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ARCH. NEUROL. NEUROC. NEUROPSIQUIATR.

2008 16 (2) 15-23 ■

BASES TEŁRICAS PARA LA NUEVA


FICHA DE EVALUACIŁN KINÉSICA
FUNCIONAL.
Lic. Gabriela Nicolsky, Lic. Clarisa Jelicich
....................................
DEPARTAMENTO DE REHABILITACIÓN
INSTITUTO DE INVESTIGACIONES NEUROLÓGICAS RAÚL CARREA. FLENI
DIRECCIÓN: FLENI. MONTAÑESES 2325 C1428AQK BUENOS AIRES. // EMAIL DE CONTACTO: gnicolsky@fleni.org.ar

RESUMEN es: generalizar la marcha en todos los ambientes


en los cuales desarrolla su vida cotidiana.
La evaluación kinésica funcional en la Re-
habilitación Neuropediátrica es fundamental para Iniciamos la ficha comenzando por sus for-
poder abordar al niño – adolescente con estrate- talezas:
gias específicas de tratamiento que nos conduzcan Nivel cognitivo- comunicación, acorde a su
a resultados funcionales para poder medir el pro- edad cronológica.
greso, teniendo en cuenta el contexto – medio en
el que se desarrolla. Luego analizamos los distintos sistemas:
Basamos la confección de la misma en: • Sistema Neuromuscular: ¿Es su espasticidad
que impide una ejecución motora coordinada
CIF- NA: Clasificación internacional del fun- o pobre control postural anticipatorio?
cionamiento de la Discapacidad y la Salud del
Niño y del Adolescente - 2004. • Sistema musculoesquelético: ¿Existen defor-
midades óseas estructuradas que alteren la
La clasificación de la función en el niño cam- biomecánica de la marcha?, ¿Cuáles?
bia a medida que va desarrollando actividades en
el aspecto cognitivo, lenguaje, juego, comporta- • Sistema cardiorrespiratorio: ¿Tiene resto ae-
miento y habilidades motoras. róbico para recorrer distancias prolongadas?
Asimismo el contexto familiar es el precursor • Sistema piel y tegumentos: ¿Sus ortesis son
en la participación y roles en la vida. pequeñas, producen áreas de presión y dolor
que impiden la marcha en distancias más
Incluimos los Sistemas Orgánicos para poder prolongadas?
acceder a los impedimentos de las estructuras
corporales y funcionales del cuerpo. • Sistema gastrointestinal, metabólico, endocri-
no, reproductivo: ¿Puede un dolor abdominal
Así por ejemplo un niño de 5 años de edad estar interfiriendo en la postura bípeda, nece-
con Parálisis Cerebral y clasificación de diparesia saria para la marcha?
espástica, es capaz de marchar con bastones ca-
nadienses en ambientes protegidos. • Sistema regulatorio: ¿Puede haber falta de
atención que le impida interpretar el estímulo
Si nuestro objetivo funcional de tratamiento

Recibido: 16-IX-2008. Aceptado: 04-XII-2008


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sensorial del ambiente e interferir en la mar- environments. If our functional treatment strate-
cha? gy seeks to generalize ambulation in all environ-
ments of daily living then:
• Sistema sensorial: ¿Puede interferir el siste-
ma vestibular en la falta de equilibrio para su We begin to construct the chart based on
marcha? child’s strengths

• Sistema perceptivo- cognitivo: No presenta Cognitive level according to chronological


alteraciones. Es su fortaleza. age

Para éste análisis nos apoyamos en las Cien- Then we evaluate body systems:
cias Básicas – Anatomía, Fisiología, Psicología,
Patología-, como así también en las Teorías de Neuromuscular: Does degree of spasticity
Control motor, Aprendizaje motor y Desarrollo affect coordinated motor function execution or
motor. cause poor anticipatory postural control?

Continuando con la ficha, observamos la Res- Musculoskeletal system: Do bone deformities


tricción en la Participación, ya sea en el hogar, exist altering gait biomechanics? If so which?
en su educación, actividades comunitarias y rela- Cardio respiratory system: Does the patient
ción social. Como así también los Factores Am- have sufficient aerobic reserve to walk long dis-
bientales. tances?
Palabras clave: evaluación, la función, CIF- • Skin and adnexa: Are orthesis too small cau-
NA, los sistemas de participación, el medio am- sing pressure zones and pain affecting deam-
biente bulation for longer distance?

