FORMULARIO VISA AMERICANA

Se necesita la foto escaneada para adicionarla en el formulario; ésta debe ser

(5x5cms), la foto deberá ser a color, fondo blanco, camisa oscura, reciente (con
máximo de 6 meses de antigüedad), completamente de frente y mirando al frente,
la cara deberá cubrir el 50% del área de la foto, las dos orejas deben estar
completamente visibles, sin sombreros, gorros, sin aretes ni anteojos y para las
mujeres poco maquillaje.

APELLIDOS:

NOMBRES:

HA UTILIZADO OTROS NOMBRES, POR EJEMPLO DE

SOLTERA, RELIGIOSOS, PROFESIONALES, ALIAS,
ECT)

SEXO

ESTADO CIVIL

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO

NACIONALIDAD, SI TIENE OTRA NACIONALIDAD

DIFERENTE PORFAVOR INDICARLA CON EL
NÚMERO DE PASAPORTE DE LA OTRA
NACIONALIDAD Y EL PAÍS.

NUMERO DE CEDULA

NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL DE LOS ESTADOS

UNIDOS Y NUMERO DE IDENTIFICACION DE
CONTRIBUYENTE EN LOS ESTADOS UNIDOS DE
AMERICA

DIRECCION RESIDENCIA:
ES LA DIRECCIÓN DONDE LLEGAN SUS CORREOS
LA MISMA DE SU RESIDENCIA ?

CIUDAD, ESTADO /PROVINCIA, CODIGO POSTAL,

PAIS de residencia.

NUMERO TELEFONICO CASA

NUMERO TELFONICO TRABAJO

NUMERO DE FAX TRABAJO

 TELEFONO MOVIL

CORREO ELECTRONICO

PASAPORTE NUMERO

NUMERO DE LIBRETA DEL PASAPORTE

AUTORIDAD /PAIS QUE LO EXPIDIO

CIUDAD / ESTADO / PROVINCIA / PAIS

EXPEDICIÓN PASAPORTE

FECHA DE EMISION Y FECHA DE VENCIMIENTO DEL

PASAPORTE

ALGUNA VEZ LE HAN ROBADO O HA PERDIDO SU

PASAPORTE, si la respuesta es SI explicar el hecho.

PROPOSITO DEL VIAJE, TURISMO, NEGOCIOS,

TURISMO Y NEGOCIOS, ESTUDIANTE,
INTERCAMBIO, TRATAMIENTO MÉDICO, OTRO.

FECHA PROBABLE DE LLEGADA A LOS EEUU

TIEMPO ESTIMADO DE ESTANCIA EN LOS

EEUU(PROPORCIONE DATOS ESTIMADOS SI AUN
NO TIENE FECHAS ESPECIFICAS DE VIAJE.)

DIRECCION EN LA QUE SE HOSPEDARA EN LOS

EEUU

CIUDAD / ESTADO / CODIGO POSTAL

TELEFONOS Y CORREO ELECTRONICO

PERSONA O ENTIDAD QUE PAGA SU VIAJE: YO

MISMO, OTRA PERSONA, COMPAÑÍA.(NOMBRE DE
LA PERSONA QUE PAGA SU VIAJE Y PARENTEZCO
CON USTED).
HAY OTRAS PERSONAS QUE VIAJAN CON USTED EN
CASO DE QUE VIAJE CON OTRAS PERSONAS
PORFAVOR SUMINISTRAR LOS SIGUIENTES DATOS:
NOMBRE, APELLIDOS, Y PARENTESCO CON USTED.

VIAJA COMO PARTE DE UN GRUPO U

ORGANIZACIÓN? SI LA RESPUESTA ES SÍ:
MENCIONE EL NOMBRE DEL GRUPO.

HA ESTADO ALGUNA VEZ EN LOS ESTADOS

UNIDOS DE AMERICA? SI LA RESPUESTA ES SÍ: SE
NECESITA FECHA COMPLETA DE LLEGADA, TIEMPO
DE ESTADIA.

SI VA A REVALIDAR SU VISA COLOCAR SUS

ÚLTIMAS 5 VISITAS A LOS ESTADOS UNIDOS CON
FECHA COMPLETA DE ENTRADA Y SALIDA.

