PÁNCREAS ENDOCRINO

Diabetes mellitus

La diabetes mellitus es un grupo de trastornos metabólicos que comparten el rasgo

común de la hiperglucemia. El efecto neto es un trastorno crónico del metabolismo
de los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas, con complicaciones a largo
plazo que afectan a los vasos, riñones, ojos y los nervios es la principal causa de
nefropatía terminal, ceguera en adultos y amputación no traumática de las
extremidades inferiores.

Diagnóstico

La glucemia se mantener normalmente entre 70 y 120 mg/dl. La diabetes mellitus se

diagnostica cuando se demuestran aumentos de la glucemia con cualquiera de
estos tres criterios:

• Glucemia medida al azar de 200 mg/dl o superior, con los signos y síntomas
clásicos
• Glucemia en ayunas de 126 mg/dl o superior en más de una determinación
• Alteraciones de la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG), es decir
glucemia de 200 mg/dl o superior a las 2 h de una carga convencional de hidratos
de carbono

Los pacientes con glucemias en ayunas entre 100 y 126 mg/dl o valores de
la PTOG entre 140 y 200 mg/dl presentan una alteración de la tolerancia a
la glucosa y se les considera «prediabéticos». Estos pacientes tienen un riesgo
anual del 5-10% de progresar a una diabetes franca.

Clasificación

Las causas de diabetes mellitus son muy diversas, aunque la inmensa mayoría se
encuentra dentro de uno de estos dos grandes grupos

• La diabetes de tipo 1 es una enfermedad autoinmunitaria caracterizada por la

destrucción de las células b pancreáticas y una destrucción absoluta de la insulina.
Representa el 5-10% de todos los casos y es la causa más frecuente en pacientes
menores de 20 años.

• La diabetes de tipo 2 se produce por una combinación de resistencia periférica a

la insulina y respuestas compensadoras inadecuadas por las células b pancreáticas
(«deficiencia relativa de insulina»). Supone el 90-95% de los casos y la inmensa
mayoría de los pacientes presentan sobrepeso.
PATOGENIA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 1

Esta forma de diabetes se produce por una destrucción autoinmunitaria de las

células b de los islotes. Aunque la clínica suele aparecer de forma súbita (cuando se
han destruido más del 90% de las células b), el proceso autoinmunitario comienza
muchos años antes de que la enfermedad sea evidente.

La patogenia combina una susceptibilidad genética con agresiones ambientales.

• Factores ambientales: varios agentes víricos se han relacionado como posibles

factores activadores del ataque autoinmunitario, como los virus Coxsackie, la
parotiditis, el citomegalovirus y la rubéola.

Los mecanismos que se plantean son:

La infección vírica provoca lesiones de los islotes con inflamación, lo que condiciona
la liberación de antígenos crípticos de las células b y la activación de linfocitos
autorreactivos («lesiones por vecindad»). Los virus producen proteínas que se
parecen a los antígenos de las células b y las respuestas inmunitarias frente a la
infección determinan una reacción cruzada con los tejidos propios («similitud
molecular». La infección vírica en fases tempranas de la vida persiste en los tejidos
de interés; la posterior infección por un virus que porte unos epítopos parecidos
condiciona respuestas inmunitarias frente a las células b con una infección latente.

PATOGENIA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

Esta forma de diabetes es una compleja enfermedad multifactorial que se produce

por una colección de defectos genéticos múltiples (se describe una concordancia del
35 al 60% en gemelos monocigotos), cada uno de los cuales aporta su propia
contribución al riesgo y se ve modificado por factores ambientales. No existen datos
sugestivos de etiología autoinmunitaria.

La diabetes de tipo 2 se caracteriza por:

• Respuestas reducidas de los tejidos periféricos a la insulina (resistencia a

la insulina)

• Disfunción de las células b (p. ej., secreción inadecuada de insulina en

presencia de hiperglucemia)
RESISTENCIA A LA INSULINA

La resistencia a la insulina se traduce en una menor captación de glucosa por el

músculo esquelético, una reducción de la glucólisis hepática y de la oxidación de los
ácidos grasos y la incapacidad para suprimir la gluconeogenia hepática. La
obesidad tiene un importante papel.

• Obesidad y resistencia a la insulina: el riesgo de diabetes aumenta al hacerlo el

índice de masa corporal; la obesidad central (grasa abdominal) se relaciona de
forma más estrecha con la resistencia a la insulina que la obesidad periférica (grasa
glútea y subcutánea).

