E.S.E.

HOSPITAL MENTAL DE ANTIOQUIA

Nit: 890.905.166-8
HISTORIA CLINICA DE: Atención: 5
TELECONSULTA Sincrónica Psiquiatría Fecha: Sep.28/2021

Nombre: ALZATE ZAPATA ANGEL CUSTODIO Edad: 78 Años Sexo: MASCULINO

Teléfono: 4722989 Estrato: SUBSIDIADO-1
Historia: 8252731 Id: CC 8.252.731
Estado Civil: SOLTERO Hora Ate: 15:01
Entidad: ALIANZA MEDELLIN ANT EPS

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Centro de referencia: E.S.E. HOSPITAL MENTAL DE ANTIOQUIA (HOMO)

Municipio: GUARNE

Institución de salud: CBA S V

Psiquiatra responsable: JUAN CARLOS BOTERO A

Médico general responsable: NO APLICA

Acompañante: NO APLICA

"Se inicia el encuentro de Tele psiquiatría, entre el médico especialista en psiquiatría

responsable de la atención; el paciente; su acompañante (en caso de que aplique) y el
médico general (en caso de que aplique). En un lenguaje claro, sencillo y amable, se le informa al
paciente y a su acompañante (en caso de que aplique) que la Telesalud es el uso de las tecnologías
de la información y las telecomunicaciones para transferir información en salud. Se explica
además que, para efectos del presente encuentro, la Tele psiquiatría se corresponde con una
modalidad de atención de la telemedicina a través del uso de una plataforma de videoconferencia, que
cumple los parámetros de seguridad dispuestos en la normativa vigente, que en tiempo real, garantiza la
integridad, la confidencialidad, la disponibilidad, la autenticación y la irrefutabilidad de la
transmisión de los datos clínicos que constituyen el acto médico. Además se explica que la información
de la atención está siendo registrada en la historia clínica electrónica del HOMO, de la misma forma en
la que tendría lugar dicho registro en una atención en modalidad presencial. Se dan las instrucciones
al paciente y a su acompañante (en caso de que aplique) sobre cómo interactuar con el especialista en
psiquiatría a través de la videoconferencia. El especialista en psiquiatría confirma que el
paciente y su acompañante (en caso de que aplique), entendieron las instrucciones impartidas
y además confirma que la videoconferencia no está siendo grabada a través de los dispositivos
usados para que ésta sea posible ni a través de ningún otro dispositivo externo. El
paciente y su acompañante (en caso de que aplique) manifiestan entender y comprender toda la
información presentada. El paciente AUTORIZA el acto médico con el especialista en psiquiatría.
Se le explica al paciente y a su acompañante (en caso de que aplique) que durante
cualquier momento durante el tiempo de la atención, tiene el derecho de desistir de la
continuación de la misma, sin perjuicio de la calidad en la atención. En el eventual caso que
ocurriera un desistimiento por parte del paciente, se establece claramente que es obligación del
médico especialista en psiquiatría garantizar que el paciente sea atendido a través de la
modalidad presencial, de acuerdo con las posibilidades de agendamiento del HOMO. El paciente y
su acompañante (en caso de que aplique) manifiestan que aceptan compartir sus datos de
contacto con los equipos de investigación avalados por el HOMO con el propósito de presentar
información relacionada con el servicio de Tele psiquiatría. El paciente verbaliza de manera libre y
espontánea su AUTORIZACIÓN para proceder con la atención y se da inicio a la atención."

Acepta compartir sus datos de contacto con los equipos de investigación avalados por el HOMO con el
propósito de presentarle información relacionada con el servicio de Tele-psiquiatría.

El paciente verbaliza de manera libre y espontánea su autorización para proceder con la atención y se
da inicio a la teleconsulta.

