E – 27-128-A-10

Envejecimiento del control postural

y del equilibrio
M. Lacour

El envejecimiento del equilibrio plantea problemas serios en términos de salud pública y

de costes socioeconómicos para nuestras sociedades modernas, así como para la calidad
de vida de las personas ancianas En las caídas de los ancianos intervienen mecanismos de
envejecimiento que afectan tanto a las funciones sensoriomotoras como a las funciones
cognitivas, La integridad estructural y funcional de los receptores sensoriales periféricos
y la del sistema musculoesquelético se alteran con la edad. El cerebro envejece y las fun-
ciones ejecutivas, la memoria, los aprendizajes, el tiempo de tratamiento cortical de las
informaciones, la capacidad de compartir los recursos atencionales y la concentración
disminuyen en las personas ancianas. Los factores neuropsicológicos, como la depresión,
la ansiedad y el estrés contribuyen a degradar aún más el funcionamiento sensoriomo-
tor y cognitivo. En este artículo se revisan las distintas causas de desequilibrio en los
ancianos, para paliar estos déficits invalidantes y plantear cómo prevenir las caídas y
cómo rehabilitar a las personas que las sufren. Se plantearán dos vías de intervención
que han demostrado ser eficaces, haciendo hincapié en el papel crucial de la actividad
física y de la estimulación cognitiva clásica o utilizando los recientes progresos técnicos
de la realidad virtual y de los videojuegos.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Control postural; Caída; Envejecimiento sensoriomotor;

Envejecimiento cognitivo; Factores neuropsicológicos; Prevención de las caídas;
Rehabilitación del equilibrio

Plan céntrico (somestesia) y geocéntrico (sistema vestibular),

■ Introducción
■ Envejecimiento de las funciones sensoriomotoras
■ Envejecimiento de las funciones cognitivas
■ Importancia de los factores neuropsicológicos
■
Implicaciones terapéuticas y conclusiones
 Introducción
En el ser humano, la función del equilibrio permite el
mantenimiento de la posición de pie, en reposo (control
postural estático), y su conservación durante las activi-
dades de la vida diaria, como la marcha, la carrera, el
salto, etcétera (control posturolocomotor dinámico). En
un artículo anterior, se recordó cómo se lleva a cabo la
regulación de la postura y del equilibrio y cuál era el lugar
de los modelos genéticos y cognitivistas en esta regula-
ción permanente del equilibrio estático y dinámico [1] .
En lo esencial, se acepta que la función del equilibrio
se basa en la integración central de informaciones sen-
soriales de varias modalidades procedentes de los tres
grandes referenciales espaciales alocéntrico (visión), ego-
con la intervención de bucles de retroalimentación rápi-
1 dos (retroalimentación propioceptiva musculoarticular,
vestibular y de las aferencias cutáneas plantares) o más
2 lentos (retroalimentación visual). El control del equilibrio
4 se realiza en las personas adultas no patológicas de un
5 modo casi automático en el que intervienen redes nervio-
sas interconectadas (médula espinal, tronco del encéfalo).
7
El contexto ambiental en el que se realiza la regulación
del equilibrio también desempeña un papel crucial a la
hora de elegir las estrategias conductuales diferentes, para
una misma tarea, según los individuos (compensacio-
nes idiosincráticas, preferencias sensoriales). Asimismo,
la apreciación de las consecuencias posturales esperadas
de la realización de una acción (anticipación) modifica
la programación espaciotemporal de los patrones nervio-
sos preestablecidos por mecanismos de prealimentación.
La representación interna de la tarea que se debe realizar
(miedo a caer) induce también cambios en la estrategia
del equilibrio. La anticipación, la representación interna,
el contexto ambiental y la carga atencional son los ele-
mentos clave en los que se hace hincapié en los modelos
cognitivistas. Estos modelos introducen el concepto de
plasticidad de la regulación del equilibrio, principalmente
de origen cortical, que controla el aspecto más automático
de los modelos genéticos que se basan esencialmente en
el nivel espinal.

