CUESTIONARIO PARA LLENAR FORMATO DS-160

DATOS REQUERIDOS POR PERSONA QUE DESEA TRAMITAR UNA VISA PARA ESTADOS UNIDOS

COMPLETE LA SIGUIENTE INFORMACIÓ N. POR FAVOR NO DEJE RESPUESTAS EN BLANCO O SIN

CONTESTAR. SI NO APLICA, SIMPLEMENTE CONTESTE “NO APLICA”.

1.- EN QUÉ CONSULADO O EMBAJADA LE GUSTARÍA TENER SU ENTREVISTA: (CDMX, MONTERREY,

GUADALAJARA, ETC)
R=CDMX

2.- NOMBRE COMPLETO TAL COMO APARECE EN EL PASAPORTE VIGENTE:

R=SAUL MEZA ESCAMILLA

3.- FECHA DE NACIMIENTO COMPLETA:

R=26 DE JUNIO DE 1982

4.- LUGAR DE NACIMIENTO:

R=TLAXCALA, TLAXCALA

5.- CUENTA CON ALGUNA OTRA NACIONALIDAD: NO

-QUE NACIONALIDAD ES:
-TIENE PASAPORTE VIGENTE DE ESA NACIONALIDAD:
-NÚ MERO DE PASAPORTE:

6.- ESTADO CIVIL:

R=CASADO

7.- NÚ MERO DE CURP:

R= MEES820626HTLZSL08

8.- DOMICILIO COMPLETO ACTUAL (incluyendo municipio, ciudad y có digo postal):

R=CALLE PROGRESO No. 5
BARRIO TLAPAYATLA C.P. 90770
SANTA CATARINA AYOMETLA, TLAXCALA

9.- TELÉ FONO DE CASA:

R=

10.- TELÉ FONO CELULAR:

R=246 139 04 37

11.-TELÉ FONO TRABAJO:

R=

12.- HAS USADO ALGÚ N OTRO NÚ MERO TELEFÓ NICO EN LOS Ú LTIMOS 5 AÑ OS?
R=

13.- CORREO ELECTRÓ NICO:

R=zhaul69@gmail.com

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14.- HAS USADO ALGUNA OTRA CUENTA DE CORREO EN LOS Ú LTIMOS 5 AÑ OS?
R=samees26@hotmail.com

15.- POR FAVOR, INDIQUE CUÁ L DE LAS SIGUIENTES REDES SOCIALES USA Y SU NOMBRE DE
USUARIO O IDENTIFICADOR DE RED SOCIAL.

RED SOCIAL NOMBRE DE USUARIO

ASK FM

DOUBAN

FACEBOOK Zhaul Mezza Ezkamiya

FLICKR

GOOGLE +

INSTAGRAM @mezzaezkamiya

LINKEDIN

MYSPACE

PINTEREST

QZONE (QQ)

REDDIT

SINA WEIBO

TENCENT WEIBO

TUMBLR

TWITTER @Ezkamiya69

TWOO

VINE

VKONTAKTE (VK)

YOUKU

YOUTUBE

NINGUNO

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16- ¿ALGUNA VEZ LE HAN ROBADO O HA EXTRAVIADO SU PASAPORTE?

R=NO
FECHA Y EXPLICACIÓ N:

17.- FECHAS EN LA QUE PLANEA VIAJAR A ESTADOS UNIDOS (TENTATIVA. AUNQUE NO SEA
EXACTA):
R= 29 DE MARZO 2021 AL 10 DE ABRIL 2021
DURACIÓ N APROXIMADA DE SU VIAJE: 2 SEMANAS

18.- A DONDE DESEA VIAJAR (CIUDAD O ATRACCIÓ N QUE DESEAS CONOCER, POR EJEMPLO LAS
VEGAS, DISNEY, IR A UN PARTIDO DE FÚ TBOL AMERICANO, ETC.)
R=NUEVA YORK

19.- DOMICILIO AL QUE PLANEAN LLEGAR EN ESTADOS UNIDOS (SOLAMENTE SI ES QUE VAN A
DOMICILIO DE ALGÚ N CONOCIDO). EN CASO DE HOTEL, MENCIONAR A CUAL DESEARÍAN LLEGAR, SI
NO LO SABES PONER Ú NICAMENTE CIUDAD Y ESTADO:
R=BROOKLYN NUEVA YORK

20.- DATOS DE QUIÉ N PAGARÁ POR EL VIAJE: (ES VÁ LIDO DECIR “YO MISMO”)
YO MISMO.

