CONTRATO TERAPEUTICO

Yo, …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Me comprometo a cumplir las normas establecidas por el Programa de Recuperación, con la

finalidad de mantenerme el mayor tiempo en abstinencia.

1. Asistir a las reuniones terapéuticas sin haber consumido sustancias psicoactivas.

2. Asistir regular y puntualmente a las reuniones terapéuticas caso contrario comunicar
telefónicamente al terapeuta 988193573.
3. Mantener la confidencialidad de los miembros del grupo, así como de los temas
discutidos en cada reunión.
4. Colaborar con los objetivos del grupo, aportando ideas que puedan favorecer el
crecimiento y unión del grupo terapéutico.
5. En caso de recaer, comunicar inmediatamente al terapeuta con la finalidad de
evaluar su situación y brindar alternativas correspondientes.
6. Comunicar a la familia los acuerdos en los que se sugiere su participación en el
proceso terapéutico.
7. Mantener una relación amical y de respeto con los integrantes del grupo.

En caso de faltar a una de las pautas señaladas, el equipo evaluará su situación en el proceso
de recuperación.

Ayacucho,……..de ……………………………….del 20….

…………………………….. ..………………………………

Integrante Terapeuta
 HISTORIA CLINICA

Toda información registrada a continuación y que Ud nos brinde será mantenida en estricta
reserva como está estipulado en el código de ética profesional capítulo de confidencialidad
que rige a nuestra institución. No podemos revelar ninguna información acerca de Ud. A
ninguna persona salvo que se tenga autorización expresa y por escrito de su parte o cuando
lo soliciten las autoridades judiciales competentes.

DATOS GENERALES:

NOMBRES Y APELIDOS:____________________ EDAD:______________________

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:_______________________________________
GRADO DE INSTRUCCIÓN:________________ESTUDIOS REALIZADOS:__________
OCUPACIÓN:___________________________RELIGIÓN:_____________________
DOMICILIO:_________________________________________________________
ESTADO CIVIL:___________________________CENTRO LABORAL:_____________
TELEFONO:__________________________________________________________
N° DE HIJOS:_____________VARONES:____________MUJERES:_______________
EVALUADO POR:_____________________________________________________
FECHA DE INGRESO AL PROGRAMA:_____________________________________

¿ACTUALMENTE CON QUIEN VIVE?

( ) Padres ( ) Abuelos ( ) Pareja o esposo(a) conviviente ( ) Solo(a)

( ) Amigo(a) ( ) Otro familiar, hermanos, primos, tios ( ) Hijos
( ) Otros___________________________________________________________

¿POR QUÉ ASISTE AL PROGRAMA?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

INFORMACION DE LA CONDUCTA PROBLEMA (DISFUNCIONAL)

Señale el tipo de adicción o dependencia

( ) Alcohol ( ) Tabaco ( ) Marihuana ( ) Cocaina ( ) PBC

( ) Inhalantes ( ) Benzodiasepinas ( ) Maquinas tragamonedas ( ) Bingo

( ) Casino ( ) Naipes ( ) Pornografia ( ) Sexo ( ) Chats

( ) Juegos en red ( ) Videos juegos ( ) comer compulsivo ( ) compras

Otros_______________________________________________________________________

INDICADORES Y ANÁLISIS DE LA CONDUCTA DISFUNCIONAL

EDAD DE INICIO:____________FORMA DE INICIO:___________________________________

TIPO DE SUSTANCIA O CONDUCTA DE INICIO:_______________________________________

LUGAR DE INICIO:______________________________________________________________

FRECUENCIA INICIAL:________________________FRECUENCIA CTUAL:__________________

INTENSIDAD DE LA CONDUCTA:___________________________________________________

DURACION DE LA CONDUCTA:____________________________________________________

MOTIVO DEL INICIO DEL CONSUMO O CONDUCTA:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

MOTIVO ACTUAL:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

PENSAMIENTOS DE CONSUMO ¿Qué pensamientos surgen antes, durante y después del

consumo?