EMC - Podología 1
Volume 18 > n◦ 1 > febrero 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1762-827X(15)76065-7
E – 27-128-A-10  Envejecimiento del control postural y del equilibrio
Envejecimiento Envejecimiento
sensoriomotor cognitivo
Factores
psicológicos
Figura 1. Interrelaciones entre envejecimiento sensoriomotor,
envejecimiento cognitivo y factores neuropsicológicos. Las zonas
rayadas corresponden a un incremento del riesgo de caída, y la
zona que contiene las rayas y los puntos corresponde a los riesgos
más elevados de caída.
El deterioro de la función del equilibrio con la edad se
debe a cambios que afectan a estos distintos niveles, desde
la periferia hacia los centros nerviosos y los efectores. El
envejecimiento reduce la sensibilidad y el poder discrimi-
nativo de los receptores sensoriales y altera la integración
central de estas informaciones de diversas modalidades.
La reducción de la fuerza de los efectores con la edad
contribuye también a degradar la eficacia del equilibrio.
Además, el deterioro de las funciones cognitivas que se
observa en los ancianos modifica profundamente las capa-
cidades de anticipación y de atención necesarias para el
desarrollo adecuado de las tareas posturales y locomo-
toras simples que suelen asociarse, en la vida diaria, a
tareas cognitivas también simples, como hablar a la vez
que se camina, por ejemplo. El envejecimiento de la fun-
ción del equilibrio tiene como consecuencia inevitable
un mayor riesgo de caída, debido a estas interrelaciones
entre envejecimiento cognitivo y envejecimiento senso-
riomotor. Las alteraciones sensoriomotoras y cognitivas
de los ancianos tienen además repercusiones psicológicas
importantes, como la pérdida de interés, la tristeza y la
depresión, el estrés y la ansiedad, que contribuyen aún
más a aumentar el riesgo de caída y a degradar la calidad
de vida (Fig. 1).
El promedio de edad de la población mundial aumenta
cada año y los estudios demográficos muestran que este
fenómeno se acentuará en las próximas décadas [2] . Por
tanto, el deterioro del equilibrio y de la calidad de vida
con el envejecimiento, así como las consecuencias de las
caídas en los ancianos son problemas significativos desde
el punto de vista socioeconómico para la sociedad. La pre-
vención de las caídas y la rehabilitación del equilibrio de
las personas que las sufren son cuestiones importantes
desde los puntos de vista individual y social, sobre todo
para controlar el gasto sanitario. Se estima que el 30-40%
de los ancianos se caen al menos una vez al año durante
actividades deportivas, o simplemente al caminar, donde
se ha demostrado que su probabilidad de caerse es un 90%
superior a la de las personas jóvenes [3] . Esto corresponde
a unos costes directos que suponen el 1,5% del gasto sani-
tario total en Europa [4] .
El objetivo de este artículo es analizar los principa-
les mecanismos neurofisiológicos y neuropsicológicos del
envejecimiento del equilibrio, causantes de caídas en
ancianos. Estos mecanismos se reagrupan en tres gran-
des cuadros que se esquematizan en la Figura 1: el
envejecimiento de las funciones sensoriomotoras, el enve-
jecimiento cerebral y de las funciones cognitivas, así como
el papel de los factores psicológicos.
2 EMC - Podología
 Envejecimiento
de las funciones
sensoriomotoras
En la actualidad, se acepta ampliamente que el enveje-
cimiento afecta a la estructura y la funcionalidad de todos
los elementos que constituyen el sistema neuromuscu-
loesquelético, desde los receptores sensoriales periféricos,
los huesos y las articulaciones, hasta los efectores muscu-
lares [5] .
La alteración del control postural y del equilibrio con
la edad puede deberse en primer lugar a la disminución
de la eficacia de los sistemas sensoriales encargados de la
orientación y de la estabilización del cuerpo en el espa-
cio. El sistema visual, que interviene principalmente en
el ámbito funcional de detección de los desplazamien-
tos lentos o de baja frecuencia del propio cuerpo o del
entorno, se ve especialmente afectado. Las alteraciones
orgánicas (degeneración macular asociada a la edad) o
funcionales (ambliopía, disminución de la agudeza visual)
del sistema visual suelen asociarse a caídas [6] . Asimismo,
se observa un deterioro del control postural en personas
que presentan defectos de convergencia ocular (heterofo-
ria) [7] y estrabismo [8] , o un engrosamiento del cristalino
(catarata) que reduce la visión de los colores y de los con-
trastes. De forma general, cualquier proceso involutivo
relacionado con la edad y que altere la percepción espacial
(reducción del campo visual) aumenta el riesgo de caída.
Se han realizado observaciones similares en el ámbito
de la somestesia y de la propiocepción muscular y vestibu-
lar. El número de husos neuromusculares en los músculos
sóleos, que constituyen una fuente sensorial importante
para la regulación postural, disminuye con la edad [9] . Asi-
mismo, el número de mecanorreceptores de la planta del
pie se reduce, lo que se acompaña de una disminución
de la sensibilidad plantar, que es un factor importante en
el mantenimiento de la posición de pie. El sentido de la
posición también se ve alterado, debido probablemente a
modificaciones morfológicas y funcionales similares. El
sistema otolítico desempeña un papel fundamental en
la percepción de la verticalidad y de la orientación del
cuerpo en el espacio. Está compuesto por el sáculo y el utrí-
culo, dos formaciones situadas en el oído interno, en los
planos vertical y horizontal, respectivamente. Estas dos
estructuras están constituidas por un epitelio de células de
sostén y de células sensoriales, sobre las que se sitúa una
masa inercial de otolitos u otoconias. El número y la mor-
fología de los otolitos cambian con la edad. En los jóvenes,
estos cristales de calcita tienen un cuerpo cilíndrico y
puntiagudo, una longitud de 3-19 ␮m y su extremo está
biselado en tres caras, mientras que en los ancianos pre-
sentan un aspecto desmineralizado y son mucho menos
numerosos. Este proceso degenerativo predomina en el
sáculo después de los 60-70 años. Esto altera la sensibili-
dad de la transducción mecanoeléctrica a nivel periférico,
así como las propiedades de codificación espacial de los
desplazamientos de la cabeza. Los restos de las otoco-
nias pueden introducirse en los conductos semicirculares
y causar vértigo paroxístico benigno cuando se acumulan
en los conductos (canalolitiasis) o si se depositan en las
crestas ampulares (cupulolitiasis). Con la edad, también
se observa una reducción del número de células senso-
riales ciliadas encargadas de la transducción mecánica de
las estimulaciones vestibulares, del número de fibras ner-
viosas aferentes y del número de neuronas vestibulares
primarias localizadas en el ganglio de Scarpa. Esta evo-
lución morfofuncional se acompaña de un deterioro del
control postural (Fig. 2).
El envejecimiento se asocia también a modificaciones
estructurales de las redes nerviosas espinales que afec-
tan a su funcionalidad y a las órdenes motoras. En los
ancianos, la densidad de las fibras no mielinizadas y de

