FICHA TECNICA PACIENTE

Ciudad y Fecha _____________________________________________________

Nombre _______________________________Apellido _____________________

Sexo: F__ M__ Fecha de nacimiento:________________ Edad:______________

Identificación T.I / C.C / C.E / Otro_ N° ___________________________________

Ocupación: ___________________Dirección: _____________________________

Teléfono Fijo _______________ Celular ____________Email________________

En caso de urgencia llamar __________________ Celular ___________________

Parentesco___________________ Teléfono fijo _____________________

ANTECEDENTES FAMILIARES

Diabetes_______ Hipoglicemia______ Hipertensión______Hipotensión ______

Cáncer______¿Otro? ¿Cuál?____________________

ENFERMEDADES

Artritis ___ Artrosis __ Cefaleas __ Cáncer__ Diabetes __ Dermatitis __ Escoliosis

__Fracturas __ Hemofilia __Hepatitis __ Hipercifosis __ Hipertensión __
Hipotensión __ Hernias discales __ ¿Dónde? ________________Hiperlordosis
__Implantes metálicos __ Nervio Ciático __ Osteoporosis __ Osteomielitis
__Problemas cardíacos ____ ¿cuáles? ______________ Cirugías __ ¿Dónde?
________________Horas de sueño______ _ practica algún deporte: ____ se
ha realizado este tipo de procedimiento?____ con qué resultados?
__________________

ALIMENTOS

DESAYUNO________________________________________________________
__________________________________________________________________
ALMUERZO________________________________________________________
__________________________________________________________________
CENA_____________________________________________________________
__________________________________________________________________

¿Consume agua? Si____ No____ ¿ Cuánta?______________________________

MOTIVO DE LA CONSULTA:

HIPERSENSIBILIDAD ALGÚN PRODUCTO COSMETICO:

Por Contacto __ Por inhalación __

Aceite __ Crema __Talco__Gel __ Esencia ¿Cuál?
_______________________
PROCEDIMIENTO:
Masaje relajante __ General __ Localizado ________________ ¿Dónde? _______
_______Masaje Deportivo __ General __ Localizado __ ______¿Dónde? _______
____________Drenaje Linfático __ General __________ Localizado __ ¿Dónde? 
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OBSERVACIONES: ___________________________________________________
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CONSENTIMIENTO INFORMADO:
Yo__________________ identificado (a) con cédula de ciudadanía
N°________________ autorizo a la aprendiz _______________ para que realice
el siguiente procedimiento _________________ y la libero de todas las
responsabilidades que se presente causas propias de mi piel y ajenas al
procedimiento mismo; certifico que he leído, me han explicado y he entendido que
el procedimiento no tiene procesos, cuyo resultado depende de mi cuidado. Mi
firma certifica estar de acuerdo con lo anterior.

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FIRMA PACIENTE FIRMA APRENDIZ