APLICACIÓN DE PESTAÑAS TECNICA JAPONESA

REGISTRO Nº___________

Nombre:____________________________________________________________________________
________________________________________________________Edad: ___________ Sexo:
___________ Ocupación:_______________________________________
Fecha de Nacimiento: _____/______/_______ Estado
Civil___________________ Nacionalidad____________________________________
Número telefónico____________________________________________________
Grado de Estudios: ________________

Padece alguna alergia?

______________________________________________________________

Antecedentes patológicos
Padece alguna de las siguientes enfermedades?

Cardiovasculares ( ) Sistema Óseo ( )

Triglicéridos altos ( ) Neurológicas ( )
Renales ( ) Cáncer ( )
Gastrointestinales ( ) colesterol alto ( )
Hematológicas ( ) Diabetes ( )
Endocrinas ( ) Hipertensión ( )

Alguna vez se ha sometido a aplicación de extensión de pestañas (cualquier

técnica)

SI ( ) NO ( )

Fecha en que se realizó la última aplicación:

_____________________________________________________

Padece alguna afección en la piel (DERMATITIS, ACNE ACTIVO, HERPES, ETC.)

SI ( ) NO ( )

Se encuentra en este momento en algún otro tratamiento estético?

SI ( ) NO ( )

Cuál?
_____________________________________________________________________

__
CONSENTIMIENTO INFORMADO:

Aplicación de extensión de pestañas técnica japonesa

Recuerda NO son pestañas postizas. La diferencia con las extensiones radica en

que son hechas de un material sintético semipermanente y son colocadas una por
una sobre tus pestañas. Lo que las hace únicas, ya que el alargamiento y volumen
dan una apariencia muy natural. Es decir, lucen como si fueran tuyas. 
 El tiempo de vida de las extensiones está determinado por el cuidado que les
brindes y por el ciclo de vida natural de tus pestañas. Para lo anterior cada
extensión es colocada sobre tu propia pestaña sin tocar tu piel, permitiendo que
cada una de tus pestañas naturales tengan su ciclo natural de crecimiento. Nuestro
procedimiento y materiales son totalmente seguros ya que son materiales de uso
Médico.
Antes del Tratamiento

 Acudir sin maquillaje en la zona de aplicación.

 En caso de hacer uso de lentes de contacto, retirarlos.

Después del Tratamiento

 No mojar las pestañas en un periodo de 24 A 48 hrs.

 Evitar saunas o vapor.
 Evitar la presión de agua directamente en los ojos.
 Durante el baño cuidar el flujo del agua sobre la zona de aplicación.
 No utilizar rizadores manuales.
 Evita, en la zona, cosméticos hechos a base de aceite.
 Para un óptimo mantenimiento acude a tus retoques de 2 a 3 semanas.

Contraindicaciones

 Alergias al adhesivo. De ser el caso, cambiamos el adhesivo por el adecuado

a tu piel.

1. Por el presente autorizo a la Cosmiatra (PON TU NOMBRE AQUÍ) y a los ayudantes

que sean seleccionados para realizar el siguiente procedimiento o tratamiento:
APLICACIÓN DE PESTAÑAS TECNICA JAPONESA

2. Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y

antecedentes clínico quirúrgicos, especialmente los referidos a alergias y
enfermedades o riesgos personales.

3. Soy consciente de que, durante el curso de la aplicación, pueden darse

condiciones imprevistas que necesiten procedimientos diferentes a los propuestos.

Por el presente autorizo a la Cosmiatra (PON TU NOMBRE AQUÍ) y a sus ayudantes,

a realizar estos procedimientos en el ejercicio de su juicio profesional necesario y
deseable.
La autorización que otorga este párrafo incluirá cualquier condición que requiera
tratamiento y que no fuera conocida en el momento de iniciar el procedimiento.

4. Estoy de acuerdo en que no se me ha dado garantía por parte de nadie en cuanto

al resultado que puede ser obtenido.

5. Doy el consentimiento para el fotografiado o la filmación de la aplicación que se

va a realizar, incluyendo cualquier parte de mi cara, y la posterior utilización de
dicho material con fines educativos, puesto que mi identidad no será revelada en
Ias imágenes. Así mismo autorizo que mis fotografías sean utilizadas con fines
promocionales y publicitarios

6. Tengo plena comprensión de que no puedo tomar fotografías dentro de las

instalaciones de …… ni al personal ni a los clientes. De no cumplir con esta
cláusula…. podrá proceder legalmente en mi contra.

7. Con fines de avances en la formación de nuevos lashistas, doy el consentimiento

para la entrada de observadores en el área de tratamiento.

8. Me responsabilizo a seguir las indicaciones post-tratamiento con el fin de obtener

los mejores resultados y entiendo que el no cumplimiento de las mismas puede
condicionar la aparición de complicaciones así como la no obtención de los
resultados esperados.

9. Entiendo claramente que el objetivo de este procedimiento es mejorar las áreas

faciales mediante la colocación de extensiones de pestañas

10. Comprendo que el resultado de la aplicación de las extensiones de pestañas

técnica japonesa dependerá de la cantidad y calidad de mi pestaña natural.

11. Se me ha informado de las posibles complicaciones que pudieran presentarse

entre las que se encuentran: dolor transitorio, dermatitis, hinchazón y/o irritación de
ojos.

