TRANSTORNOS VERGENCIALES

VERGENCIA
Capacidad que tiene el sistema para mantener la fusión mientras varía el estímulo
conservando constante la acomodación. Según la experiencia, se puede referir como
parámetro de normalidad que el punto de emborronamiento debe ser el do- ble del valor de
la foria, y la recuperación la mitad más dos del valor de diplopía. Sin embargo, es
importante considerar el valor de las forias para la determinación de los márgenes de
normalidad o de sostenimiento de la alineación del sistema.
Convergencia: prismas base externa.
Divergencia: prismas base interna.
Verticales: prismas base superior o inferior.

ACA
Es la cantidad de convergencia acomodativa que se puede estimular o inhibir por unidad de
acomodación. Es un dato clínico importante en el diagnóstico de las alteraciones
vergenciales. Es determinante para establecer la secuencia en tratamientos ortópticos. Los
valores de normalidad descritos en la literatura varían para la población colombiana; sin
embargo, determina que, de acuerdo con los métodos utilizados, el margen de normalidad
se encuentra en 4, como lo describen autores como Von Noorden, Sheiman y Grosvenor.
Se puede calcular comparando la foria de visión próxima con la visión lejana; teniendo en
cuenta la demanda de convergencia, las forias y el estímulo acomodativo. La relación ACA
normal es de 4 Dpt-a 6 Dpt por cada dioptría de acomodación.
No obstante, puede cambiar en hipertelorismo o en distancias pupilares reducida
La relación AC/A se define como la cantidad de convergencia acomodativa que se puede
estimular o inhibir por unidad de acomodación. Indica cuanto varía la convergencia cuando
se varía en una dioptría la acomodación; Se desarrolla a temprana edad como resultado de
repetidos y constantes estímulos, es una función aprendida y elaborada. La relación
acomodación convergencia se desarrolla temprano en la vida como consecuencia del
empleo constante de las dos funciones. Si hay un cambio en la acomodación va a existir
cambio en la convergencia y, por ende, va a presentarse un cambio en la relación
acomodación convergencia AC/A.
En la relación ACA es importante considerar algunas variables de visión binocular como el
estrabismo y las desviaciones oculares en general. Primero se abordan las condiciones de
normalidad; por ejemplo, las Ortoforias, que simulan, en algunos casos, desviaciones como
el epicanto, el hipertelorismo y los kappas positivos o negativos.
En casos de desviaciones, existen algunas latentes que no generan alteraciones binoculares
o de agudeza visual: las forias. Éstas pueden ser horizontales, como la Endo o la exoforia;
verticales, como la hiper o la hipoforia; y torsionales, como las cicloforias. En los casos de
las tropias, pueden ser monoculares, binoculares, intermitentes o alternantes, intermitentes,
permanentes o cíclicas, variables o discinéticas.
A menudo las alteraciones binoculares se acompañan de estrabismos o tropias, definidos
como la desviación del alineamiento de un ojo en relación con el otro. Implican la falta de
coordinación entre los músculos oculares. Esto impide fijar la mirada de ambos ojos en el
mismo punto del espacio, lo que ocasiona una visión binocular incorrecta que puede afectar
adversamente en la percepción de la profundidad.
Generalmente son causados por condiciones congénitas, descompensaciones del sistema
que requieren manejo multidisciplinario o, en algunos casos, por traumas o accidentes
cerebrovasculares. En este evento, el diagnóstico está relacionado con parálisis
oculomotoras.
Las disfunciones de la función binocular se generan por insuficiencias o excesos de
convergencia o divergencia, causando principalmente diplopías, cefaleas, astenopia,
fotofobia, fatiga visual con pérdida del rendimiento laboral a medida que avanza el día por
la mayor fatiga del sistema oculomotor.
Por afectar directamente las habilidades de la visión binocular (sistema oculomotor,
acomodativo y fusional), afecta las actividades que requieran atención. fijación,
seguimiento, demanda de tiempo y fusión. Se describe que las características generales de
estos casos son la inestabilidad, inconsistencia y pobre calidad de las capacidades
oculomotoras. Los pacientes pueden referir diplopía, cefaleas, fatiga visual general,
incapacidad para sostener la eficacia visual en lectura u otras actividades que exigen visión
de cerca; releen renglones, saltan letras o palabras, y disminuyen la comprensión de lectura.
Presentan emborronamiento ocasional y astenopia.
También existen condiciones en las cuales la visión binocular es adecuada, pero se
evidencian disfunciones oculomotoras en las que se presentan problemas en la fijación, los
movimientos sacádicos y los de seguimiento, generalmente con problemas en la capacidad
funcional del individuo, lo que afecta de forma directa la lectura porque esta actividad
requiere el buen funcionamiento de los movimientos oculares. También describe tres puntos
de vista sobre esta relación: el primero es que las anomalías oculomotoras pueden generar
una capacidad lectora por debajo de la media; el segundo es que las habilidades
oculomotoras mal desarrolladas de los malos lectores provocan problemas en la lectura; el
tercero es una combinación de los dos anteriores: los problemas con la fijación y los
movimientos sacádicos son un factor primario que interfiere la habilidad para leer con
rapidez, con comodidad y comprensión adecuada.
Rara vez estas condiciones se presentan aisladas; generalmente aparecen relacionadas con
disfunciones acomodativas, binoculares o de percepción visual. Los principales síntomas
son excesivo movimiento de cabeza, frecuentes pérdidas de lugar, omisión de palabras,
salto de líneas y oraciones, velocidad de lectura lenta, mala comprensión, periodos de
atención cortos y dificultad para copiar o resolver problemas aritméticos en columnas de
números, problemas de coordinación ojo- mano, uso del dedo para hacer seguimiento y
errores de fijación.

