Diálisis Peritoneal Automatizada

Ronco C, Dell'Aquila R, Rodighiero MP (eds): Diálisis Peritoneal: Una Actualización Clínica. Contrib Nephrol.
Basilea, Karger, 2006, vol 150, pp 278-284

Diálisis Peritoneal Automatizada -

Indicaciones y Administración

Dana Negoi, Karl D. Nolph

Departamento de Medicina, División de Nefrología, Universidad de Missouri, Columbia, Missouri,

EE.UU.

Abstracto
diálisis peritoneal (APD) uso automatizado ha aumentado considerablemente en la última década, y su crecimiento ha sido

impulsado principalmente por preferencia y desarrollo de nuevos cicladores simples paciente. El manejo cuidadoso de la prescripción

APD puede resultar en soluto adecuado y la eliminación de líquido en la gran mayoría de los pacientes, incluso los pacientes con anuria y

grandes. Hasta el momento, no hay datos convincentes de que la peritonitis tarifas, disminución de la función renal residual, las pérdidas

de proteínas, supervivencia del paciente y técnica, son diferentes para APD y la diálisis peritoneal ambulatoria continua (CAPD). APD

tiene la gran ventaja de permitir cambios positivos en el estilo de vida de los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal.

Copyright © 2006 S. Karger AG, Basilea

La diálisis peritoneal automática (APD) es un término general utilizado para describir todos los tipos de
diálisis peritoneal (PD) realizado con la ayuda de un ciclador.
Es bien sabido que la APD se ha utilizado cada vez más como una forma de reemplazo renal en muchos

países. El crecimiento de la APD ha sido impulsado por varios factores. En primer lugar, desde la perspectiva del

médico, en una época en la que se considerarán como pequeños espacios libres de soluto de gran importancia en

términos de adecuación, APD fue visto como una técnica que podría lograr pequeños espacios libres de soluto

superiores mediante el uso de volúmenes de dializado superiores. Esto se aplica principalmente a los pacientes con el

transporte encima de la media a través de la prueba de equilibrio peritoneal en quien holguras pequeñas de soluto son

de flujo de dializado limitada.

elección de los pacientes tenía probablemente el mayor impacto en el crecimiento de APD en los países
donde no hay una barrera económica. Los pacientes jóvenes y los que mantienen un estilo de vida activo
prefieren APD, porque están libres de la necesidad de un cambio manual de día (incluso con el día largo tiempo
de permanencia).
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 El desarrollo de nuevos ciclistas, que son más fáciles de usar hace el crecimiento de APD también es
posible.
En 2003 había 145.000 pacientes en DP, en todo el mundo. Veintinueve por ciento de ellos eran de
APD. Ha habido un aumento constante de la utilización de APD en los últimos años: en 1998 sólo el 21% de
los pacientes con EP globales estaban en APD. Este porcentaje se ha incrementado anualmente en un 1-2%
(datos de José Díaz-Buxo, Fresenius Medical Care).

A finales de 2004, había 1.371.000 pacientes de diálisis en todo el mundo, y el 11% de ellos estaban en la EP. El

treinta por ciento de los pacientes con EP 149.000 globales estaban en APD. En los EE.UU., el 60% de los pacientes

con EP estaban en APD [1].

En la actualidad hay diferentes maneras de entregar la diálisis usando un ciclador:

• CCPD - diálisis peritoneal cíclica continua consta de varios ciclos (normalmente 4-5) hecho por la
noche, durante 9-10h y una permanencia de día largo.
• NIPD - PD intermitente todas las noches, es la diálisis hecho cada noche con el uso de un ciclador, 4-5
intercambios noche con una cavidad peritoneal seco durante el día.

• IPD - PD intermitente clásica no se hace generalmente actualmente debido a holguras pobres y una
alta morbilidad y mortalidad. Se trata de tratamientos APD realizan varias veces por semana, pero por
lo general no todos los días.

• TPD - PD marea está también rara vez se utiliza. Un volumen de llenado inicial se introduce en la
cavidad peritoneal, después de lo cual se drena un volumen corriente y se introduce durante cada ciclo,
dejando un volumen de reserva en la cavidad peritoneal después de drenaje. Se puede realizar la
diálisis nocturna tidal peritoneal (NTPD) o diálisis peritoneal tidal continua (CTPD).