ANTES

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

DURANTE

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

DESPÚES

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

SENSACIONES FISIOLOGICAS: antes, durante y después

ANTES:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

DUARNTE:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

DESPUES:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

REACCIONES EMOCIONALES: antes, durante y después

ANTES:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

DURANTE:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

DESPUES:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

REACCIONES MOTORAS O CONDUCTUALES: ¿Qué hice? Antes, durante y después

ANTES:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

DURANTE:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

DESPUES:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

CONSECUENCIAS EN EL CORTO PLAZO:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

INFORMACION COMPLEMENTARIA

Persona o familiar que viene acompañando

Nombre:______________________________________________________________________

Edad:__________Telefono:____________________Parentesco:_________________________

¿Alguna vez ha recibido tratamiento de alguna índole?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

¿Alguna vez ha sido internado para rehabilitación? ( ) Si ( ) No

¿Cuántas veces?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

¿Dónde?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

¿Cuánto tiempo estuvo internado?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

¿Completo el programa? ( ) Si ( ) No

Motivo por el cual no completo el programa

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

¿Ha asistido anteriormente a otras terapias? ( ) Si ( ) No

¿En cuántas ocasiones?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

¿Cumplió con el tiempo total de los programas? ( ) Si ( ) No

¿Por qué?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Tiempo de abstinencia (última fecha)

_____________________________________________________________________________

Tiempo máximo de abstinencia en cualquier fecha

_____________________________________________________________________________

¿Alguna vez ha sido internado o llevado a una sala de emergencia por una sobredosis?

( ) Si ( ) No

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

¿Has recibido alguna medicación por depresión? ( ) Si ( ) No

¿Por cuánto tiempo ha tomado medicación?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

¿Ha sido tratado alguna vez por alguna condición psiquiátrica? ( ) Si ( ) No

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

¿Alguna vez ha escuchado voces o ha tenido alucinaciones cuando estuvo intoxicado?

( ) Si ( ) No

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

¿Alguna vez ha sido tratado con medicación para no tener alucinaciones o ilusiones?

( ) Si ( ) No

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

¿Alguna vez ha tenido pensamientos suicidas o ideas respecto a causarse daño a sí mismo?

( ) Si ( ) No

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

¿Alguna vez ha tenido pensamientos suicidas cuando estuvo bebido o bajo los efectos de
alguna sustancia ilegal? ( ) Si ( ) No

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

¿Alguna vez ha planeado o ha elegido un método específico de autolesionarse?

( ) Si ( ) No

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

¿Alguna vez intento suicidarse o hacerse daño de alguna forma? ( ) Si ( ) No

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

¿Ha estado hospitalizado a causa de un intento suicida? ( ) Si ( ) No

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

¿Algun integrante de la familia ha intentado suicidarse? ( ) Si ( ) No

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

¿Tiene temor de dañarse en un futuro cercano? ( ) Si ( ) No

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

¿Tiene alguna historia de haber sido violento con otras personas? ( ) Si ( ) No

_____________________________________________________________________________

¿Ha tenido Ud, pensamientos persistentes o fantasías de hacer daño a otras personas?

( ) Si ( ) No

_____________________________________________________________________________

¿Ha sido abusado físicamente por algún miembro de su familia o alguna persona?

( ) Si ( ) No

_____________________________________________________________________________

¿Ha sido abusado sexualmente por algún miembro de su familia o alguna persona?

( ) Si ( ) No

_____________________________________________________________________________

HISTORIA FAMILIAR

¿Qué miembros de su familia han tenido algunos problemas con el alcohol o el juego?

( ) Ninguno ( ) Padre ( ) Madre ( ) hermanos ( ) Hijos

( ) Tios ( ) Abuelos ( ) Otros especificar______________________________

¿Alguien de su familia cercana tuvo alguna vez problemas psicológicos? ( ) Si ( ) No

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

¿Actualmente algún miembro de su familia tiene algún problema de adicción? ( ) Si ( ) No

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________