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manuscrito aceptado

Manejo no farmacológico de un conducto arterioso permeable hemodinámicamente

significativo

A. Smith, PJ McNamara, AF EL-Khuffash

IIP: S1744-165X(18)30062-3

DOI: 10.1016/j.siny.2018.03.008

Referencia: SFNM 946

Aparecer en: Seminarios en Medicina Fetal y Neonatal

Cite este artículo como: Smith A, McNamara PJ, EL-Khuffash AF, Manejo no farmacológico de un conducto
arterioso permeable hemodinámicamente significativo,Seminarios en Medicina Fetal y Neonatal (2018), doi:
10.1016/j.siny.2018.03.008.

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 MANUSCRITO ACEPTADO
A. Smith et al.
Manejo no farmacológico de un conducto arterioso permeable hemodinámicamente

significativo

a. smitha, PJ McNamarba,C, AF EL-Khuffashanuncio,*

aDepartamento de Neonatología, The Rotunda Hospital, Dublín, Irlanda

bDepartamento de Pediatría, Universidad de Toronto, Toronto, Ontario, Canadá

CPrograma de Fisiología y Medicina Experimental, Hospital for Sick Children Research

Institute, Toronto, Ontario, Canadá
dFacultad de Medicina (Departamento de Pediatría), Real Colegio de Cirujanos de Irlanda,

DO
Dublín, Irlanda

______________________

TA
*
Autor correspondiente. Dirección: Departamento de Neoolongayt, The Rotunda Hospital, Parnell

Square, Dublín 1, Irlanda. Teléfono: +353 1 817 1700.

EP
Dirección de correo electrónico:afifelkhuffash@rcsi.ie (AF EL-Khuffash).

RESUMEN
AC
La asociación entre el ductus artesri persistente (oPsDuA) y la morbilidad neonatal, la mortalidad y el resultado

deficiente del desarrollo neurológico en co posterior Ho

ildh ha sido el centro de un intenso debate

por décadas. La falta de evidencia que respalde las estrategias eurtaicp destinadas a lograr el cierre del
O

PDA ha llevado a la adopción generalizada de cro manejo intensivo encaminado a mitigar

Virginia
IT

el impacto del volumen de derivación sin lograr ductla seguro En este artículo, revisamos este

enfoque de manejo, describa los posibles efectos secundarios asociados con esta
CR

estrategia.
Palabras clave:
US

Manejo del conducto

arterioso persistente
AN

1. Introducción

La asociación entre el ductus artesri permeable (oPsDuA) y la morbilidad neonatal, la

M

mortalidad y los malos resultados del desarrollo neurológiconrlchildhood ha sido el foco de

intenso debate durante décadas. A pesar de numerosos estudios de oabtisoenravl y más de 50

ensayos controlados aleatorios (ECA), una ecn acordada osnuss sobre su gestión en el
población prematura sigue siendo difícil de alcanzar. Existe controversia en cuanto a la

determinación (y definición) del significado hemodinámicoce

ductal
identificación apropiada de los infantes para

terapia, selección del régimen de tratamiento y efecto del tratamiento del PDA en resultados

significativos a corto y largo plazo. La heterogeneidad onngg,osisustancial en la práctica clínica con

respecto al manejo del CAP fue recientemente cedido por la población europea-
1
 MANUSCRITO ACEPTADO
Estudio de cohorte basado (EPICE) que informó que el tratamiento de PthDaA varió del 10%
al 39% entre regiones, y que esta diferencia cn oh
puede explicarse por las diferencias en

características perinatales [1].

Existe un consenso cada vez mayor de que el volumen de derivación ti, rraque las estimaciones periódicas de
diámetro transductal, representa una medida más holística y precisa del impacto hemodinámico

de un PDA. El impacto fisiológico de thectdius se rige por la ley de Poiseuille, que establece que “a

una presión de conducción constante, La fracción de líquido a través de un tubo es directamente

proporcional a la cuarta potencia del tubo radial e inversamente proporcional a la longitud y viscosidad del tubo.”