Los comentarios que siguen se refieren principalmente a la APD con intercambios intermitentes (drenaje de

forma más completa posible) y no a las técnicas de marea.

indicaciones

Tanto la diálisis peritoneal ambulatoria continua (CAPD) y APD puede ser utilizado con éxito en
pacientes con enfermedad renal en fase final que desean ser tratados con PD, pero hay casos en los
que se prefiere una forma de terapia sobre el otro. En primer lugar, la elección entre APD y DPCA tiene
que pertenecer al paciente, por lo que la diálisis es menos perjudicial para su vida y permite la
adaptación del paciente a la logística de la terapia. Algunos pacientes ver el uso del termociclador en el
hogar como ser pesado, y no se adaptarán bien al procedimiento.

Un análisis retrospectivo reciente de cohortes incidentes (1999-2001 cohortes) logró en DP en los

EE.UU., sugirió que en el primer año de la EP hubo más fallos en la DPCA que la APD [2]. No hubo
diferencia en la supervivencia de la técnica después del primer año. mal funcionamiento del catéter y los
factores psicosociales son las dos causas principales de fracaso de la técnica en el primer año en
pacientes en DPCA.
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Uno puede especular que mal funcionamiento del catéter y las fugas ocurren temprano en el curso
de la DP y podría no ser un problema tan grande en los pacientes que realizan la EP en la posición
supina. También podría ser que los pacientes se adaptan más fácil a la logística de la terapia de
APD en comparación con la CAPD. Los resultados de este estudio también sugieren que los
pacientes APD sobreviven más tiempo que los pacientes DPCA. Los autores corregidos por la
edad y la diabetes, pero tenga en cuenta que los efectos residuales de edad en la población mayor
DPCA todavía podrían haber estado presentes. Además, se menciona que el tipo de pacientes
asignados a APD puede tener ciertas características que no se ajustan por, como un estilo de vida
más activo, un mejor cumplimiento y mejor de ultrafiltración (UF) con ciclos cortos. Sin embargo,
hasta la fecha, no hay gran escala, estudios prospectivos, randomizados para establecer que la
supervivencia del paciente,

Los médicos muy probablemente recomendarán APD en una de las siguientes situaciones:

• Los pacientes con alto estado de transporte peritoneal, especialmente aquellos con disminución de la función

renal residual, que no será capaz de mantener euvolemia usando los tiempos más largos de permanencia

promedio de CAPD, debido a la absorción de la glucosa rápida y de bajo UF.

• Como terapia de rescate para los pacientes DPCA a largo plazo que no pueden alcanzar el equilibrio de líquidos.

• Para pacientes que necesitan terapia de mayor volumen para lograr pequeñas holguras de soluto adecuadas
(grandes pacientes y aquellos con la disminución de la función renal residual): un volumen de llenado que es
superior a 2-2,5 l es mejor tolerado en la posición supina durante la noche y se puede acoplar con
intercambios más frecuentes.
• Para los pacientes que no pueden tolerar la alta presión intraperitoneal o están en riesgo de desarrollar hernias

de la pared abdominal.

• En los niños, donde la libertad durante el día de la realización de múltiples intercambios que les permite
tener un estilo de vida más cerca de sus compañeros.
• Para los pacientes de edad avanzada y que necesitan ayuda durante el día y dependen de otros
cuidadores que ver con la diálisis para ellos.
• TPD podría estar indicada en pacientes que tienen problemas de drenaje o pacientes que tienen dolor al
inicio del flujo de entrada o en el extremo de la fuga de [3, 4].
• Posiblemente para pacientes con frecuentes episodios de peritonitis en DPCA, aunque, como se mencionó
anteriormente, hasta la fecha no puede considerarse que la APD se asocia con disminución de las tasas de
peritonitis. Los resultados de diversos estudios que analizan la incidencia de peritonitis en DPCA frente APD
son contradictorios. Mientras que no tenemos mejores estudios, APD no puede ser firmemente indicado sólo
para una mejor prevención de la peritonitis. FRR es un importante predictor de supervivencia entre la
enfermedad renal en etapa terminal y pacientes con EP. Como se ha mencionado, no hay datos
concluyentes de que la APD tiene ningún
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ventajas sobre CAPD en términos de preservación de la función renal residual, y puede no estar indicados o
contraindicados sobre la base de preservación de la función renal residual. Además, dado que no existe una
buena evidencia de que la pérdida de proteínas en el dializado difieren entre APD y DPCA, DPA no puede ser
elegido para reducir las pérdidas de proteínas.

administración

Alcanzando los objetivos de adecuación

PD directrices actuales se han sometido a un intenso escrutinio en los últimos años. La discusión acerca
de los objetivos de adecuación está más allá del alcance de este artículo. KDOQI publicados anteriormente
tienen diferentes objetivos pequeños de remoción de solutos para CAPD y APD con y sin mora el día [5].
También hay diferentes objetivos para los transportadores de alta y baja. Ya sea aclaramiento de urea semanal
en litros / litros de agua corporal total (Kt / V) o aclaramiento de creatinina en l / semana / 1,73 m 2

