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Clinicos Programas de Atención Integral S.A.

S IPS
NIT: 900496641 - 4
Sede: Clínicos IPS Sede Américas
Código Habilitación: 110012347106

MARIA DE LOS SANTOS FIGUEROA DE RINCON ADMISI?N No. 140876


Identificación CC 24029953 Sexo al nacer Mujer Fecha ingreso 21/09/2020 10:51:00 a.m.
Fecha nac. 27/07/1952(68 años) Edad ingreso 68 años Ubicación AMÉRICAS- CONSULTA EXTERNA
Tel. 6857466 - 3142694353 Clase de ingreso Teleconsulta
Dirección CRA 87 B N 128 C 10 Origen Consulta Externa
Municipio BOGOTÁ, D.C. Servicio Reumatologia
Departamento BOGOTÁ, D.C. Contrato ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD FAMISANAR S A S
Tipo de zona Zona Urbana Plan PROGRAMA REUMATOLOGIA SUBSIDIADO- Subsidiado
HISTORIA CLÍNICA DE REUMATOLOGÍA UBICACIÓN: AMÉRICAS- CONSULTA EXTERNA. FECHA EVENTO: 21/09/2020 12:45:00 p.m.
TIPO DE CONSULTA
TELECONSULTA Control Si

Finalidad: No aplica Razón principal: Enfermedad general

Anamnesis
Motivo de consulta: 1. ESCLEROSIS SISTEMICA VARIEDAD LIMITADA DX 2015
- ANA: 1/250 PATRON CENTROMERICO, RAYNAUD, PUFFY HANDS
2. ARTRITIS REUMATOIDE 12/12/2019
-FACTOR REUAMTOIDE: 40 POSITIVO, SINOVITIS PRESENTE
2. OSTEOARTROSIS.
3. HIPERTENISON ARTIERAL
4. SINDROME DE MOVIMEINTOS ANORMALES EN ESTUDIO
5. SINDORME DE MANGUITO ROTADOR
- CONDROMATOSIS SINOVIAL PRIAMRIA?.
6. POP REEMPLAZO DE RODILLA 31/01/2020
7. EXPOSICION A HUMO DE LEÑA POR LARGA DATA

TRATAMIENTO.
METOTREXATE 20 MG SC CADA SEMANA
ACIDO FOLICO 2 MG CADA DIA
LOSARTAN 50 MG CADA 12 HROAS
NIFEDIPINO 30 MG CADA 12 HORAS
ESOMPERAZOL 20 MG CADA DIA
PROPRANOLOL 40 MG CADA DIA
ACETMAINOFEN + CODEINA 325/8 CADA 12 HORAS SI DOLOR
TRAMADOL EN GOTAS
LORATADINA 10 MG CADA NOCHE

PREVAIMENTE.
METOTREXATE VO NO TOLERANCIA GASTROINTESTINAL
AZATIOPRINA SUSPENDIDA POR MAREO

S: REFIERE DOLOR CORPORAL CRONCIO GENERALIZADO


EL DOLOR ES CONSTANTE
RIGIDEZ MATINAL DE 20 MINUTOS

RAYNAUD NO CONTROLADO, NO ULCERAS DIGITALES


NO CALCINOSIS
TOS CRONICO, NO DISNEA, CF I-II/IV
NO DOLOR TORACICO, NO DPN, NO ORTOPNEA, NO EDEMA PERIFERICO.
SI RGE, NO DISFAGIA
SI MIALGIAS
NO ESTREÑIMIENTO, NO INCONTINENCIA URINARIA
NO FIEBRE, NO PERDIDA DE PESO
ALTERACION DEL PATRON DEL SUEÑO
CEFALEA HEMICRANEANA
Enfermedad actual: CLINIMETRIA
PREVIO: RODNAN SCORE MODIFICADO 2/51

PARACLINICOS.
22/07/2020: TACAR: BRONQUECTASIAS EN AMBAS BASES PULMOANRAS CON TRACTOS FIRBOATELECTASICOS. PENDEINTE LECTURA OFICIAL
22/07/2020: CH: LEUCOS.- 4.600, N.- 2.180, L: 1.740, Hb: 14.1, PTL: 423.000
VSG: 12, PCR: 0.1 MG/DL
AST: 22, ALT: 20