Servicio de Ingreso: **NO SE ENCONTRO**

Medico:BOTERO ARBELAEZ JUAN CARLOS Firma

Pagina: 1 de 3
Imprime: JBOTER
Cedula: 70.556.761
Fecha Sistema:28/09/2021
Registro: 5-179
Hora:15:23:33
 E.S.E. HOSPITAL MENTAL DE ANTIOQUIA
Nit: 890.905.166-8
HISTORIA CLINICA DE: Atención: 5
TELECONSULTA Sincrónica Psiquiatría Fecha: Sep.28/2021

Nombre: ALZATE ZAPATA ANGEL CUSTODIO Edad: 78 Años Sexo: MASCULINO

Teléfono: 4722989 Estrato: SUBSIDIADO-1
Historia: 8252731 Id: CC 8.252.731
Estado Civil: SOLTERO Hora Ate: 15:01
Entidad: ALIANZA MEDELLIN ANT EPS

ANAMNESIS

Teleconsulta Sincrónica:
PORTADOR DE DEMENCIA , SECUELAS POS TEC QUE SUCEDIO EN EL AÑO 2016 CON SECUELAS COGNITIVAS, EPILEPSIA,
SECUELAS MOTORAS Y COMPORTAMENTALES. HOY SEP 21/2021 DICE ESTAR BIEN RECIBE SERTRALINA 100 CADA 12
HORAS Y RISPERIDONA 2 MG CADA 12 CONTINUAN LAS AGRESIONES A SUS PARES Y AL PERSONAL , "SE SUBE MUY
FACIL ES AGRESIVO LE DA POR HACER NEGOCIOS QUIERE IR A TRABAJAR DICE QUE LA CASA ES DE EL EN
LAS EN HORAS CREPUSCULARES ANTES INCLUSO VEIA PERSONAS FOGONES PRENDIDOS ETC .COMORBILIDADES
DISLIPIDEMIA, HTA .SIEMPRE FUE DIFICIL TODA LA VIDA AGRESIVO SEGUN RELATO DE LA HIJA

Impresión Diagnóstica:
F318
F316
F069

Subjetivo:
VER TELECONSULTA SINCRONICA

Examen Mental:
SONRISA SOCARRONA BUENA INICIATIVA VERBAL LENGUAJE COMUNICATIVO COHERENTE LOGICO ABSOLUTAMENTE NO
DEPRESIVO NO DELIRANTE NO IDEACION AUTOLTIICA

Concepto Medico:
PORTADOR DE DEMENCIA , SECUELAS POS TEC QUE SUCEDIO EN EL AÑO 2016 CON SECUELAS COGNITIVAS, EPILEPSIA,
SECUELAS MOTORAS Y COMPORTAMENTALES. HOY SEP 21/2021 DICE ESTAR BIEN RECIBE SERTRALINA 100 CADA 12
HORAS Y RISPERIDONA 2 MG CADA 12 CONTINUAN LAS AGRESIONES A SUS PARES Y AL PERSONAL , "SE SUBE MUY
FACIL ES AGRESIVO LE DA POR HACER NEGOCIOS QUIERE IR A TRABAJAR DICE QUE LA CASA ES DE EL EN
LAS EN HORAS CREPUSCULARES ANTES INCLUSO VEIA PERSONAS FOGONES PRENDIDOS ETC VER EL EXAMEN
MENTA .COMORBILIDADES DISLIPIDEMIA, HTA .EL PADRE ERA BASTANTE PSICOTICO EL PACIENTE SIEMPRE FUE
AGRESIVO . LAHERMANA TIENE DEMENCIA TIENE TTO CON OLANZAPINA Y ACIDO VALPROICO . Y ESTA EN EL MISMO
ASILO . CONSIDERO SE TRATA DE UN PACIENTE DEL ESPECTRO BIPOLAR AUMENTO ACIDO VALPROICO A 1000
MG DIA SUSPENDO SERTRALINA CITA EN 6 MESES CON PARACLINICOS. PARECE QUE CON LA RISPERIDONA ES
MENOS AGRESIVO QUE CON LA OLANZAPINA -

Finalidad: Finalidad Causa: NO APLICA, Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL.

Diagnóstico: Dx.Principal: F318-OTROS TRASTORNOS AFECTIVOS BIPOLARES, Dx.Relacionado1: F069-TRASTORNO

MENTAL NO ESPECIFICADO DEBIDO A LESION Y DISFUNCIO, Dx.Relacionado2: ** NO PRESENTA **,
Dx.Relacionado3: F412-TRASTORNO MIXTO DE ANSIEDAD Y DEPRESION, Tipo de diagnostico: IMPRESION
DIAGNOSTICA, Tipo Discapacidad: NINGUNA, Grado Discapacidad: NINGUNA.