DISFUNCIÓN DE LAS CÉLULAS B

En situaciones de resistencia a la insulina, las células b de los islotes tratan de

mantener la normoglucemia aumentando la producción de insulina; por desgracia,
en la mayor parte de los pacientes este mecanismo de compensación acaba
fallando y se produce la hiperglucemia. Esta disfunción final de las células b se
relaciona con el gen TCF7L2, entre otros. Posiblemente viene regulada por los
mismos mecanismos responsables de la resistencia a la insulina. La sustitución por
amiloide de los islotes es un dato característico en los pacientes con una diabetes
de tipo 2 de larga evolución y puede ser citotóxico de forma directa.

FORMAS MONOGÉNICAS DE DIABETES

Son poco frecuentes y se deben a un defecto primario de la función de las

células bo de la transmisión de señales por parte del receptor de la insulina:

La diabetes de inicio en la madurez en el joven (MODY) es el subgrupo más

amplio de esta categoría. Se han reconocido seis defectos genéticos específicos
con pérdida de función, entre los que se encuentran mutaciones de la glucocinasa
que bloquean la entrada de la glucosa al ciclo glucolítico y, por tanto, aumentan el
umbral de glucosa necesario para activar la liberación de insulina.

La diabetes permanente neonatal se produce por mutaciones con ganancia de

función de las subunidades del canal de K+ sensible al ATP de la célula b; estas
determinan una activación constitutiva del canal e hiperpolarización de la
membrana, evitando la liberación de insulina y ocasionando una diabetes
hipoinsulinémica.
El síndrome de diabetes y sordera heredada de la madre se debe a mutaciones
del ADN mitocondrial; las alteraciones en la síntesis del ATP de las células b
reducen la liberación de insulina. Los pacientes presentan también una hipoacusia
neuro sensitiva bilateral
MORFOLOGÍA DE LA DIABETES Y DE SUS COMPLICACIONES TARDÍAS

Páncreas: los hallazgos son variables.

Tipo 1: se reducen el número y tamaño de los islotes y puede existir un

infiltrado linfocitario (insulitis).

Tipo 2: la reducción sutil de la masa de los islotes puede asociarse al depósito de

amiloide, que en ocasiones borra los islotes.

La enfermedad macrovascular diabética

se manifiesta como una ateroesclerosis acelerada/exacerbada en la aorta y las

arterias de mediano y gran calibre; la arterioloesclerosis hialina es más prevalente y
grave.

La microangiopatía diabética se traduce en un engrosamiento difuso de la

membrana basal, que resulta más evidente en los capilares de la piel, del músculo
esquelético, de la retina, de los glomérulos renales y de la médula renal. Estos
capilares son más permeables de lo normal a las proteínas plasmáticas.

Las complicaciones oculares diabéticas pueden ser retinopatía, cataratas o

glaucoma.

Nefropatía diabética:La afectación glomerular incluye un engrosamiento difuso de

la membrana basal, esclerosis mesangial, glomeruloesclerosis nodular (lesión de
Kimmelstiel-Wilson) y/o lesiones exudativas.

Entre los efectos vasculares se observa ateroesclerosis de la arteria renal y

arterioloesclerosis con hipertensión

PATOGENIA DE LAS COMPLICACIONES DE LA DIABETES

La morbilidad secundaria a la diabetes de larga evolución de cualquier naturaleza se

puede explicar por la enfermedad macrovascular (ateroesclerosis acelerada), que
da lugar a infarto de miocardio, ictus o gangrena de las extremidades, y a la
enfermedad microvascular (disfunción capilar), responsable de la nefropatía,
retinopatía y neuropatía. La hiperglucemia es un factor fundamental, aunque la
resistencia a la insulina y la dislipidemia también pueden contribuir.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA DIABETES

• La diabetes de tipo 1:

Se puede producir a cualquier edad. Sus manifestaciones se deben a alteraciones

del metabolismo; la glucosuria induce diuresis osmótica y poliuria, con una pérdida
importante de agua y electrólitos. Se desarrolla una sed intensa (polidipsia) con
aumento del apetito (polifagia), lo que completa la tríada clínica clásica. Aparece
también una producción no contrarrestada de glucagón y hormona de crecimiento y,
a pesar del aumento del apetito, predominan los efectos catabólicos, con la
consiguiente pérdida de peso y debilidad muscular.

• Los diabéticos de tipo 2:

suelen tener más de 40 años y típicamente son obesos; pueden debutar también
con poliuria y polidipsia y se suelen diagnosticar mediante una determinación de la
glucemia en un estudio de detección selectiva habitual. La cetoacidosis es rara
porque persiste la producción de insulina, lo que reduce la formación de cuerpos
cetónicos
al mínimo. Se puede producir un coma hiperosmolar no cetósico en los individuos
comprometidos que sufren deshidratación como consecuencia de una diuresis
osmótica e ingesta inadecuada de agua.