MÉTODOS PARA MEDIR EL ACA

La evaluación puede ser por medio de:
METODO DEL GRADIENTE: Determina el valor AC/A en función de la foria habitual y
la foria inducida, con la corrección óptica.
METODO DE LA HETEROFORIA Determina el valor ACA en función de las forias en
visión lejana y visión próxima, mediante la siguiente expresión: ACA = DIP (Distancia
interpupilar) + (foria de visión próxima – forias de visión lejana) / distancia de trabajo.
ACA = DPT + ((FVp – FVl) / DT)

O por la aplicación de siguientes fórmulas:

Donde DP es la distancia pupilar, VP es visión próxima, VL es visión lejana, SL es sin

lente, y CL es con lente.
Los valores promedios de ACA establecidos por los diferentes autores:
 Grossvenor cita como valores normales entre 4 y 6 Dpts, todo valor por encima 6 se
considera ACA alto y menores de 4 ACA bajo.
 Según Von Noorden la relación ACA normal es de 3Dpt – 5 Dpt valores por encima
de 5 son considerados ACA alto y valores por debajo de 3 se consideran como ACA
bajo.
 Según Scheiman, describe que el valor normal está en 4 (+/-2).

CLASIFICACION DE LA RELACION (AC/A)

 1. AC/A NORMAL
Según Grossvenor la relación ACA normal es de 4 a 6 dioptrías por cada dioptría de
acomodación y depende de factores como la distancia pupilar, la distancia de trabajo,
requerimientos visuales y condiciones fisiológicas oculares del paciente. En el AC/A
NORMAL encontramos exodesviación básica y endodesviación básica:

 EXODESVIACIÓN BÁSICA
Se presenta con igual ángulo de desviación en visión lejana y visión próxima. El
diagnóstico requiere un buen desarrollo de la historia clínica con todos los test que evalúen
las condiciones motoras y sensoriales como se describió anteriormente.
CAUSAS
Las causas pueden ser: motoras cuando se presentan daños en el tono muscular, inserciones
anómalas, lesiones musculares y en algunos casos de tropias por tumores o accidentes
cerebrovasculares, como se describirá en las parálisis. Sensoriales por condiciones como
ceguera, deprivación sensorial o aniseiconia. Neurológicas por patologías del sistema
nervioso central.
TRATAMIENTO
El tratamiento parte de una corrección óptica adecuada, restablecimiento de la ambliopía (si
existe), fortalecimiento de la visión binocular y, en caso de tropia, tratamiento quirúrgico
con fin funcional o estético. Algunos casos ameritan manejo farmacológico con atropina o
ciclopentolato, pilocarpina o eserina, o toxina botulínica.
MONOCULAR
1. CAM + filtro rojo + lente positivo.
Gafas rojo - verde.
BIOCULAR
1. Cheiroscopio.
BINOCULAR
1. Cordón de Brock.
2. Estereogramas