• GI, metabolic, endocrine and reproductive


systems: Might abdominal pain interfere with
ABSTRACT biped stance necessary for walking?
Functional kinetic evaluation during neu- • Regulatory system: Could a lack of attention
ropediatric physical therapy is crucial in order affect interpretation of environmental sensory
to approach a child or adolescent with specific stimuli and alter gait?
treatment strategies allowing functional results to
be obtained, and to measure progress taking into • Sensory system: ¿Might the vestibular appa-
consideration the context in which they are deve- ratus be responsible for lack of balance?
loped.
• Perceptive-cognitive system: Shows no dys-
The chart is based on function, represents patient strength.
ICF- CA: International Classification of For this analysis we applied concepts drawn
Functioning, Disability and Health (ICF) for from Basic science- Anatomy, Physiology, Psy-
children and adolescents 2004 chology, Pathology as well as Theories on Motor
Control, Motor Learning and Motor development
Functional classification of children changes
while cognitive, language, playing skills and mo- Key words: Evaluation, function, ICF-CA,
tor abilities develop. systems participation, environment
Family context as the source of interaction and
role assignment in life

We included organic systems in order to regis-


INTRODUCCIŁN
ter restrictions in body structure and function. Este trabajo describe los sistemas del cuerpo,
relacionando los impedimentos de estos con la
Thus for example, a five year-old with cere-
postura, el movimiento y las actividades funcio-
bral palsy classified as having spastic diparesis is
nales en varios contextos, para resolver esas defi-
able to walk using forearm crutches in protected

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ciencias mediante un razonamiento clínico. (1) para cubrir los aspectos esenciales del funciona-
miento y ambiente de desarrollo durante la infan-
Este método de evaluación enfatiza al indivi- cia, enfatiza la interacción con el ambiente que es
duo como un todo, como una persona integra, con esencial en el desarrollo de los niños, especial-
capacidades y limitaciones. mente en los primeros años.
Las patologías y disfunciones del sistema ner- Esta versión también facilita la continuidad de
vioso o de los sistemas del cuerpo afectan las ha- la documentación, Por ejemplo: en las transicio-
bilidades del individuo para resolver el problema nes de servicios de niños a adultos, etc.
motor en un ambiente contextual específico y todo
esto afecta las funciones del niño en la sociedad, El ambiente del chico cambia dramáticamente
incluyendo como es percibido por los otros en la a través de las etapas de la niñez e influye al niño
comunidad.(2) a través de la estimulación y la información (fee-
dback).
Un equipo de trabajo funcional no puede per-
mitir que cada miembro del equipo de Re-habilita- La versión preliminar fue publicada en el 2004
ción realice de manera aislada tanto evaluaciones y la versión final se publico en el 2005.
como tratamientos especiales de las alteraciones
Las primeras dos décadas de vida de una per-
específicas, puesto que, la suma de las distintas
sona están caracterizadas por el rápido crecimien-
intervenciones nunca puede igualar la visión glo-
to y los significativos cambios en lo físico, social
bal del niño.
y psicológico en cuanto al desarrollo del niños y
Aunque el trabajo específico de cada área es joven. Paralelamente los cambios definan la na-
importante, se debe prestar atención a la interac- turaleza y complejidad del ambiente del niños a
ción existente entre las distintas áreas funcionales través de las etapas de la infancia, niñez y ado-
del niño. lescencia; cada uno de estos cambios se asocian
también a la participación social y a la indepen-
Estos conceptos nos han motivado a realizar dencia. (4)
una ficha de Evolución Kinésica funcional, para
abordar a cada niños con el tratamiento adecuado
con una visión global que tenga en cuenta todos
sus aspectos, para ello nos basamos en los nuevos PRESENTACION DEL MODELO DE
conceptos de la CIF-NA –2004-, aplicación de las LA CIF-NA:
nuevas teorías de Control Motor: Modelo Sistema
(3)
y el análisis de las Ciencias Básicas. Para hablar de condición de salud tenemos
que tener en cuenta tres componentes: estructura
y función corporal (sistemas corporales), activi-
dades (aspectos personales) y participación (inte-
DESARROLLO racción ambiente-persona). También dos factores
contextuales: factores ambientales y personales.