DO
El propio descubrimiento de Poiseuille afirma que el diámetro del vaso sanguíneo desempeña el papel más

importante de todos los factores que determinan la velocidad del flujo sanguíneo a través de un vaso, ya que la

velocidad del flujo sanguíneo a través de un vaso es directamente proporcional a la cuarta potencia del radio de

TA
ese vaso. En el marco de DaAP , longitud del recipiente, el gradiente de presión a través

el vaso, la viscosidad de la sangre y el diámetro del vaso cambian constantemente durante los primeros días

EP
después del nacimiento. Esta naturaleza dinámica oe Los componentes que gobiernan el flujo hacen

estimación del volumen de la derivación difícil (Fig. 1).

AC
2. El enfoque de tratamiento activo

Durante los primeros días de vida la transición fromafe l a circulación neonatal induce una caída

en la resistencia vascular pulmonar. La derivación de la circulación estesetémica a la pulmonar a través del

O

conducto debido a esta disminución de la resistencia vascular pulmonar conduce a una sobrecirculación
IT

pulmonar ya una hipoperfusión sistémica. Esta es la m el mecanismo por el cual el conducto arterioso

se cree que está asociado con una variedad de resultados como devenreonatales que
CR

ers komalacia (PVL), necrotizante

incluyen hemorragia intraventricular (HIV), periventrículo

enterocolitis (NEC), displasia broncopulmonarD (B), P y neurodesarrollo inferior

US

puntuaciones [2–4]. Desde el reconocimiento del PDA como entidad importante en la fisiología

e variedad de diagnóstico y tratamiento

hemodinámica del recién nacido prematuro en la década de 1960wsi,da
AN

se han implementado estrategias. Desde el 197t0hse tm o id-2000s el enfoque profiláctico

a la gestión de PDA fue ampliamente adoptado, por lo que itm hewa s para cerrar todos los conductos en todos los bebés
M

tan pronto como sea posible, ya sea quirúrgicamente o medyicbayll administrando indometacina o

ibuprofeno, independientemente de una evaluación del hyenm ao

Impacto médico del conducto en el lactante.

[5]. Aunque la profilaxis quirúrgica y médica denm beneficios a corto plazo almacenados, incluido un

reducción en NEC severa y una disminución de incidefnsceevo antes de IVH, no se encontró ninguna estrategia

para disminuir la frecuencia de significativo, largo te nrem

morbilidades prenatales como la enfermedad pulmonar crónica

(CLD) a las 36 semanas de edad posmenstrual (PM A) deterioro del neurodesarrollo en

Dakota del Norte

18 meses de edad corregida en nacimiento extremadamente bajo w niños [6]. Una seria preocupación de tales
htein

un enfoque universal es que expone toda la infa terapias potencialmente dañinas que pueden
2
 MANUSCRITO ACEPTADO
ser innecesario Tratamientos con non-steroidalinafnlatim - se sabe que los medicamentos matorios

tienen efectos secundarios potenciales, como la preparación intestinal y la insuficiencia renal, mientras que la ligadura

quirúrgica puede causar paresia de las cuerdas vocales, octos yrax y posligadura cardiaca
síndrome [7-10]. Además, para los recién nacidos con hipertensión pulmonar persistente (HPPRN)

reconocida, el PDA puede estar actuando como una "válvula de derivación" para aliviar la poscarga

del ventrículo derecho, y el tratamiento en esta coartada puede ser perjudicial [10].

Aunque el PDA se asocia significativamente con muchos resultados neonatales,

surgieron más pruebas que consistentemente demra otnesdt que la aplicación profiláctica de

los agentes farmacológicos solo mejoraron inmediatamente mi pag

efectos a través del aumento ductal

DO
tasas de cierre, disminución de la frecuencia de los síntomasD enicaPnd
A el requisito reducido para
ligadura quirúrgica. No hubo, sin embargo, assodcia soy
teprovement en críticos, a largo plazo

TA
desenlaces como mortalidad, retinopatía de premitaytu(R r OP) o TLP [7,11]. Además,

Se informaron altas tasas de cierre espontáneo del PDA en recién nacidos con más de 28 semanas de gestación (73 %) y en

EP
lactantes nacidos entre las 26 y las 29 semanas de gestación que presentaban síndrome de dificultad respiratoria naovteh