 ENDODESVIACIÓN BÁSICA
Disfunción de la visión binocular, caracterizada por endoforia igual de lejos y de cегса.
SÍNTOMAS
  Astenopia de lejos y de cerca.
 Asintomático si presenta supresión.
SIGNOS
 La desviación puede ser endo intermitente o constante.
 Disminución de la reserva fusional negativa de lejos y cerca.
 La vergencia tónica es alta.
 Se asocia frecuentemente a hipermetropía.
 Flexibilidad acomodativa binocular baja con lentes negativos
 Retinoscopía de MEM alta debido a que usa la mínima acomodación posible para
reducir el uso de la convergencia acomodativa; reduciendo la demanda de vergencia
fusional negativa.

TRATAMIENTO
MONOCULAR
1. Cartilla de hart.
2. Salto de vergencia + prismas.
3. Gafas rojo - verde.
BIOCULAR
1. Cheiroscopio.
BINOCULAR
1. Pelota de marsden.
2. Cordón de brock.
2. AC/A ALTO
Valores por encima de 6 según Grossvenor es ACA alto debido a que hay mayor
convergencia para la fijación en visión próxima que para la fijación en visión lejana. Se
considera que estos hallazgos pueden ser debidos al aumento de convergencia tónica,
convergencia próximal máxima o al esfuerzo requerido para crear suficiente acomodación.
Se presenta en pacientes con Exceso de Convergencia, Exceso de Divergencia y
Endotropías Acomodativas.

 EXCESO DE CONVERGENCIA (ENDOTROPIAS)

Es una condición en la cual el paciente refiere incapacidad para realizar tareas en visión
cercana durante periodos prolongados, sostiene el trabajo más cerca de lo esperado para su
edad, reporta astenopia ocasional dependiendo de la demanda del entorno, cefaleas, visión
borrosa de cerca y lejos, y posible diplopía. Puede ser generada por hipermetropías no
corregidas; el uso de anteojos mejora en gran porcentaje la anomalía y los síntomas del
paciente. Otros síntomas son diplopía en visión próxima, tensión y fatiga ocular, dificultad
de enfoque, tendencia a cerrar los ojos u oclusión de un ojo durante la lectura y dolor de
cabeza posterior a la fatiga ocular.

CAUSAS
Las causas son variadas y dependen de:
 Condiciones motoras como tono muscular, Inserción anómala, lesiones mus-
culares por inflamación o traumas, tumores.
 Condiciones sensoriales: ceguera, amaurosis, deprivaciones sensoriales o
aniseiconia, entre otras.
 Condiciones neurológicas: por ejemplo, patologías del sistema nervioso.
 Alteraciones acomodativas: por influencia de la refracción sobre la respuesta
acomodativa al ser la que se produce o asocia a diferentes factores acomodativos.
Puede ser total o parcialmente acomodativa. La pura o totalmente acomodativa se
presenta cuando la corrección óptica elimina totalmente el ángulo de la desviación.
La endotropia parcialmente acomodativa se presenta cuando se corrige el defecto
refractivo y queda un ángulo residual debido a un factor muscular. En algunos
casos, dicho ángulo residual puede ser consecuencia del defecto refractivo no
corregido por un tiempo prolongado.
Otros autores clasifican la endotropia acomodativa en refractiva (CA/A normal), no
refractiva (CA/A elevada) y parcialmente acomodativa.

