DATOS PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO DS-160

.Para un mejor y ágil servicio, sírvase a leer y completar TODOS los datos posibles.
DATOS PERSONALES, DIRECCION, TELEFONO E INFORMACION DEL PASAPORTE
…
01- APELLIDO/S: (como figuran en el pasaporte)

02- NOMBRE/S: (como figuran en el pasaporte)

04-FECHA DE NACIMIENTO: ESTADO CIVIL: * Cas * Solt *Sep * Div *Viu *Concubinato

05-LUGAR DE NACIMIENTO: Provincia País

06-NACIONALIDAD: 07- DNI:

08- ¿POSEE OTRAS NACIONALIDADES? CUAL/ES?:

NUMERO DE PASAPORTE DE ESA NACIONALIDAD:

RESIDE EN OTRO PAIS O REGION DISTINTO DE SU NACIONALIDAD : SI NO DONDE?

09-NUMERO DE SEGURO SOCIAL DE LOS EE.UU. (Si lo tiene)

10-NUMERO DE CONTRIBUYENTE TRIBUTARIO DE LOS EE.UU. (Si lo tiene)

11-DOMICILIO PARTICULAR: CIUDAD:

PROVINCIA: CODIGO POSTAL: PAIS:

12-DIRECCION POSTAL/ LEGAL (responder en caso de tenerla, de lo contrario continúe con la pregunta nro. 13)

DOMICILIO: CIUDAD:

PROVINCIA: CODIGO POSTAL: PAIS:

13-TELEFONO PARTICULAR: 15-: Nº DE CELULAR:

14-TELEFONO LABORAL: 16- Ha utilizado otros Nº de teléfono en los últimos 5 años : SI NO

17- -DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO: 19- Ha utilizado otra dirección de correo electrónico en los últimos 5
años? SI NO

20-¿TIENES PRESENCIA EN LAS REDES SOCIALES? MENCIONE CUAL/ES Y SU NOMBRE DE USUARIO

21-DESEA PROPORCIONAR INFORMACIÓN SOBRE SU PRESENCIA EN OTROS SITIOS WEB O APLICACIONES QUE HAYA UTILIZADO EN LOS
ÚLTIMOS 5 AÑOS PARA CREAR O COMPARTIR CONTENIDO ( Fotos, Videos, Actualizaciones de Estado, etc.) Si la respuesta es afirmativa
indique: SI NO

Plataforma Adicional de Redes Sociales :

Red Social adicional que maneje:0.

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PASAPORTE

22-NUMERO DE PASAPORTE:

CIUDAD DE EMISIÓN: PROVINCIA O ESTADO: PAÍS:

FECHA DE EMISIÓN: FECHA DE VENCIMIENTO:

¿ALGUNA VEZ PERDIÓ O LE ROBARON UN PASAPORTE? SI NO

ESPECIFIQUE: AÑO: Nº DE PASAPORTE:

INFORMACION DEL VIAJE

23 - PROPÓSITO DEL VIAJE DEL PRINCIPAL SOLICITANTE:

(si es por razones de ESTUDIO o TRABAJO dar número de SEVIS)

24- ¿CUANDO TIENE PREVISTO LLEGAR A LOS ESTADOS UNIDOS? (estimado)

25- ¿CUANTO TIEMPO PLANEAR PERMANECER EN LOS EE.UU.?

26- ¿CUAL SERA SU DIRECCIÓN EN LOS EE.UU.? (Ciudad, estado, cód. postal)

27- ¿QUIEN CUBRIRÁ LOS GASTOS DE VIAJE?

28- SI ES UNA EMPRESA, EMPLEADOR U OTRA PERSONA LA QUE CUBRIRA LOS GASTOS, COMPLETAR LOS SIGUIENTES CAMPOS:
(de lo contrario continúe con la pregunta nro. 25)

NOMBRE DE LA PERSONA, COMPAÑÍA U ORGANIZACIÓN: TELÉFONO: VINCULO

CON EL SOLICITANTE:

¿LA DIRECCIÓN DE LA EMPRESA, PERSONA U ORGANIZACIÓN ES LA MISMA QUE LA DE SU CASA O DOMICILIO LEGAL?