(93 %) [12,13]. Por lo tanto, con el tiempo, sceispm ti surgió respecto a la utilidad y beneficio
AC
de tratamiento activo del CAP y apoyo a la proa régimen pchtyicl disminuyó. El conservador o
El enfoque permisivo ganó tracción y los estudios para investigar sus beneficios potenciales

[14,15]. Esta tendencia hacia la gestión conservadora weanst reflejado en un estudio de 2017 de 280
O

unidades de cuidados intensivos neonatales en los EE. UU. wrheip ch

orted una disminución en el diagnóstico de PDA y una
IT

reducción en el uso de indometacina, ibuprofeno P un

Ligadura DdA en bebés nacidos prematuramente

entre las semanas 23 y 30 de gestación de 2006 a 2S0u1c5h, los hallazgos se reflejan en otros informes
CR

estadounidenses y canadienses que documentan la incidencia iangfailnl de intervenciones farmacológicas y

quirúrgicas para el cierre del PDA sobre thm isetiframe [16-18].

US

3. Estrategias de gestión conservadoras

El manejo conservador del PDA amalgama varias estrategias para mitigar el grado
AN

de derivación ductal de izquierda a derecha sin realizar el cierre activo del PDA por medios
médicos o quirúrgicos. Esto se basa en thm e ipsreeque la mayoría de las PDA finalmente se cierran
M

espontáneamente en bebés prematuros antes de hosl p ditsacharge Sin embargo, es prudente

reconocer que el enfoque conservador no hace caso omiso de la presencia de un

PDA, ni excluye la evaluación activa y la gestión f el PDA o permitir que el conocido
consecuencias de la permeabilidad ductal significativa en nte ao la naorbilidad puede ignorarse [19].
estoy

La evaluación ecocardiográfica de un PDA es un intecg ap

onent del conservador
forma

enfoque y debe llevarse a cabo para evaluar ctht'es dim upact en la circulación. Una vez
identificado, esta estrategia tiene como objetivo mejorar thn esceoquences de derivación ductal a través de líquido

restricción, diuréticos, modificaciones al neonato un

l soporte de vtilación, hipercapnia permisiva,
3
 MANUSCRITO ACEPTADO
apuntando a rangos de saturación de oxígeno más bajos, toleranciafcm alcalosis metabólica, y el mantenimiento de una

hematocrito más alto [11,20]. Tales estrategias tienen como objetivo manejar las consecuencias de un alto nivel de

derivación de volumen a través de un aumento de vlasr pulmonar cre (PVR) y/o una disminución
en el flujo de sangre arterial pulmonar con el fin de limitar la derivación ductal derecha.

3.1. Restricción de ingesta de líquidos

Restricción de líquidos a≤130 ml/kg/día se informa ampliamente como una dosis adecuada pcphr a PDA
Automóvil club británico

gestión [21]. La justificación fisiológica es que la restricción ftlhuaid minimiza la carga de volumen

del corazón izquierdo y la sobrecirculación pulmonar, e thbeyr potencialmente reducir el riesgo de

edema pulmonar. Esta práctica se hizo más amplia

DO
spfroellosiguiendo
educar una revisión Cochrane de 2008

(actualizado en 2014) de cinco ECA que informaron una incidencia elevada de CAP cuando se llevó a

cabo la restricción de líquidos. Esto, sin embargo, no eo

su
t lt en una reducción de otras morbilidades

TA
incluyendo EPC, Hiv o muerte [22]. Hubo una mayor incidencia de pérdida de peso y un

mayor riesgo de deshidratación asociado con esto. triastegia. El impacto a largo plazo de este

EP
La estrategia es actualmente desconocida. La nutrición adecuada es esencial para el desarrollo del cerebro y la

reducción de la ingesta sin optimizar el contenido calórico, el mantenimiento de un aumento de peso adecuado
AC
podría tener un resultado adverso en el desarrollo neurológico. 23e]s. La mayoría de esos estudios
se llevaron a cabo a principios de los años 80 y 90, aenrd Hasta ahora, esta práctica permaneció sin probarse en

la era moderna Un pequeño estudio prospectivo reciente de obsieornvalt de 18 bebés con una gestación media
O

de 24,8 semanas encontró que la restricción de líquidos (io de 145 a 108 mL/kg/día) no tuvo
IT

efectos beneficiosos sobre la ohminámica pulmonar o sistémica en los recién nacidos prematuros [24]. Hubo

una reducción significativa en la vena calovw superior un ventilador y gasto ventricular izquierdo, lo que sugiere una
CR

reducción del flujo sanguíneo sistémico. Se recomienda una aplicación juiciosa de la restricción de líquidos,

omapreciada perfusión sistémica.