Oscilaciones posturales AP
Neuronas ganglionares (Scarpa)
1,5
Número normalizado
1
0,5
0 20 40
Edad (años)
las fibras mielinizadas disminuye un 37% y 38%, res-
pectivamente [10] . Se estima que la pérdida neta de fibras
mielinizadas y la desmielinización de otras provocan una
reducción del 10-20% de la velocidad de conducción ner-
viosa en los ancianos [11] . La degeneración de las vías
eferentes es considerable a nivel del músculo tibial ante-
rior, que es un flexor dorsal del pie. Alcanzaría el 39%
del número estimado de unidades motoras en los adul-
tos mayores de 66 años y el 61% a los 82 años [12] . Sin
embargo, la fuerza muscular isométrica no parece estar
disminuida antes de los 80 años, debido probablemente a
una reinervación colateral de fibras musculares, que incre-
mentan el tamaño de las unidades motoras restantes [12, 13] .
La pérdida de masa muscular con la edad (sarcopenia) se
debe esencialmente a la reducción del tamaño de las fibras
musculares rápidas (tipo II), por lo que los ancianos pre-
sentan una proporción mayor de fibras musculares lentas
(tipo I). De este modo, los músculos de los ancianos son
más homogéneos cualitativamente que los músculos jóve-
nes desde el punto de vista de sus capacidades contráctiles
y de producción de fuerza muscular. Se caracterizan por
un rango funcional más estrecho, al perder en parte sus
propiedades de contracción de velocidad variable y de
producción de distintos niveles de fuerza. Estas modifica-
ciones estructurales y funcionales se pueden interpretar
en el marco del modelo de envejecimiento basado en
los dos conceptos de desdiferenciación y de pérdida de
complejidad de los sistemas funcionales [5] . La desmine-
ralización ósea, más típica en las mujeres menopáusicas,
debilita aún más este sistema musculoesquelético perifé-
rico deficitario.
A estas modificaciones morfofuncionales del sistema
neuromotor en la periferia, a nivel espinal, se añaden
cambios morfológicos a nivel cortical, en las áreas impli-
cadas en el control postural. Los cambios afectan a la
sustancia gris y a la sustancia blanca. En la resonancia
magnética, se observa una reducción del volumen de la
sustancia gris (neuronas y células gliales) del 4-16% con
la edad, en muchas regiones corticales que incluyen las
áreas somestésicas y motoras, la corteza prefrontal y la
corteza parietal inferior [14–16] . Esta reducción volumétrica
se caracterizaría más por una pérdida de la complejidad
de las conexiones neuronales (que afectaría a la densi-
dad sináptica, al tamaño de la neuronas y a sus aferencias
presinápticas) que por una pérdida real de células ner-
viosas [14] . Se debe relacionar con la disminución de las
capacidades motoras de los ancianos [17] . En la sustancia
blanca, compuesta en su mayor parte por axones mieli-
nizados que interconectan las zonas cerebrales, así como
por células gliales, la reducción de volumen comenzaría
EMC - Podología
Envejecimiento del control postural y del equilibrio  E – 27-128-A-10
Aferencias vestibulares primarias Figura 2. Ejemplo de envejecimiento de un sistema
sensorial: el sistema vestibular. Representación norma-
Células ciliadas vestibulares
lizada en función de la edad del número de células
sensoriales ciliadas en el interior del epitelio vesti-
bular del sistema otolítico (cuadrados blancos), del
número de aferencias vestibulares primarias (cuadra-
dos amarillos) y del número de neuronas vestibulares
primarias en el ganglio de Scarpa (cuadrados verdes).
Las oscilaciones posturales en el plano anteroposte-
rior (cuadrados rojos) muestran la mejoría del control
postural a lo largo de la infancia hasta la edad adulta,
seguida del deterioro a partir de los 60 años, simultá-
neo al envejecimiento del sistema vestibular periférico.
60 80 100
más tarde, pero después este proceso se aceleraría [18] . La
pérdida volumétrica de sustancia blanca afectaría esen-
cialmente al cuerpo calloso; sería del 2,5% por década y
causaría en parte el enlentecimiento de la eficacia motora
en las tareas que requieren una transferencia interhemis-
férica [19] .
Las alteraciones estructurales descritas a nivel espinal y
cortical tienen repercusiones en el control de la postura y
del equilibrio. Se han establecido correlaciones entre estos
procesos degenerativos y los desplazamientos del centro
de presión de los pies registrados mediante posturogra-
fía [20, 21] , el tiempo de mantenimiento del equilibrio en
una contexto monopodal [21, 22] , los tests o cuestionarios
centrados en los antecedentes de las caídas [23] y la eficacia
del equilibrio (test de Tinetti [23, 24] y test corto de rendi-
miento físico [22, 25] ). El enlentecimiento de la velocidad
de tratamiento de las informaciones sensoriales implica-
das en la regulación postural puede atribuirse en parte a
la reducción del volumen de la sustancia blanca y de la
sustancia gris, lo que podría explicar el enlentecimiento
de la marcha en los ancianos [26] . Asimismo, la prolon-
gación de los intervalos de aparición de las respuestas
musculares de latencia corta y larga observadas en la pos-
turografía dinámica durante las perturbaciones posturales
en los ancianos puede atribuirse a los cambios descritos en
los niveles espinal y cortical, respectivamente. Estas laten-
cias aumentadas alteran la realización de las correcciones
posturales necesarias para mantener el equilibrio [27] .
Sin embargo, las modificaciones estructurales del sis-
tema neuromotor con la edad no provocan en todos
los casos un deterioro de las funciones sensoriomotoras.
La plasticidad neuronal está presente a cualquier edad
y pueden producirse compensaciones [28] . Por ejemplo,
para producir una flexión plantar isométrica volunta-
ria fuerte, los ancianos aumentarían su impulso motor
cortical, mientras que las personas jóvenes reducirían pre-
ferentemente la inhibición presináptica a nivel espinal.
Por otra parte, varios estudios realizados con pruebas de
imagen funcionales con resonancia magnética y tomo-
grafía por emisión de positrones han demostrado que los
deterioros estructurales descritos a nivel cortical podían
compensarse en los ancianos por una reorganización
de los patrones de activación y de inhibición asociados
al control motor. Se ha descrito una mayor activación
cerebral con el envejecimiento en comparación con las
personas jóvenes, en las áreas motoras y premotoras,
así como en la corteza frontal [29, 30] . Respecto al equili-
brio, la activación cerebral se observa sobre todo durante
la posición de pie en comparación con actividades más
