ESTETICA &
SPA BELLA
NOVA
FICHA DE
DISGNÓSTIC
O FACIAL
FECHA: ____/
____/____
I.
 
DATOS
PERSONALES
NOMBRES Y 
APELLIDOS: _
___________
___________
___________
___________
___________
_____SEXO:
___________
___ EDAD: __
___________
__ FECHA DE 
NACIMIENTO
:
____/____/_
______DIREC
CIÓN: _____
___________
___________
___________
_____ DISTR
ITO: _______
_________PR
OVINCIA: __
___________
____
DEPARTAMEN
TO:
___________
___
EMAIL : ____
___________
__OCUPACIÓ
N:
___________
___________
__ TELEFON
O:
___________
___ CELULAR:
___________
_CÓMO
LLEGÓ AL
CENTRO:Págin
a Web ( ) Face
book ( ) Por re
comendación ( 
) Otros: ____
_________
II.
 
INFORMACIÓ
N
CONFIDENCI
AL DEL
CLIENTEIII.
 
INFORMACIÓ
N
FACIALALTE
RACIONES
DE LA
PIELASPECTO
DE LA PIEL

 
POROS : Abier
tos ( ) Contraí
dos ( )
Semi visibles ( 
)

 
TEXTURA : Fi
na ( ) Mediana 
( )
Gruesa ( )Flexi
ble ( ) Tirante 
( ) Untuosa ( )

 
COLOR : Blanc
a ( ) Trigueña (
) Negra ( ) Páli
da ( ) Enrojeci
da ( ) Opaca ( )

 
COMEDONES 
: Negros ( ) Bl
ancos ( )

 
LINEAS DE
EXPRESIÓN : 
___________
___________
___________
___________
___________
___

 
ARRUGAS : Or
biculares de oj
os ( ) Nasogeni
ano ( ) Frontal
es ( ) Labios ( )
DIAGNÓSTIC
O DE LA PIEL
(BIOTIPO)
NORMAL ( ) G
RASA ( ) SEC
A ( ) MIXTA ( 
)PROPENSA: _
___________
___________
___________
___________
___________
__________
SI NO

 
DIABETES ( ) 
( )

 
ALERGIAS ( ) 
( )

 
PROB. CARDI
ACOS ( ) ( )

 
PROB. RESPIR
ATORIOS ( ) (
)

 
CÁNCER ( ) ( )

 
EMBARAZO ( 
) ( )

 
PADECE DE
ALGUNAENFE
RMEDAD ( ) ( ) 
___________
___________
_______
SI NO

 
MÉTODOS A
NTICONCEPT
IVOS ( ) ( )

 
TTO. CON HO
RMONAS ( ) ( 
)

 
PROBLEMAS C
ARDIACOS ( ) 
( )

 
HIPOTENSIÓ
N ( ) ( )

 
HIPERTENSI
ÓN ( ) ( )

 
CONSUME AG
UA ( ) ( )

 
CONSUME ME
DICAMENTO
S ( ) ( )

 
CONSUME AL
COHOL ( ) ( )

 
CONSUME DR
OGAS ( ) ( )

 
NEVUS ( )

 
MÁCULA ( )

 
ACNÉ ( )

 
CICATRICES ( 
)

 
DESCAMACIÓ
N ( )

 
PÁPULA

 
PUSTULA ( )

 
TELAGIECTA
SIAS ( )

 
MILLIUM ( )

 
EFELIDES ( )

 
OTROS ( )
 Destacar

 Agregar nota

 Compartir cita