NOMBRE:
PARENTESCO / RELACIÓ N CON LA PERSONA QUE PAGARÁ .
DOMICILIO:
TELÉ FONO:
CORREO ELECTRÓ NICO:

21.- NOMBRE COMPLETO DE LAS PERSONAS CON LAS QUE VIAJA Y EL PARENTESCO:
1.-
2.-
3.-
4.-

SI VIAJA COMO PARTE DE ALGÚ N GRUPO SÓ LO, PROPORCIONE EL NOMBRE DEL GRUPO:
R=

22.- MENCIONE LAS FECHAS DE LOS Ú LTIMOS 5 VIAJES QUE HA REALIZADO A ESTADOS UNIDOS, (SI
NUNCA HAS VIAJADO POR FAVOR PON “ES MI PRIMERA VEZ EN ESTADOS UNIDOS”)

PRIMERA VEZ EN ESTADOS UNIDOS.

1.- FECHA:
DURACIÓ N:
2.- FECHA:
DURACIÓ N:
3.- FECHA:

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DURACIÓ N:
4.- FECHA:
DURACIÓ N:
5.- FECHA:
DURACIÓ N:

(FECHAS APROXIMADAS DE INGRESO Y DURACIÓN APROXIMADAS. NO IMPORTA SI NO SON EXACTAS.

UN ESFUERZO DE BUENA FÉ ES SUFICIENTE. SI NO LAS RECUERDA, POR LO MENOS SEÑALA LA
ÚLTIMA)

23.- ¿ALGUNA VEZ HA TENIDO VISA PARA ESTADOS UNIDOS?

R= NO
FECHA EXPIDIÓ :                               FECHA VENCIÓ :

24.- ¿ALGUNA VEZ LE TOMARON SUS HUELLAS DIGITALES EN EL TRÁ MITE DE VISA?
R=NO

25- ¿ALGUNA VEZ LE HAN ROBADO O HA EXTRAVIADO UNA VISA?

R=NO
FECHA Y EXPLICACIÓ N:

26.- ¿ALGUNA VEZ LE HAN NEGADO UNA VISA PARA ESTADOS UNIDOS?  
R=NO
AÑ O:
EXPLICACIÓ N:

27.- ¿ALGUNA VEZ LE HAN NEGADO LA ENTRADA A ESTADOS UNIDOS?

R=NO
FECHA Y EXPLICACIÓ N:

28.- NOMBRE, TELÉ FONO Y CORREO ELECTRÓ NICO DEL CONTACTO EN ESTADOS UNIDOS Y
RELACIÓ N O PARENTESCO (SI ES QUE VISITA A ALGUIEN. DE NO SER ASÍ, OMITIR):
NOMBRE COMPLETO:
TELÉ FONO:
CORREO:
PARENTESCO:

29.- NOMBRE COMPLETO DE LOS PADRES DEL SOLICITANTE DE VISA Y FECHAS DE NACIMIENTO DE
CADA UNO.
PADRE: JOSÉ LEONCIO MEZA DEGALES
FECHA NACIMIENTO: 26 AGOSTO 1959
MADRE: SARA FRANCISCA ESCAMILLA HERNÁ NDEZ
FECHA NACIMIENTO:10 OCTUBRE 1964

30.- ¿TIENE FAMILIA DIRECTA EN USA? (PADRES, HERMANOS, HIJOS, CÓ NYUGE). SI LA RESPUESTA ES
SÍ, FAVOR DE ESPECIFICAR:
NOMBRE:
PARENTESCO:

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ESTADO MIGRATORIO:
(CIUDADANO, RESIDENTE, INDOCUMENTADO, VISA, ETC.)
 
