REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES

HOSPITAL DR. “PATROCINIO PEÑUELA RUIZ”
SAN CRISTÓBAL ESTADO TÁCHIRA
POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA

RESUMEN DE INGRESO 13/02/23 2:43pm

Identificación el Paciente:
-Nombres y Apellidos: Gustavo Jara -Cedula de Identidad: 5666100
Sexo: Masculino Edad: 86.2 N° de Historia: Edo. Civil: Viudo
Lugar de Nacimiento: Cucuta Fecha de Nacimiento: 20/11/1937

Motivo de consulta: Fiebre y cambios de coloración en piel

Historia de la Enfermedad Actual: Se trata de paciente masculino de 86 años de edad natural de

Colombia y procedente de Capachito con antecedente Trombocitopenia Idiopática Inmune es traído
por familiar por referir inicio de enfermedad actual de 48 horas de evolución caracterizado por
presentar episodios de alzas térmicas cuantificadas hasta en 39°C asociandose al cuadro de un día
de evolución cambios de coloración tipo ictericia motivo por el cual acuden a facultativo quien valora y
refiere a este centro asistencial para ingreso y conducta
Antecedentes Patológicos Personales:
- Niega Antecedente de Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Hipotiroidismo
-Refiere Antecedente de Púrpura Trombocitopenia Idiopática Diagnosticada hace 1 año tratada con
Azatioprina 50mg VO BID
-Refieres antecedente quirúrgico en el 2002 de Colescistectomia y Prostatectomoa . Colocación de
lentes intraocular es en el 2013
- Niega transfusiones Sanguineas
- Niega alergia a medicamentos y/o alimentos
- Refiere episodio de hemorragia digestiva Superior tratada hace un mes no se realiza endoscopia del
mismo

Antecedentes Patológicos Familiares:

- Madre Fallecida 72 años por Arritmia Cardiaca
-Padre Fallecido a los 82 años desconoce causa
-Hermanos 6 ( 4 fallecidos por CA de estómago e Insuficiencia Respiratoria) 2 Vivos APS
- Hijos: 5 APS

Hábitos Psicobiológicos:
- Refiere ingesta de 2 tazas de café al día actualmente ocasional
- Refiere hábito Tabaquico de 20 años 3 cigarros al día IT 15 Bajo Riesgo de EPOC
- Refiere hábito alcohólico ocasional en la juventud
- niega ingesta de Chimu y drogas
-Grado de instrucción: Técnico Mecánico
-Ocupación: Comerciante
-Religión: Catolico

Examen Funcional:
- Niega uso de lentes
- Edentula incomoleta uso de prótesis en arcada superior e inferior
- Hábito evacuatorio de 1 vez al día sin moco ni sangre
-Hábito miccional 5-6 veces al día claras no fétidas

POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA

Dirección: Vía Principal de Santa Teresa I.V.S.S San Cristóbal – Edo. Táchira
Telefono: (0276) 3435035 Ext. 104.
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Examen Físico General: TA arterial 60/50mmHg FC 200x´ FR: 28x´ SAT:96%
Paciente que luce en malas condiciones clínicas, afebril al tacto deshidratado, taquipneico,
taquicardico piel blanca fría, sudorosa con turgencia y elasticidad acordé a la edad con presencia de
cianosis periférica y piel marmolea generalizada. normocéfalo, ojo simétricos, pupilas isocoricas
normoreactivas a la luz, fosas nasales permeables, pabellón auricular normoimplantado conducto
auditivo externo sin salida de secreción boca simétrica mucosa oral seca cuello móvil simétrico con
edema de glotis sin adenopatías, no ingurgitacion yugular. Tórax simétrico hipooexpansible murmullo
vesicular con presencia de agregados tipo roncos y crepitantes difusos Ruidos cardíacos rítmicos sin
soplos. Abdomen globoso a expensas de paniculo adiposo, ruidos hidroaereos presentes, blando
depresible no doloroso a la palpación superficial ni profunda. Puñopercusion negativo no se evidencia
visceromegalias. No signos de irritación peritoneal. Genitales externos no explorados Extremidades
simetricas eutroficas sin edema Neurológico: Somnoliento, desorientado en tiempo espacio y persona
Paciente que repite y denomina, lenguaje coherente y comprensible Glasgow RO: 3/4 RV: 1/5 RM:
6/6. Total: 10/15 puntos. Sensibilidad Superficial y Profunda conservada

Diagnósticos:
1- Púrpura Trombocitopenica Inmune c/c
1.1 Sindrome Icterico en estudio
1.2 Trombocitopenia Moderada sin signos de sangrado activo
2- Desequilibrio Hidroelectrolítico e/e
2.1 Hipokalemia Leve Asintomatica
3- Quiste Renal Derecho
4- Adulto Mayor

Comentario: Paciente que es ingresado con diagnósticos antes descritos, en regulares condiciones
clínicas, se valoran Paraclinicas que reportan Leucocitos 23.300 Hb12.2 Plaquetas 64.000 Urea 57.8
Creatinina 1.10 Sodio 140.1 Potasio 3.29 Cloro 142.8 Uroanalisis Proteínas Positivo + Bacterias
Escasas leucocitos 4-6xc hematies 1-3 xc nos comunicamos vía telefónica con Dr. Oscar Prato
médico tratante quien indica hospitalizar en área de QT iniciar Antibióticoterapia de amplio espectro, y
vigilancia del mismo

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