dinámicas, como la marcha o la carrera. Asimismo, la
3
E – 27-128-A-10  Envejecimiento del control postural y del equilibrio
menor eficacia de una aferencia sensorial que contribuya
al control postural, como la visión, puede compensarse
con un incremento de la actividad cortical en otras
zonas corticales donde la representación sensorial de otras
modalidades esté aumentada [31] . Con la edad, se produci-
ría una reducción de la interacción inhibidora recíproca
entre las modalidades sensoriales, al contrario de lo que
se observa en los adultos jóvenes. La «estrategia» de uti-
lización de un patrón de actividad cortical aumentada (y
de reducción de la inhibición recíproca) también tiene
como consecuencia, en el ámbito postural, la inducción
de las coactivaciones musculares agonistas/antagonistas
responsables de estrategias posturales de rigidificación
de todo el cuerpo, que son perjudiciales para el man-
tenimiento del equilibrio estático y dinámico, así como
costosas en términos energéticos [32–35] (Fig. 3). Además,
estos procesos compensadores significan que se asignan
más recursos neuronales a la realización de una tarea
motora en los ancianos respecto a los adultos jóve-
nes, lo que puede tener repercusiones negativas para la
realización de tareas de equilibrio difíciles o de tareas pos-
turales efectuadas simultáneamente con tareas cognitivas
(cf infra «Envejecimiento de las funciones cognitivas»).
“ Punto fundamental
El envejecimiento del equilibrio es un fenómeno
complejo, determinado por múltiples factores,
que no se explica por un único mecanismo. La
alteración con la edad de las distintas aferencias
sensoriales que contribuyen a la regulación de
la postura (visión, propiocepción musculoarticu-
lar y vestibular, aferencias cutáneas plantares) se
acompaña de modificaciones de las propiedades
de las fibras musculares y de las redes neurona-
les espinales. El tiempo de conducción nerviosa,
la fuerza muscular, las características espaciotem-
porales de los ajustes posturales y la velocidad de
la marcha, entre otros factores, se modifican en
los ancianos. A estas modificaciones periféricas se
añaden cambios centrales en cuanto a la comple-
jidad de las conexiones nerviosas corticales, que
se reduce con la edad. Las pérdidas de sustan-
cia blanca y de sustancia gris correlacionan con
la reducción de la velocidad de tratamiento de las
informaciones por el cerebro y con la disminución
de los rendimientos conductuales. Sin embargo,
los fenómenos compensatorios tienden a com-
batir los efectos perjudiciales del envejecimiento
sensoriomotor. Se caracterizan esencialmente por
un patrón de activación cerebral aumentado en
respuesta a una estimulación aislada y por una
disminución de la eficacia de los procesos de
interacción inhibidora recíproca de los sistemas
sensoriales.
 Envejecimiento
de las funciones cognitivas
El envejecimiento cerebral tiene repercusiones impor-
tantes sobre todas las funciones cognitivas íntimamente
asociadas con las actividades conductuales y con las regu-
laciones sensoriomotoras en general. Las personas con
déficits sensoriales y cognitivos tienen antecedentes del
doble de frecuencia de caídas que los ancianos sin déficits
4 EMC - Podología
Estabilización de la cabeza Estabilización de la cabeza
en el espacio sobre el tronco (en bloque)
G = 0,4 G = 0,98
G = 0,75 G = 0,99
G = 0,95 G = 0,99
Adulto joven Adulto anciano
Figura 3. Evolución de las estrategias de control postural con
la edad. En un adulto joven situado sobre una plataforma diná-
mica y a quien se ha indicado que mantenga el equilibrio, la
cabeza se estabiliza en el espacio. La ganancia (relación de la
amplitud entre el desplazamiento de los segmentos corporales
y el desplazamiento de la plataforma) disminuye a medida que
se asciende desde los tobillos hacia la cabeza. Es de 0,95 para
los tobillos, 0,75 para las caderas y 0,4 para la cabeza, que
permanece relativamente estable en el espacio respecto a los
desplazamientos de la plataforma. En el anciano, las ganancias
de los distintos segmentos corporales son similares y cercanas a
la unidad (0,99, 0,99 y 0,98 para los tobillos, caderas y cabeza,
respectivamente), lo que indica que el cuerpo se desplaza en blo-
que, con la cabeza siguiendo a los pies. Esta rigidificación del eje
corporal es energéticamente costosa y poco eficaz desde el punto
de vista comportamental para la conservación del equilibrio.
cognitivos [36, 37] . Los déficits cognitivos más invalidantes
para el mantenimiento del equilibrio en los ancianos son
la reducción de las capacidades atencionales, o incluso la
disminución de las posibilidades de compartir los recur-
sos atencionales, el deterioro de las funciones ejecutivas
y la disminución de las capacidades de integración y de
velocidad de tratamiento de las informaciones.
Las modificaciones morfofuncionales del cerebro que se
han descrito previamente, sobre todo a nivel de la corteza
frontal y prefrontal, se traducen en una alteración de la
atención [38] . Esta disminución de las capacidades atencio-
nales reduce el acceso a las informaciones necesarias para
el control del equilibrio y aumenta el riesgo de caída [38] .
Además, la capacidad de concentración es un buen factor
predictivo de la velocidad de marcha: el patrón de mar-
cha se afecta cuando se proporciona una señal que distrae
la atención (o una tarea no motora) a un anciano que
está caminando. En tal caso, se observa una reducción de
la longitud del paso y de la velocidad [39] , que puede lle-
gar a la interrupción de la marcha cuando las dos tareas
no se pueden efectuar a la vez (fenómeno de stop wal-
king when talking bien descrito en la literatura). Además,
aunque las caídas en el interior de una habitación, en un
entorno familiar, son atribuibles sobre todo a la fragilidad
física del anciano, las que se producen en el exterior, en
ambientes menos familiares, pueden achacarse a una falta
de concentración y de atención [40] . En los ancianos ines-
tables, la atención dirigida alternativamente de una tarea
a otra tiene efectos perjudiciales sobre el control del equi-
librio [41] . Todas estas observaciones indican que una baja
capacidad de atención correlaciona en los ancianos con
un riesgo mayor de caída y con una mayor recurrencia de
las caídas.
Se conoce la importancia de las funciones ejecutivas
en el control motor en general. Incluyen a la vez la
planificación motora, la toma de decisiones y compar-
tir los recursos atencionales en ejercicios multitarea. La
alteración de estas funciones con la edad es otro factor

