NOTA DE VALORACION INICIAL

(664) 607 9090 www.hospitalmentaltijuana.com Blvd. Internacional No. 20501 Ciudad Industrial
Mesa de Otay, Tijuana B.C Mexico CP. 22444
LICENCIA SANITARIA 020209663

Fecha: 29/02/2024 Hora: 12:03:58 a. m. No.Expediente: 54718-24

Nombre: SAUL FONSECA NAVARRO Edad: 51 Sexo: MASCULIN

Calle: JAVIER ROJO GOMEZ No.Int. No.Ext 113 Colonia: EJ MAZATLAN

Pais: MEXICO Estado: BAJA CALIFORNIA Telefono:6645177965 HIJA

Familiar/Responsable: JESSICA FONSECA HUER Parentesco: HIJO

Signos Vitales:
Pulso: 59 Resp: 18 Temp: 36.1 Presion Sanguinea: 110/70 Oximetria: 98% Dextrosis: NA
Tipo: Urgencias

MOTIVO DE CONSULTA:
“Hace 2 semanas se puso así y ha empeorado, nunca le había pasado nada similar” – sic hija.

RESUMEN DE PADECIMIENTO ACTUAL:

Se trata de Saúl, masculino de 51 años de edad, quien acude acompañado de su hija, referido de la Clínica 20 del IMSS por agitación con
diagnóstico de F29 Psicosis de origen No Orgánico, sin especificación sin tratamiento iniciado.

Debuta hace 2 semanas con cuadro psicótico de forma insidiosa con presencia de irritabilidad y verborrea “no le entendemos, habla muy rápido”
– sic hija., con probable desencadenante el que la hermana le haya informado que su madre no tarda en morir “es muy cercano a mi abuela, él
desde chico, a falta del padre se hizo cargo de su familia entera, (sus hermanas y madre) y creo que siempre ha reprimido sus sentimientos, a
mi abuela le diagnosticaron Alzhéimer y hace 2 años se cayó y se fracturo la cadera, no se pudo operar y desde entonces cada vez está más
malita, creo que eso fue lo que le pudo, sentimentalmente hablando” – sic hija.

Así mismo refieren disminución en la necesidad de dormir, actividad intencionada aumentada, dromomanía, se baña por las noches, intento
prender el horno pata cocinar en la madrugada, ideas de daño hacia su persona por parte de sus familiares, rechaza alimentos, soliloquios,
ideas místico religiosas, dice que escucha al diablo y a Dios, ideas mesiánicas, intención de quemar las biblias “creo yo, que por eso prendió el
hormo” – sic hija. ; hace unos días se torna más irritable, explosivo y agresivo verbalmente con su esposa e hijas, por lo que es llevado a su
UMF y de ahí enviado a Clínica 20, donde es enviado a esta unidad para su manejo; durante la estancia en IMSS se mostro beligerante y
amenazo con golpeas al persona, por lo que se contiene con Diazepam y Haloperidol vía intravenosa con éxito.

RESUMEN DE ANTECEDENTES:
APP: Niega alérgicas, crónico degenerativas, Qx, TS, Fx´s, Accidentes, CC, TCE u otras Hospitalizaciones.
APNoP: Originario de Abasolo, Gto, y residente de Playas de Rosarito. Casado. Ateo. Ingeniero en Electrónica. Ocupación servicios
computacionales y en línea. Vive con su esposa y 2 hijas en casa propia con todos los servicios. Alimentación regular en calidad y cantidad.
Alcohol con consumo esporádico sin llegar a la embriaguez. Niega Tabaquismo y Toxicomanías.
AHF: Se desconoce todo por rama paterna. Madre DM2, Alzhéimer. Un hermano con DM2, Guillain Barré y Deterioro Cognitivo. Un hermano
fallece por EVC, resto negado.
EXAMEN MENTAL:
Masculino de edad aparente a la cronológica, integro en regulares condiciones de higiene y aliño, dormido en cama de urgencias, por momentos
despierta, pero se encuentra muy somnoliento por efecto farmacológico, por lo que se difiere examen mental.
EXPLORACION FISICA:
Somnoliento, piel y mucosas en regular estado de hidratación y coloración, normocéfalo sin endostosis ni exostosis, extremidades simétricas sin
malformaciones visibles, resto diferido.
RESUMEN DE ESTUDIOS PREVIOS:
VIH, VDRL, Hepatitis B y C y Antígenos SARS CoV-2= NO REACTIVO.
BH= Leucocitos: 10.8 x 10^3/µL, Neutrófilos: 75.1 % y Linfocitos: 18.1 %.
QS-23= Glucosa: 124.7 mg/dL, Bilirrubina Dir.: 0.3 mg/dL, Albumina: 5.13 g/dL y Na: 146 mmol/L.
EGO= Color Ámbar, Hgb: 10 S/U (5-6 xc), Leucocitos: 25 Leu/µL (2-3 xc), Proteínas: 15 mg/dL, Cetonas: 50 mg/dL, Urobilinógeno: 1 EU/dL, Cel.
Epiteliales y Uratos Amorfos escasos, Filamento Moco abundante y Bacterias moderadas. P. Tiroideo dentro de parámetros. Pendiente realizar
Antidoping.
IMPRESION DIAGNOSTICA:
F29 Psicosis de origen No Orgánico
TRATAMIENTO:
- Olanzapina 10 mg, una tableta cada 12 horas
- Clonazepam 2 mg, una tableta cada 12 horas

Manejo:
- Dieta normal.

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 NOTA DE VALORACION INICIAL
(664) 607 9090 www.hospitalmentaltijuana.com Blvd. Internacional No. 20501 Ciudad Industrial
Mesa de Otay, Tijuana B.C Mexico CP. 22444
LICENCIA SANITARIA 020209663

Fecha: 29/02/2024 Hora: 12:03:58 a. m. No.Expediente: 54718-24

Nombre: SAUL FONSECA NAVARRO Edad: 51 Sexo: MASCULIN

Calle: JAVIER ROJO GOMEZ No.Int. No.Ext 113 Colonia: EJ MAZATLAN

Pais: MEXICO Estado: BAJA CALIFORNIA Telefono:6645177965 HIJA

Familiar/Responsable: JESSICA FONSECA HUER Parentesco: HIJO

Signos Vitales:
Pulso: 59 Resp: 18 Temp: 36.1 Presion Sanguinea: 110/70 Oximetria: 98% Dextrosis: NA
Tipo: Urgencias

- Se firman responsivas.
- Signos vitales por turno.
- Cuidados generales de enfermería.
- Pasa a cuarto de observación, puerta cerrada
- Vigilancia por riesgo de Agitación.
- Vigilancia por riesgo de Conducta Impredecible.
- Vigilancia por riesgo de Agresividad (Auto y Heterodirigida).
- No acudir a psicología hasta nueva indicación de médico tratante.
- Pendiente realizar Antidoping.
- Tratamiento definitivo por médico tratante.
- Reportar eventualidades a médico de guardia.
PRONOSTICO:
Reservado.
CANALIZACION A CLINICA: HOSPITALIZACION
REFERENCIA:
Paciente masculino de la sexta década de la vida con episodio psicótico de características maniacas a descartar episodio depresivo vs síndrome
demencial por antecedentes familiares, psiquiatría en IMSS recomienda abordaje con Neurología.

MARISELA CASTELLANOS GONZALEZ

Medico
Cedula: 1380623

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