12. Entiendo que los resultados finales de dicha aplicación podrían no ser exacta y
completamente como yo los he imaginado.

13. Me queda claro que los resultados de este tratamiento son solo temporales, y
que es necesario repetir el procedimiento, cuando la cosmiatra lo determine, a fin
de prevenir la recurrencia de huecos y falta de extensiones.

14. Este tratamiento se lleva a cabo cubriendo del 60 al 100% de la pestaña natural
la primera sesión y realizando retoques quincenales que tienen un costo, por lo
tanto se deberá cubrir el pago de la sesión en su totalidad con cada visita.
15.Comprendo que el procedimiento tiene una duración de 2 horas
aproximadamente y que debo mantenerme en quietud y con los ojos cerrados en
caso de no cumplir con estos requerimientos estoy conciente de que afectara el
resultado de mi aplicación, dando como consecuencia ardor de ojos,
desprendimiento prematuro de las extensiones y una cobertura deficiente.

16. comprendo que …. es un área no apta para niños y/o acompañantes en caso de
traer algún infante o acompañante me responsabilizo enteramente de los daños
que puedan ocasionar pagando el total del daño causado a las instalaciones de ….
en ese momento.

17. ME HA SIDO EXPLICADO DE FORMA COMPRENSIBLE EL TRATAMIENTO CITADO

ANTERIORMENTE, LOS PROCEDIMIENTOS ALTERNATIVOS Y LOS RIESGOS DE LOS
PREOCEDIMIENTOS.

18. POR ESTE CONDUCTO LIBERO TOTALMENTE A LA COSMIATRA (PON TU NOMBRE

AQUÍ) Y EMPLEADOS DE CUALQUIER RESPONSABILIDAD CIVIL, PENAL, LABORAL,
MEDICA, DE SEGURIDAD SOCIAL O DE CUALQUIER INDOLE A CAUSA DEL
PROCEDIMIENTO AL CUAL ME ESTOY SOMETIENDO POR VOLUNTAD PROPIA, SIENDO
CUALQUIER COMPLICACIÓN MI ENTERA RESPONSABILIDAD

POR EL PRESENTE AUTORIZO A LA COSMIATRA (PON TU NOMBRE AQUÍ) Y A LOS

AYUDANTES QUE SEAN SELECCIONADOS PARA REALIZAR EL SIGUIENTE
PROCEDIMIENTO O TRATAMIENTO: APLICACIÓN DE EXTENSION DE PESTAÑAS,
TECNICA JAPONESA

HAGO CONSTAR QUE TODOS LOS DATOS QUE HE ESCRITO EN ESTA HISTORIA
CLÍNICA SON CIERTOS.

ACEPTO EL TRATAMIENTO PROPUESTO POR LOS PROFESIONALES DE LA BELLEZA Y

ES DE MI CONOCIMIENTO QUE SE REQUIERE DE TOTAL COLABORACION Y
DISCIPLINA PERSONAL PARA EL RESULTADO OPTIMO DE LOS TRATAMIENTOS. DE NO
SER ASI LIBERO DE RESPONSABILIDAD A LA COSMIATRA (PON TU NOMBRE AQUÍ) EN
CASO DE QUE YO NO CUMPLA CON LOS REQUISITOS ESTIPULADOS Y LAS NORMAS E
INDICACIONES QUE SE ME PROPORCIONEN.

_____________________________________________________________________________________
Nombre, apellidos y firma.

Fecha______________________
AVISO DE PRIVACIDAD
……… con domicilio físico en AV. 506 #194
De conformidad con lo dispuesto en la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares y en su
Reglamento, hace de su conocimiento que es responsable de recabar sus datos personales, del uso que se les dé a los mismos y de
su protección. Su información personal será utilizada para proveerle de los servicios de _BELLEZA_ que nos ha solicitado,
informarle sobre condiciones y cambios en los mismos y evaluar la calidad del servicio que le prestamos.
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Recabamos sus datos personales para los efectos mencionados en presente Aviso de Privacidad.
En este sentido, hacemos de su conocimiento que sus datos personales serán tratados y resguardados con base en los principios
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Como titular de los datos personales objeto del presente Aviso de Privacidad usted podrá ejercitar sus derechos de acceso,
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Personales en Posesión de los Particulares y en su Reglamento.
Así mismo podrá revocar el consentimiento otorgado para el uso de sus datos personales.
En cualquiera de estos supuestos, puede realizar su solicitud mediante el envío de un correo electrónico a la dirección
sendero_natural@outlook.com, o personalmente en nuestro domicilio arriba citado, poniéndose en contacto con nuestro
departamento de datos personales, con la cosmetóloga LAURA MARTINEZ, en el teléfono 55 42 77 86 65 o visitar nuestra página
de internet http://miss-razor-blade.wix.com/medicina-alternativa
Con la finalidad de poder atender su solicitud, ésta deberá satisfacer todos los requisitos estipulados en la Ley Federal de
Protección de Datos Personales en Posesión de los particulares y en su Reglamento.
Cambios al presente Aviso de Privacidad:
El presente Aviso de Privacidad podrá ser modificado en el futuro. En todo caso, cualquier modificación al mismo se hará de su
conocimiento mediante el envío de un correo electrónico a la cuenta que usted nos proporcionó inicialmente para hacer de su
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MOOI si nuestros servicios se realizan en un domicilio fuera de la República Mexicana.
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