***
2
Inestabilidad postural
***
1 cuencias una reducción de la velocidad de tratamiento
0 tiempo empleado para analizar la información recibida y
REF TCM TE
Jóvenes
***
Densidad espectral (X 10')
4 Personas ancianas
***
2 déficits de la marcha [47] .
0
REF TCM TE
Figura 4. Comparación del equilibrio postural durante una
doble tarea entre el adulto joven y el anciano. Índice de inestabi-
lidad postural (gráficas superiores) y potencia espectral (gráficas
inferiores) recogidas en una población de adultos jóvenes (sím-
bolos verdes) y de adultos ancianos con buena forma física
e intelectual (símbolos amarillos) con un análisis posturográ-
fico en el que se usó el método de ondículas [35] . Los registros
posturográficos se realizan con una tarea postural simple de
mantenimiento del equilibrio sobre una plataforma estable (refe-
rencia: REF) y en doble tarea con una tarea cognitiva adicional
de cálculo mental (TCM) o de representación espacial del cuerpo
(TE). Las dos poblaciones son comparables en situación de refe-
rencia. En la situación de doble tarea, las personas jóvenes
mejoran su control postural, mientras que los ancianos presentan
una gran inestabilidad, que puede llegar a la caída. Los efectos
dependen de la dificultad de la tarea cognitiva (mayores con
la tarea de representación espacial que con el cálculo mental
simple). ***: diferencias significativas con p < 0,001 (modificada
de [34] ).
determinante de las caídas en los ancianos. El paradigma
de la doble tarea suele utilizarse para evaluar estas fun-
ciones ejecutivas. Consiste en proponer a la persona dos
tareas que deben realizarse simultáneamente, por ejem-
plo, una tarea postural simple (mantenerse de pie sobre
una base estable, con los ojos abiertos) o compleja (man-
tenerse de pie sobre una base inestable, con los ojos
cerrados), y una tarea cognitiva simple (contar hacia atrás)
o compleja (representación del cuerpo en el espacio, o
tarea de Stroop). Se ha demostrado que los adultos jóve-
nes mejoraban su rendimiento postural durante la doble
tarea, mientras que los ancianos lo empeoraban. La ampli-
tud de los efectos dependía de la complejidad de las tareas
posturales y cognitivas [34] (Fig. 4).
Estos resultados indican que durante la doble tarea la
persona joven da prioridad a la tarea cognitiva en detri-
mento de la tarea postural que realiza en bucle abierto,
en piloto automático, por lo que se logra un mejor rendi-
miento postural. Por el contrario, el anciano da prioridad
a la tarea postural para evitar la caída y esto afecta a todos
sus recursos atencionales. Esto da lugar a un deterioro del
control postural, que está sobrerregulado, y a un dete-
rioro asociado de la tarea cognitiva. La reducción de los
automatismos motores con la edad parece ser una regla
general en los ancianos, y las actividades automáticas
como la marcha requieren un control voluntario mucho
mayor [42] . Con este modelo de postura primero descrito
en los ancianos [43] , que indica una mayor concentración
sobre el control del equilibrio, se observan cambios de
estrategia que se producen en contextos ambientales que
suscitan el miedo a una caída. La cabeza se estabiliza sobre
EMC - Podología
Envejecimiento del control postural y del equilibrio  E – 27-128-A-10
el tronco y ya no en el espacio, y la estrategia de tobillo
utilizada por las personas jóvenes se abandona, porque es
demasiado arriesgada en los ancianos, sustituyéndose por
una estrategia de rigidificación en bloque (Fig. 3).
El envejecimiento cerebral tiene también como conse-
de las informaciones y una disminución de la memoria
de trabajo, debido a la pérdida de volumen de la sustan-
cia blanca en las zonas cerebrales más anteriores [44] . El
producir la eferencia motora apropiada está aumentado.
Los tiempos de reacción más largos aumentan el riesgo
de caída [45] . Entre los marcadores predictivos de caída, es
probable que la velocidad del tratamiento mental sea uno
de los más apropiados [46] . La pérdida de sustancia gris en
la región mediotemporal estaría más relacionada con los
“ Punto fundamental
El deterioro de las funciones cognitivas en los
ancianos se asocia estrechamente a un mayor
riesgo de caídas. La alteración de la velocidad
de los procesos cerebrales de tratamiento de la
información, la reducción de las capacidades aten-
cionales y de concentración, así como la dificultad
para compartir los recursos atencionales, el dete-
rioro de la planificación de las actividades motoras
y el incremento del tiempo de toma de decisiones
son los marcadores cognitivos más apropiados del
envejecimiento de las capacidades de equilibrio en
los ancianos. Estas modificaciones de las funcio-
nes cognitivas con la edad se asocian a cambios
de estrategia de control de la postura y del equili-
brio. El automatismo de las conductas motoras de
mantenimiento del equilibrio se reduce en bene-
ficio de una programación motora voluntaria más
centrada en la tarea postural, en detrimento de
las tareas asociadas y se ponen en marcha estrate-
gias compensadoras. Con la edad, las estrategias
de mantenimiento del equilibrio simples, como la
estabilización de la cabeza en el espacio y la estra-
tegia de tobillo se sustituyen por estrategias más
costosas en términos energéticos y menos fiables,
como la estabilización de la cabeza sobre el tronco
y la rigidificación del eje corporal.
 Importancia de los factores
neuropsicológicos
Varios estudios retrospectivos muestran con claridad
que el perfil neuropsicológico influye en la incidencia de
las caídas en los ancianos [48] . El estrés, la ansiedad, el senti-
miento de miedo y la depresión son factores derivados del
ámbito emocional, con repercusiones importantes sobre
el riesgo de caída y la incidencia de caída. La ansiedad
se distingue del sentimiento de miedo por su inespecifici-
dad (ausencia de objeto consciente exógeno) y por el sesgo
cognitivo que provoca (expectativas de eventos negativos
de origen endógeno).
Según la Organización Mundial de la Salud [49] , la depre-
sión se caracteriza por una falta de interés, tristeza, falta
de concentración, pérdida de apetito y de sueño, y fatiga.
Sería un factor predictivo importante de las caídas. En
un estudio de seguimiento de pacientes depresivos, se ha
demostrado claramente una correlación con la incidencia
5
E – 27-128-A-10  Envejecimiento del control postural y del equilibrio