BSA (Cr Cl) es un objetivo mejor sigue siendo discutible. Cr Cl podría reflejar mejor RRF, que es, sin
duda, directamente asociado con mejores resultados. Se espera que, KDOQI nuevos revisados ​que se
publicará en breve. Los datos disponibles para apoyar ellos se basa principalmente en estudios en
pacientes CAPD [6, 7]. Estas directrices probablemente disminuirán el Kt / V semanal urea se dirigen a 1,7,
y el mismo objetivo se amplió para los pacientes APD. Cr Cl no va a ser utilizado. Los ensayos aleatorios
para evaluar se necesitan diferentes objetivos en pacientes APD. El cuidado de los australianos con
insuficiencia renal Directrices se publicó recientemente [8]: recomiendan que para CAPD y APD
pacientes, el objetivo semanal Kt / V debe ser mayor o igual a 1.6 por semana. El objetivo aclaramiento
de creatinina-semanal corregido mínimo sería 60 l / semana en transportadores de alta y de alto
promedio y 50 l / semana en los transportadores de medios y bajos bajos.

Las Directrices de las mejores prácticas europeas también se acaba de publicar [9] y también
recomiendan el mismo objetivo de Kt / V, tanto para los pacientes CAPD y APD: Se sugiere un valor semanal
de 1,7. Para los pacientes APD transporte lento, un objetivo adicional de 45 l / semana / 1,73 m 2 para el
aclaramiento de creatinina peritoneal debe buscarse además de lograr el Kt / V urea objetivo de 1,7.

Aunque APD se considera una técnica que puede aumentar la dosis de tratamiento y cumplir con los
objetivos y las expectativas de adecuación más altas para mejorar la calidad de vida, la PD - proyecto
rendimiento clínico mostró que en los EE.UU., sólo el 60% de los pacientes APD logra objetivos Kt / V de
mayor o igual a un semanal Kt / V de 2.1 en el año 2000, en comparación con el 65% de los pacientes DPCA
[10]. Alentador es el hecho de que cada año, más y más pacientes alcanzaron estos objetivos.

La disminución de los pequeños objetivos de remoción de solutos para APD tendrá un gran impacto en la
forma en que la APD se prescribe y especialmente pondrá menos presión
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en los pacientes, que con frecuencia son abrumados por los retos de alcanzar los objetivos. Con los objetivos
más bajos, podría ser también más fácil para prescribir APD a los transportadores de bajas que son bien
conocidos por ser el grupo más difícil de los pacientes para gestionar con APD.

Siempre que sea necesario, el manejo cuidadoso de la prescripción PD puede dar lugar a un aumento del

aclaramiento de solutos pequeños y esto se puede lograr a través de:

• El aumento de volumen de llenado (mayor intraperitoneal llenar volúmenes son mejor tolerados en la
posición supina).
• Aumentar el número de ciclos en la noche (limitado debido al aumento en el tiempo ineficiente de
drenaje y de llenado).
• El aumento del tiempo empleado en el termociclador, pero la mayoría de los pacientes no tolerarán más de 9-10h

por noche.

• Adición de un intercambio del mediodía (PD plus).

ultrafiltración
La ultrafiltración (UF) y el control de volumen extracelular es una parte importante de la receta PD. La
adecuación de la PD en México Trial (ADEMEX) mostró que al aumentar las pequeñas holguras de soluto por
encima del Kt / V urea de aproximadamente 1,6-1,7 por semana o aclaramiento de creatinina de 46-50 l / semana,
no hay beneficios adicionales de supervivencia en pacientes en DPCA [7]. Adecuada UF es probablemente más
importante para la supervivencia después se obtienen estos valores de umbral para pequeños espacios libres
de soluto.

El Resultado Europea APD Estudio (EAPOS) demostró la importancia de UF como un parámetro de

resultado: línea de base UF, no Cr Cl o permeabilidad de la membrana, se asoció con la supervivencia en pacientes
anúricos en APD [11]. Más recientemente, el análisis de los datos del Estudio Cooperativo Países Bajos sobre la
adecuación de la diálisis (NECOSAD) mostró otra vez, que los volúmenes de UF peritoneales inferiores se
asociaron con un aumento de riesgo de muerte en pacientes con EP anúricos [12].

