CB-SIG-FOR-094

INSPECCIÓN DE BOTIQUINES Versión: 01

Vigencia: 02.12.2020

Brigadista /Jefe de Seguridad OFICINA / PROYECTO

Periodicidad
Día Mes Año
FECHA DEL INSPECCIÓN

UBICACIÓN DEL BOTIQUÍN

CONDICIÓN
FECHA DE
N° ELEMENTO DEL BOTIQUIN CANTIDAD VENCIMIENTO OBSERVACIÓN / CORRECCIÓN
Apto Vencido
1 Vendas Adhesivas (Curitas)
2 Paquetes de guantes quirúrgicos
3 Frasco de yodopovidoma 120 ml solución antiséptico
4 Frasco de agua oxigenada mediano 120 ml
5 Frasco de alcohol mediano 250 ml
6 Paquetes de gasas esterilizadas de 10 cm X 10 cm
7 Paquetes de apósitos
8 Rollo de esparadrapo 5 cm X 4,50 m
9 Rollos de venda elástica de 3 pulg. X 5 yardas
10 Rollos de venda elástica de 4 pulg. X 5 yardas
11 Paquete de algodón x 100 g
12 Venda triangular
13 paletas baja lengua (para entablillado de dedos)
14 Frasco de solución de cloruro de sodio al 9/1000 x 1 l (para lavado de heridas)
15 Paquetes de gasa tipo jelonet (para quemaduras)
16 Frascos de colirio de 10 ml
17 Tijera punta roma
18 Pinza

NOTA:
*El responsable que realiza la inspección, deberá comunicar de inmediato, en caso que se requiera un cambio y/o retiro de algún elemento.
*El área de SSTMA deberá depositar los elementos vencidos del botiquín en la DIRIS Lima Centro, ubicado en Av. Nicolás de Piérola 617 - Área de DIGEMID.

VB
Firma Jefe de Seguridad
Brigadista /Prevencionista
 CB-SIG-FOR-094

INSPECCIÓN DE BOTIQUINES Versión: 01

Vigencia: 02.12.2020

Brigadista / Prevencionista OBRA / PROYECTO

Día Mes Año
FECHA DEL INSPECCIÓN

UBICACIÓN DEL BOTIQUÍN

FECHA DE CONDICIÓN
N° ELEMENTO DEL BOTIQUIN CANTIDAD OBSERVACIÓN / CORRECCIÓN
VENCIMIENTO Apto Vencido
1 Paquetes de guantes quirúrgicos
2 Frasco de yodopovidoma 120 ml solución antiséptico
3 Frasco de agua oxigenada mediano 120 ml
4 Frasco de alcohol mediano 250 ml
5 Paquetes de gasas esterilizadas de 10 cm X 10 cm
6 Paquetes de apósitos
7 Rollo de esparadrapo 5 cm X 4,50 m
8 Rollos de venda elástica de 3 pulg. X 5 yardas
9 Rollos de venda elástica de 4 pulg. X 5 yardas
10 Paquete de algodón x 100 g
11 Venda triangular
12 Paletas baja lengua (para entablillado de dedos)

13 Frasco de solución de cloruro de sodio al 9/1000 x 1 l (para lavado de heridas)

14 Paquetes de gasa tipo jelonet (para quemaduras)

15 Frascos de colirio de 10 ml
16 Tijera punta roma
17 Pinza
18 Camilla rígida
19 Frazada.

Fuente: Norma G50

NOTA:
*El responsable que realiza la inspección, deberá comunicar de inmediato, en caso que se requiera un cambio y/o retiro de algún elemento.
*El área de SSTMA deberá depositar los elementos vencidos del botiquín en la DIRIS Lima Centro, ubicado en Av. Nicolás de Piérola 617 - Área de DIGEMID.

VB
Firma Jefe de Seguridad
Brigadista / Prevencionista
 CB-SIG-FOR-094

INSPECCIÓN DE BOTIQUINES Versión: 01

Vigencia: 02.12.2020

Brigadista / Prevencionista VEHÍCULO/ PLACA

Día Mes Año
NOMBRE DEL CHOFER/OPERADOR
FECHA DEL INSPECCIÓN

UBICACIÓN DEL BOTIQUÍN

FECHA DE CONDICIÓN
N° ELEMENTO DEL BOTIQUIN CANTIDAD OBSERVACIÓN / CORRECCIÓN
VENCIMIENTO Apto Vencido
1 Alcohol de 70 % (500 ml)
2 Jabón Antiséptico
3 Agua Oxigenada
4 Gasa Estéril fraccionadas (10 x 10 cm)
5 Apósito Estéril (10 x 10 cm)
6 Vendas Adhesivas (Curitas)
7 Esparadrapo (2.5cm x 5m)
8 Algodón Hidrofílico (50 gr)
9 Venda Elástica (4 x 5 yardas)
10 Tijera punta roma de 3 pulgadas
11 Guante quirúrgico esterilizado 7 ½ pares
12 Instructivo de Primeros Auxilios
Fuente: Resolución Directoral N° 1011-2010-MTC/15

NOTA:
*El responsable que realiza la inspección, deberá comunicar de inmediato, en caso que se requiera un cambio y/o retiro de algún elemento.
*El área de SSTMA deberá depositar los elementos vencidos del botiquín en la DIRIS Lima Centro, ubicado en Av. Nicolás de Piérola 617 - Área de DIGEMID.

Firma VB
Brigadista / Prevencionista Jefe de Seguridad