TEST DE EVALUACIÓN PARA UN ADECUADO DIAGNÓSTICO

Fijación, Hirshberg o alineamiento de los ejes visuales, Cover test o Krimsky con y sin
corrección óptica para visión lejana y visión próxima, Varilla de Maddox, versiones.
Ducciones: pasivas o activas.
OTROS TEST ADICIONALES
Pantalla de Hess Lancaster: se basa en la proyección retiniana, leyes de Hering y
Sherrington, disociación por filtros. Mide desviaciones, diplopía en posiciones de mirada y
determina función muscular. Filtro rojo para determinar presencia y tipo de diplopía.
Bielschowsky: para determinar parálisis o paresias del músculo oblicuo superior.
Correspondencia sensorial.

TRATAMIENTO
Para un adecuado manejo y tratamiento es importante determinar el objetivo de éste: si el
fin es restablecer la visión binocular en edades de plasticidad con una agudeza visual
aceptable en ambos ojos o el fin es puramente estético.
Se puede organizar de la siguiente forma:
1. Dar la mejor corrección óptica con el fin de neutralizar la ametropía. reducir el
componente acomodativo y eliminar la astenopia.
2. Tratamiento de ambliopía: para lograr la mejor agudeza visual posible para ambos ojos
3. Tratamiento para la visión binocular con el fin de eliminar clínicamente la supresión y
potencializar la visión binocular, según sea el caso y la edad del paciente, y compensar
forias descompensadas.
Si definitivamente la opción es un tratamiento quirúrgico, se busca como objetivo funcional
la cooperación binocular y el equilibrio motor, o como objetivo estético lograr el
paralelismo estético de los ejes visuales.
Siempre es importante considerar las etapas mono, bio y binocular en la estructuración del
tratamiento.

MONOCULAR
1. CAM + Filtro rojo + Lente positivo.
BIOCULAR
1. Cheiroscopio
BINOCULAR
1. Regla de apertura.

EXCESO DE DIVERGENCIA (EXOTROPIAS)

Es una condición en la cual existe generalmente una exodesviación mayor en visión lejana
que en visión próxima, con ausencia de síntomas. Se presenta con exoforia o exotropia
intermitente descompensada en visión lejana o exoforia mayor en visión lejana que en
visión próxima.
La desviación tiende a manifestarse durante las tareas de lejos, con falta de atención y
fatiga. Sin embargo, la queja más común es la apariencia estética, pues la descompensación
binocular se hace evidente al mirar al infinito. Se presenta diplopía de forma ocasional,
fotofobia, cierre de un ojo ante luz brillante.
Puede tener exoforia en visión próxima, pero se compensa con las reservas fusionales.
Presenta relación ACA alta, exodesviación elevada comitante, reservas fusionales
disminuidas, amplitudes de fusión bajas, convergencia relativa positiva baja, acomodación
en amplitud y flexibilidad normales, punto próximo de convergencia normal. Los síntomas
generalmente muestran diplopía ocasional en visión lejana. Si existe supresión, hay
ausencia de síntomas, pero el paciente refiere desviar un ojo en visión lejana por fatiga o
estrés. Las causas pueden ser problemas tónicos, anatómicos o estrés.
El diagnóstico diferencial se hace realizando el Cover test adición + 300 para definir si en
realidad es una exodesviación básica compensada con la acomodación.
El tratamiento, al igual que en los casos anteriores, requiere una adecuada corrección
óptica, terapia ortóptica completa en las tres etapas y, de acuerdo con el caso, corrección
prismática o cirugía.
MONOCULAR
1. Flippers
2. Cartilla de hart.

BIOCULAR
1. Antisupresivos
2. Cheiroscopió
BINOCULAR
1. Cordón de brock.
2. Regla de apertura.
3. Vectogramas

3. AC/A BAJO
Valores por debajo de 4 según Grossvenor es ACA bajo debido a que hay una menor
convergencia para la fijación de cerca que para la fijación de lejos. Se presenta en pacientes
con insuficiencia de convergencia e insuficiencia de divergencia.