Funciones del cuerpo: son funciones fisioló-


CIF-NA: gicas de los sistemas corporales (incluyendo las
funciones psicológicas).
El desarrollo de la CIF-NA (niños y adolescen-
tes) fue creado en respuesta a los requerimientos Funciones mentales, sensoriales y dolor, voz,
de la OMS en adaptar la CIF para un uso univer- sistema cardiovasculares – hematológicos – inmu-
sal en la salud, educación y sectores sociales para nológicos – respiratorios, digestivas – metabóli-
niños y adolescentes (2004). Un grupo especifico cas – endocrinas, reproductivas y genitourinarios,
trabajo entre el 2002 y el 2004 en series de activi- neuromusculares y relacionadas al movimiento,
dades del desarrollo y ensayos de campo. piel y estructuras relacionadas.
La versión de la CIF-NA es consistente con Estructuras corporales: son las partes anató-
la organización y estructura con la clásica versión micas del cuerpo y sus órganos, miembros y sus
de la CIF (2001) pero el contenido fue expandido componentes.

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Estructuras del sistema nervioso, ojos – oídos Es muy difícil distinguir entre “Actividad” y
o estructuras relacionadas, de la voz y el habla, “Participación”, es por eso que la CIF provee de
cardiovasculares – inmunológicas – sistema res- una lista única para evaluarlo.
piratorio, relacionadas con el sistema digestivo
– metabólico y endocrino, relacionadas con el sis- Factores Contextuales:
tema genitourinario y reproductivo, relacionadas
con el movimiento, piel y estructuras relaciona- Los factores ambientales y personales influyen
das. en la relación entre las funciones y estructuras del
cuerpo, en las actividades y la participación.
Deficiencias son problemas en las funciones y
estructuras del cuerpo. Deficiencias en el alinea- La naturaleza y la extensión del ambiente su-
miento esquelético, en rango de movimiento, en fren variaciones en función de la edad o etapa y
procesamiento sensorial, desempeño muscular, necesidad del niño y las demandas de los jóvenes,
balance y resistencia están asociados con desor- diferenciando esto a los niños de los adolescen-
denes del movimiento en niños. tes.

Actividad: es la ejecución de una tarea o ac- Los Factores Contextuales de la CIF-NA se


ción por el individuo (para ser hecha de forma los puede clasificar en Ambientales y Personales.
individual). Las actividades representan el uso Factores Ambientales: actúan como compo-
integral de las funciones del cuerpo y de comple- nentes físicos, sociales y actitudinales en la vida
jidad variada. de la gente y sus conductas. Aspectos del mun-
Limitación de la Actividad: son las dificulta- do extrínseco que forma el contexto de la vida de
des individuales que presenta en el desempeño de un individuo, y como tal afecta el funcionamien-
tareas o acciones apropiadas para su edad. Chi- to como miembro de la sociedad (mundo físico,
cos con desordenes del movimiento casi siempre servicios, sistemas, reglas y leyes). Estos pueden
tienen limitación en las actividades que requieren actuar como Facilitadores o como Barreras para
mantener o cambiar una posición del cuerpo, en realizar una actividad, desempeñar una tarea,
la manipulación de objetos y en los cuidados per- como en las funciones y estructuras corporales
sonales. del individuo.

Participación: se refiere al desenvolvimiento *Facilitadores: factores que cuando están pre-


