FICHA TECNICA Y PROTOCOLO PARA RELAJACIÓN

Fecha: ____________________________________________________________
Tratamiento a realizar: ________________________Número de sesiones: ______

1. DATOS PERSONALES DEL USUARIO

Nombres y apellidos: _________________________________________________

Documento de identidad: _________________ Fecha de nacimiento: ___________
Dirección: _______________________________________ Ciudad: ___________
Teléfono _______________________________Celular: _____________________
Correo electrónico: __________________________________________________
Ocupación: ________________________Seguridad social: ______________RH__

1. ANTECEDENTES PERSONALES DE SALUD

DATOS GENERALES SI NO CUALES

Trastornos circulatorios (flebitis, varices)

Embolia pulmonar
Déficit neurológico
Infecciones
Heridas abiertas
Hemorragias activas
Patologías sistémicas descompensadas
Hongos infecciosos
Cáncer
Enfermedades infecto-contagiosas
Presión arterial ( híper/hipo)

2. TECNICA A REALIZAR

TECNICA SI N ZONA
O
Relajación sencilla
Relajación con piedras volcánicas
Relajación con bambuterapia
Relajación con Pindas
Relajación con chocolaterapia
Relajación con vino terapia
Relajación con Lodoterapia
Reflexología
Otros:
 3. PROCEDIMIENTO A REALIZAR (TECNICA, PRODUCTOS)

a. _______________________________________________________________
b. _______________________________________________________________
c. _______________________________________________________________
d. _______________________________________________________________
e. _______________________________________________________________
f. _______________________________________________________________
g. _______________________________________________________________
h. _______________________________________________________________
i. _______________________________________________________________

4. CONSENTIMIENTO INFORMADO DE LA USUARIA

Yo_________________________________________ con cédula de ciudadanía

No_________________ de_______________________ Certifico que he suministrado
con veracidad todos los datos solicitados y que eh recibido información amplia
respecto al procedimiento estético a realizarme, por lo tanto soy consciente de las
posibles reacciones adversas que se pueden presentar durante o después del
procedimiento estético.

Como esta cosmetóloga debe estar al tanto de cualquier enfermedad que tenga, he
comunicado todas las enfermedades medicas conocidas y es mi responsabilidad
mantenerla informada sobre el estado de mi salud física.

Entiendo que no es tarea de la cosmetóloga diagnosticar afecciones, enfermedades ni

otros trastornos físicos ni mentales. Como tal esta cosmetóloga no prescribe
tratamiento médico alguno ni medicamentos. Se me ha dejado muy claro que el
masaje no es un sustito del examen o el diagnóstico médico y se me ha recomendado
que vea a un médico si sufro alguna dolencia.

Autorizo a tomar fotografías de control y evidencia, siempre y cuando no se revele mi

identidad.

________________ _____________________
Firma de la usuaria Firma de la cosmetóloga
Cc. Cc.