DOMICILIO: CIUDAD: TELÉFONO Y MAIL:

PROVINCIA: CÓDIGO POSTAL: PAÍS:

29- ¿VIAJAN OTRAS PERSONAS CON UD? SI NO

(En caso afirmativo detalle: apellido, nombre y parentesco de su/s acompañante/s, de lo contrario continúe con la pregunta nro.30)

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30- ¿HA ESTADO ANTERIORMENTE EN LOS EE.UU.? SI NO

INFORME SOBRE LAS ÚLTIMAS 5 (CINCO) VISITAS:

1-DIA DE ARRIBO: 2-DIA DE ARRIBO: 3-DIA DE ARRIBO:

POR CUANTO TIEMPO: POR CUANTO TIEMPO: POR CUANTO TIEMPO:

4-DIA DE ARRIBO: 5-DIA DE ARRIBO:

POR CUANTO TIEMPO: POR CUANTO TIEMPO:

31-¿TIENE O TUVO LICENCIA DE CONDUCIR DE LOS EE.UU? SI NO

NÚMERO: ESTADO EMISOR:

32-¿ALGUNA VEZ LE HAN OTORGADO UNA VISA ESTADOUNIDENSE? SI NO

NÚMERO DE VISA (numero en rojo): CLASE: FECHA DE EMISIÓN:

FECHA DE VENCIMIENTO:

33-¿ESTA SOLICITANDO EL MISMO TIPO DE VISA? SI NO

34-¿RESIDE EN EL MISMO PAIS DONDE SOLICITO LA VISA ANTERIORMENTE? SI NO

35-¿CUANDO HIZO LA SOLICITUD ANTERIOR LE TOMARON LAS 10 HUELLAS DIGITALES? SI NO

36-¿HA PERDIDO O LE HAN ROBADO UNA VISA DE INGRESO A LOS EE.UU.? SI NO

(En caso afirmativo indique el año):

37-¿ALGUNA VEZ LE HAN CANCELADO O REVOCADO UNA VISA DE INGRESO A LOS EE.UU? SI NO
(explique el motivo en caso de ser afirmativa su respuesta)

38- ¿ALGUNA VEZ LE HAN NEGADO LA VISA O LA ENTRADA A LOS EE.UU.? SI NO

(explique el motivo en caso de ser afirmativa su respuesta)

39- ¿ALGUNA VEZ PRESENTO UNA SOLICITUD DE INMIGRANTE ANTE LOS EE.UU.? SI NO
(explique el motivo en caso de ser afirmativa su respuesta)

INFORMACIÓN DE CONTACTO EN EE.UU.

40 -PERSONA DE CONTACTO EN LOS EE.UU.

(Responder si lo posee, de lo contrario continúe con la pregunta nro. 41)

NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN
(Entiéndase, por ejemplo hotel, resort, compañía):

RELACIÓN CON UD.: DIRECCIÓN DEL CONTACTO EN LOS EE.UU.:

CALLE Y Nº: CIUDAD: ESTADO Y CÓDIGO POSTAL:

TELEFONO: EMAIL:

DATOS FAMILIARES
(Completar aunque hayan fallecido)

41- APELLIDO /S Y NOMBRE/S DEL PADRE:

*FECHA DE NACIMIENTO DEL PADRE:

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*¿SU PADRE SE ENCUENTRA EN LOS EE.UU.? *ESTATUS: Residente Legal – Ciudadano – Ilegal - Desconocido

42 -APELLIDO/S Y NOMBRE/S DE LA MADRE:

*FECHA DE NACIMIENTO DE LA MADRE

*¿SU MADRE SE ENCUENTRA EN LOS EE.UU? *ESTATUS: Residente Legal – Ciudadano – Ilegal - Desconocido

43- ¿TIENE ALGUN PARIENTE CERCANO VIVIENDO EN LOS EE.UU.?