del individuo en situaciones de la vida diaria. Mu- sentes o ausentes mejoran el funcionamiento y re-
chos chicos participan en su hogar, en la educa- ducen la discapacidad.
ción, en actividades comunitarias y en su relación *Barreras: factores que cuando están presen-
social con amigos. tes o ausentes limitan el funcionamiento y gene-
Las situaciones de los niños y adolescentes ran discapacidad.
difieren significativamente de la de los adultos, Estos factores tienen impacto sobre todos los
la participación tiene especial importancia en la componentes de funcionamiento y discapacidad,
CIF-NA. Durante el desarrollo, las situaciones y esta organizado en secuencias:
de la vida cambian dramáticamente en número y
complejidad entre la relación con sus cuidadores a) Ambiente individual o inmediato: incluye el
primarios, juego solitario en los más pequeños, el hogar, lugar de trabajo, escuela. Ambiente en el
juego social, la relación con sus pares o compañe- que se encuentra cara a cara o en contacto directo
ros y en la escolarización en los niños más gran- como familiares, compañeros.
des. La participación, especialmente en los prime-
ros años de la niñez está muy influenciada por el b) Ambiente social o general: sistemas en la
rol del ambiente familiar y otros participantes de comunidad que tiene impacto en el individuo.
su entorno o ambiente inmediato.(5) Incluye organizaciones y servicios relacionados
con actividades comunitarias, ministerios o secre-
Restricción en la Participación: son los pro- tarias de gobierno, comunicación y servicios de
blemas que experimentan los individuos en situa- transporte, leyes, regulaciones, ideologías.
ciones diarias.
Factores Personales: son característicos del

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individuo que no son parte de la condición de sa- • Impedimentos del sistema Neuromuscular
lud o del estado de salud. Edad, raza, antecedentes
personales, carácter, estilo de vida, educación, etc. • Alteración del tono postural
No están clasificados en la CIF porque se asocian • Impedimentos en la activación muscular
con aspectos sociales, culturas y variaciones muy
extensas al respecto. • Impedimentos en la ejecución motora
Ejemplo de cómo los factores contextuales • Control Postural Anticipatorio Inapropiado
pueden influir en la participación del chico en el
colegio: la distancia entre la clase y el comedor y • Hipokinesia (8)
el incentivo de los otros estudiantes (factores am-
bientales) y el entrenamiento del niños y la moti- • Pérdida del Movimiento Fraccionado o Diso-
vación (factor personal) son determinantes en si ciado (9)
el niños camina junto a sus compañeros de clase
cuando se dirige al comedor del colegio (partici- 2- SISTEMA MUSCULOESQUELETICO
pación).(6) (ver Tabla 1) • Tejido muscular (10)

• Estructura esquelética y articular (11)


SISTEMAS ORG˘NICOS PARA AC- • Adaptaciones de músculos y huesos (12)
CEDER A LOS IMPEDIMENTOS DE
• Medidas y efectos de la intervención (rango
LAS ESTRUCTURAS CORPORALES Y de movimiento)
FUNCIONALES DEL CUERPO:(7) • Examen de la fuerza
1- SISTEMA NEUROMUSCULAR

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3- SISTEMA CARDIO – RESPIRATORIO ma de impedimento Gastrointestinales que puede


contribuir a una alteración en la postura y el mo-
Sistema respiratorio: vimiento.
Para una coordinación suave y fluida del sis- 6- SISTEMA REGULATORIO
tema respiratorio se requiere un sistema neuro-
muscular, musculoesquelético y cardiopulmonar El sistema regulatorio es un sub sistema del
intactos. Algún impedimento en uno de estos sis- sistema cognitivo adaptativo y provee de una ca-
temas afecta la función y el desarrollo de la coor- pacidad interna para optimizar el alerta y la aten-
dinación respiratoria, que es vital para una delica- ción en orden para interpretar el estimulo senso-
da ejecución, para sostener posturas y transiciones rial de los individuos y del ambiente, modular la
de movimiento, incluyendo deglución, masticar, intensidad de la experiencias y recordar la trama
hablar y caminar.(13) el porque de la interacción en la actividad.

