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Informe Biomédico Funcional

*Este informe debe ser elaborado por el equipo multidisciplinario*

I. Datos de Identificación del Interesado:

Apellidos
Nombre
Rut Fecha Nac. Edad
Teléfono Celular
E -mail

Dirección postal

Domicilio
Villa/Pobl Comuna

Capacidad legal  capaz  presunto incapaz con guardador de hecho  menor de edad

II. Datos de Identificación del requirente:

Requiere
 interesado  persona representante  persona a cargo  entidad a cargo
Trámite

Nombre (PR – PC)


Identificar Persona Representante o Persona a Cargo

Rut (PR – PC)


Nombre (EC)
Identificar Entidad a Cargo

Teléfono Celular
E - mail
Domicilio
Relación con el interesado
III. Antecedentes biomédicos-funcionales:

 Física  Sensorial Visual  Sensorial Auditiva


Causa
Discapacidad  Mental / psíquica  Mental / Intelectual
(Puede marcar una o más de una causa)

Diagnósticos asociados a origen de discapacidad

Código CIE - 10 Diagnóstico CIE-10

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Diagnóstico/s ___________________________________________________

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Otros diagnósticos relevantes:
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Los diagnósticos que se registran son solo los más importantes, es decir que sean parte del origen de la
discapacidad o que potencialmente tengan implicancia en ella. Todos deben encontrarse presentes al momento de
la entrevista.

Pronóstico sobre estado de salud general (III.3):


 Estable, escasa posibilidad de variación
 Evolución negativa
 Evolución positiva

Especifique y argumente pronóstico


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Atenciones en el Sistema de Salud
Modalidad intervención Área de intervención
 Sin intervención  Especialidad médica ……………………
 Hospitalización  Médico familiar
 Ambulatoria Hospital  Médico general
 Hospitalización domiciliaria  Enfermería
 Intervención en CESFAM/CECOSF  Nutrición
 Intervención en CCR  Obstetricia
 Intervención en COSAM/CRS/CDT  Kinesiología
 Intervención en domicilio (exclusivo  Terapia Ocupacional
beneficiarios Prog. Dependencia Severa)  Fonoaudiología
 Psicología
Fármacos
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Forma comunicativa

 Lenguaje Oral  Gestos naturales y movimientos


 Lengua de Señas  Símbolos / Pictogramas / Dibujos

 Otra …………………………………………………………………………………………………………………………………

Ayudas Técnicas y Adaptaciones:

 Extremidad superior  Extremidad inferior


 Tronco  Cabeza y cuello
Órtesis
 Pelvis  Otra
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Nombre / descripción
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 Con indicación y las sigue
Uso  Con indicación y no las sigue
 Sin indicación
 Extremidad superior  Extremidad inferior
Prótesis  Tronco  Cabeza y cuello
 Pelvis  Otra

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Nombre / descripción
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 Con indicación y las sigue
Uso  Con indicación y no las sigue
 Sin indicación

AA.TT. para soporte vital  Ventilatorio  Alimenticio

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Nombre / descripción
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 Con indicación y las sigue
Uso  Con indicación y no las sigue
 Sin indicación

 Silla de Ruedas  Bastón


AA.TT. para movilidad  Andador  Bastón blanco (ceguera)
 Otro ……………………………………………………………………………………..

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Nombre / descripción
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 Con indicación y las sigue
Uso  Con indicación y no las sigue
 Sin indicación

 Dispositivo/s para  Dispositivo/s para


Comunicación Alternativa Comunicación Aumentativa
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AA.TT. para comunicación ……………………………………………………………………………………………………
 Con indicación y las sigue
 Con indicación y no las sigue
 Sin indicación
 Implante Coclear  Audífono
AA.TT. para audición
 Equipo FM  Otro………………………………………

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Nombre / descripción
……………………………………………………………………………………………………
 Con indicación y las sigue
Uso  Con indicación y no las sigue
 Sin indicación

 lentes ópticos  lentes de contacto


AA.TT. para visión
 lupa  Otro………………………………………

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Nombre / descripción
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 Con indicación y las sigue
Uso  Con indicación y no las sigue
 Sin indicación

 colchón antiescara  cojín antiescara


Mobiliario
 lifter  Otro………………………………………

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Nombre / descripción
……………………………………………………………………………………………………
 Con indicación y las sigue
Uso  Con indicación y no las sigue
 Sin indicación

Animal de Asistencia  perro  Otro………………………………………

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Nombre / descripción
……………………………………………………………………………………………………
 Con indicación y las sigue
Uso  Con indicación y no las sigue
 Sin indicación
 Alimentación  Traslado
 Vestuario  Transferencias
Adaptaciones  Higiene menor  Posicionamiento
 Higiene mayor  Puesto de trabajo
 Acceso  Escolares

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Nombre / descripción
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 Con indicación y las sigue


Uso  Con indicación y no las sigue
 Sin indicación

Movilidad:

Movilidad reducida  Si  No

IV. Informes complementarios

 Si  No

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V. Contacto profesionales tratantes en la red de salud

Especialidad
Nombre Info. contacto
médica o Profesión
 ……………….…………………….
……………………………. ………………………………………………………………. …………………………………….
…………………………………….
 ……………………………………..
……………………………. ………………………………………………………………. …………………………………….
…………………………………….
 ……………………………………..
……………………………. ………………………………………………………………. …………………………………….
…………………………………….
: institución en la que trabaja: teléfono de contacto (celular o fijo, anteponiendo código de área)
: correo electrónico de contacto (institucional o personal con autorización por parte del profesional)

VI. Datos de identificación del coordinador del equipo informante:

Nombre completo
Profesión Rut
Institución
Correo electrónico
teléfono Fecha informe

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FIRMA Y TIMBRE