CUESTIONARIO GENERAL DE VISA PARA ESTADOS UNIDOS DE AMÉ RICA

Este cuestionario deberá ser llenado en forma separada por cada una de las personas que está solicitando la visa de
forma completa y específica. En apego a la Ética Profesional, le recordamos que su información será tratada como
estrictamente confidencial. En caso de tener duda en alguna pregunta, por favor contacte a alguno de nuestros abogados
para orientarlo al respecto.

QUE CONSULADO ELIGE : MATAMOROS ( ) MONTERREY ( ) MEXICO ( X ) OTRO ___________________

DATOS PERSONALES
APELLIDOS:BARRON
ALVARADO

NOMBRE (S): LEYSLY VERONICA

¿HA USADO OTROS NOMBRES O APELLIDOS (religiosa, alias profesionales,
etc)? ( ) CUALES:
SEXO: FEMENINO
ESTADO CIVIL (soltero, casado, unión libre, divorciado): SOLTERA
FECHA DE NACIMIENTO (año-mes-día): 1997/AGOSTO/24
LUGAR DE NACIMIENTO:
•CIUDAD: MADERO ESTADO: TAMAULIPAS PAÍS:
MEXICO
NACIONALIDAD: MEXICANA
¿TIENE OTRA NACIONALIDAD ADEMÁS DE LA QUE HA INDICADO? ( ) SI
( ) NO IDIOMAS QUE HABLA:
NO. DE SEGURIDAD SOCIAL EN EE.UU.(SI
APLICA): CURP: BAAL970824MTSRLY07
MENCIONAR RED SOCIAL A LA QUE
PERTENECE:_______________________________________________________

DIRECCIÓN
•CALLE: CAMPECHE
•NÚMERO EXTERIOR: 1305
•COLONIA: TAMPIQUITO
•ESTADO: TAMAULIPAS
•CÓDIGO POSTAL: 89602
CONTACTO
•TELÉFONO DE CASA: 833-123-65-13
•TELÉFONO DE CELULAR: 833-388-00-63
•TELÉFONO DE TRABAJO: 833-260-65-00
•CORREO ELECTRÓNICO: LEYSLYBARRONALVARADO24@GMAIL.COM
•PASAPORTE
•NÚMERO: NO5525946
•ESTADO Y PAÍS QUE LO EXPIDE: TAMAULIPAS, MEXICO
•ESTADO Y PAIS EN QUE SE EXPIDE: TAMAULIPAS, MEXICO
•FECHA DE EMISIÓN (año-mes-día): 2022/OCTUBRE/31
•FECHA DE VENCIMIENTO(año-mes-día): 2032/OCTUBRE/31

¿ALGUNA VEZ HA PERDIDO UN PASAPORTE Y/O UNA VISA AMERICANA O SE LO HAN

ROBADO? ( ) PASAPORTE ( ) VISA AMERICANA ( )
•NÚMERO: CIUDAD DÓNDE OCURRIO:

DATOS DE VIAJE A LOS ESTADOS UNIDOS (pueden ser datos tentativos, pero no deje de contestar ésta parte)
PROPOSITO DE VIAJE:

FECHA DE CUANTO TIEMPO

ENTRADA PERMANECERA (especificar en meses-semanas-día)
(año-mes-día)
FECHA DE A DONDE LLEGARÁ,
SALIDA (año-mes-día) CIUDAD, ESTADO

NOMBRE
DATOS DE LA TELÉFONO
PERSONA U CORREO
ORGANIZACIÓN ELECTRÓNICO
QUE VISITA EN EUA DIRECCIÓN
RELACIÓN
QUIÉN VIAJARA
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CON
USTED (especificar
si es
amistad, familiar u
otro)
NOMBRE
QUIÉN PAGARÁ EL TELÉFONO
VIAJE (persona, CORREO
compañía, ELECTRÓNICO
organización) DIRECCIÓN (si es la
misma que puso antes,
no poner)

(Contestar con una “x” únicamente en donde la respuesta sea afirmativa y detallar SI
cuando corresponda)
¿ALGUNA VEZ HAS ESTADO EN LOS EE.UU.?
Fecha de entrada y cuanto tiempo estuvo

¿TIENE LICENCIA PARA CONDUCIR EN EE.UU.?

Número de licencia y de qué estado es

¿ALGUNA VEZ LE HAN OTORGADO UNA VISA DE EE.UU.?