Las Guías de buenas prácticas Europea es el primer documento para establecer un objetivo mínimo peritoneal UF

para los pacientes anúricos: 1,0 l / día [9]. También se espera que las nuevas directrices KDOQI para lidiar con el estado

de volumen en la EP.

En APD existe el potencial para una mayor UF ya que el gradiente osmótico entre el dializado y la
circulación sistémica se conserva mejor en la noche cuando el dializado hipertónica se sustituye a intervalos
de tiempo cortos. Cuanto más alto gradiente osmótico durante mora corto nocturnas permitirá una tasa de
UF más alto durante cada intercambio. Sin embargo, al final del corto, menos de 2 h mora, el dializado puede
contener agua libre de electrolitos debido a la circulación de agua a través de las acuaporinas y resultar en
hipernatremia. mora más largos proporcionan tiempo para la difusión de sodio a través de canales
intercelulares y el dializado se acerca equilibrio de electrolitos con líquido extracelular en el extremo de una
de permanencia. Los cortos, mora nocturnas deben ser por lo menos 2 horas de duración para obtener agua
equilibrada y sodio
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eliminación (en relación a la concentración de sodio extracelular) a menos que la eliminación de electrolitos agua
libre se desea (como en hiponatremia). Si un aumento en el número de mora cortos durante la noche se intentó
con el fin de aumentar la UF, esto podría obligar a altas frecuencias de cambio y los tiempos de espera más
cortos, debido a que la mayoría de los pacientes no aceptará estar conectado a la máquina cíclica durante más de
9-10h . Esta maniobra corre el riesgo de aumento de la 'tiempo de diálisis muerto' debido al aumento de drenaje y
el tiempo de llenado y puede haber efectos perjudiciales sobre autorizaciones e incluso UF. Utilización de técnicas
de flujo de las mareas puede permitir mayores tasas de flujo sin el 'tiempo de diálisis muerto'.

Gestión del tiempo de permanencia días es el aspecto más importante de la gestión de UF. Algunos
pacientes pueden tener la filtración posterior y UF negativo durante el día, pero el tiempo de permanencia días
no pueden ser eliminados, especialmente en pacientes sin función renal residual, ya que tiene una gran
contribución a la tolerancia pequeña soluto y lo más importante, a la molécula media holguras. El uso de
icodextrina puede mejorar significativamente la UF total y remoción de sales durante la permanencia a largo
día. La icodextrina proporciona UF sostenida durante un 12-14 h de permanencia, disminuyendo la exposición
de la membrana peritoneal diaria para los productos de degradación de glucosa y de glucosa y tiene el
potencial para una mejor preservación de la función de la membrana peritoneal.

En conclusión, APD parece ser una modalidad ventajosa para muchos pacientes con enfermedad renal en

etapa terminal que son tratados con EP. El crecimiento de la APD es principalmente impulsados ​pacientes debido a

los cambios positivos en su estilo de vida. La variedad de técnicas de APD está evolucionando y excelentes

resultados se pueden obtener con esta modalidad.

referencias

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evaluación en grandes cohortes de incidentes. Kidney Int 2003; 64 (suppl 88): S3-S12. 3 Kathuria P, Twardowski ZJ: diálisis
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Nolph K (eds): Libro de texto de Diálisis Peritoneal, ed 2. Dordrecht / Boston / Londres, Kluwer Academic Publishers, 2000, pp
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tecnología. Perit Dial Int 2000; 20 (Suppl 2): ​S70-S76.
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de los pacientes chinos anúricos recibir diálisis peritoneal ambulatoria continua. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 355-360.

7 Paniagua R, Amato D, Vonesh E, et al: efectos del aumento de espacios libres peritoneales en las tasas de mortalidad
en la diálisis peritoneal: ADEMEX, un ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 1307-20.
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 8 Johnson D, Brown F, Lammi H, et al: adecuación de diálisis (PD) directrices. Las directrices CARI. La aceptación en diálisis,
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diálisis toneal. Nephrol Dial Transplant 2005; 20 (Suppl 9): ix24-ix27.
10 Flanigan M, Rocco M, Prowant B, et al: medidas de rendimiento clínicos: el estado cambiante de
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Jansen A, Termorshuizen F, Korevaar JC, et al: Predictores de supervivencia en pacientes con diálisis peritoneal anúricos. Kidney Int
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Dana Negoi, MD
Profesor Adjunto de Medicina, División de Nefrología de la Universidad de
Missouri, Columbia, un hospital Drive, MA 436 Columbia, MO 65212 (EE.UU.)
Tel. 1 573 882 7992, Fax 1 573 884 4820 E-Mail negoid@health.missouri.edu

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