de caídas [50] . La depresión y las caídas parecen compar-
tir una misma base de factores de riesgo, como una salud
frágil, un estatus cognitivo limitado, una marcha lenta y
varias visitas al hospital en un período anterior próximo
al comienzo de la semiología [51] .
Muchos estudios en modelos animales y en el ser
humano parecen indicar la existencia de una relación
entre el sentido del equilibrio y la percepción emocio-
nal [52, 53] . Las personas ansiosas serían menos aptas para
resolver las incongruencias sensoriales y los conflictos
sensoriales en comparación con las no ansiosas, es decir,
que serían menos aptas para producir respuestas apro-
piadas cuando al menos dos informaciones sensoriales
enviadas al cerebro no se correlacionan o son contradicto-
rias. Una información visual de movimiento del entorno
visual que no se asocie a una información vestibular de
desplazamiento propio del cuerpo (ilusión del tren) es una
falta de correlación sensorial, mientras que si estas dos
mismas aferencias proporcionan informaciones direccio-
nales de sentido opuesto se habla en su lugar de conflicto
sensorial. En ambos casos, la experiencia vivida es ansió-
gena y, además de los signos neurovegetativos que se
desencadenan, se observan repercusiones posturales. Las
desestabilizaciones y pérdidas de equilibrio de las perso-
nas ansiosas se deberían a un déficit de integración de
los datos sensoriales que controlan la postura. El cerebro
no sería capaz de resolver correctamente los conflictos
y/o las faltas de correlación sensoriales. Esto también
sucede en las personas que padecen cinetosis, en quie-
nes no se produce la adaptación a los patrones inusuales
de informaciones sensoriales. Lo mismo se produce en
las personas con agorafobia (fobia a los grandes espacios
realizada con 1.003 pacientes que presentaban formas gra-
ves de vértigo e inestabilidad, el 80% indicó la necesidad
de consultar y de interrumpir su actividad profesional [57] .
Por tanto, los factores emocionales y el vértigo son extre-
madamente invalidantes y aumentan el riesgo de caída,
sobre todo en los ancianos. Influyen de forma negativa en
la calidad de vida de esta población.
El estrés suele acompañar a todos los ancianos que pre-
sentan una discapacidad sensorial, motora o cognitiva.
Un anciano con hipoacusia o con envejecimiento de la
función vestibular, o bien que presente artrosis o una
sarcopenia que dificulte su locomoción sufrirá estrés sim-
plemente al pensar en tener que desplazarse, sobre todo
en espacios con multitudes o con una sobreestimulación
visual y sonora. Asimismo, un anciano con déficits cogni-
tivos, aunque sean leves (MCI, mild cognitive impairment)
temerá no encontrar su camino o no recordar lo que debe
hacer. Estos perfiles causan estrés en los ancianos por el
miedo a caer, sobre todo si ya han sufrido alguna caída,
porque existe un riesgo elevado de fractura y de pérdida de
autonomía [58] . En un estudio realizado en una población
de pacientes con inestabilidad, se utilizaron dos cues-
tionarios (DHI, dizziness handicap inventory; SAST, short
anxiety screening test) y una escala subjetiva de miedo o de
evitación de la altura [59] para evaluar el nivel de estrés y de
ansiedad de estos pacientes respecto a los adultos sanos.
Los resultados han demostrado la existencia de diferencias
significativas para todos los ítems, y sobre todo para los
ítems emocionales en el DHI, las conductas de evitación
de la altura y la ansiedad en el SAST (Fig. 6).
Puntuación (escala HADS)

