FICHA DE ENTREVISTA PSICOLÓGICA

I. DATOS DEL NIÑO/A, ADOLESCENTE:

1 Apellidos y Nombres: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
2 Fecha de Nacimiento: : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Edad: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
3 Grado de escolaridad: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
4 N° de Hermanos:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Lugar que ocupa:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
5 Vive con: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
6 Dirección actual:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Teléfono: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

II. MOTIVO DE CONSULTA:

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III. DATOS FAMILIARES:

Grado Centro de
Parentesco Nombre y Apellidos Edad Ocupación
Instrucción trabajo

IV. ANTECEDENTES RELEVANTES:

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V. HISTORIA PERSONAL:
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 VI.
ENTREVISTA:
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VII. PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA

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VIII. RECOMENDACIONES

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IX.REPORTE DE ENTREVISTAS:

Sesión Descripción de la Estrategia/ Técnicas e

Fecha Otros Responsable
N° Actividades Instrumentos
 HISTORIA PSICOLÓGICA – NNAJ

Fecha de Entrevista: …………………….

I. DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos :…………………….……………………………………………………………….
Fecha de nacimiento :…………….……………………….. Lugar………………………………………
Grado de Instrucción:…………………………………… Ocupación…………………………………..
Nombre de la madre/ apoderada:………………………………………………………………………
Nombre del padre/ apoderado: ……….…………………………………………….…………………..
Estado civil de los padres:…………………………….. N° de Hermanos:……………………..…….
Lugar que ocupa entre los hermanos:………
Con quién(es) vive:………………………………………………… Celular:…………………………...
Domicilio Actual:…………………………………………………………….. …………….…………..…..
Recibió atención psicológica: Si ( ) No ( ) Cuanto tiempo:………………………………….…

II. MOTIVO DE CONSULTA/DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA:

…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………….……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..

III. HISTORIA PERSONAL:

Infancia:…………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………….………………………..……….…..
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Niñez………………………………………………………………………………………………………
……………………….……………………….…………………………..……………………….………….
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Adolescencia:…………………………………………………………………………….……….
………………………………………..……………………………………………………..
…………………..………..………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
……………………

IV. CLIMA PSICOLÓGICO FAMILIAR:

Relación con los padres:……………………………………….. ………….…………………….…….
La relación de los padres entre si:
…………..…………………………………………………………………………………..…..….….
Relación con los hermanos:
……………………………………………………………………………………………………...…….

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES Y PERSONALES:

Psicológico y Psiquiátrico:
…………………………………………………………………………………….…….
Médicos………………………………………………………………………………………………
Tóxicos y/o accidentes: ………………………………………………………………..
………………………………………
V. CARACTERÍSTICAS DE LA PERSONALIDAD:
Auto descripción de la Personalidad:………………………………………………………………...
Afectividad, estado de ánimo predominante: Alegre ( ) Triste ( ) Enfadada ( ) Tranquila ( )
Miedos ( ) Otro:………………………………………………………………
Sentimientos con relación a los amigos, compañeros:
……………………………………………………………………………………………………………
Facilidad para expresarse verbalmente: Buena ( ) Regular ( )Mala ( )
Confianza en si misma: Buena ( ) Regular ( ) No la tiene ( )
Sentido de responsabilidad: Buena ( ) Adecuada ( ) Pésima ( )
Hobbies / Pasatiempos:………………………………………………………………………………..

VI. HISTORIA PSICOSEXUAL

A qué edad empezó a percibir la diferencia del sexo……………………………………………… A
qué edad presento su menarquia :……………. Impresión:……………………………………. Edad
de inico en las relaciones sexuales:…………………… Violación Si ( ) No ( )
Atracción por personas del mismo sexo o sexo opuesto:…………………………………………. A
qué edad empezo a masturbarse:…………………. Tiene sentimientos de culpa?.................
Continua con esas prácticas? Si ( ) Frecuentemente ( ) Rara vez ( ) No ( ) Tiene pareja
actualmente: …………………………………..Edad:………..……..Sexo:…………..