Códigos De Atención:

** NO PRESENTA **.

Conductas: Se envía:

ORDEN DE LABORATORIO - W05 279497 - Sep.28/2021

1. TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALAC•ETICA O ASPARTATO AMINO TRANSF - TG0-AST, Cantidad:1, Obs:.
2. HEMOGRAMA CON DIFERENCIAL Y SIN SEDIMENTACION -, Cantidad:1, Obs:.
Medico:BOTERO ARBELAEZ JUAN CARLOS Firma
Pagina: 2 de 3
Imprime: JBOTER
Cedula: 70.556.761
Fecha Sistema:28/09/2021
Registro: 5-179
Hora:15:23:33
 E.S.E. HOSPITAL MENTAL DE ANTIOQUIA
Nit: 890.905.166-8
HISTORIA CLINICA DE: Atención: 5
TELECONSULTA Sincrónica Psiquiatría Fecha: Sep.28/2021

Nombre: ALZATE ZAPATA ANGEL CUSTODIO Edad: 78 Años Sexo: MASCULINO

Teléfono: 4722989 Estrato: SUBSIDIADO-1
Historia: 8252731 Id: CC 8.252.731
Estado Civil: SOLTERO Hora Ate: 15:01
Entidad: ALIANZA MEDELLIN ANT EPS
3. TRANSAMINASA GLUTAMICOPIRUVICA O ALANINO AMINO TRANSFE-RASA - TGP-ALT, Cantidad:1, Obs:.
4. GLUCOSA EN SUERO; LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA -, Cantidad:1, Obs:.

RECOMENDACIONES - W10 986316 - Sep.28/2021

1. Se realiza psicoeducacion sobre la enfermedad y su estado actual;sobre Pronóstico y evolución de
la enfermedad.
2. Se explica riesgos y efectos secundarios de la medicación.
3. No tomar licor . no consumir marihuana ni otros tóxicos.
4. Mantener en lo posible una alimentacion balanceada y tratar de caminar al menos media hora
todos los dias. tratar de ocupar el tiempo libre en actividades recreativas diferentes a los oficios
diarios rutinarios. tomar la medicacion de manera cumplida y como le fue recomendada. mantenga en
lo posible el mismo horario de dormir.
5. Signos de alarma para consultar:
6. - Ideas grandiosas: sentirse capaz de hacer muchas cosas,(generalmente grandiosas o absurdas)
7. - Realizar actos sin pensar ni medir las consecuencias, como el consumo de drogas o gastos
económicos excesivos e innecesarios.
8. - Ideas de muerte, desesperanza, tener pensamiento de culpa recurrentes
9. - Si presenta aumento o persistencia de los sintomas por los cuales consultó, posterior al tiempo
estimado por el especialista.

SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD - W93 1015047 - Sep.28/2021

1. CONSULTA DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN PSIQUIATRIA,Cantidad: 1
2. RISPERIDONA 2 MG,Cantidad: 360
3. BIPERIDENO CLORHIDRATO 2 MG,Cantidad: 180
4. ACIDO VALPROICO 250 MG,Cantidad: 720
5. TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALAC•ETICA O ASPARTATO AMINO TRANSF,Cantidad: 1
6. HEMOGRAMA CON DIFERENCIAL Y SIN SEDIMENTACION,Cantidad: 1
7. TRANSAMINASA GLUTAMICOPIRUVICA O ALANINO AMINO TRANSFE-RASA ,Cantidad: 1
8. GLUCOSA EN SUERO; LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA,Cantidad: 1

ORDEN DE MEDICAMENTOS - Z03 880380 - Sep.28/2021

1. RISPERIDONA 2 MG - Tableta, Cantidad:360, Obs:TOMAR 1 TABLETA CADA 12 HORAS POR 60 DIAS.
2. BIPERIDENO CLORHIDRATO 2 MG - Tableta, Cantidad:180, Obs:TOMAR 1 TABLETA AL DESAYUNO.
3. ACIDO VALPROICO 250 MG - Capsula blanda, Cantidad:720, Obs:TOMAR 2 CAPSULAS CADA 12HORAS POR 90
DIAS.
.

