Consentimiento Informado

Yo, ____________________________________________, mayor de edad, nacida el

día/mes/año: _______________ número de documento: DNI ___________________,
domiciliado/a en la calle ___________________________________ de la ciudad de:
___________________________ Teléfono: ______________________ e-mail:
________________________________________

- Autorizo al profesional/Consultorio/Médico:

________________________________________________

- A realizarme el tratamiento de:

_________________________________________________________________________

Declaro que se me ha explicado con palabras para mí comprensibles, el efecto y la

naturaleza del procedimiento a realizar, a saber:

I) Los tratamientos de medicina estética/medicina deportiva son de naturaleza

progresiva y su resultado final en cada paciente varía dependiendo de diversos
factores individuales.
II) Todo procedimiento por muy poco o nada invasivo que sea, suele tener riesgos o
complicaciones que dependen de: la información suministrada por el paciente en
la historia clínica, que el personal esté completamente capacitado y que el
paciente realice las recomendaciones post tratamiento.
III) El número total de sesiones necesarias es variables según las características
fisiológicas de cada persona y las zonas que desea tratarse, existiendo casos en
que con una sola aplicación se obtendrá el resultado deseado por la paciente,
mientras que en otros casos serán necesarios más sesiones de las contratadas.
IV) La duración del efecto es prolongado y variable según cada persona. Por tal
razón, dependiendo del organismo de cada paciente, puede resultar necesaria la
realización de algunas sesiones durante el año para mantener el resultado
deseado en el tratamiento.
V) En particular, no se trata de un tratamiento con resultados definitivos porque eso
depende también de los factores ambientales, la constitución genética, la
nutrición, los hábitos de cuidado de la piel, la exposición al sol y de posibles
patologías concomitantes. Por las mismas razones, el número de sesiones para
conseguir resultados eficaces es variable y depende de muchos factores.
SE ME HA ADVERTIDO que:

I) Si en algún momento de mi estado de salud se modificase, deberé poner

inmediatamente en conocimiento de tal circunstancia al profesional actuante,
por lo que pudiera afectar al tratamiento.
II) El tratamiento puede verse afectado por complicaciones y efectos colaterales
debidos a factores conocidos o desconocidos. En concreto, estos efectos
incluyen, pero pueden no limitarse a: 1. Eritema (enrojecimiento) temporal de la
zona tratada; 2. Edema (hinchamiento); 3. Picor y/o dolor durante la sesión 4.
Marcas que pueden ocasionalmente surgir, dependiendo del grado de
sensibilidad del paciente y del fototipo de piel.

ME COMPROMETO a que:

I) Los honorarios de cada tratamiento se abonarán previo al inicio del tratamiento

contratado y según la modalidad pactada.
II) Concurriré puntualmente a las sesiones según lo indicado por la profesional
actuante, a fin de no poner en riesgo los resultados buscados mediante este
tratamiento.

DECLARO que:
Poseo las siguientes patologías:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

NO padezco de ninguna enfermedad: _______

- Firma y Aclaración del paciente: ________________________

- DNI: _______________________

- Firma y Aclaración del Tutor del paciente menor de edad: (SI ES EL CASO):

__________________________

- Firma y Aclaración del médico/profesional:

_____________________________________

*Todas las Hojas deben ser firmadas