20
o a las multitudes) o con acrofobia (fobia a las alturas) Pacientes n = 206
***
que presentan toda la gama de síntomas ansiosos. Sin 15 Controles n = 86
embargo, otros trabajos sugieren que no se trataría de
un déficit de integración multisensorial, sino de una ven- 10
***
tana temporal de integración sensorial más amplia en los
adultos en comparación con los adultos jóvenes [54] . La 5 12,6
razón de ello sería un filtrado inadecuado del ruido sen- 6,7
3,9
sorial y una capacidad de concentración menos buena. 0 1,7
La integración multisensorial se efectuaría en los ancia- Ansiedad Depresión
nos preferentemente en la corteza parietal y en la corteza
prefrontal medial, zonas cerebrales que se afectan por la
pérdida volumétrica de sustancia gris [55] . Figura 5. Ansiedad y depresión en personas con inestabilidad.
La escala de medición de la ansiedad y de la depresión La puntuación en la escala HADS (hospital anxiety and depression
(HADS, hospital anxiety and depression scale) muestra que scale) se calcula para cada uno de los dos parámetros (ansiedad
estos dos parámetros están significativamente aumenta- y depresión) para una población de 206 pacientes con inestabili-
dos en los pacientes con vértigo e inestabilidad [56] (Fig. 5). dad y vértigo, en comparación con una población de 86 personas
Alrededor del 50% de las personas que presentan inesta- del grupo control sin inestabilidad Las puntuaciones de ansiedad
bilidad refieren la existencia de problemas psicológicos y y de depresión son significativamente mayores en la población
el 25% de los pacientes con inestabilidad presentan sínto- de personas con inestabilidad. ***: diferencias significativas con
mas de pánico y de agorafobia. En una encuesta telefónica p < 0,001 (modificada de [56] ).

