SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD,SALUD Y Código F-VP-SGS-28

MEDIO AMBIENTE Revisión 02

FOMULARIO Aprobación 9/11/2021
Permiso de ingreso para espacio confinado Páginas 1 de 1

Número de PETAR:
Ubicación del espacio confinado:……………………………………………… Tipo de Contenido: ……………………………………………………
Motivo del Ingreso: ………………………………………………………………… Fecha/Duracion: ……………………………………………………
Inicio: ……………………………………………………………………………………Termino: ………………………………………………………………

ENTRENAMIENTO DE PRE-INGRESO DEL PERSONAL AUTORIZADO

Nombres y Apellidos Rol (Vigia, Ingresante Autorizado) Firma

CONDICIONES Y MEDIDAS DE SEGURIDAD

Medidas iniciales Si No Proteccion Personal Si No Otras medidas/EPP (Especificar)
Aislamiento de zona de trabajo Repaso de instrucciones
Vaciado total del contenido Proteccin respiratoria
Cerrado de bridas y valvulas Proteccion cabeza y ojos
Bloqueo y etiquetado Proteccion pies y manos
Escaleras no metalicas Proteccion contra caidas
Herramientas no metalicas Extintores
Equipo de ventilacion Equipo primeros auxilios
Eliminar fuentes de ignicion Equipo de comunicación

MONITOREO DE LA ATMOSFERA
Hora
Limites permisibles
Agentes N°1 N°2 N°3 N°4 N°5 N°6 N°7 N°8 N°9 N°10
O2 19,5 - 22,5 %
LEL < 10% / = 0%
CO 25,0 - 50,0 ppm
H2S 10,0 ppm
SO2 2,0 - 5,0 ppm
HCN 10,0 ppm
NO 25,0 ppm
NO2 3,0 - 5,0 ppm
Nombre y firma de persona que realizo Monitoreo:

Instrumentos/equipos usados Marca

Para medicion:

Para trabajos:

Observaciones: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Firmas
Nombre y firma Supervisor - Catalina Huanca
Como Supervisor (Nombre de la EE) al firmar este documento me
comprometo a cumplir los procedimientos a controlar causas
básicas e Inmediatas que provoquen accidentes e Incidentes, por
tanto antes de firmar me aseguraré que se cumplan todos los
controles necesarios en el desarrollo de este permiso; en caso de
incumplimiento estare sujeto a las medidas disciplinarias de acuerdo
al D.S. 024 - EM -2016 y su modificatoria 023 -EM-2017, D.S. 005-
2012 - TR y Ley 29783 Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.

Supervisor ejecutante contratista (Nombre/firma/fecha) Supervisor responsable Contratista (Nombre y firma)

Cierre de permiso
 SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD,SALUD Y Código F-VP-SGS-28
MEDIO AMBIENTE Revisión 02
FOMULARIO Aprobación 11/14/2022
PERMISO PARA TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO Páginas 1 de 1

Número de PETAR:
Ubicación del espacio confinado:……………………………………………… Tipo de Contenido: ……………………………………………………
Motivo del Ingreso: ………………………………………………………………… Fecha/Duracion: ……………………………………………………
Inicio: ……………………………………………………………………………………Termino: ………………………………………………………………

ENTRENAMIENTO DE PRE-INGRESO DEL PERSONAL AUTORIZADO

Nombres y Apellidos Rol (Vigia, Ingresante Autorizado) Firma

CONDICIONES Y MEDIDAS DE SEGURIDAD

Medidas iniciales Si No Proteccion Personal Si No Otras medidas/EPP (Especificar)
Aislamiento de zona de trabajo Repaso de instrucciones
Vaciado total del contenido Proteccin respiratoria
Cerrado de bridas y valvulas Proteccion cabeza y ojos
Bloqueo y etiquetado Proteccion pies y manos
Escaleras no metalicas Proteccion contra caidas
Herramientas no metalicas Extintores
Equipo de ventilacion Equipo primeros auxilios
Eliminar fuentes de ignicion Equipo de comunicación

MONITOREO DE LA ATMOSFERA
Hora
Limites permisibles
Agentes N°1 N°2 N°3 N°4 N°5 N°6 N°7 N°8 N°9 N°10
O2 19,5 - 22,5 %
LEL < 10% / = 0%
CO 25,0 - 50,0 ppm
H2S 10,0 ppm
CO2 2,0 - 5,0 ppm
HCN 10,0 ppm
NO 25,0 ppm
NO2 3,0 - 5,0 ppm
Nombre y firma de persona que realizo Monitoreo:

Instrumentos/equipos usados Marca

Para medicion:

Para trabajos:

Observaciones: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
AUTORIZACION Y SUPERVISION

Como Supervisor (Nombre de la EE) al firmar este documento me

comprometo a cumplir los procedimientos a controlar causas
básicas e Inmediatas que provoquen accidentes e Incidentes, por
tanto antes de firmar me aseguraré que se cumplan todos los
controles necesarios en el desarrollo de este permiso; en caso de
incumplimiento estare sujeto a las medidas disciplinarias de acuerdo
al D.S. 024 - EM -2016 y su modificatoria 023 -EM-2017, D.S. 005-
2012 - TR y Ley 29783 Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.
Nombre y firma Supervisor - Catalina Huanca

Nombre y Firma del Residente - VyP ICE Nombre y Firma del Ing. seguridad - VyP ICE