I.E. PROF.

HUMBERTO CARDOZO ZAMORA

“MANUEL SEOANE CORRALES” COORDINADOR DE TUTORÍA 2019
JAYANCA

FICHA DE RECOJO DE DATOS Y EXPECTATIVAS DE LOS ESTUDIANTES

La presente ficha tiene por finalidad recoger, de manera confidencial, información respecto a tu
procedencia, historia y preocupaciones o inquietudes que te generan preocupación hoy, a fin de
considerarlos en las sesiones de tutoría del presente año, por lo que te pedimos que respondas de manera
sincera cada uno de las partes de este documento. Muchas gracias desde ya.

I. DATOS PERSONALES

Apellidos: _____________________________________Nombres:_________________________
Fecha de nacimiento (día, mes, año):______________________________________Edad:________
Lugar de Nacimiento: _______________________________________DNI: __________________
Domicilio Familiar: _______________________________________________________________
Peso ____________ Talla: ________________ Grupo sanguíneo: ___________________________
Fecha del último chequeo o consulta médica: ____________________________________________
¿Padeces alguna enfermedad crónica (asma, diabetes, etc.)?
Sí ( ) Medicamento que usas para tratarla: ________________________________________
No ( )
¿Padeces algún tipo de alergia?
Sí ( ) Medicamento que usas para tratarla:_________________________________________
No ( )
¿Tienes algún tipo de dificultad en la visión (miopía, astigmatismo, hipermetropía, etc.)?
Sí ( ) ¿Cuál?________________________________________________________________
No ( )
¿Tienes alguna limitación física o discapacidad?
Sí ( ) ¿Cuál?_______________________________________________________________
No ( )
Teléfono: _______________________En caso de emergencia llamar a _______________________

II. DATOS FAMILIARES

2.1. Nombres y Apellidos del padre:___________________________________________________

- Estudios: ________________________________Trabajo:______________________________

- Profesión:____________________________ ¿Dónde trabaja?___________________________

2.2. Nombres y Apellidos de la madre:_________________________________________________

- Estudios:________________________________Trabajo_______________________________

- Profesión:______________________________¿Dónde trabaja?__________________________

2.3. ¿Cuántos hermanos y hermanas tienes? ___________Lugar que ocupas entre ellos:___________
2.4. Procedencia de la familia:_______________________________________________________

2.5. Personas con las que compartes la vivienda: ____________________________________

2.6. Actualmente vives con: _____Ambos padres _____Madre ______Padre

____Hermanos ____Abuelos _____Tíos ____Otras personas.

2.7. ¿Cómo es tu relación con tus padres? ______Muy Buena ______Buena _________Regular

______Mala ______Muy mala.

2.8. Dirección:
____________________________________________________________________

2.9. Teléfono: ___________________Otros teléfonos de contacto:____________________

SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA FAMILIAR:

 ¿Tus padres o tu apoderado tiene(n) un trabajo estable? Sí ( ) No ( )

 Los ingresos económicos te parecen: Suficientes ( ) Insuficientes ( )
 ¿Realizan cambios frecuentes de residencia? Sí ( ) No ( )
 Si cambian frecuentemente de residencia, explica los motivos: ___________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

III.HISTORIA ESCOLAR
3.1. ¿En qué institución educativa estudiaste el año pasado?_________________________________
3.2. ¿Has repetido algún año? ________________________ ¿Cuál/es? _____________________
3.3. Si has repetido, explica el motivo por el que crees que ha sido:____________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3.4. ¿Asistes a clases particulares? SI____ NO____ ¿De qué?___________________________

IV. PREOCUPACIONES PRESENTES Y FUTURAS:

4.1. A nivel personal:

Marca con una equis (X), tres situaciones que te preocupan:

 Enfrentar conflictos ( )
 Mejorar mi autoestima ( )
 Controlar mis impulsos ( )
 Relaciones con el sexo opuesto ( )
 Lo que voy a hacer en el futuro ( )
 Insuficiente horario para repasar y hacer tareas ( )
Otros:________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4.2. A nivel de mis estudios:
Marca con una equis (X), tres situaciones que te preocupan:
 Cursos cada vez más complejos ( )
 Mayor número de horas ( )
 Mi desempeño académico es menor que el de mis compañeros ( )
 Docentes demasiado duros o severos (más del 50%) ( )
 Pocas horas de descanso ( )
Insuficiente tiempo para repasar y hacer tareas:
• Por obligaciones asignadas en casa ( )
• Por invertir tiempo en distracciones con internet, redes sociales y videojuegos ( )
• Por salir con amigos ( )
Otros _______________________________________________________________________
4.3. A nivel del salón de clase:
Marca con una equis (X), tres situaciones que observas en tu salón y te preocupan:
 Relaciones poco respetuosas entre compañero (a)s ( )
 Falta de integración ( )
 Poco compañerismo ( )
 Me siento solo en el aula ( )
 Divisionismo (grupos en el salón) ( )
 Bullying (maltrato sistemático) ( )
 Malos hábitos de vida saludable de algunos pares (gusto por el alcohol, tabaco, drogas, participación
en grupos de pandillas, etc.) ( )
Otros ________________________________________________________________________
4.4. A nivel familiar:
Marca con una equis (X), tres situaciones que observas en tu casa y te preocupan:
 Separación de los padres ( )
 Maltrato físico y/o verbal de los padres ( )
 Malos tratos de las o los hermanos ( )
 Orfandad (no hay quien se haga cargo de mí) ( )
 Poco apoyo de mi madre y mi padre en mi formación ( )
Otros
_____________________________________________________________________________
4.5. A nivel de la comunidad (espacio que rodea tu escuela y hogar):
 Barrio peligroso ( )
 Desorganización vecinal frente a los problemas comunales ( )
 Caos y desorden ( )
 Contaminación ambiental (del suelo, del agua, basura, etc.) ( )
 Corrupción de autoridades ( )
Otros: ________________________________________________________________________

Gracias por tus respuestas.