particularmente en el subgrupo de pacientes con complicaciones.
US

3.2. medicación diurética

Los medicamentos diuréticos se usan a menudo para aliviar la PA - Edema pulmonar asociado y
AN

Carga de volumen del lado izquierdo del corazón. La terapia generalmente se revisa para los bebés en quienes la restricción de líquidos

por sí sola no logra aliviar los síntomas relacionados con el PDA. S justificación ntcifiiec del uso de la terapia con diuréticos
M

en lactantes prematuros es, sin embargo, extrapolado frotu enfermedades realizadas en recién nacidos a término.

Se sabe que la frusemida estimula la síntesis renal de taglandina E 2, un potente dilatador del
conducto arterioso [25]. En un modelo experimental de roedores neonatales, la furosemida puede retrasar el

cierre ductal y también puede causar la dilatación del CAP persistente [26]. Un estudio de 1983 que comparó

la furosemida con la clortiazida, que no inhibe la síntesis de paglandina E, en bebés prematuros con síndrome

de dificultad respiratoria y FOP DuY que la incidencia de PDA fue

significativamente mayor en el grupo de furosemida que en el grupo de clortiazida [27]. Además, los

bebés prematuros pueden tener un mayor riesgo de desarrollar calcificaciones intrarrenales.

4
 MANUSCRITO ACEPTADO
e insuficiencia renal aguda secundaria a frusemideatphye, especialmente cuando se usa junto con

medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID .T

s) el riesgo de ototoxicidad como consecuencia de

También se debe considerar el uso de furosemida en esta población.

3.3. Modulación del flujo transductal

El gradiente de presión transductal es un factor importante t de derivación ductal. Varios

se han hecho ajustes a la ventilación neonatal para mitigar este gradiente. Estos enfoques se traducen

generalmente de estrategias para equilibrar la circulación pulmonar frente a la sistémica en el contexto de

la fisiología de un solo vehículo [28]. Tales estrategias apuntan a aumentar la resistencia vascular

pulmonar y el gradiente de seguridad de redhuecperet a través de la derivación y el volumen de flujo

DO
transductal, aunque scientjiu ficstificación dentro del subgrupo de

pacientes con un PDA mbaeylacking hemodinámicamente significativo. Esas medidas

TA
fisiológicas incluyen mantener un latido medio elevado tranquilizar (MAP), elevado positivo

presión al final de la espiración (PEEP) y hca permisiva ypenría [29].

EP
3.3.1. PEEP y tiempo inspiratorio
Fajardo et al. demostró que el aumento de la PPfE espacio de 5 a 8 cmH2O en dieciséis
AC
neonatos prematuros ventilados con un PDA producido ademso reducción de t en ecocardiográfica

índices de derivación ductal de izquierda a derecha sin comprometiendo la oxigenación cerebral o

perfusión [30]. Además, un estudio de 2007 informó el cierre de la deuda en diez bebés con PDA clínicamente
O

significativo a través de la restricción de líquidos de 130 m /kLg/día y modificaciones en la ventilación,

IT

es decir, reducir el tiempo inspiratorioi()T a 0,35 s y administrando una PEEP superior a t

4,5 mbar [31].
CR

3.3.2. Hipercapnemia
El dióxido de carbono ejerce efectos significativos sobre vaasrcu tisl sue, actuando como un pulmonar
US

vasoconstrictor y vasodilatador sistémico. una inscereia n CO arterial

2resultará en un

aumento concomitante en PVR, un efecto que se ha estudiado en modelos animales [32]. Se usó un
AN

modelo de cordero de un solo ventrículo para demostrar rattecarbon dióxido produce 'a
un aumento significativo de la resistencia vascular pulmonar o una disminución significativa de la relación entre el
M

flujo sanguíneo pulmonar y el sistémico [33]. Además, un modelo de lechón neonatal de un solo ventrículo mostró

que la PVR aumentó en correlación directahw este contenido de dióxido de carbono del