VIGILADA POR SUPERINTENDENCIA DE SALUD


Avenida américas #65-09, BOGOTÁ, D.C. - BOGOTÁ, D.C. - Tel: 7460885
Imprime: FRANCY MILENA CUERVO GUTIERREZ Fecha Imp.21/09/2020 12:59:00 p. m.
Generado por: GOMEDISYS - Razón social: WELII COLOMBIA SAS NIT: 900.723.696-3
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NIT: 900496641 - 4 Actividad Economica: Régimen:
Sede: Clínicos IPS Sede Américas
Código Habilitación: 110012347106
PACIENTE: MARIA DE LOS SANTOS FIGUEROA DE RINCON (24029953)

14/01/2020: GLICEMIA: 109


CRAINTINA: 0.77
TSH: 4.87
PCR: 0.1 MG/DL (0-0.5), VSG: 11
CH: LEUCOS: 6.190, N: 3.810, L: 1.510, HB: 14, PLT: 343.000
INR: 1.0
11/01/2020: CAPILAROSCOPIA. PATRON TORTUOSO. DILATACIONES: +, HEMORRAGIAS: +

07/12/2019: TSH: 6 (0.27-4.2), T4L: 1.11 NORMAL


TAG: 246, CT: 143, LDL. 64.8
FACTOR REUAMTOIDE. 128
GLICEMIA: 105, AST: 23, ALT: 26
ACIDO URICO: 4 NORMAL
CREATININA. 0.69 - TFG CRCL: 74.94 ML/MIN
26/11/2019: RX DE PEIS COMPARATIVOS: PINZAMIENTO DE IFP.
RX DE MANOS COMPARATIVAs: PINZAMIENTO DE IFD. OSTEOFITOS.

23/10/2019: RNM DE HOMRBO DEREHCO: FENOMENOS ARTROSICOS EN LA ARTICUALCION ACROMIOCLAVICUALR CON DISTENSION CON DISTENSION DE
CAPSULA CON MARCADA REDUCCION DEL ESAPCION SUBACROMIAL. RE DESGARRO DE TENDON SUPRAESPINOSO COMPLETO. TENOSINOVITIS DE TENDON
DE LA PORCION ALRGA DEL BICEPS.. ARTROSIS GLENOHUMERAL CON CUERPOS LIBRES INTRAARTICUALRES- CONDROMATOSIS SINOVIAL PRIAMRIA?. SIGNOS
DE HIPOTROFIA DE MS DE MANGUIO ROTADOR.

24/09/2019: RX DE TORAX: DISCRETO TRAYECTO DE ATELECTASIA LAMINAR EN LA LINGULA. ESPACIOS PLEURALES LIBRES. AORTA DENSA TORTUOSA Y
ELONGADA. CAMBIOS ESPONDILOSICOS EN COLUMNA DORSAL
02/08/2019: CH: LEUCOS: 5.160, N: 2.700, L: 1.720, HB:- 14.5, PTL: 422.000
VSG: 6, PCR: 0.1 MG/DL (0-0.5)
INR: 0.98
GLICEMIA: 97
PROTEINAS TOTALE:S 7.47
CREAINTINA: 0.74
C3: 110.6
ANA: 1/250 PATRON CENTROMERICO, ENAS: NEGATIVO
ALBUMNA: 4.8
TSH: 5.6, T4L: 1.09
HBA1C: 5.85%
UROANALISIS: GB: 327, BACTERIAS: 2+

21/03/2019: HOLTER 24 HORAS: RITMO SUINUSAL, EXTRASISTOLES SUPRAVENTRICUALRE SOCASIONALES ISN FENOMENOS REPETITIVOS. NO HAY EVIDENICA
DE EVENTOS ARRITMICOS VENTRICUALRES NI PAUSAS SIGNIFICATIVAS DURANTE EL PRESENTE ESTUDIO.
26/09/2019: ECOACRDIOGRMA: HIPERTROFIA CONCENTRICA VENTRICULO IZQUEIROD DE TAMAÑO Y FORMA NORMAL. FEVI: 50-55%. ESCEROSIS MTIRAL Y
AORTICA CON INSUFICEINCIA LEVE. PROBABALIDAD BAJA PARA HIEPRTENION PULMONAR.