*APELLIDO Y NOMBRE DEL PARIENTE:

*VÍNCULO: *ESTATUS: Residente Legal – Ciudadano – Ilegal - Desconocido

44- APELLIDO Y NOMBRE DE SU CONYUGE / EX-CONYUGE:

(Completar aunque su situación sea: separado/a o divorciado/a o viudo/a)
*NACIONALIDAD:

*CIUDAD, PROVINCIA y PAIS DE NACIMIENTO:

*FECHA DE NACIMIENTO:

SI ES DIVORCIADO:

Nº DE ESPOSO/A: FECHA DE CASAMIENTO: FECHA DE DIVORCIO:

MOTIVOS DEL DIVORCIO: PAÍS DONDE SE DIVORCIO:

SI ES SEPARADO: llene los siguientes campos, de lo contrario continúe con la pregunta nro. 45

DOMICILIO:

CIUDAD: PROVINCIA:

TRABAJO, EDUCACIÓN, ENTRENAMIENTO

45-OCUPACION:

*EMPLEADOR ACTUAL O COLEGIO AL QUE ASISTE: *TELEFONO:

*DOMICILIO: *CIUDAD: *PROVINCIA:

*CÓDIGO POSTAL: * PAÍS: *SUELDO BRUTO: FECHA DE INICIO:

*BREVE DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS QUE ACTUALMENTE REALIZA:

46 – NOMBRE EL EMPLEADOR ANTERIOR:

(En caso de ser jubilado/a, responda sobre su último trabajo

que haya finalizado en los últimos 5 años)

*DOMICILIO: CP: TEL:

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*CARGO QUE DESEMPEÑABA:

*APELLIDO Y NOMBRE DEL SUPERVISOR:

* FECHA DE EMPLEO: DESDE: (dd/mmm/aaaa): HASTA: (dd/mmm/aaaa)

*BREVE DESCRIPCION DE LAS TAREAS REALIZADAS:

47-LISTE TODAS LAS INSTITUCIONES EDUCACIONALES A LAS QUE ASISTA O HAYA ASISTIDO, EXCLUYENDO LA EDUCACION PRIMARIA

a) NOMBRE DE LA INSTITUCION:

DIRECCIÓN: CÓDIGO POSTAL:

DESDE (dd/mmm/aaaa): HASTA (dd/mmm/aaaa):

CICLO DE ESTUDIO: Secundario Terciario Universitario Vocacional

b ) NOMBRE DE LA INSTITUCION:

DIRECCIÓN: CÓDIGO POSTAL:

DESDE (dd/mmm/aaaa): HASTA (dd/mmm/aaaa):

CICLO DE ESTUDIO: Secundario Terciario Universitario Vocacional

c ) NOMBRE DE LA INSTITUCION:

DIRECCIÓN: CÓDIGO POSTAL:

DESDE (dd/mmm/aaaa): HASTA (dd/mmm/aaaa):

CICLO DE ESTUDIO: Secundario Terciario Universitario Vocacional

48-PERTENECE A ALGÚN CLAN O TRIBU? SI NO

49- QUE IDIOMAS HABLA? (Liste por favor )

50 - ¿HA VISITADO OTROS PAISES EN LOS ULTIMOS 5 (CINCO) AÑOS? CUAL/ES?

