CARRERA DE PSICOLOGÍA - USIL EXAMEN MENTAL

EXAMEN MENTAL

I. DATOS DE FILIACIÓN:
 Nombres y Apellidos :
 Edad :
 Sexo :
 Nº de hermanos :
 Lugar entre hermanos :
 Fecha y lugar de nacimiento :
 Grado de instrucción :
 Ocupación :
 Estado civil :
 Fecha de evaluación :

II. ASPECTO GENERAL:

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III. COMPORTAMIENTO DURANTE LA ENTREVISTA:

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IV. CONCIENCIA:

Obnubilación ( ) somnolencia ( ) Oniroide ( ) confusión ( ) Lucidez ( )

V. ORIENTACIÓN:
De tiempo: Presente ( ) Incompleta ( ) Ausente ( )
De espacio: Presente ( ) Incompleta ( ) Ausente ( )
De persona: Presente ( ) Incompleta ( ) Ausente ( )

VI. ATENCIÓN:
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VII. MOTRICIDAD:
Actividad motora general: Normal ( ) Hipoactividad ( ) Hiperactividad ( )
Manipulación de objetos: Normal ( ) Hipotónica ( ) Hipertónica( )
Actividad motora fina: Adecuada ( ) Torpe ( ) Muy torpe ( )
Alteraciones motoras: No tiene Leve Moderado Severo
 TICS: ( ) ( ) ( ) ( )
 TEMBLORES: ( ) ( ) ( ) ( )
 ESTEREOTIPOS: ( ) ( ) ( ) ( )

VIII. PERCEPCIÓN:
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IX. AFECTIVIDAD Y EMOCIONES:

Humor:_______________________________________________________________________
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Afecto:_______________________________________________________________________
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Adecuación:
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X. PENSAMIENTO:
Curso:
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Contenido:
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Nivel de pensamiento: Concreto ( ) Funcional ( ) Abstracto ( )

XI. LENGUAJE:
Grado de desarrollo del lenguaje hablado:
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Grado de desarrollo de escritura:

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Grado de desarrollo de lectura:

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 Alteraciones de la lectura y escritura:

ESCRITURA:
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LECTURA:
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XII. MEMORIA:
A largo plazo: Presente ( ) Incompleta ( ) Ausente ( )
A corto plazo: Presente ( ) Incompleta ( ) Ausente ( )
De fijación: Presente ( ) Incompleta ( ) Ausente ( )

XIII. JUICIO:
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XIV. INSIGHT:
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XV. CONTROL DE IMPULSOS:

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XVI. INTELIGENCIA:
Inferior al promedio ( ) Normal promedio ( ) Superior al promedio ( )

XVII. FIABILIDAD:
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ESCALA PSICOAFECTIVA

ITEMS SI A VECES NO

1. Se siente usted deprimido, triste, melancólico o

Apesadumbrado (tristeza).

2. Siente que su vida está vacía (pesimismo)

3. Padece usted de trastornos del sueño

4. Ha pensado alguna vez en quitarse la vida (Ideas
suicidas)
5. Se siente alterado o nervioso por asuntos sin importancia
(trastornos nerviosos).
6. Se siente sin confianza o inseguro de sí mismo (Perdida
de autoconfianza)
7. Se disgusta o irrita con facilidad – irritabilidad

TOTAL: _______________________________

Resultados: (0 – 3) sin alteración afectiva

(4 – 12) con alteración afectiva

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