Detallar fecha de expedición, tipo y número de visa, y si la está solicitando en el mismo país en que la
solicitó antes.

¿HA PERDIDO O LE HAN ROBADO SU VISA DE EE.UU.?

En qué año

¿LE HAN TOMADO SUS HUELLAS DIGITALES POR LA COMISION DE UNA FALTA?
¿LE HAN CANCELADO O REVOCADO UNA VISA DE EE.UU.?
Especificar detalles si contesto sí a las preguntas anteriores (fechas y lugares)

¿ALGUNA VEZ SE HA NEGADO UNA VISA DE EE.UU. O LE HAN NEGADO LA ENTRADA A

LOS ESTADOS UNIDOS?

Especificar detalles si contesto sí a las preguntas anteriores (fechas y lugares)

PADRE
APELLIDOS:
BARRON
PAREDES
NOMBRE (S): JOSE LUIS
FECHA DE NACIMIENTO (año-mes-día): 1974/FEBRERO/20
TIENE VISA VIGENTE:
PAÍS DE RESIDENCIA:

MADRE
APELLIDOS:
ALVARAD
O PEREZ
NOMBRE (S): EDNA VERONICA
FECHA DE NACIMIENTO (año-mes-día): 1973/ABRIL/18
TIENE VISA VIGENTE:
PAÍS DE RESIDENCIA:
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CÓNYUGE
APELLIDO
S:
NOMBRE (S):
FECHA DE NACIMIENTO (año-mes-día):
NACIONALIDAD:
CIUDAD Y PAÍS DE NACIMIENTO:
TIENE VISA VIGENTE:
PAÍS DE RESIDENCIA:
DIRECCIÓN (sólo si es diferente a la de usted):

¿TIENE FAMILIARES EN EE.UU.? ( ) SI ( ) NO

NOMBRE:
TELEFONO:
CORREO ELECTRONICO:
DIRECCION :
CALIDAD MIGRATORIA:
RELACIÓN:
OCUPACIÓN ACTUAL: LIC. EN ENFERMERIA
• ACTIVIDAD (describirla brevemente): CUIDADOS DE ENFERMERIA EN Casa–Hogar del
Adulto Mayor “Consuelo Hinojosa de Tamez”
• EMPRESA O ESCUELA: AYUNTAMIENTO DE ALTAMIRA
• SALARIO: $10,000 MENSUALES
• DIRECCIÓN: FRACCIONAMIENTO LAGUNA FLORIDA, ALTAMIRA
• COMIENZO DE INICIO DE TRABAJO: 01/OCTUBRE-2021
• TELÉFONO: 833-260-65-00
TRABAJOS ANTERIORES
 NOMBRE DE LA EMPRESA: CLINICA PARTICULAR OZONOMED
 DIRECCIÓN: Venustiano Carranza, Ampliacion Unidad Nacional, Ciudad Madero TELÉFONO: 833
171 3192 PUESTO: ENFERMERA GENERAL
 NOMBRE DEL JEFE: DRA. SANDRA FABIOLA CANTU
 DE QUE FECHA A QUE FECHA TRABAJO: ENERO 2020 A ACTUALMENTE LABORANDO
 DESCRIBA BREVEMENTE SUS FUNCIONES: CANALIZACION A PACIENTES,
APLICACIÓN DE INYECCIONES, SUTURAS, CURACIONES, ETC

EDUCACIÓN
(Ésta parte sólo se contesta si tiene estudios después de la secundaria)
1. TIPO DE EDUCACIÓN CARRERA : LICENCIATURA EN
(preparatoria, universidad, etc.) ENFERMERIA
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN UNIVERSIDAD DEL NORESTE

FECHA DE INGRESO
(año-mes-día): 2016/
SEPTIEMBRE/05
FECHA DE CONCLUSION
(año-mes-día):
2020/AGOSTO/14
DIRECCIÓN AVENIDA MIGUEL HIDALGO
NUMERO
6315,NUEVOAEROPUERTO,TAMPICO
1. TIPO DE EDUCACIÓN
(preparatoria, universidad, etc.)
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN

FECHA DE INGRESO
(año-mes-día):
FECHA DE CONCLUSION
(año-mes-día):
DIRECCIÓN

Si son más estudios contestar en el mismo orden que se pide

(Contestar con una “x” únicamente cuando la respuesta sea afirmativa y detallar cuando corresponda) SI
¿Perteneces a un clan o tribu?