VII. VIDA ESCOLAR

Asistió al jardín: Si ( ) No ( ) ¿A qué edad?………… Se adaptó Si ( ) No ( ) Ingresó a la
escuela, ¿a qué edad?:……………………… Se adaptó Si ( ) No ( ) Institución
Educativas a las que asistió y grados:
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………...................................................................................
Reprobó de grado Si ( ) No ( ) ¿Por qué?............................................................................
Áreas de estudio de mayor interés………………………………………………………………..……
Rendimiento general: Excelente ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )

VIII. EXAMEN MENTAL

Apariencia General: ……………………………………………………………………………………
Lenguaje y comunicación: ……………………………………………………………………………
Contenido del pensamiento: …………………………………………………..……………………..
Funcionamiento sensorial y motor: ………………………………………………….………………
Funcionamiento cognoscitivo: ..………………………………………………………………………
Funcionamiento emocional: ……………………………………………..……………………………
Insight y Juicio: …………………………………………………………………………………………

IX. SINTOMATOLOGIA ESPECÍFICA

SUEÑO: Insomnio( ) Pesadillas( ) Temores nocturnos( ) Somniloquio ( )
Sonambulismo( ) Hipersomnia ( )
ALIMENTACIÓN: Anorexia ( ), Bulimia ( ), Fobia a alimentos especificos ( ) RITUALES:
Succión de los dedos ( ), tira de sus cabellos ( ), Mordedura de uñas ( ), mecimientos ( ),
Tocamiento o pellizcos de la nariz ( ), Golpearse la cabeza ( ),
le sudan las manos ( ), tics ( ) otros:……………………………………………………………..
SOMÁTICA: vómitos ( ), se siente mal cuando tiene que ir a la I.E ( ), tiembla cuando está
nerviosa/o ( ), dolores sin base orgánica ( ), convulsiones ( )
COMPORTAMIENTO EN EL HOGAR: no manejable( ), no sigue las instrucciones, órdenes ( ),
no presta atención cuando se le habla( ), comportamiento súbito o impredecible( ), es muy
sumisa ( ), agresiva, pega, destraza ( ), rebelde ( ), sale sin permiso de casa ( ), irrespetuosa
con sus superiores ( ), intimidante ( ), no ayuda en casa ( )
HÁBITOS Y COSTUMBRES NOCIVAS: Consumo de alchohol ( ), tabaco ( ), cocaína ( ), PBC
( ), marihuana ( ), terokal ( ).
Edad de inicio:…………… Características de uso: Inicio ( ), regular ( ) o frecuente ( )

X. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
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XI. PRESUNCIÓN DIAGNOSTICA

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PSICÓLOGA(O) ENTREVISTADORA(O):…..…………………………..……………………………
 FICHA DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA

I. DATOS GENERALES:
1.1 Nombre y Apellidos :
1.2 Edad :
1.3 Fecha de Nacimiento :
1.4 Grado de escolaridad :
1.5 Fechas de Intervención :
1.6 Responsable :

II. DIFICULTADES QUE PRESENTA:

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I. FUNDAMENTACIÓN:

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SESIÓN N°……. Fecha: …………………………..

TEMA:…………………………………………………………………………………………………………………..

AVANCE:
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RECOMENDACIONES:
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SESIÓN N° ……. Fecha: …………………………..

TEMA:…………………………………………………………………………………………………………………..

AVANCE:
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RECOMENDACIONES:
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SESIÓN N°……. Fecha: …………………………..

TEMA:…………………………………………………………………………………………………………………..

AVANCE:
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RECOMENDACIONES:
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SESIÓN N°……. Fecha: …………………………..

TEMA:…………………………………………………………………………………………………………………..

AVANCE:
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RECOMENDACIONES:
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