Medico:BOTERO ARBELAEZ JUAN CARLOS Firma

Pagina: 3 de 3
Imprime: JBOTER
Cedula: 70.556.761
Fecha Sistema:28/09/2021
Registro: 5-179
Hora:15:23:33
 E.S.E. HOSPITAL MENTAL DE ANTIOQUIA
Nit: 890.905.166-8
Calle 38 No. 55-310 Bello
ORDEN DE MEDICAMENTOS Docto Nro: Z03 880380
Fecha: Sep.28/2021
Código: Versión:
Nombre: ALZATE ZAPATA ANGEL CUSTODIO Edad: 78 Años Sexo: MASCULINO
Telefono: 4722989 Estrato: SUBSIDIADO-1
Historia: 8252731 Id: CC 8.252.731
Dirección: EXTRAMURAL GUARNE
Entidad: ALIANZA MEDELLIN ANT EPS Nro Aten: 5
T.Atencion: TELECONSULTA Sincrónica Psiquiatría Codigo Dx: F318 - F069 - F412

Cantidad Mensual Cantidad Total

Dosis/Vía y
Prescrita Prescrita
Código Nombre Frecuencia De
Días En En En En
Administración
Números Letras Números Letras
103118215-1 RISPERIDONA 2 MG - 180 TOMAR 1 TABLETA 60 360
Tableta CADA 12 HORAS POR SESENTA TRESCIEN
60 DIAS ,Via: ORAL TOS
SESENTA
103118375 BIPERIDENO 180 TOMAR 1 TABLETA AL 30 180 CIENTO
CLORHIDRATO 2 MG - DESAYUNO ,Via: ORAL TREINTA OCHENTA
Tableta
103118228 ACIDO VALPROICO 250 180 TOMAR 2 CAPSULAS 120 720
MG - Capsula blanda CADA 12HORAS POR CIENTO SETECIEN
90 DIAS ,Via: ORAL VEINTE TOS
VEINTE

Observaciones: ** FORMULA ORDENADA PARA 6 MESES ,REPARTIDA PARA ENTREGAS CADA 30 DIAS **

Medico:BOTERO ARBELAEZ JUAN Firma

Firma usuario:_____________________________________ CARLOS
Cedula:
Pagina: 1 de 1 Cedula: 70.556.761
Fecha Sistema:28/09/2021
Imprime: JBOTER Registro: 5-179
Hora:15:23:44
 E.S.E. HOSPITAL MENTAL DE ANTIOQUIA
Nit: 890.905.166-8
Docto Nro: W05 279497
ORDEN DE LABORATORIO
Fecha: Sep.28/2021
Código: Versión:
Nombre: ALZATE ZAPATA ANGEL CUSTODIO Edad: 78 Años Sexo: MASCULINO
Telefono: 4722989 Estrato: SUBSIDIADO-1
Historia: 8252731 Id: CC 8.252.731
Entidad: ALIANZA MEDELLIN ANT EPS Nro Aten: 5
Servicio:
T.Atencion: TELECONSULTA Sincrónica Psiquiatría Codigo Dx: F318 - F069 - F412
CODIGO SERVICIO OBSERVACIONES CANTIDAD
903867 TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALAC•ETICA O 1
ASPARTATO AMINO TRANSF - TG0-AST
902209 HEMOGRAMA CON DIFERENCIAL Y SIN 1
SEDIMENTACION -
903866 TRANSAMINASA GLUTAMICOPIRUVICA O ALANINO 1
AMINO TRANSFE-RASA - TGP-ALT
903841 GLUCOSA EN SUERO; LCR U OTRO FLUIDO 1
DIFERENTE A ORINA -

Observaciones:

Medico:BOTERO ARBELAEZ JUAN Firma

Firma usuario:_____________________________________ CARLOS
Cedula:
Pagina: 1 de 1 Cedula: 70.556.761
Fecha Sistema:28/09/2021
Imprime: JBOTER Registro: 5-179
Hora:15:23:54
 Resolución 003047 14 AGO 2008
REPUBLICA DE COLOMBIA

