República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del poder popular para la Educación Universitaria

Ministerio del Poder popular para la Defensa
Universidad Militar Bolivariana de Venezuela
Hospital Militar Universitario de Caracas Dr. Carlos Arvelo.
Posgrado de Oftalmología.
- Ciclo de Refracción -

Alumno: Miguel Arias

C.I: 17.078.025.
UNIDAD 1. Generalidades de la anisometropías.
La anisometropía se define como una condición en la que el estado refractivo de
un ojo difiere del otro, clínicamente se considera significativa cuando existe una diferencia
igual o superior a 1.00D bien sea en la esfera o en el cilíndro.
Al hablar de anisometropía obligatoriamente se tiene que desarrollar el aspecto de
la aniseiconía ya que es la principal consecuencia de presentar una diferencia marcada o
no del defecto refractivo entre ambos ojos, en otras palabras hay que entender la
aniseiconía como una condición binocular que se caracteriza por presentar imágenes
retinianas diferentes en forma o tamaño en ambos ojos, esto es literalmente imágenes
desiguales las cuales corticalmente no son bien interpretadas creando confusión por la
alteración del primer grado de la visión binocular (percepción) alterando las subsiguientes
(fusión y estereopsis). Los síntomas más frecuentes son astenopia, cefalea, fotofobia,
dificultad a la lecto-escritura, diplopía, percepción espacial alterada.
Cabe destacar que existe una aniseiconía fisiológica que depende la pequeña
diferencia dióptrica entre ambos ojos dada por el astigmatismo fisiológico, las pequeñas
aberraciones cromáticas así como la distribución y densidad de los fotorreceptores todos
factores compensados por un adecuado mecanismo de fusión entrenado en el individuo
durante su adecuada evolución durante el período de plasticidad ocular.

Etiología de la anisometropía.
Congénitas. Inducida por glaucoma, catarata así como la aparición de forma
congénita de hipermetropía, miopía o astigmatismo.
Adquirida. Se va desarrollando durante la evolución desigual de las ametropías.
Especial atención merece la afaquia, pseudofaquia así como en los casos de cirugía ocular
monolateral como queratoplastia, cirugía refractiva, cirugía de cerclaje en
desprendimiento de retina.
Fisiopatología de la anisometropía.
En función del mecanismo de producción se clasifica en tres categorías:
a. Anisometropía axial. Dada por la diferencia de la longitud anteroposterior del
globo ocular, ésta representa más del 90% de los casos.
b. Anisometropía refractiva o de cristalino. Dada por la diferencia entre la posición o
forma de los componentes ópticos del ojo, particularmente del cristalino.
c. Anisometropía mixta. Coexisten la anisometropía axial y la refractiva.

Tipos de anisometropía.
- A. Hipermetrópica Simple: un ojo hipermétrope y el otro emétrope.
- A. Hipermetrópica Compuesta: ambos ojos son hipermétropes.
- A. Miópica Simple: un ojo miope y otro emétrope.
- A. Miópica Compuesta: ambos ojos son miopes.
- A. Mixta o antimetropía: un ojo miope y el otro hipermétrope.

Magnitud de la anisometropía.
- A. LEVE: de 0.00 a 2.00D
- A. ELEVADA: de 2.00 a 6.00 D
- A. MUY ELEVADA: mayor de 6.00 D

- Exploración de las anisometropías. Evaluación del paciente con anisometropías.