Escala subjetiva
10
Controles Pacientes 32 Controles
30 Controles Pacientes
Puntuación

***
Puntuación

Pacientes
5 ** **
Puntuación

16
***
15 ***
**

0
0
Miedo a la Evitación de la
altura altura 0 Emocional Funcional Físico Total

A B C
Figura 6. Miedo, ansiedad y discapacidad en personas con inestabilidad. Puntuación obtenida en dos poblaciones de personas adultas
perfectamente estables (controles: símbolos verdes) e inestables (pacientes vestibulares: símbolos amarillos) en una escala de evaluación
subjetiva del miedo a la altura y de la evitación de la altura (A), en el test de ansiedad (SAST, short anxiety screening test) (B), y en el DHI
(dizziness handicap inventory) (C). Los pacientes inestables tienen puntuaciones significativamente más elevadas en comparación con los
controles para todos los ítems, a excepción del miedo a la altura. En la prueba DHI, los pacientes tienen puntuaciones significativamente más
elevadas para todos los ítems emocionales, físicos y funcionales. ** y ***: diferencias significativas con p < 0,01 y p < 0,001, respectivamente
(modificada de [59] ).

6 EMC - Podología

“ Punto fundamental
El envejecimiento de las funciones sensoriomoto-
ras y el de las funciones cognitivas no explican
por completo la prevalencia de las caídas de los
ancianos. A estos déficits sensoriales, motores y
cognitivos se añade una tercera dimensión, neuro-
psicológica, compuesta por factores relacionados
con el ámbito emocional. La depresión, la ansie-
dad y el estrés son los principales elementos. En
los ancianos, dichos elementos son factores pre-
dictivos de caídas, con sus consecuencias en los
ámbitos individual y social. El mayor riesgo de
pérdida del equilibrio y de caída provoca fractu-
ras invalidantes que comprometen la autonomía y
afectan a la calidad de vida de los ancianos.
 Implicaciones terapéuticas
y conclusiones
El envejecimiento de la población y el incremento de la
esperanza de vida, característicos de nuestras sociedades
modernas, causarán a muy corto plazo problemas consi-
derables de salud pública. Las caídas de los ancianos son
una de las consecuencias del envejecimiento del equi-
librio cuyas consecuencias socioeconómicas, sobre todo
en términos de costes sanitarios, son considerables. Por
tanto, es obligatorio desarrollar procedimientos de reha-
bilitación del equilibrio.
El envejecimiento del equilibrio es multifactorial. Se
traduce por la alteración de los sistemas sensoriales y de
los efectores musculares encargados del control postural,
la modificación morfofuncional de las redes nerviosas de
integración y de regulación a los niveles espinal y corti-
cal, el deterioro de las funciones cognitivas, y la presencia
de factores neuropsicológicos, como la ansiedad, el estrés
y la depresión. Por tanto, la rehabilitación del equilibrio
en los ancianos debe tener en cuenta todos esos compo-
nentes. El ejercicio físico y el entrenamiento aeróbico, así
como la estimulación cognitiva son dos intervenciones
particularmente importantes en los ancianos [60] .
El ejercicio físico induce una cascada de procesos celu-
lares y moleculares que favorecen la sinaptogénesis, la
neurogénesis, la angiogénesis y la producción de neuro-
trofinas, como el factor neurotrófico derivado del cerebro
(BDNF, brain-derived neurotrophic factor) [61] . Las neurotro-
finas, en general, y el BDNF, en particular, tienen un
papel importante en el mantenimiento estructural y fun-
cional de las células nerviosas [62] . La reducción de la
concentración plasmática de BDNF correlaciona con la
pérdida neuronal relacionada con la edad (y con el sín-
drome depresivo), mientras que el ejercicio físico intenso
aumenta la concentración de BDNF, reduce la pérdida
de tejido cerebral, aumenta el volumen del hipocampo,
incrementa el flujo sanguíneo cerebral y mejora el funcio-
namiento cognitivo, sobre todo las funciones ejecutivas.
Un ejercicio aeróbico con regularidad también mejora la
atención, la velocidad de tratamiento cerebral, la memoria
y los procesos de aprendizaje [63, 64] . Los estudios de neu-
roimagen muestran además que el ejercicio tiene efectos
importantes sobre la corteza prefrontal y la corteza tem-
poral medial. Los ancianos que realizan con regularidad
ejercicios físicos muestran un aumento volumétrico de
estas zonas cerebrales de alrededor del 2% [65] . También
se han descrito efectos antiinflamatorios beneficiosos del
ejercicio físico, sobre todo para combatir el deterioro cog-
nitivo y las enfermedades neurodegenerativas [66] . Desde
EMC - Podología
Envejecimiento del control postural y del equilibrio  E – 27-128-A-10
el punto de vista conductual, muchos estudios han des-
crito los efectos beneficiosos del ejercicio físico sobre la
fuerza muscular, la resistencia, el equilibrio dinámico y
el miedo a caer [67, 68] . Por tanto, realizar actividad física
con regularidad es un factor crucial en la lucha contra los
efectos perjudiciales del envejecimiento cerebral, para la
mejora de las funciones cognitivas y para la conservación
de una buena calidad de vida durante toda la vida.
La estimulación cognitiva mediante técnicas ecológicas
(métodos de entrenamiento de la memoria, por ejemplo)
y la realidad virtual también son eficaces para reducir el
deterioro de las funciones cognitivas relacionado con la
edad [64] . La cognición en general mejora, desde la memo-
ria a las funciones ejecutivas y los aprendizajes, pasando
por la atención [69] . Los datos recogidos en las pruebas de
neuroimagen cerebral ponen de relieve un aumento de
volumen de diferentes estructuras nerviosas (campos CA3
y CA4 del hipocampo, circunvolución dentada, corteza
orbitofrontal lateral), implicadas en las funciones mné-
sicas. La utilización de videojuegos o un entrenamiento
con ordenador son eficaces para mejorar la cognición en
los ancianos [70] . El entrenamiento con los ojos centrados
en ejercicios multitarea mejora no sólo el rendimiento
en doble tarea, que está muy alterado en los ancianos,
sino también la atención y la memoria de trabajo [71] . Por
otra parte, los estudios que combinan el ejercicio físico
y la estimulación cognitiva muestran efectos sinérgicos y
acumulativos interesantes para la prevención y la reha-
bilitación de los déficits relacionados con la edad, como
la prevención de las caídas y la rehabilitación del equili-
brio [72] .
“ Punto fundamental
La realización de actividad física con regularidad
es un factor crucial en la lucha contra los efectos
perjudiciales del envejecimiento cerebral, para la
mejora de las funciones cognitivas y para la con-
servación de una buena calidad de vida durante
toda la vida. La realización de ejercicios con regu-
laridad mejora el equilibrio a través de diversos
mecanismos (moleculares, celulares, estructurales
y funcionales) que pueden reorganizar el control
motor, en la periferia y a nivel central, y mejo-
rar los procesos cognitivos en general (memoria,
funciones ejecutivas, aprendizajes, atención, velo-
cidad de tratamiento de las informaciones). La
estimulación cognitiva y los videojuegos pueden
producir efectos comparables sobre todas las fun-
ciones cognitivas de los ancianos. La asociación
de estos dos modos de rehabilitación tiene efectos
acumulativos que conviene tener en cuenta en la
prevención y la rehabilitación de los trastornos del
equilibrio en los ancianos.
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Lacour M. Envejecimiento del control postural y del equilibrio.
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