Fecha: dd/mm/aa

FUERZAS BÁSICAS
CARTA RESPONSIVA

NOMBRE: FECHA DE NACIMIENTO: dd/mm/aa EDAD:

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

¿ENFERMEDADES DEL CORAZON, DIABETICOS, CANCER, HIPERTENSION ARTERIAL, TUBERCULOSIS,
ASMA, DESMAYOS FRECUENTES? SI ( ) NO ( )

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

PADECES O PADECISTE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES:
¿ASMA, CONVULSIONES, EPILEPSIA, ENFERMEDADES DEL CORAZON, PRESION ALTA, DIABETES,
HERNIAS, CANCER?
¿TUVISTE ALGUNA FRACTURA, LESION EN TOBILLO, MUÑECA, RODILLA O ALGUNA OTRA
ARTICULACION?
¿LE HAN PRACTICADO ALGUNA CIRUGIA, TIENE ALGUNA DEFORMIDAD CORPORAL O PROBLEMAS
POSTURALES, HOSPITALIZADO?
¿ES ALERGICO A ALGU MEDICAMENTO?

SI ( ) NO ( )
ESPECIFICAR:

PADECIEMIENTO ACTUAL
¿PADECE ACTUALMENTE ALGUNA ENFERMEDADO TIENE ALGUN TRATAMIENTO?
SI ( ) NO ( )

ESPECIFICAR:

ACTIVIDAD FISICA Y EJERCICIO

¿AL ESTAR ALGUNA VEZ JUGANDO O ENTRENANDO SE HA DESMAYADO? SI ( ) NO ( )

¿EN ALGUNA OCASIÓN AL ESTAR JUGANDO O ENTRENANDO HA TENIDO DOLORES A NIVEL DEL PECHO?
SI ( ) NO ( )

¿ALGUNA ENFERMEDAD, PATOLOGIA, LESION O PROCEDIMIENTO MÉDICO QUE CREA IMPORTANTE O

CONVENIENTE QUE EL AREA MÉDICA TENGA CONOCIMIENTO DE ELLO?
SI ( ) NO ( )
ESPECIFICAR:

POR MEDIO DE LA PRESENTE DECLARO QUE TODO LO ARRIBA INDICADO ES VERDAD, CUALQUIER
OMISION U OLVIDO DE ALGUNA ENFERMEDAD, INCAPACIDAD O PATOLOGIA DESLINDA DE CUALQUIER
RESPONSABILIDAD AL SERVICIO MÉDICO Y POR ENDE A TODO EL PERSONAL DEL PATRONATO
QUERETANO PARA EL FOMENTO DEPORTIVO.

ATTE.

NOMBRE Y FIRMA JUGADOR PADRE Y/O TUTOR

(AGREGAR IDENTIFICACION DEL PADRE Y/O
 Fecha: dd/mm/aa

TUTOR Y HUELLA DIGITAL)