gas inspirado administrado [34]. El carbonxidieo inspirado se ha utilizado previamente para pacientes neonatales con

síndrome del corazón izquierdo hipoplásico como una intervención para limitar el flujo sanguíneo pulmonar durante el

período perioperatorio [28,35]. India , mi

un estudio de 2001 informó que inspiró

mejora del dióxido de carbono después del procedimiento de Norwood suministro de oxígeno ysict [36]. Debido a

tales hallazgos, la hipercapnemia permisiva se ha considerado como un método potencial

de manejo conservador del CAP. Sin embargo, un azar tu

tamañolti, el ensayo del centro falló en

5
 MANUSCRITO ACEPTADO
demostrar cualquier diferencia en la incidencia de PDA entre ee
grupo de hipercapnia inmisiva

(PaCO2: 45–55 mmHg) en comparación con un grupo de normocapnia (PAG

: 35–45 mmHg) de
2
correos

neonatos prematuros, tratados con surfactante, ventilados. T [3su estudio, sin embargo, no fue diseñado para

evaluar el impacto de la hipercapnia en el impacto hemodinámico de PDA cloueres roartits. Hasta

donde sabemos, no existen estudios que evalúen la im op

faHipercapnia permisiva en la mitigación
de los efectos de una derivación ductal.

3.3.3. Oxigenación
Un reciente estudio retrospectivo de 263 neonatos shoth waetd hubo un aumento en el

DO
incidencia de CAP con el uso de un rango objetivo de ursaturación de oxígeno más bajo de 83 a 89% en

comparación con el objetivo de saturación de oxígeno más alto de 89 a 94% [38]. Por el contrario, un metanálisis de

4911 bebés asignados al azar a cualquiera de los rg-et t saturaciones de oxígeno de 85–89% o

TA
saturaciones de oxígeno objetivo altas de 91-95% informaron que no hubo diferencias detectables en la

incidencia de PDA entre los grupos. Importante El análisis t demostró una significativa
tlyis, un

EP
mayor riesgo de mortalidad en el objetivo inferior o grupo de saturación gxeyn y por lo tanto sugirió

que la saturación de oxígeno debe apuntar al 90–95% de los lactantes con una edad gestacional <28 semanas
AC
hasta las 36 semanas de edad gestacional corregida. [T3h9e] impacto de los umbrales de saturación de oxígeno

en el entorno de un PDA de alto volumen st,hh tuSin embargo, permanece sin estudiar. Por lo tanto,
no se recomienda un rango objetivo específico atsth aigse y las guías de práctica clínica deben
O

basarse en otras consideraciones relacionadas con oxayd gm

eninistración
IT

3.3.4. hematocrito

Otro mecanismo sugerido para aumentar la PVR es la reducción de un

CR

e vascular sistémico y pulmonar

hematocrito alto de 35 a 40%. Este enfoque conduce a abroisth

resistencia que resulta en una disminución de la desviación de izquierda a derecha. Este enfoque no da como
US

resultado una reducción en el transporte de oxígeno sistémico y puede inducir a una reducción en el gasto

cardíaco y el volumen sistólico. Aunque esta estrategia ha sido shtowre

nducir la derivación de izquierda a derecha en
AN

lactantes con cardiopatía congénita, ningún ensayo ha evaluado el impacto de la transfusión de sangre

neonatal en el estado del PDA ni ha determinado el nivel de hematocrito real [40].

M

4. Otras consideraciones

El enfoque conservador para el manejo del PDA está respaldado por la falta de pruebas claras del

beneficio de los ensayos aleatorizados de las estrategias de cierre del PDA, la preocupación relacionada con

las consecuencias adversas del uso no juicioso del tratamiento médico o quirúrgico y la suposición de que la

consecuencia adversa del volumen de la derivación puede ser latente y dudosa de las medidas de apoyo

mientras el curso natural del cierre ductal a lo largo del tiempo rosc.cTuhe evidencia científica para los

componentes del enfoque conservador son banse principios de neonatología

fisiología hemodinámica y respiratoria o datos de referencia recogidos de otros, a menudo

