Dia___ Mes___ Año___

Procedimiento facial

Datos personales
Nombre: ________________________________________________
Apellido: ________________________________________________
Dirección: _______________________________________________
Teléfono: _______________________________________________
Correo: _________________________________________________
Profesión: _______________________________________________
Empresa: _______________________________________________
Eps: ___________________________________________________
Contacto de persona responsable: ___________________________

Antecedentes
Personales: _____________________________________________
Familiares: ______________________________________________
Quirúrgicos: _____________________________________________
Farmacológicos: __________________________________________
Alérgicos: _______________________________________________
Ginecoostreticos: _________________________________________
Análisis

Fototipo: ________________________________________________
Agetipo: ________________________________________________
Biotipo: _________________________________________________
Alteraciones: _____________________________________________
Diagnóstico: ______________________________________________
Proctólogo: _______________________________________________
Costo: ___________________________________________________

Hábitos

Alimentarios: _____________________________________________
Sueño: __________________________________________________
Consumo de agua: _________________________________________
Adiciones: ________________________________________________

Firma usuario
____________
Control citas

N°citas Fecha Protocolo Firma Firma C. Pagos

usuaria
1
2
3
4

Consentimiento informado: _____________________________________________

se trata de la autorización de hacer el tratamiento y dónde se hace consiente de lo que
pueda pasar.
Yo _________ identificado con CC__________ de __________ autorizo_________
identificado con CC__________ a realizarme el procedimiento estático que
comprende__________.

Doy fe y comprendo que pueden suceder reacciones imprevistas como: ____________.

Doy fe que no he omitido información fundamental relacionada a mi salud a mis hábitos, a

mis datos personales en los que se puedan ver afectados mi salud o el nombre de la
persona que me trata.

Comprendo y acepto los términos del tratamiento, que el compromiso es con el protocolo y
los productos, mas no con los resultados.

Para lo anterior se firma el día____________ el mes ______________el año___________

la ciudad __________.

Firma usuario___________

Firmo cosmetólogo___________

Huella