AUTORIZACIÓN PARA Código: FPRL-33

LA PRUEBA DE DETECCIÓN Revisión: Rev. 0

DE ALCOHOL Fecha: 15/01/2018

DECLARACIÓN:

Yo,…………………………………………………….………………...., identificado con DNI/CE

N°…..……….…..…, de ……… años de edad; actualmente me desempeño en el cargo
de:……………………………………………..… procedente/residente de (distrito/provincia/departamento):
………………………………………………………………………………, declaro ser conocedor del Reglamento
Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo de la empresa ALDESA Construcciones S.A. Sucursal en
Perú, en el cual se manifiesta como una falta muy grave, el ingresar al centro de labores en estado
etílico; por lo tanto:

1. Autorizo se me realice la prueba en mención, asumiendo la responsabilidad y veracidad del resultado.

2. Me niego a que me realicen la prueba.
Asumo que la negativa a someterse a la prueba de detección de alcohol se considerará como
resultado positivo”.

Trabajador

Firma:

Nombre:………………………………

Fecha:………………………………….
Huella del trabajador

RESULTADOS DE PRUEBA:
Alcohol
Toma 1: Aliento: Hora de lectura:

Toma 2: Aliento: Hora de lectura:

Sup. Seguridad/Especialista Personal de Salud

Miembro del Comité de SST
de Seguridad Ocupacional

Firma: Firma: Firma:

Nombre:……………………. Nombre:……………………. Nombre:…………………….

……………………………… ……………………………… ………………………………

Fecha:……………………… Fecha:……………………… Fecha:………………………