Sistema Cardiopulmonar: Se describen disfunciones del sistema regula-


torio en los niños prematuros.(17)
Comparando aquellos niños que tienen un de-
sarrollo normal con chicos con PC, estos frecuen- Se describen problemas sobre la auto regula-
temente muestran o exhiben una disminución en ción en niños con varios desordenes, (18), (19) in-
el vigor y la resistencia para las actividades diarias cluyendo PC, variaciones en el alerta, atención
y en forma general una falta o deficiencia en el en- motivación, pueden provocar múltiples contribu-
trenamiento físico o actividad física. Esto afecta ciones en el control del movimiento. (20)
directamente la calidad de los movimientos y su
habilidad en mantener una correcta alineación y 7- SISTEMA SENSORIAL E IMPEDIMEN-
postura. La actividad física es multidimencional TOS EN EL P ROCESAMIENTO S ENSORIAL
e involucra la resistencia cardiorrespiratoria, la
fuerza muscular y la resistencia, la flexibilidad y Los impedimentos sensoriales específicos y
el condicionamiento(14) las dificultades en el procesamiento de la infor-
mación ocurren frecuentemente en individuos con
4- PIEL Y TEGUMENTOS (INTEGUMEN- patología del SNC.
TARY )
Todos los componentes del sistema sensorial
Dado el origen embriológico común, de la piel contribuyen en el control motor.
y el sistema nervioso están íntimamente relacio-
nados. Es importante tener en cuenta la presencia 8- SISTEMA PERCEPTUAL / COGNITI-
de manchas (valorar la coloración de las mismas) VO
principalmente a nivel axial o medial del niño, ya
que se pueden correlacionar con patología del sis- Impedimento en interpretar el medio am-
tema nervioso. biente, solucionar problemas, tomar decisiones y
comprender las consecuencias de las acciones son
5- SISTEMA GASTROINTESTINAL ejemplos la influencia del sistema perceptual /
cognitivo en el control de posturas y movimiento.
Indirectamente los efectos de los impedimen- En una perspectiva de los sistemas de la interac-
tos del Sistema Gastrointestinal (GI) surgen de la ción entre el niño y el ambiente, dentro de la pa-
respuesta motora al dolor asociado con el reflujo tología ningún sistema del cuerpo tiene un efecto
GI, desordenes en la motilidad y la constipación global, produciendo una relación atípica dentro de
(15)
. Estos problemas pueden aparecer como un varios sistemas y entre los sistemas del cuerpo y
desorden en la postura y el movimiento, como un el ambiente contextual. Por ejemplo, si un niño
incremento en el arqueamiento extensor y altos explora su mundo, ellos descubren como pueden
niveles en la rigidez muscular, como un resultado actuar y las consecuencias de esas acciones. Esto
del dolor abdominal o reflujo luego de la alimen- es verdad, en niños con SNC patológico ellos
tación (16). Los terapistas tienen influencia en la desarrollan una relación atípica con el ambiente,
función del sistema digestivo con el movimiento como su exploración y la resolución de los proble-
y la actividad y deben estar alertas a algún proble- mas se ve limitada por la capacidad de posturas y

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movimientos que poseen para eso (21). CONCLUSIÓN


Quintana identificó problemas en la atención Con este trabajo queremos destacar una vez
y orientación, dificultad en focalizar, dificultad en más el valor de una buena evaluación funcional,
percibir e interpretar estímulos específicos sin ser que nos lleve en forma directa a planificar un
distraído (aturdido).(22) programa terapéutico que incluya estrategias de
tratamiento con la aplicación de las diferentes me-
todologías; selección del equipamiento adecuado;
entrenamiento de padres y cuidadores; evaluar el

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progreso del niños en los distintos ámbitos en que Med. Child Neurol. 2003; 45: 113 – 120.
se desarrolla; (24) re- evaluar abordajes aplicados
por los profesionales tratantes. 6. Ibragimova N. ICF version for children
and touth (ICF – CY) and field testing in Sweden.
Sabemos que los métodos de evaluación va- Fourth Nordic-Baltic Conference on ICF, Tallin,
rían de un Centro a otro, conocemos distintos tests 19 th of May, 2005.
y escalas evaluativas estandarizadas que usamos
7. WHO (2001) ICF. International Classifi-
en nuestro servicio, (25),(26),(27) éstas arrojan resulta-
cation of functioning disability and health. Gene-
dos, pero de ninguna manera nos llevan a evaluar
va, Switzerland: Author.
al niño en la globalidad de su contexto.
8. Prechtl, HF. General movement as-
Nuestra propuesta es entonces basarnos en la
sessment as a method of developmental neuro-
CIF-NA con la finalidad que la evaluación sea
logy: New paradigms and their consequences.
universal, fidedigna, objetiva y esté íntimamente
Developmental Medicine and Child Neurology
relacionada con la práctica terapéutica funcional.
2001; 43: 836-842.

9. Darien-Smith I, Galea MP, Darien-Smith


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en la confección y diagramación de la Ficha Ki-
Planning Assignment.RPT 6/23/02. Adapted from
nésica Funcional y anexo.
NDTA Theory Committee 1/25/02.

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