Nombre
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¿Ha viajado a algún país en los últimos cinco años?

A que países?

¿Ha pertenecido, contribuyó a, o ha trabajado para una organización profesional, social o de caridad?

Nombre de la organización

¿Tiene alguna habilidad o entrenamiento especializado, tales como la experiencia de armas de fuego, explosivos,
armas nucleares, biológicas o químicas?

Especificar detalles si contesto sí a las preguntas anteriores

¿Ha hecho el servicio militar?

Nombre de la ciudad, rama, puesto, especialidad militar, de qué fecha a qué fecha

¿Alguna vez ha servido en una unidad paramilitar, unidad de vigilancia, grupo rebelde, grupo guerrillero, o de la
organización insurgente, o es miembro, o ha estado involucrado?

Especificar detalles si contesto sí a las preguntas anteriores

¿Tiene usted una enfermedad contagiosa de importancia para la salud pública como la tuberculosis?

Especificar detalles si contesto sí a las preguntas anteriores

¿Tienes un trastorno mental o física que represente o pueda representar una amenaza para la seguridad o el
bienestar de sí mismo o los demás?

Especificar detalles si contesto sí a las preguntas anteriores

¿Es usted o ha sido una persona que abusa de drogas?

Especificar detalles si contesto sí a las preguntas anteriores

¿Alguna vez ha sido arrestado o condenado por cualquier delito o crimen, aunque susceptibles de indulto, la amnistía,
o una acción similar?
Especificar detalles si contesto sí a las preguntas anteriores

¿Alguna vez ha violado, o participando en una conspiración para violar cualquier ley relacionada con sustancias
controladas?
Especificar detalles si contesto sí a las preguntas anteriores

¿Va a ir a los Estados Unidos a ejercer la prostitución o vicio comercializado ilegal o ha estado involucrado en la
prostitución o la adquisición de las prostitutas en los últimos 10 años?

Especificar detalles si contesto sí a las preguntas anteriores

¿Alguna vez has estado involucrado en lavado de dinero o ha tratado de participar?

Especificar detalles si contesto sí a las preguntas anteriores

¿Ha tratado de realizar espionaje, sabotaje, violaciones de control de exportaciones, o cualquier otra actividad ilegal,
estando en Estados Unidos?

Especificar detalles si contesto sí a las preguntas anteriores

¿Ha tratado de participar en actividades terroristas mientras ha estado en Estados Unidos o ha participado en
actividades terroristas?
Especificar detalles si contesto sí a las preguntas anteriores

¿Alguna vez o proporcionó ayuda financiera o de otro tipo de apoyo a terroristas u organizaciones terroristas?

Especificar detalles si contesto sí a las preguntas anteriores

¿Es usted miembro o representante de una organización terrorista?

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Especificar detalles si contesto sí a las preguntas anteriores

¿Alguna vez ha ordenado, incitado, comprometida, con la asistencia, o de otra manera participaron en el genocidio?

Especificar detalles si contesto sí a las preguntas anteriores

¿Alguna vez has cometido, ordenado, o de otra manera participaron en la tortura?

Especificar detalles si contesto sí a las preguntas anteriores

¿Ha cometido, ordenado, incitado, ayudado, o de otra manera participaron en ejecuciones extrajudiciales, asesinatos
políticos u otros actos de violencia?

Especificar detalles si contesto sí a las preguntas anteriores

¿Usted, mientras servía como oficial del gobierno, ha sido responsable o directamente llevó a cabo, en cualquier
momento, en particular graves violaciones de la libertad religiosa?

Especificar detalles si contesto sí a las preguntas anteriores

¿Alguna vez ha tratado de obtener o ayudar a otros a obtener una visa para entrar en los Estados Unidos, o cualquier
otro beneficio de inmigración de los Estados Unidos por fraude o falsedad intencional u otros medios ilícitos?

Especificar detalles si contesto sí a las preguntas anteriores

¿Ha votado en los Estados Unidos en violación de cualquier ley o regulación?

Especificar detalles si contesto sí a las preguntas anteriores

¿Alguna vez ha renunciado a la ciudadanía estadounidense con el fin de evitar los impuestos?

Especificar detalles si contesto sí a las preguntas anteriores