PARA LOS HOMBRES: VISITAS A OTROS PAISES

QUE NO SEA ESTADOS UNIDOS EN LOS ÚLTIMOS 5
Años.

ALGUNA VEZ LE HA SIDO RECHAZADA UNA VISA,

SE LE HA REHUSADO LA ENTRADA A LOS ESTADOS
UNIDOS O SU SOLICITUD PARA INGRESAR LE HA
SIDO NEGADA EN ALGUN PUERTO DE ENTRADA? SI
LA RESPUESTA ES SI,EXPLICAR BREVEMENTE.

ALGUNA VEZ LE HAN OTORGADO UNA VISA PARA

LOS EEUU?SI LA RESPUESTA ES SI: FECHA EN LA
QUE FUE EXPEDIDA SU VISA. NUMERO DE VISA,
ESTA USTED APLICANDO POR EL MISMO TIPO DE
VISA?

ALGUNA VEZ TUVO LICENCIA DE CONDUCCION DE

LOS EEUU?

ESTA USTED APLICANDO EN EL MISMO PAIS

DONDE LA VISA ARRIBA MENCIONADA FUE
EXPEDIDAY ES ESTE PAIS SU PAIS PRINCIPAL DE
RESIDENCIA?

LE HAN TOMADO LAS DIEZ HUELLAS DACTILARES?

NOTA:DIEZ HUELLAS SIGNIFICA QUE A USTED LE
HAN SIDO TOMADAS LAS HUELLAS DE TODOS SUS
DEDOS EN VEZ DE HABER SIDO TOMADAS SOLO
DOS DE SUS HUELLAS
HA PERDIDO SU VISA O LE HA SIDO ROBADA? HA
PERDIDO UN PASAPORTE ¿ SI LA RESPUESTA ES
SI: FAVOR EXPLICAR EL CASO.

HA SIDO SU VISA ALGUNA VEZ REVOCADA O

CANCELADA?

APELLIDOS

NOMBRES

NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN

PARENTESCO CON USTED

DIRECCION
CIUDAD, ESTADO, CODIGO POSTAL

NUMERO TELEFONICO

CORREO ELECTRONICO

NOMBRE COMPLETO DE SU PAPÁ

FECHA COMPLETA DE NACIMIENTO ¿SE

ENCUENTRA RESIDIENDO EN LOS ESTADOS
UNIDOS?

NOMBRE COMPLETO DE SU MAMÁ

FECHA COMPLETA DE NACIMIENTO ¿SE

ENCUENTRA RESIDIENDO EN LOS EE UU?

TIENE ALGUN PARIENTE INMEDIATO, NO

INCLUYENDO PADRES,INCLUYENDO HIJOS Ó
HERMANOS EN LOS ESTADOS UNIDOS? SI LA
RESPUESTA ES SI: FAVOR COLOCAR NOMBRE
COMPLETO Y STATUS DE RESIDENCIA.

TIENE OTROS PARIENTES CERCANOS COMO TÍO Ó

PRIMOS DIRECTOS ?ESTATUS MIGRATORIO DE
SUS PARIENTES: CIUDADANO ESTADOUNIDENSE,
RESIDENTE LEGAL, NO INMIGRANTE, OTRO.
 ADICIONE LOS QUE CONSIDERE NECESARIO.

NOMBRE COMPLETO DE CONYUGE, CIUDAD Y

FECHA DE NACIMIENTO. (SI ES DIVORCIADO ó
SEPARADO ANOTAR LA INFORMACION DE SU
EXCONYUGE TAMBIÉN CON FECHA DE NACIMIENTO
YCIUDAD DE NACIMIENTO.)

APELLIDOS DEL CONYUGE Ó EXCÓNYUGE.

EXPLICAR DEL EX CÓNYUGE: FECHA MATRIMONIO,
FECHA DIVORCIO Y MOTIVOS DEL DIVORCIO
SI ES VIUDO (A) INDICAR NOMBRE COMPLETO DEL
FALLECIDO CON CIUDAD Y FECHA DE NACIMIENTO

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO DEL CONYUGE Ó

EXCÓNYUGE Y SU NACIONALIDAD.

SOLO PARA HOMBRES: IDIOMAS QUE SABE

SOLO PARA HOMRES: HA PERTENECIDO A
ORGANIZACIONES PROFESIONALES Ó DE
CARIDAD?

EMPLEO/ESCOLARIDAD/CAPACITACION

OCUPACION PRINCIPAL, AGRICULTOR, ARTISTA, NEGOCIANTE, COMUNICACIONES,

COMPUTADORES, CULINARIA Y ALIMENTOS, EDUCACION, INGENIERIA, GOBIERNO,
CONSTRUCTOR, ABOGADO, MEDICO Y SALUD, MILITAR, CIENCIA NATURALES, DESEMPELADO,
CIENCIAS FISICAS, RELIGIOSO, INVESTIGACION, PENSIONADOS, CIENCIAS SOCIALES,
ESTUDIANTE, OTROS (INDICAR OTRA ACTIVIDAD).
MEDICO Y SALUD E INVESTIGACION EN SALUD
EDUCACIÓN SECRETARIA EJECUTIVA (EMLEADA PUBLICA)

ACTUAL EMPLEADOR O NOMBRE DEL COLEGIO O

UNIVERDAD CON DIRECCIÓN, TELÉFONO Y
CIUDAD. PARA HOMBRES: SI TIENE EMPLEOS
ANTERIORES RELEVANTES DILIGENCIAR LA
SIGUIENTE INFORMACIÓN: NOMBRE DE LA
EMPRESA ANTERIOR, DIRECCION, TELÉFONO,
NOMBRE DEL JEFE INMEDIATO, ACTIVIDADES
REALIZADAS, FECHA COMPLETA DE INGRESO Y
FECHA COMPLETA DE SALIDA.

SÓLO PARA HOMBRES: PRESTÓ SERVICIO

MILITAR?SI LA RESPUESTA ES SI: EXPLICAR
 ESPECIALIDAD, FECHA DE ENTRADA Y FECHA DE
SALIDA.

SOLO PARA HOMBRES: HA HECHO ESTUDIOS DE

GRADO SUPERIOR? (TÉCNICOS – TECNOLÓGICOS
Ó UNIVERSITARIOS ),SI LA RESPUESTA ES SÍ POR
FAVOR DILIGENCIAR: NOMBRE DEL INSTITUTO Ó
UNIVERSIDAD, DIRECCIÓN, TELÉFONO, CIUDAD Ó
PAÍS, NOMBRE DE LA CARRERA, FECHA COMPLETA
DE ENTRADA Y FECHA COMPLETA DE SALIDA.

INGRESOS MENSUALES EN MONEDA LOCAL

BREVEMENTE DESCRIBA SUS LABORES QUE

CORRESPONDE A SUS INGRESOS MENSUALES.

SEGURIDAD Y ANTECEDENTES: INFORMACION MÉDICA Y DE SALUD.

NOTA: PROPORCIONE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN DE SEGURIDAD Y ANTECEDENTES. PROVEA
INFORMACIÓN COMPLETA Y PRECISA A TODAS LAS PREGUNTAS QUE REQUIERAN UN
EXPLICACIÓN. UNA VISA PUEDE NO SER EXPEDIDA A PERSONAS QUE ESTÉN BAJO CIERTAS
CATEGORÍAS DEFINIDAS POR LA LEY COMO INADMISIBLES PARA LOS ESTADOS UNIDOS DE
NORTEAMÉRICA (EXCEPTO CUANDO UN PERDÓN SEA OBTENIDO POR ADELANTADO)¿ALGUNA
DE LAS SIGUIENTES ES APLICABLE A USTED? UNA RESPUESTA AFIRMATIVA NO SIGNIFICA QUE
SEA INELEGIBLE AUTOMÁTICAMENTE PARA OBTENER UNA VISA, EN CASO DE QUE SU
RESPUESTA SEA ‘SI’, ES PROBABLE QUE SE REQUIERA DE SU PRESENCIA ANTE UN OFICIAL
CONSULAR.

¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD CONTAGIOSA TAL

COMO LA TUBERCULÓSIS?

¿PADECE ALGÚN DESORDEN FÍSICO O MENTAL

QUE PONGA EN RIESGO LA SEGURIDAD O
BIENESTAR DE USTED U OTRAS PERSONAS?

¿ES O HA SIDO ADICTO A LAS DROGAS?

¿ALGUNA VEZ HA SIDO ARRESTADO O

CONDENADO POR ALGUNA OFENSA O CRIMEN A
PESAR DE SER SUJETO A PERDÓN, AMNISTÍA U
OTRA ACCIÓN SIMILAR?

¿HA VIOLADO O HA ESTADO INVOLUCRADO EN

ALGUNA CONSPIRACIÓN EN CONTRA DE
CUALQUIER LEY RELACIONADA CON SUSTANCIAS
CONTROLADAS?

¿PIENSA IR A LOS ESTADOS UNIDOS DE

NORTEAMÉRICA PARA INVOLUCRARSE EN LA
 PROSTITUCIÓN O EN LA VENTA ILEGAL DE
ESTUPEFACIENTES, O SE HA DEDICADO AL
TRÁFICO DE PROSTITUTAS EN LOS ÚLTIMOS 10
AÑOS?

¿HA ESTADOINVOLUCRADOO BUSCADEDICARSEAL

LAVADODE DINERO?

¿PRETENDEINVOLUCRARSEEN ESPIONAJE, EN LA
VIOLACIÓNDEL CONTROL DE LASEXPORTACIONES,
EN SABOTAJE U
OTRASACTIVIDADESILÍCITASMIENTRASSE
ENCUENTREEN LOS EEUU?

¿BUSCARELACIONARSE EN ACTIVIDADESDE
TERRORISMOMIENTRASSE ENCUENTREEN LOS
ESTADOSUNIDOSDE NORTEAMÉRICAO SE HA
INVOLUCRADOALGUNAVEZ?

¿PRETENDEOTORGARO HA
PRESTADOAPOYOFINANCIERO DE OTRAÍNDOLEA
ORGANIZACIÓN ESTERRORISTAS?

¿INTEGRA USTEDO ESREPRESENTANTEDE

ALGUNAORGANIZACIÓNTERRORISTA?

¿HA DADO LA ORDEN, INCITADO, COMETIDO,

AYUDADO EN POCASPALABRASPARTICIPADOEN
GENOCIDIO?

¿HA COMETIDO, DADO LA ORDEN, INCITADO,

AYUDADO EN POCASPALABRASPARTICIPADOEN LA
TORTURA?

¿HA COMETIDO, DADO LA ORDEN, INCITADO,

AYUDADO EN POCASPALABRASPARTICIPADOEN
ASESINATOSEXTRAJUDICIALES, POLÍTICOSO EN
ACTOSDE VIOLENCIA?

SIENDO FUNCIONARIODE GOBIERNO, ¿FUE EN

ALGÚNMOMENTORESPONSABLEPORLLEVARA
CABOVIOLACIONESSEVERASA LA LIBERTADDE
CULTORELIGIOSO?

¿ALGUNA VEZ HA BUSCADO OBTENER O AYUDAR A

ALGUIEN A CONSEGUIR UNA VISA, A INGRESAR A
TERRITORIO NORTEAMERICANO O A RECIBIR
CUALQUIER OTRO BENEFICIO MIGRATORIO
MEDIANTE EL FRAUDE, LA TERGIVERSACIÓN O
CUALQUIER OTRO MEDIO ILEGAL?
 ¿ALGUNA VEZ HA MANTENIDO LA CUSTODIA DE
ALGÚN MENOR FUERA DE LOS EEUU LA QUE UNA
CORTE ESTADOUNIDENSE YA LE HABÍA OTORGADO
DE MANERA LEGAL A OTRA PERSONA?

¿HA VIOLADO ALGUNA LEY O NORMA PARA PODER

VOTAR EN LOS ESTADO UNIDOS DE
NORTEAMÉRICA?

¿ALGUNA VEZ HA RENUNCIADO A SU CIUDADANÍA

NORTEAMERICANA CON TAL DE EVADIR EL PAGO
DE IMPUESTOS?