Formato Dh9: Versión 2020

FICHA TÉCNICA REGISTRO TRATAMIENTOS FACIALES

Ciudad y Fecha: ____________________________________________________

Nombre: ________________________________C.C. ______________________
Teléfono: ___________________________Celular_________________________
Dirección: _________________________________________________________
Edad: ____ Genero: F ___ M ___ Rh: ____ Estatura: _____ Peso: _______
Email: ____________________________________________________________
Profesión: _________________________________________________________

DIAGNÓSTICO DE LA PIEL

PH: _______________ Diagnostico del PH_______________________________

Grosor: Delgada ____ Gruesa ____ Normal ____ Fibromatosa ____
Espesor de la piel: Semidelgada ___ Semigruesa ____
Fototipo: 1___ 2___ 3___ 4___ 5___ 6___
Textura: Suave_______ Rugosa______ Normal_____
Color de piel: Clara____ Blanca ____ Trigueña ____ Morena____ Oscura ____
Pigmentación: Azufrada ____ Cobriza _____ Hierroza ____ Perlada ____
Edad Biológica: Infantil (0-7 años) ___ Juvenil (7-14 años) ___ Adolescencia (14-21
años) ___ Adulta (21-28 años) ____ Madura (28-36 años) ____ Maduración de Colágeno
(36-43 años) ____ Retroceso de Colágeno (43-50 años). Senil (50 en adelante) ____
Clasificación: Normal ____ Seca ____ Grasa ____ Mixta ____ Sensible ____
Aspecto: Escamosa o Aspera ____ Desvitalizada ____ Deshidratada ____ Sensible
____ Acnéica ____ Melasmica o Cloasmica ____ Otras____
Edad de la piel (edad cronológica): Joven ___ Adulta ___Madura ___Senil___
Edad aparente de la piel: Joven ___ Adulta ___ Madura ___ Senil____
Líneas de expresión: Si ___NO____ Ubicación____________________________
Alteración en su pigmentación: Si ___NO___ Ubicación ____________________
Ha tenido o tiene algún problema dermatológico: Sí___ No___ ¿Cuál?

ANTECEDENTES CLÍNICOS O PERSONALES DE SALUD

Hipertensión___ Hipotensión___ Hipoglicemia___ Hipotiroidismo____ Hipertiroidismo____

Problemas Circulatorios____ Lupus ___ Alergias ___ Alcoholismo___ Tabaquismo___
Problemas Hormonales____ Problemas Dermatológicos____ Problemas Hepaticos____
Problemas Renales____ Fotoenvejecimiento Prematuro___
Asma___ Diabetes___ Dermatitis ___ Cefaleas ___ Sida ___ Gangrena___ Otros___
¿Cuáles? ________________________________________________________________

ESTILO DE VIDA O ANTECEDENTES CONTEXTUALES DEL USUARIO

Hace deporte: Si___ No___

Trabajo en el: Día___ o Noche____ Fines de Semana____
Trastorno de sueño: Si___ No___
Utiliza con frecuencia Cámara de bronceo: Si___ No___
Se hidrata con frecuencia vía oral y tópica: Si ___No___
Se broncea sin protección: Si___ No___
Toma algún medicamento: Si____ No____
Tiene o se ha realizado alguna cirugía Sí____ No____ ¿Cuáles? ______________
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¿Qué clases de tratamientos faciales o de rejuvenecimiento has utilizado? ¿Y con qué

frecuencia lo haces? _____________________________________________________

PROTOCOLO DEL PROCEDIMIENTO A REALIZAR

DEFINICION:

CONTRAINDICACIONES:

RECOMENDACIONES:

IMPLEMENTOS A UTILIZAR:

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL:

PROCEDIMIENTO:
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NOTA DE COMPROMISO Y CONSENTIMIENTO DE TRATAMIENTO:

.
De acuerdo a este diagnóstico, con compromiso personal, habiendo dado respuesta
sincera y habiendo entendido todas las preguntas realizadas por el o la Profesional
_________________________ con C.C.___________________ De ______________;
Yo ________________________C.C. _________________ De______________, lo o la
autorizo para que realice dicho tratamiento facial, comprometiéndome a seguir las
sugerencias dadas para un óptimo resultado, liberándolo(a) de toda responsabilidad y así
mismo testifico que la información que aquí proporcione es verdadera y real, además me
comprometo a realizar y aceptar todas las indicaciones dadas por el profesional para un
óptimo resultado del tratamiento que se me ha realizado.

NOTA: El paciente deberá dejar anexo a este compromiso fotocopia de su Documento de

Identidad, firmado al respaldo y con huella igualmente.

______________________________
_____________________________
FIRMA DEL USUARIO FIRMA DEL PROFESIONAL
C.C: __________________________
C.C__________________________
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COMPROMISO DE PAGOS

Me comprometo a seguir al pie de letra las recomendaciones y observaciones que me ha

proporcionado el profesional al iniciar y terminar el procedimiento por lo cual, acudiré
puntualmente a las citas pactadas, en caso de no seguir con mi tratamiento mensual
deberé notificar con tiempo el incumplimiento a las mismas, y acepto la no devolución de
dinero después de cancelado al tratamiento, excepto que se a cambio de otro tipo de
productos y servicios según valor correspondiente promediado.

Llegado el caso de un tratamiento a mediano plazo acepto el costo del mismo, y me

comprometo a cancelar así:

Pago Inicial: $__________________

Abonos: 1) $__________ 2) $__________ 3) $___________ 4) $ ___________
Financiación por Cuotas semanales de: $_______________
Numero de Sesiones:
Inicio de las Sesiones:
Terminación de las sesiones:

CRONOGRAMA DE SESIONES ASISTIDAS Y PROGRAMADAS

FECHA HORA DE HORA DE TRATAMIENTO FIRMA DEL FIRMA DEL

LLEGADA SALIDA REALIZADO PROFESIONAL USUARIO

______________________________ _____________________________
FIRMA DEL USUARIO FIRMA DEL PROFESIONAL
C.C: __________________________ C.C__________________________
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