________________________________
8.0 DATOS SOCIOECONÓMICOS. LOS DATOS RECABADOS SOLO SE UTILIZARÁN ESTADÍSTICAMENTE POR ELLO
TE INVITAMOS A CONTESTAR CON LA MAYOR VERACIDAD. MARCA CON UNA (X)
8.1 MI CASA ES: ( ) PROPIA ( ) RENTADA
8.2 MI CASA CUENTA CON (1) (2) (3) (4) (5 O MAS) HABITACIONES
8.3 Y CUENTO CON CUARTO PROPIO ( ) SI ( ) NO
8.4 EN MI CASA TENEMOS:
( ) TELEVISIÓN ( ) TELÉFONO ( ) ESTEREO ( ) AGUA
( ) CABLEVISIÓN, MULTUVISIÓN O SKY ( ) DRENAJE ( ) MAQUINA DE ESCRIBIR
( ) TECHO DE CONCRETO ( ) COMPUTADORA ( ) PISO CON LOZETA
( ) INTERNET ( ) PISO SIN LOZETA ( ) LUZ
( ) TRANSPORTE COLECTIVO CONTÍNUO ( ) HORNO DE MICROONDAS
8.5 LA SUMA DE LOS INGRESOS MENSUALES DE MI FAMILIA SON:
( ) DE 1000 A 2000 PESOS ( ) DE 4000 A 5000 PESOS ( ) DE 2000 A3000 PESOS
( ) DE 5000 A 6000 PESOS ( ) DE 3000 A 4000 PESOS ( ) DE 6000 EN ADELANTE
8.6 YO GASTO EN PASAJES Y ALIMENTOS UN PROMEDIO QUINCENAL DE:
( ) 50 PESOS ( ) 100 PESOS ( ) 200 PESOS ( ) MAS DE 200 PESOS
8.7 MIS PADRES ME APORTAN UNA CANTIDAD QUINCENAL DE:
( ) 100 PESOS ( ) 200 PESOS ( ) 400 PESOS ( ) MAS DE 400 PESOS
8.8 CON MI FAMILIA SALGO A VACACIONAR ( ) SI ( ) NO
( ) LA PLAYA ( ) OTRO ESTADO ( ) ZONAS ARQUEOLÓGICAS ( ) OTRO PAÍS
8.10 ME GUSTA IR AL CINE ( ) SI ( ) NO
8.11 VOY AL TEATRO ( ) SI ( NO ( ) NUNCA ( ) OCASIONALMENTE