51-LISTE ORGANIZACIONES PROFESIONALES, SOCIALES Y DE CARIDAD A LAS QUE PERTENEZCA O HAYA PERTENECIDO:

52-¿TIENE ALGUNA HABILIDAD O ENTRENAMIENTO INCLUYENDO MANEJO DE ARMAS DE FUEGO, MANEJO DE EXPLOSIVOS O EXPERIENCIA CON MANEJO
DE SUSTANCIAS RADIACTIVAS, O DE PELIGRO BIOLÓGICO O QUÍMICO ? SI NO
Explique:

53-¿HA SERVIDO EN LAS FUERZAS ARMADAS SI NO

* SERVICIO: *NOMBRE DEL PAÍS AL QUE SIRVIÓ:

RANGO: *ESPECIALIDAD MILITAR: * ALTA: *BAJA:

SEGURIDAD Y ANTECEDENTES

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54- ¿HA SERVIDO O SIDO MIEMBRO DE ALGUNA UNIDAD PARAMILITAR, GRUPO REBELDE, GUERRILLA O GRUPO INSURGENTE? SI NO
55- ¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD QUE PUEDA SER DE RIESGO PARA EL BIEN PUBLICO COMO POR EJEMPLO TUBERCULOSIS? SI NO

56- ¿TIENE ALGUNA ENFERMEDAD DEL ORDEN MENTAL QUE PUEDA SIGNIFICAR UN RIESGO PARA UD O LOS DEMÁS? SI NO
57- ¿ERES O HAS SIDO ALGUNA VEZ DROGADICTO O ADICTO?
58- ¿ALGUNA VEZ HA SIDO ARRESTADO O CONVICTO POR ALGÚN TIPO DE OFENSA O CRIMEN INCLUSO SI HA SIDO SI NO
PERDONADO, INDULTADO O ALGÚN TIPO DE ACCIÓN SIMILAR?
59- ¿ALGUNA VEZ HA VIOLADO O PARTICIPADO PARA VIOLAR ALGUNA LEY DE CONTROL DE SUSTANCIAS PROHIBIDAS? SI NO

60- ¿VIAJA UD. A LOS ESTADOS UNIDOS CON EL FIN DE PROMOVER O PRACTICAR LA PROSTITUCIÓN O HA TENIDO CONTACTO
CON SITUACIONES ASI DENTRO DE LOS ÚLTIMOS 10 AÑOS? SI NO
NO
61- ¿SE HA VISTO ENVUELTO O TIENE PLANES DE INCURSIONAR EN EL LAVADO DE DINERO? SI

62- ¿ALGUNA VEZ HA COMETIDO O CONSPIRADO A COMETER ALGUN DELITO RELACIONADO AL TRAFICO DE PERSONAS EN
TERRITORIO ESTADIUNIDENSE O FUERA DEL MISMO? SI NO

63- ¿ALGUNA VEZ A SABIENDAS HA AYUDADO, INSTIGADO, COLUDIDO O ASISTIDOA ALGUNA PERSONA QUE HAYA COMETIDO
O CONSPIRADO EN TRAFICO SEVERO DE PERSONAS EN TERRITORIO ESTADOUNIDENSE O FUERA DEL MISMO? SI NO
64- ¿ES UD CONYUGUE O HIJO/A DE UNA PERONA LA CUAL A COMETIDO O CONSPIRADO A COMETER UN DELITO
RELACIONADO AL TRAFIDO DE PERSONAS DENTRO O FUERA DEL TERRITORIO ESTADOUNIDENSE?¿SE HA BENEFICIADO DE
ACTIVIDADES DE TRAFICO DE PERSONAS EN LOS ULTIMOS 5 AÑOS? SI NO
65- ¿PLANEA INCURSIONAR EN EL ESPIONAJE, O SABOTAJE O VIOLAR LAS LEYES DE ADUANA O REALIZAR ALGUNA ACTIVIDAD SI NO
ILEGAL DURANTE SU ESTADA EN LOS ESTADOS UNIDOS?
66- ¿PLANEA INCURSIONAR EN ACTIVIDADES TERRORISTAS O SE HA VISTO ENVUELTO EN ELLAS? SI NO