23 ENERO 2019. HEMOGRAMA. LEUC 5830 NEUT 3050 LINF 1950 HGB 14,6 PLAQ 444,000.
FACTOR REUMATOIDE 40 ***
PCR 0 MG L

09/02/2018: CAPILAROSCOPIA: ZONAS AVASCUALRES +, DILATACIONES +

Antecedentes que No refiere:Hospitalarios, Farmacológicos, Alérgicos, Familiares, Hábitos, Otros


Antecedentes Patológicos
Diagnóstico Año desde Hasta Alerta Observaciones
ESCLEROSIS SISTEMICA PROGRESIVA
ARTRITIS REUMATOIDE SEROPOSITIVA, SIN OTRA ESPECIFICACION
Revisión por sistemas
Sistema Anotaciones No refiere Refiere
Cabeza y Cuello No cefalea, no fosfenos, no tinitus, X _
Cardiopulmonar No disnea, no palpitaciones X _
Gastrointestinal No disfagia, no alteraciones del hábito intestinal, no dolor abdominal, no flatulencias X _
Genitourinario No disuria, no nicturia, no urgencia miccional X _
Osteomuscular DOLOR CORPORAL CRONICO _ X
Vascular Periférico No dolor en extremidades, no intermitencia en la caminata X _
Piel y faneras No lesiones, no prurito X _

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Avenida américas #65-09, BOGOTÁ, D.C. - BOGOTÁ, D.C. - Tel: 7460885
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PACIENTE: MARIA DE LOS SANTOS FIGUEROA DE RINCON (24029953)

Hematopoyético No sangrados X _
Endocrinológico No polifagia, no polidipsia X _
No pérdidas de memoria, no desorientación, no alteraciones de la fuerza o la sensibilidad, no alteraciones del sueño, no temblor, no
Neurológico X _
lipotimias, no sincopes

Diagnóstico de Artritis
Examen Inicial
Estado
Sin dato en historia clínica

HAQ
HAQ resultado
0.00
Tamizaje para TB antes del inicio de DMARD Biológico Antecedentes de linfoma antes del inicio de DMARD
Tratamiento con DMARD: NO NO

Artritis (Estado actual)


Estado actual Novedad del Paciente ¿Hospitalizado?
Sin Dato No presenta ninguna novedad NO
PCR actual
Sin dato
¿Tiene tratamiento con DMARD?
Tratamiento con DMARD: NO

TFG
Sexo Femenino Edad (años) 68 Peso 0
DAS 28
Proteína C Reactiva (mg/L) 0 Mg/L
Proteína C Reactiva (mg/dL) 0 Mg/DL
Eritrosedimentación (mm/hr) 0 Mm/Hr
Dolor global del paciente (0-10 cm) 0 Cm
Actividad global del paciente (0-10 cm) 0 Cm
Actividad global del paciente (0-100 mm) 0 Mm
Actividad global del médico (0-10 cm) 0 Cm

Interpretación Das28

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PACIENTE: MARIA DE LOS SANTOS FIGUEROA DE RINCON (24029953)

Diagnóstico
Código Diagnóstico Tipo de diagnóstico Principal
M340 ESCLEROSIS SISTEMICA PROGRESIVA-Es antecedente Confirmado Repetido X
M059 ARTRITIS REUMATOIDE SEROPOSITIVA, SIN OTRA ESPECIFICACION-Es antecedente Confirmado Repetido
I270 HIPERTENSION PULMONAR PRIMARIA Impresión Diagnóstica