La exploración de las anisometropías se inicia con el examen oftalmológico básico
donde cursan gran protagonismo la evaluación de la Agudeza Visual, seguido por la
exploración del balance muscular (MEO y cover test) pasando por la exploración pupilar
específicamente buscando anisocoria no asociada a un defecto neurológico ya que el
diámetro pupilar afecta la profundidad de foco y por ende el tamaño de la imagen
proyectada en la retina, para posteriormente explorar la integridad de los medios
refringentes del ojo.
Cabe destacar que existen pruebas funcionales de baja tecnología perfectamente
aplicables en la consulta diaria con elementos que tenemos disponibles bien sea en la caja
de pruebas como en el foróptero principalmente la estimación objetiva del defecto
refractivo con la Retinoscopía así como la utilización de la prueba de corchetes
aniseicónicos con montura de filtros rojo verde, test de aniseiconía con cartilla de Awaya,
aplicación de la Varilla de Maddox y la verificación de la agudeza visual con la técnica de
prismas disociados.
 Existen métodos de menor disponibilidad y mayor tecnología como pruebas
computarizadas de efecto “Leaf Room” el cual es un término anglosajón que busca definir
lo que es la alteración geométrica por distorsión de la luz que produce la yoxtaposición de
las imágenes desiguales a nivel de la corteza cerebral, se me ocurre la mejor manera de
ilustrarlo semejante a cuando uno ve la distorsión que se produce en el vidrio parabrisa de
un carro pero en su parte más periférica donde cambian las dimensiones de los objetos en
comparación a mirar más hacia el centro del vidrio; también está la utilización del
EIKONÓMETRO, el cual es un equipo muy específico para la realización de la eikonometría
que cuantifica mediante fórmulas óptico físicas la cantidad y sentido horario de la
aniseiconía producida por la anisometropía.

UNIDAD 2. Manejo de pacientes con anisometropía y afaquia.

Lo principal en el manejo de los pacientes con anisometropía independientemente
de su etiología es la perfecta estimación objetiva del defecto refractivo de cada ojo sin
olvidar que dependiendo del grado de la anisometropía y la edad del paciente habrá
mayor o menor grado de tolerancia neurológica de la refracción, así pues un paciente en
edad pediátrica con una anisometropía leve a moderada (2.00 a 3.00D) y con sólo
componente esférico tendrá mucha mejor tolerancia a un paciente del mismo grupo
etáreo con una anisometropía de tipo refractiva o mixta con alto componente astigmático
en el cual hay que saber escoger muy bien el medio óptico compensatorio para que, por la
edad , se garantice un adecuado desarrollo cortical visual durante el período de
plasticidad. Igualmente con edades posteriores (adolescentes y adultos) donde se
inccrementa el porcentaje de anismoetropía adquirida lo que se busca es el manejo de los
mecanismo adaptativos cuando existe alteración de la visión binocular, entiéndase la
confusión, y la supresión para evitar la diplopía.
Para lo anterior se emplea la prescripción de lentes de montura convencionales
haciendo énfasis en la elección de un buen material óptico que garantice alta
transmisibilidad de la luz con alto valor ABBE (grado de dispersión cromática) y alto índice
de refracción para altas dioptrías cuyo mejor exponente es el CR39 bien sea tallado o
presentación hi index (1.56 o 1.67) adicional a la colocación de un aditamento llamado
LENTE ISEICONICA la cual es una lente neutra con magnificación variable dada por la
manipulación del radio de curvatura frontal y espesor central, cada lente produce una
magnificación entre 0.5% a 5.0 %, vienen en presentación de clip on para colocar sobre las
lentes convencionales del paciente, estas lentes son difíciles de conseguir actualmente en
nuestro país.
El método más utilizado para tratar las anismetropías es la adaptación de LENTES
DE CONTACTO, las mismas son un medio semi invasivo, de bajo costo comparado con la
alternativa quirúrgica, y con el adecuado manejo, de riesgo controlado; el beneficio radica
que la óptica se equilibra hasta un 90% en anisometropías muy elevadas, dado que por
efecto de la distometría (distancia al vértice) se neutraliza y la corrección para a ser parte
integrada del sistema óptico natural emulando una extensión de la córnea y por ende las
imágenes proyectadas en la retina son más naturales.
Ya la última alternativa es la quirúrgica, específicamente la cirugía refractiva en
todo su espectro desde la aplicación del LASIK hasta la implantación de lentes introculares
de cámara anterior tipo Artisan; ya en pacientes AFÁQUICOS se toma la alternativa
quirúrgica como la primera elección siempre tomando en cuenta el contexto del paciente,
causa de la afaquia, grupo de edad, y si el paciente inicialmente se le indicó lentes de
contacto pero no fueron bien tolerados.