67- ¿PLANEA FINANCIAR O DAR SOPORTE A GRUPOS TERRORISTAS O A TERRORISTAS? SI NO

68- ¿ES UD. MIEMBRO O REPRESENTANTE DE ALGUNA ORGANIZACIÓN TERRORISTA?
69- ES USTED CÓNYUGE, HIJO O HIJA DE UNA PERSONA QUE HA PARTICIPADO EN ACTIVIDADES TERRORISTAS, INCLUIDA LA
PRESTACIÓN DE ASISTENCIA FINANCIERA U OTRO TIPO DE APOYO A TERRORISTAS U ORGANIZACIONES TERRORISTAS, EN LOS
ÚLTIMOS 5 AÑOS? SI NO
70 - ¿ALGUNA VEZ HA ORDENADO, ASISTIDO O INCITADO AL GENOCIDIO? SI NO
71- ¿ALGUNA VEZ HA ORDENADO, ASISTIDO O INCITADO A LA TORTURA? SI NO
SI NO
72- ¿ALGUNA VEZ HA ORDENADO, ASISTIDO O INCITADO A COMETER ASESINATOS EXTRAJUDICIALES, ASESINATOS POLITICOS
O ALGÚN TIPO DE ACTOS DE VIOLENCIA? SI NO
73-¿ALGUNA VEZ SE HA VISTO INVOLUCRADO EN EL RECLUTAMIENTO DE NIÑOS PARA FUERZAS ARMADAS?
74- ¿ALGUNA VEZ MIENTRAS SERVÍA A SU GOBIERNO HA SIDO RESPONSABLE O PARTE DE VIOLACIONES SEVERAS A LA
SI NO
LIBERTAD DE CREDOS?
75- ¿ALGUNA VEZ SE HA INVOLUCRADO DE MANERA DIRECTA EN EL ESTABLECIMIENTO O PUESTA EN MARCHA DE CONTROLES
DE POBLACION FORZANDO A MUJERES A COMETER ABORTOS CONTRA SU PROPIA VOLUNTAD O FORZANDO A HOMBRES O
SI NO
MUJERES A COMETER ESTERILIZACION TAMBIEN CONTRA SU PROPIA VOLUNTAD?

76- ALGUNA VEZ SE HA INVOLUCRADO DE MANERA DIRECTA EN EL TRANSPLANTE COHERSITIVO DE ORGANOS O TEJIDOS
HUMANOS? SI NO
77-¿ALGUNA VEZ HA SIDO DEPORTADO?
SI NO
78- ¿ ALGUNA VEZ HA TRATADO DE OBTENER O AYUDAR A OTROS A OBTENER UNA VISA, INGRESAR A LOS ESTADOS UNIDOS O
CUALQUIER OTRO BENEFICIO DE INMIGRACIÓN DE LOS ESTADOS UNIDOS POR FRAUDE O TERGIVERSACIÓN INTENCIONAL U
OTROS MEDIOS ILEGALES?
79-¿ASISTIÓ A UNA AUDIENCIA SOBRE REMOCIÓN O INADMISIBILIDAD EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS?
SI NO
SI NO
80 - ¿ALGUNA VEZ EN SUS VIAJES ANTERIORES HA VIOLADO EL PERIODO DE ESTADIA OTORGADO POR EL OFICIAL DE
INMIGRACIONES O DE ALGUNA FORMA HA VIOLADO LAS CONDICIONES DE UNA VISA? SI NO
81-¿ALGUNA VEZ HA SIDO EXPULSADO O DEPORTADO DE ALGÚN PAÍS?