ANÁLISIS
1. ESCLEROSIS SISTEMICA VARIEDAD LIMITADA (ANTI CENTROMERO POSITIVO, RAYNAUD DE 2 FASES), RODNAN MENOS DE 20 PUNTOS, PUFFY HANDS QUE ES
LO QUE MS AFECTA A LA PACIENTE, SE PROPONE CAMBIO DE BCC (POR RGE) A SILDENAFIL + ARA-II
- SEGUIMEINTO POR NEUMOLGOIA POR BRONQUECTASIAS
- PENDIENTE REPORTE ECOCARDIGORAMA
2. ARTRITIS REUMATOIDE SEROPOSITIVA, SINOVITIS OBJETIVADA, EN MANENO CON MTX. PENDIENTE IMAGENES DE EXTENSION. DADO DOLOR ACTUAL, SE
PROPONE DOSIS UNICA DE ESTEROIDE DE DEPOSITO.
3. ARTROSIS,, REUMATIMSO DE TEJIDOS BALNDOS. POP REMPLAZO DE RODILLA DERECHA 01/2020 CON DOLOR CRONICO. EN SEGUIMEINTO POR ORTOPEDIA.
4. SINDORME DE NEUROAMPLIFCIACION, QUE LIMTIA LA INTERPRETACION DE CLINCIA - POR TELEMEDICINA, NO HA INICIADO NEUROMODUALICON POR NO
DISPENSAICON DE MEDICAICON POR PARTE DE EPS. SE PROPONE PROXIMO CONTROL PRESENCIAL CON RESULTADOS DE CONTROL.

RECOMENDACIONES POR PANDEMIA COVID 19


- PACIENTE CON ENFERMEDAD REUMATOLOGICA, CON INMUNOSUPRESION CRONCIA QUE CONFIERE RIESGO DE INFECCION POR COVID 19
- NO SUSPENDER MEDICACION ACTUAL PARA EVITAR RECAIDAS O EXACERBACION DE LA ENFERMEDAD
- REQUIERE CUMPLIR CON MEDIDAS DE AISLAMIENTO SOCIAL, USO DE TAPABOCAS, EVITAR AGLOMERACIONES, LAVADO DE MANOS FRECUENTE, MINIMO 8
VECES AL DIA, EVITAR TOCARSE LA CARA. EVITAR CONTACTO CON PERSONAS CON SINTOMAS RESPIRATORIOS.
- EN CASO DE TOS, TEMPERATUIRA MAYOR O IGUAL DE 38°C, DOLOR DE GARGANTA, DIFICULTAD REPSIRATORIA, FATIGA. COMUNICARSE AL LA LINEAS
TELEFONICAS SECRETARIA DE SALUD: EN BOGOTA Y CUNDINAMARCA: 123

Plan de tratamiento
DEXAMETSONA 4 MG IM DOSIS UNICA HOY.
METOTREXATE 20 MG SC CADA SEMANA
ACIDO FOLICO 2 MG CADA DIA
LOSARTAN 50 MG CADA 12 HORAS
SILDENAFIL 25 MG CADA 12 HORAS
SUSPENDER NIFEDIPINO
ESOMPERAZOL 20 MG CADA DIA
PREGABALINA 75 MG CADA NOCHE - MIPRES 3 MESES - 20200804170021725140- PENDIENTE ENTREGA
ACETAMINOFEN + HIDROCODONA CADA 12 HORAS MIPRES 3 MESES - 20200921178023180011

COTNROL EN 1 MES, PRESENCIAL


SE ENVIA DOCUMETNOS AL CORREO: CHELO148@HOTMAIL.COM
SE RESUELVEN DUDAS
Destino
Continua en el Programa

Educación
Descripción
Esclerosis sistémica
Usar bloqueador solar.
Mantener adecuada hidratación de piel.
Caminar todos los días o mínimo 3 veces a la semana.
No debe fumar ni adquirir hábito de tabaquismo.
Debe usar protección del frio.
En caso de presentar síntomas por reflujo gastroesofágico evitar ingesta de café, tinto, chocolate, ají. Las porciones de los alimentos no deben ser grandes. Elevar la cabecera de la cama y no
acostarse inmediatamente después de comer
En caso de recibir manejo con metotrexate , micofenolato mofetilo, rituximab o ciclofosfamida no debe quedar en embarazo ni lactar.
En caso de deseo de embarazo debe recibir una valoración previa

SOLICITUDES DE CONSULTA
¿Requiere consulta Presencial? Si ¿Requiere remisión a Urgencias? No
¿Requiere valoración Domiciliaria? No ¿Continúa en telemedicina? No

CONTROL EN:
Meses 2

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FRANCY MILENA CUERVO GUTIERREZ


REUMATOLOGÍA
M.R

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