6
 MANUSCRITO ACEPTADO
poblaciones diversas de pacientes. Sin embargo, hasta la fecha, no se ha realizado ningún ensayo prospectivo y

aleatorizado que compare estos tratamientos conservadores (ya sea como una combinación o de forma aislada)

con otros enfoques terapéuticos para el tratamiento de la EP. Esta escasez de ensayos rigurosos y sistemáticos,

combinada con la probabilidad muy probable de que algunos de estos métodos pueden no solo ser inútiles para

mejorar la evaluación negativa del PDA, sino que de hecho pueden provocar daños, sugiere precaución sobre el

respaldo universal de ethnet en el uso rutinario [24]. ,27]. Aunque el manejo no farmacológico de una

hemodinamisciagln lyificante PDA puede ser

teóricamente razonable, potencial importante pllistfa de este enfoque requieren debido

consideración. Hay una escasez de evidencia tiodavtael muchas de estas estrategias y un número

DO
considerable de publicaciones con frecuencia qu doar
no son directamente aplicables a la

población neonatal. Otros factores a tener en cuenta en este enfoque incluyen los posibles efectos secundarios de

TA
los medicamentos de los diuréticos, el objetivo potencial irm
P ent de crecimiento y aumento de peso resultante

desde la restricción de líquidos y la exposición de pulmones inmaduros e inestables a soporte de alto volumen a través

EP
de modificaciones de la ventilación.

Podría decirse que la preocupación más importante con respecto acto hn

El enfoque conservador es el
AC
probabilidad de resultados adversos secundarios a proelodnegexposition a una derivación de alto volumen, particularmente

porque los ensayos clínicos hasta la fecha han fallado en interrogar los efectos diferenciales de la derivación de pequeño volumen

versus la de alto volumen. En unidades canadienses el arsebheen un aumento del doble en el número
O

de bebés prematuros manejados a través de la conservatpivperoach en comparación con hace ocho años, sin
IT

ninguna variación en la mortalidad neonatal o la miodribty [41]. Este último puede relacionarse con la evitación del

tratamiento en pacientes con pequeñas cacerías de voelusm, a menudo guiadas por ecocardiografía neonatal
CR

dirigida. El estudio también es lidmbityevariability en la definición de tratamiento conservador. Un estudio

retrospectivo de Austraslitaundy informó que los bebés con un PDA significativo permanecieron permeables
US

después de la tm médica. reeant tenía un riesgo cuatro veces mayor de

muerte (intervalo de confianza del 95 %: 1,12–14,51) [42u]r.thFermore, un estudio observacional reciente

AN

de 140 bebés sugiere una asociación potencial cerebral subóptima permanente

n bajo

oxigenación debido a la exposición de PDA con flujo cerebral deficiente [43]. La falta de consenso sobre
M

este tema sugiere un enfoque prudente para la conservación. Puede ser un enfoque razonable como

complemento de la estrategia de cierre médico por su efecto aditivo sobre el flujo transductal. También

debe considerarse en pacientes con aohdeym PDA nmicamente significativo donde

la terapia médica está contraindicada o en patienitsh w Volumen de derivación límite.

Estudios previos de la era profiláctica y mRaC Es posible que NYT no haya podido

demostrar la ventaja del cierre de PDA para va Uasons:

Srrio E primero, los resultados negativos

asociado con la exposición de PDA puede ser una consecuencia oaturity en sí mismo en lugar de la

secuelas directas de un hemodinámicamente significativo ; sDecond,

t pag una verdadera relación causativa
7
 MANUSCRITO ACEPTADO
entre un PDA hemodinámicamente significativo y squubesn et morbilidad neonatal puede de hecho

existen pero pueden no ser alterables por intervención médica o quirúrgica debido a la complejidad de los

factores de confusión coexistentes durante la muerte uterina e ent; en tercer lugar, hay una importante

heterogeneidad en los criterios de diagnóstico utilizados 'importancia' tsoiganshemodynamic a la PDA en la

literatura anterior. La gravedad del PDA y el vmoelu del shunt no se caracterizaron con precisión y dicha

variabilidad crea dificultades en la interpretación. ción de estos hallazgos, en comparación con otros

estudios, y en la aplicabilidad a otras patipeoonptaciones; y cuarto, el uso generalizado

de tratamientos para lograr el cierre ductal y la detección frecuente de lactantes
asignados con placebo al grupo de tratamiento activo en ECA ha anulado la ebullición.