82- ¿ALGUNA VEZ HA RETENIDO NIÑOS ESTADOUNIDENSES DE ALGUNA PERSONA QUE TENGA LA TENENCIA LEGAL DE LOS SI NO
MISMOS?
83- ¿HA VIOLADO ALGUNA LEY DE VOTACIÓN DE LOS EE.UU.? SI NO
84- ¿ALGUNA VEZ HA RENUNCIADO A LA CIUDADANÍA ESTADOUNIDENSE CON EL PROPÓSITO DE EVITAR EL PAGO DE
IMPUESTOS? SI NO
85- ¿HA ASISTIDO A ALGUNA ESCUELA PUBLICA O HA SIDO ESTUDIANTE DE SECUNDARIA PUBLICA EN LOS EE.UU. DESPUES DEL
30 DE NOVIEMBRE DE 1996 SIN HACER EL REEMBOLSO A LA ESCUELA?
SI NO

SI NO

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CERTIFICACION
Acto privado

AUTORIDADES: La información solicitada está en conformidad con 8 U.S.C. §§ 1201-1202.

PROPÓSITO: Los funcionarios consulares utilizarán la información solicitada en este formulario para determinar la
elegibilidad del solicitante para una visa.

USOS DE RUTINA: La información de este formulario puede compartirse con agencias gubernamentales federales, estatales
y locales, miembros del Congreso y funcionarios de gobiernos extranjeros de acuerdo con ciertos usos de rutina aprobados.
Puede encontrar más información sobre los usos de rutina del sistema en el Aviso del sistema de registros State-39,
Registros de visas.

DIVULGACIÓN: Aunque proporcionar esta información es voluntario, el no proporcionar la información solicitada en este
formulario puede resultar en la incapacidad del solicitante para recibir una visa de inmigrante o no inmigrante.

He leído los términos del Aviso de la Ley de Privacidad.

YO CERTIFICO HABER LEIDO Y ENTENDIDO TODAS LAS PREGUNTAS INCLUIDAS EN ESTE FORMULARIO Y QUE LAS
RESPUESTAS QUE HE DADO EN ESTE FORMULARIO SON REALES Y CORRECTAS A MI MEJOR SABER Y ENTENDER. YO
ENTIENDO QUE CUALQUIER INFORMACIÓN FALSA, ENGAÑOSA U OMISIÓN PUEDE RESULTAR EN UN PERMANENTE
RECHAZO DE VISA O DENEGACION DE ENTRADA A LOS EE.UU. TAMBIÉN ENTIENDO QUE LA FACULTAD DE APROBACIÓN O
RECHAZO Y DE UNA VISA ES ABSOLUTA DEL CONSULADO DE EE.UU., Y QUE LA POSESIÓN DE UNA VISA NO GARANTIZA AL
POSEEDOR DE LA MISMA, LA ENTRADA A LOS EE.UU., SI A SU ARRIBO A UN PUERTO DE ENTRADA, SE ME ENCONTRARA
INADMISIBLE.

CERTIFICO TAMBIÉN HABER REVISADO JUNTO CON EL PERSONAL DE AMICANA EL FORMULARIOS DE SOLICITUD DE VISA,
POR LO CUAL DESLINDO DE TODA RESPONSABILIDAD A DICHA INSTITUCION, COMO ASI TAMBIÉN A SU PERSONAL, Y
ENTIENDO QUE DICHA INSTITUCIÓN Y/O SU PERSONAL NO SON RESPONSABLES POR LA APROBACIÓN O DENEGACIÓN DE
UNA VISA ESTADOUNIDENSE.

ENTIENDO QUE ES MI RESPONSABILIDAD CONSTATAR QUE TODOS LOS DATOS DEL PASAPORTE ESTEN CORRECTOS, COMO
ASÍ TAMBIEN EL MISMO NO TENGA ROTURAS NI MANCHAS, POR LO CUAL DESLINDO A AMICANA Y A SU PERSONAL DE
TODA RESPONSABILIDAD POR DEFECTOS EN EL MISMO.

FIRMA: ACLARACIÓN:

DOCUMENTO: FECHA:
__________________________________________________________________________________________________________________________

DATOS TRÁMITE (A completar por personal de AMICANA)

EMAIL USUARIO: CONTRASEÑA:

PAGO AMICANA Seña Total

CITAS BUENOS AIRES

CAS CONSULADO

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