INSUFICIENCIA DE DIVERGENCIA (ENDOTROPIA)

Es la menos común de las alteraciones binoculares no estrábicas; sin embargo, produce
síntomas significativos. La diplopía intermitente es el más común de los síntomas
presentes, la cual empeora con stress o cansancio. El paciente reporta típicamente una larga
historia de síntomas que se exacerban durante la visión lejana y aumento en la fatiga visual,
principalmente, al conducir en la noche.
Se presenta con una endodesviación mayor en visión lejana que en visión próxima, con
diferencias aproximadas de 8 dioptrías prismáticas.
SIGNOS: endodesviación mayor en visión lejana que en visión próxima. No presenta
relación con ametropías. La relación ACA está disminuida o baja, las reservas fusionales
negativas están bajas (generalmente en visión lejana) y la divergencia se encuentra
disminuida.
SÍNTOMAS: diplopía ocasional en visión lejana por cansancio, cefalea, tensión ocular,
náuseas, mareo, vértigo, visión borrosa, dificultad para enfocar y fotofobia.
El diagnostico diferencial se hace con excesos de convergencia, endodesviaciones básicas,
parálisis de divergencia, parálisis de VI par.
TRATAMIENTO: incluye, además de la higiene visual y buenos hábitos de trabajo, una
corrección óptica adecuada, terapia ortóptica y, dependiendo del caso, corrección
prismática o cirugía.

MONOCULAR
1. Cartilla de hart + lente positivo.
2. Salto de vergencia + filtro rojo.
BIOCULAR
1. Cheiroscopio.
BINOCULAR
1. Estereogramas
2. Regla de apertura.
3. Cordón de brock.

INSUFICIENCIA DE CONVERGENCIA (EXOTROPIA)

Es la más común de las disfunciones binoculares. Se presenta con incapacidad para sostener
el rendimiento visual en el punto próximo por periodos prolongados. La mayoría de los
síntomas están asociados a lectura y tareas de cerca. El paciente reporta fatiga ocular y
dolores de cabeza, visión borrosa, posible diplopía ocasional, astenopia, somnolencia,
dificultad de concentración, pérdida de la comprensión con el tiempo, sensación de tirón y
movimiento de las letras; en algunas ocasiones, rechazo a actividades en visión próxima
(Sheiman, 2000). En la mayor parte de los casos, se relaciona con alteraciones de la
acomodación, como insuficiencias en casos de debilidad general o excesos por el esfuerzo
de lograr con acomodación la insuficiencia en la convergencia.
Se presenta por una descompensación en la desviación con exoforia en visión próxima y
punto próximo de convergencia alejado.

Puede presentar ACA bajo, punto próximo de convergencia alejado, reservas fu- sionales
bajas, exoforia comitante elevada, convergencia relativa positiva baja, flexibilidad de
convergencia disminuida, amplitud de acomodación disminuida, flexibilidad de
acomodación disminuida, acomodación relativa negativa disminuida.
El diagnostico diferencial se hace con desordenes neurológicos y miopáticos, enfermedad
de Graves, miastenia Gravis, esclerosis múltiple, encefalitis, inflamaciones orbitarias o
fracturas e insuficiencias de acomodación. Entre los síntomas puede encontrarse astenopia,
fatiga visual, cefalea, diplopía ocasional en visión próxima, visión borrosa, tirantes ocular,
somnolencia, cansancio, salto de renglón, entre otros.

TRATAMIENTO
Óptico: corrección óptica adecuada. De acuerdo con el caso, debe considerarse la
corrección prismática como última opción.
Terapia ortóptica a cualquier edad si existe visión binocular. Se organiza en tres etapas:
monocular, biocular para eliminar cualquier supresión existente, y binocular para
fortalecimiento de los tres grados de la visión binocular.

MONOCULAR
1. Lectura + filtro rojo + lente negativo.
2. CAM + filtro rojo + lentes negativos.
3. Prismas
4. Gafas rojo - verde.
BIOCULAR
1. Cheiroscopio.
BINOCULAR
1. Separador de remy.
2. Cordón de brock.
3. Estereoscopio