DO
ulación Como tal, el no tratado
curso de la PDA nunca ha sido completamente anedcotib ve
j ly comparado en cualquier ensayo de tratamiento

TA
[10,44–50].
5. Conclusiones

EP
En resumen, el manejo de los recién nacidos prematuros con PitDhA sigue siendo

polémico. Justificación del enfoque conservador de Pm

DaAnagement surgió de un gran cuerpo de
AC
la evidencia no encontró beneficio para el cierre ductal en p estudios de tratamiento rioláptico [7]. El

el enfoque conservador recomienda el manejo activo f tehnet PDA shunt, sin el

administración de fármacos que promuevan el cierre del CAP, incluye restricción de líquidos,
O

evitación de anemia, estrategias de ventilación y terapia diurética. Es importante aclarar que el

IT

abordaje conservador no debe ser interpretado avaosidancia” de la evaluación PDA,

seguimiento, o de cualquier gestión. También es importante reconocer que las estrategias que
CR

constituyen un enfoque conservador no tienen agsteevidencia base en la población de

interés, puede tener efectos secundarios dañinos potencialesd, puede exponer a los bebés con derivaciones de
US

alto volumen a las consecuencias significativas de la lesión ductal.

El enfoque ideal para la gestión de PDA sigue siendo urn; Las estrategias comúnmente utilizadas
AN

incluyen la profilaxis universal o dirigida, las estrategias quirúrgicas médicas para cerrar el CAP, que puede

ser temprano o tardío, y finalmente, un enfoque preventivo para la derivación del CAP. Actualmente se están
M

realizando ensayos para investigar el enfoque conservador de impacto y para investigar los efectos de la

terapia dirigida temprana basada en P risDkPuntajes. Mientras tanto, los médicos

debe utilizar la mejor evidencia disponible para guiar trenattm se acerca Evaluación integral
del volumen de derivación de PDA puede ayudar a delinear esos ptastiw enith el mayor fisiológico
perturbación secundaria al volumen de derivación. este styraste hg
restringir el uso del tratamiento,
que puede ser potencialmente peligroso, para bebés w Ambos beneficios superan cualquier riesgo. Como

tal, el enfoque basado en el riesgo para la autodeterminación del paciente El tratamiento nDA es un área emergente de

interés que amerita un mayor estudio.

8
 MANUSCRITO ACEPTADO
Puntos de práctica

• La asociación entre el PDA y el mio neonatal idolatría y pobre

tiro,bm

resultado del desarrollo neurológico en la infancia tardía icsleuanr.

• No hay una mejoría asociada en los resultados críticos, en tiempo real ya largo plazo después del

cierre médico o quirúrgico del CAP.

• El manejo conservador del PDA amalgama varias estrategias para mitigar el grado de

derivación ductal de izquierda a derecha sin impulsar el cierre activo del PDA por medios

médicos o quirúrgicos.

DO
Direcciones de investigación

• Las estrategias conservadoras de manejo de PDA requieren evaluación

ellos siática en un ECA
configuración.

TA
• Se justifica una mejor delimitación de los PDA problemáticos un entorno de estudio de cohorte prospectivo

para evaluar la asociación con resultados importantes.

EP
Declaracion de conflicto de interes Ninguno declarado.
AC
Fuentes de financiamiento

Afif EL-Khuffash ha recibido el siguiente gn ratas: subvención EU FP7/2007-2013

(acuerdo No. 260777, El Juicio HIP); la beca de investigación Frieonfdtshe Rotunda (For/
O

EQUIPMENT/101572); Junta de Investigación en Salud Mroa Ensayos clínicos de bebés thned

IT

Red Irlanda (CTN-2014-10); Investigación médica rCith Grupo ieas/Investigación en Salud

CR

Beca de Investigación de la Junta/Amigos de la Rotonda (HAND SLtuEdy, MRCG-2013-9).

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Figura 1.Determinantes del flujo a través de la ductusria permeable Orstues. El caudal es proporcional a la

gradiente de presión a través del recipiente e inverso a la resistencia del recipiente. La

AN

resistencia se rige por la viscosidad y el leo nfgthe buque además del radio (ver
fórmulas).
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