Técnica de cilindros cruzados, conocimiento y manejo de pacientes con

anisometropía y afaquia.
En cuanto a este apartado ya se ha desarrollado en los puntos anteriores el
conocimiento y manejo de ambos tipos de pacientes, sin embargo es interesante el
destacar que los defectos refractivos en anisometropía y sobre todo en afaquia nunca
vienen solos, en su mayoría por no decir en su totalidad vienen acompañados de
astigmatismo. Por lo anterior es de suma importancia el saber compensar lo más
finamente posible el círculo de menor confusión del cono de Sturm dado por los dos ejes
astigmáticos ya que estos intervienen directamente la percepción de la morfología y
tamaño de los objetos proyectados en retina.
La técnica es bastante simple, se realiza con las lentes auxiliares del Cilindro
cruzado de Jackson (CCJ) que consta de dos meridianos principales perpendiculares entre
sí identificados uno con puntos rojos (valor astigmático de -0.25 o -0.50 dependiendo de la
caja de prueba o forópter) y el otro con puntos blancos o negros (valor astigmático de
+0.25 o +0.50 dependiendo de la caja de prueba o forópter) acompañados de un letra P la
cual indica que con ella refinaremos potencia del cilindro y ubicado entre los meridianos
principales se encuentra marcada una A de axis, eje en inglés, con la cual refinaremos
ubicación exacta del eje astigmático todo lo anterior regido por una ley de compensación
esférica asociada a la variación dióptrica del astigmatismo, tal cual como se describe a
continuación:
1.- Se realiza primero la retinoscopía para la estimación de los valores esféricos y
astigmáticos.
2.- Se realiza la refracción subjetiva de manera monocular con duorcromo.
3.- Se ocluye el ojo izquierdo.
 4.- Se ubica un optotipo de característica redonda y de gran tamaño pudiendo ser
la letra “O” o “C”.
5.- Se ubica la lente auxiliar del CCJ haciendo coincidir el eje marcado con la A
sobre el eje del astigmatismo.
6.- S procede a indicar al paciente que observe la letra O, se le explica que se le
colocaran dos opciones de lentes, lente 1 y lente 2, para lo cual el examinador rotará el
CCJ, pidiendo al paciente que indique en cual ve más redonda y uniforme la letra.
7.- Una vez obtenida la respuesta si no hubo diferencia entre el lente 1 y el 2 se
toma ese eje como definitivo, ahora si hubo diferencia el examinador modificará la
ubicación del eje astigmático obtenido en la esquiascopia siguiendo el punto rojo en un
paso inicial de 15º, esto puede ser horario como contra horario siempre siguiendo el
punto rojo.
8.- Se repite el paso 6 y esta vez se modifica el eje en 10º si la diferencia se dio en
sentido contrario al inicial lo que quiere decir que estamos cerrando el defecto del cono
de Sturm, si todas las respuestas siguen un mismo sentido horario se debe verificar
nuevamente la refracción o se deja el eje inicial si existe buena agudeza visual.
9.- Se repite el paso 6 y esta vez se modifica el eje en 5º. Ya para este punto
estamos en el valor mínimo de confusión a nivel macular del círculo de menor confusión
por lo cual se pasa a la siguiente fase de exploración de esta técnica.
10.- Se posiciona sobre el eje encontrado la letra P del auxiliar.
11.- Se aísla una línea de optotipo basándose en su mejor agudeza visual corregida
inicial.
12.- Se rota el lente 1 (con potencia +) y lente 2 (con potencia -) y se pide al
paciente que indique en cuál de ellos se ve más nítida la línea.
13.- Acorde a su respuesta el examinador modifica la potencia del cilindro en
forma algebraica en proporción a la potencia del auxiliar (bien 0.25 o bien 0.50 según el
modelo del forópter).
14.- Se repite el paso 12 y se realiza la modificación correspondiente pero esta vez
tomando en cuenta la siguiente ley de compensación:

“Por cada 0.50 D que aumente la potencia del cilindro se disminuirá 0.25 D
(ALGEBRAICO) en el valor de la esfera, a su vez por cada 0.50D que disminuya la
potencia del cilindro se aumentará 0.25D en el valor de la esfera”.

15.- Se finaliza la prueba al no variar en más de 0.25D de diferencia entre lente 1 y

lente 2.
 NOTA: después de terminar con el CCJ se recomienda realizar nuevamente el test
de duocromo para verificar que no se está hiper o hipo corrigiendo al paciente a nivel
esférico.