31- NOMBRE COMPLETO DE SU ESPOSA(O), LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO (AÚ N CUANDO ESTÉ
DIVORCIADO O VIUDO):
NOMBRE: BRENDA ZEMPOALTECATL CORTES
LUGAR DE NACIMIENTO: TLAXCALA, TLAXCALA.
FECHA DE NACIMIENTO:28 DE OCTUBRE DE 1983
¿VIVE EN EL MISMO DOMICILIO QUE USTED?
SI, MISMO DOMICILIO.
SI NO, MENCIONA DOMICILIO:
FECHA Y LUGAR DE DIVORCIO:

32.- EMPLEO / ESCUELA ACTUAL DEL SOLICITANTE, CUAL ES TU ACTIVIDAD PRINCIPAL:

R=

33.- EMPLEO / ESCUELA ACTUAL DEL SOLICITANTE:

1.- NOMBRE DE LA EMPRESA / ESCUELA:
2.- DOMICILIO COMPLETO (incluyendo municipio, ciudad, estado y có digo postal):
3.- PUESTO QUE OCUPA / NIVEL DE ESTUDIOS:
4.- ACTIVIDADES PRINCIPALES DESEMPEÑ ADAS (SÉ LO MÁ S ESPECÍFICO POSIBLE):
5.- INGRESO MENSUAL PROMEDIO:
6.- FECHA DE INGRESO A EMPLEO/ESCUELA:

34.- TUVISTE ALGÚ N EMPLEO ANTERIOR?

R=
1.- NOMBRE DE LA EMPRESA:
2.- DOMICILIO COMPLETO (incluyendo municipio, ciudad, estado y có digo postal):
3.- TELÉ FONO:
4.- PUESTO QUE OCUPABA:
5.- NOMBRE Y APELLIDO DE TU SUPERVISOR ANTERIOR:
6.- FECHA DE INICIO DE ESTE EMPLEO (DÍA, MES Y AÑ O APROXIMADO)
7.- FECHA DE FIN DE ESTE EMPLEO (DÍA, MES Y AÑ O APROXIMADO)
8.- ACTIVIDADES PRINCIPALES DESEMPEÑ ADAS:

35.- NIVEL MÁ XIMO DE ESTUDIOS CURSADO:

R=
1.- NOMBRE DE LA ESCUELA: INSTITUTO TECNOLÓ GICO DE PUEBLA
2.- DIRECCIÓ N DE LA ESCUELA (incluyendo municipio, ciudad, estado y có digo postal): DEL
TECNOLÓ GICO 420, CORREDOR INDUSTRIAL LA CIÉ NEGA C.P. 72220. PUEBLA, PUEBLA
3.- TELÉ FONO DE LA ESCUELA:222 229 88 10
4.- FECHA DE INGRESO: MAYO 2002
5.- FECHA DE SALIDA: AGOSTO 2007
6.- TIPO DE ESTUDIOS: LICENCIATURA EN INFORMÁ TICA (SIN TITULO)

36.- ¿HABLA ALGÚ N OTRO IDIOMA? (ENLISTE LOS IDIOMAS QUE HABLA)
1.-ESPAÑ OL
2.-

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3.-

37.- ¿A QUÉ PAÍSES HA VIAJADO EN LOS Ú LTIMOS 5 AÑ OS? (ENLISTE Ú NICAMENTE EL NOMBRE DE
CADA PAÍS)
1.-NO APLICA
2.-
3.-

38.- ¿ALGUNA VEZ HA SIDO ARRESTADO EN MÉ XICO, ESTADOS UNIDOS O CUALQUIER PARTE DEL
MUNDO?
R=NO
EXPLIQUE:

39.- ¿HA PERTENECIDO, CONTRIBUIDO O TRABAJADO PARA ALGUNA ORGANIZACIÓ N SOCIAL O

CARITATIVA?
R=NO

40.- ¿ALGUNA VEZ LE HAN CANCELADO UNA VISA O LO HAN DEPORTADO?

R=NO

41.- ¿TIENE ALGUNA ENFERMEDAD ALTAMENTE CONTAGIOSA QUE NECESITE DECLARAR (VIH,
¿TUBERCULOSIS, ETC,)?
R=NO

42.- ¿TIENE ENTRENAMIENTO EN MANEJO DE ARMAS O EXPLOSIVOS?

R=NO

43.- ¿TIENE VÍNCULOS CON ORGANIZACIONES TERRORISTAS, TOTALITARIAS, CRIMINALES O QUE

TENGAN LA INTENCIÓ N DE DERROCAR AL GOBIERNO DE ESTADOS UNIDOS?
(EXPLIQUE)
R=NO

44.- ¿ALGUNA VEZ HA SERVIDO EN EL EJÉ RCITO?

R=NO

POR FAVOR NO DEJE RESPUESTAS EN BLANCO SIN CONTESTAR. SI NO APLICA, SIMPLEMENTE

CONTESTE “NO APLICA”.

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