*NO COMPLETAR ESTE ESPACIO

Fecha de envío de planilla: Fecha de recepción de planilla:

Planilla de datos del Solicitante (DS-160) 2023

Datos Personales
Apellido: Belfiglio Ottati

Nombres: María Laura Nazaret

E/ Civil actual: Soltera Fecha de nacimiento: 30/05/2000

Ciudad de nacimiento: Ciudad de

Nacionalidad: Argentina
Buenos Aires

D. N. I. Nº : 42.644.106 Pasaporte Nº AAG532000

Fecha de emisión pasaporte: Fecha de expiración pasaporte: 15/12/2030

15/12/2020

Lugar de emisión: Ciudad de Buenos País emisor: Argentina

Aires

Alguna vez le robaron o perdió un pasaporte visado? NO

Fecha del extravío o robo: - País donde sucedió: -

Explicar detalles: - En el caso de robo, tiene la denuncia? -

Domicilio particular: Carlos María Ramírez 1145

Ciudad: Ciudad de Buenos Aires Provincia: Ciudad de Buenos Aires

Código postal: 1437 País: Argentina

Teléfono particular: -

Teléfono celular: +54 9 1162723019 E-mail: laubelfiglio@gmail.com

Tiene otra nacionalidad? NO Cuál es su otra nacionalidad? -

Posee pasaporte de su otra nacionalidad? - Número del pasaporte: -

 Posee Redes Sociales? SI Cúales?: INSTAGRAM, FACEBOOK, TWITTER,
TIKTOK

Nombre de usuarios utilizados: LAUBELFIGLIO, _LALIX__

Datos familiares
Apellido y nombre de su padre: Belfiglio Sandro Rosario

Fecha de nacimiento: 25/02/1960 Vive? SI

Nacionalidad: Argentina

Apellido y nombre de su madre: Ottati Fabiana Emilce Dora

Fecha de nacimiento: 03/10/1963 Vive? SI

Nacionalidad: Argentina

Si está casado/a, separado/a de hecho, divorciado/a o en unión convivencial:

Nombre completo de su pareja:

Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento:

Domicilio: Teléfono:

Si está divorciado/a

Fecha de casamiento: Fecha de cese del matrimonio:

Tiene familiares en USA? SI

Familiares directos en USA (Cónyuge, hijos, padres o hermanos)

Cuántos familiares directos tiene en USA? 1

Primer familiar directo

Relación con usted: Prima

Status en USA (Ciudadano/ residente/ no inmigrante/ otro): Residente

 Nombre completo: Ana Belén Pérez Ottati

Dirección: -

Teléfono/ e-mail: +1 (551) 344-6117

Cuánto hace que vive en USA? 6 meses

A qué se dedica en USA? Empleada

Con quién vive en USA? Marido

Cuánto hace que no ve a su familiar? 6 meses

Segundo familiar directo

Relación con usted:

Status en USA (Ciudadano/ residente/ no inmigrante/ otro):

Nombre completo:

Dirección:

Teléfono:

Cuánto hace que su familiar vive en USA?

A qué se dedica su familiar en USA?

Con quién vive su familiar en USA?

Cuánto hace que no ve a su familiar?

*Si tiene familiares indirectos en USA (abuelos, primos, tíos, sobrinos)

mencionarlo

Datos del Viaje:

Propósito del viaje: Vacaciones Fecha de arribo a USA: no definido

Tiempo de estadía: 2 semanas Destino: no definido

Quién solventará los gastos de su viaje? Yo misma

Personas que viajarán con usted

Apellido y nombres: - Relación con Ud.: -

Tiene visa vigente o pasaporte europeo? -

Apellido y nombres: - Relación con Ud.: -

Tiene visa vigente o pasaporte europeo? -

Apellido y nombres: - Relación con Ud: -

Viajes anteriores a USA:

Ha estado en USA alguna vez? NO Cuántas veces?

En el caso que haya estado, especifique: DIA-MES-AÑO y TIEMPO DE ESTADIA de los

últimos 5 viajes a USA.

Le han otorgado Visa para USA alguna vez? NO

Fecha emisión: Fecha vencimiento: Dónde?

Número de visa (son 8 dígitos): Tipo de visa:

Está solicitando el mismo tipo de visa?

Le rechazaron la visa para USA alguna vez? NO Cuántas veces?

Dónde?

Fechas de Rechazos(DIA/MES/AÑO):

Alguna vez fue deportado de USA? NO

Fecha:

Le rechazaron el formulario ESTA alguna vez? NO

Fecha:
Países que ha visitado en los últimos 5 años : Brasil

Información Laboral:

Profesión / Empleo / Ocupación laboral: Productora Audiovisual

Datos del empleador: Estudio Tres Cuartos S.R.L. Darwin 1154, Entrepiso F
Darwin 1154, Entrepiso F
Domicilio laboral:

Ciudad: Ciudad de Buenos Aires Provincia: Ciudad de Buenos Aires

Código postal: 1414 País: Argentina

Teléfono laboral: +54 9 11 7044-9641 ..

Breve descripción de sus tareas o funciones: Organizar y enviar a los clientes el material
producido. Pensar y diseñar producciones de 15 y bodas.

Cuáles son sus ingresos mensuales? 127000 Nº de CUIT o CUIL: 27-

42644106-9

Fecha de inicio de actividad laboral : 03/2018

Es partícipe de una sociedad constituída?: NO

En caso afirmativo, número de CUIT y Razón social de la misma:

Cuál es su cargo en la misma?

Información Educacional
Secundaria: Completa Terciaria: Completa Universitaria: NO

Escuela/ Instituto/ Universidad: T.E.A. Imagen

Domicilio de la institución educativa: Lavalle 2083

Título Obtenido: Tecnico superior en producccion de tv y servicios audiovisuales

Períodos de estudios- Desde: 03/2018 Hasta: 12/2020

Escuela / Instituto/ Universidad: Colegio Calasanz

Domicilio de la institución educativa: Av Directorio 29

Título Obtenido: Bachiller con capacitacion como auxiliary administrativo

Períodos de estudios- Desde: 03/2013 Hasta: 12/2017

Pregunta de seguridad
¿Alguna vez ha sido arrestado o condenado por alguna ofensa o crimen a pesar de ser sujeto a
perdón, amnistía u otra acción similar?, En caso afirmativo, explique.
NO

Información adicional

Idiomas que habla?: Ingles

Domicilio de su DNI: Carlos María Ramírez 1145

Tiene hijos?: NO Cuántos?: -

Edades: -

Posee vivienda propia aunque no tenga escritura?: SI

Es alquilada la vivienda donde reside?: NO

Posee cuentas bancarias y/o tarjetas de crédito?: SI

Posee automotores o embarcaciones?: NO

Sólo completar si se jubiló como empleado

Nombre de la empresa donde trabajo?:

Domicilio y teléfono:

Fecha de inicio laboral: Fecha de finalización:

Cargo que tenía:

Tareas que desarrollaba:

Nombre completo de su ex empleador: