INFORMACION PERSONAL 1

-Nombre completo:

-Estado civil:

-Lugar y fecha de nacimiento(ciudad, estado, país)

INFORMACIÓN PERSONAL 2

-País o región de origen (nacionalidad):

-¿Tiene o ha tenido alguna nacionalidad distinta a la indicada?:

- ¿Es usted residente permanente de un país o región que no sea su país o región de
origen?

-Numero de CURP:

-Número de seguro social USA (si aplica):

INFORMACIÓN DEL VIAJE

-¿Tiene planes de viaje específicos?(aunque no tenga planes ponga una fecha tentativa de
viaje):

-Fecha prevista de llegada:

-Duración prevista de la estadía (cuantos dias estara en USA):

-Dirección donde se aloja en estados unidos (puede ser hotel) (calle, número, CP, ciudad y
estado):

-Persona que paga su viaje (nombre, teléfono,correo, relacion contigo, dirección):

INFORMACIÓN DE COMPAÑEROS DE VIAJE

-Personas que viajan con usted? (nombre completo y parentesco):

 INFORMACIÓN DE VIAJE ANTERIOR DE ESTADOS UNIDOS

-Alguna vez ha estado en los Estados Unidos?

-Proporcione información sobre sus últimas 5 visitas

(fecha de llegada y duración de la estancia)
-
-
-
-
-

-Alguna vez ha tenido licencia de conducir de Estados Unidos?

-¿Alguna vez ha emitido una visa en Estados Unidos?

-¿Está solicitando el mismo tipo de visa?

-¿Está solicitando en el mismo país o lugar donde se emitió la visa anterior y este país o
lugar es su lugar principal de residencia?

-¿Alguna vez ha perdido o le han robado su visa estadounidense?

-¿Alguna vez se le ha cancelado o revocado su visa? (si la respuesta es sí explique):

-Alguna vez le han negado una visa estadounidense, o le han negado la admisión a USA, o
le han retirado su solicitud de admisión en el puerto de entrada? (si la respuesta es sí
explique)

-Alguien ha presentado alguna vez una petición de inmigrante en su nombre ante los
servicios de ciudadanía e inmigracion de los Estados Unidos?
 INFORMACIÓN DE DIRECCIÓN Y TELÉFONO

-Dirección (calle, número, colonia, ciudad, estado, código postal, país):

-Su dirección postal es la misma que la dirección de su casa?

- Teléfono:

-correo electrónico:

-Ha utilizado otro teléfono o correo electrónico en los últimos 5 años?:

-Red social (facebook, instagram, etc) (nombre de perfil):

INFORMACIÓN DEL PASAPORTE

-Tipo de pasaporte:

-Número de pasaporte:

-País donde se emitió el pasaporte:

-Lugar donde fue expedido el pasaporte (ciudad, estado, país):

-Fecha de emisión y caducidad:

-Alguna vez ha perdido el pasaporte o se lo han robado?:

PUNTO DE INFORMACIÓN DE CONTACTO EN ESTADOS UNIDOS

-Persona u organización en los estados unidos (familiar u hotel):

-Dirección:
-Telefono:
INFORMACIÓN FAMILIAR

-Nombre completo y fecha de nacimiento del padre:

-Nombre completo y fecha de nacimiento de la madre:

-¿Viven en Estados Unidos sus padres?

-¿Tiene familiares inmediatos en los Estados Unidos?

-¿Tiene parientes en los Estados Unidos

 INFORMACIÓN DEL CÓNYUGE

-Nombre completo y fecha de nacimiento:

-Nacionalidad:

-Lugar de nacimiento (ciudad, estado, país):

-Dirección:

INFORMACIÓN ACTUAL SOBRE TRABAJO, EDUCACIÓN, CAPACITACIÓN

-EMPLEO ACTUAL:

-Ocupación: (arquitecto, negocio propio,etc)

-Nombre de la empresa actual donde labora:

-Dirección (calle, número, colonia, ciudad, estado, país, código postal, teléfono)

-Fecha de inicio:

-Ingreso mensual en moneda local:

-Describa brevemente sus funciones laborales:

-EMPLEO ANTERIOR:

- Puesto que desempeña:

-Nombre de la empresa:

-Fecha de inicio y final (día-mes-año):

-Dirección (calle, número, colonia, ciudad, estado, país, código postal, teléfono)

-Nombre supervisor:
-ESTUDIOS

-Ha asistido a alguna institución educativa de nivel secundario o superior?

-Nombre de la institución:

-Dirección (calle, número, colonia, ciudad, estado, país, código postal)

-Curso de estudio:

-Fecha de inicio y final (día-mes-año)

SEGURIDAD Y ANTECEDENTES

-Idiomas que domina:

-ha viajado a algún país en los últimos 5 años:

-¿Ha pertenecido, contribuido o trabajado para alguna organización profesional, social o de

beneficencia?

-Tiene alguna habilidad o capacitación especializada, como armas de fuego, explosivos,

experiencia nuclear, biológica o química?

-¿Alguna vez ha servido en el ejército?