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

ANEXO TECNICO NRO 3

Código:
NUMERO INFORME: W93 1015047 Fecha: Sep.28/2021 Hora: 15:01
Versión:
I. DATOS DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

Razón Social: E.S.E. HOSPITAL MENTAL DE ANTIOQUIA

Código: 050880473401 Nit: 890.905.166-8

Dirección: Calle 38 No. 55-310 Bello

Teléfono: 4448330 Fax: 4527479

Departamento: ANTIOQUIA Código: 05

Municipio: BELLO Código: 088

ENTIDAD A LA QUE SE LE
ALIANZA MEDELLIN ANT EPS Código: EPSS40
INFORMA (PAGADOR):

II. DATOS DEL PACIENTE

1er Apellido: ALZATE 2do. Apellido: ZAPATA

1er Nombre: ANGEL 2do. Nombre: CUSTODIO

Tipo de Documento: CEDULA No. Documento 8.252.731

Fecha de Nacimiento: Feb.04/1943 Edad: 78 Años Sexo: MASCULINO

Dirección Residencia EXTRAMURAL GUARNE Teléfono: 4722989

Departamento: ANTIOQUIA Código: 05

Municipio: GUARNE Código: 318

Cobertura en Salud: SUBSIDIADO-1

III. INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS

Origen de la atención:
Prioridad de la atención:
Ubicación del paciente al momento de
la solicitud de autorización:
Manejo Integral Según Guía:
Tipo de Servicios
ENFERMEDAD GENERAL SERVICIOS ELECTIVOS
solicitados:
NO PRIORITARIA Servicio: CONSULTA PSIQUIATRICA
CONSULTA EXTERNA Cama:
CONSULTA PSIQUIATRICA

Seq Codigo CUPS Cantidad Descripción

1 890384 1 CONSULTA DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN PSIQUIATRIA
2 03118215-1 360 RISPERIDONA 2 MG
3 03118375 180 BIPERIDENO CLORHIDRATO 2 MG
4 03118228 720 ACIDO VALPROICO 250 MG
5 903867 1 TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALAC•ETICA O ASPARTATO AMINO TRANSF
6 902209 1 HEMOGRAMA CON DIFERENCIAL Y SIN SEDIMENTACION
7 903866 1 TRANSAMINASA GLUTAMICOPIRUVICA O ALANINO AMINO TRANSFE-RASA
8 903841 1 GLUCOSA EN SUERO; LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA

Justificación Clínica: PORTADOR DE DEMENCIA , SECUELAS POS TEC QUE SUCEDIO EN EL AÑO 2016 CON SECUELAS COGNITIVAS, EPILEPSIA, SECUELAS
MOTORAS Y COMPORTAMENTALES. HOY SEP 21/2021 DICE ESTAR BIEN RECIBE SERTRALINA 100 CADA 12 HORAS Y RISPERIDONA 2 MG
CADA 12 CONTINUAN LAS AGRESIONES A SUS PARES Y AL PERSONAL , "SE SUBE MUY FACIL ES AGRESIVO LE DA POR HACER
NEGOCIOS QUIERE IR A TRABAJAR DICE QUE LA CASA ES DE EL EN LAS EN HORAS CREPUSCULARES ANTES INCLUSO VEIA
PERSONAS FOGONES PRENDIDOS ETC .COMORBILIDADES DISLIPIDEMIA, HTA . Requiere Proxima Cita Para: 6 Meses

Diagnostico principal: OTROS TRASTORNOS AFECTIVOS BIPOLARES Código CIE10: F318

Diagnostico relacionado 1: TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR EPISODIO MIXTO PRESENTE Código CIE10: F316

Diagnostico relacionado 2: TRASTORNO MENTAL NO ESPECIFICADO DEBIDO A LESION Y DISFUNCIO Código CIE10: F069

Diagnostico relacionado 3: TRASTORNO MIXTO DE ANSIEDAD Y DEPRESION Código CIE10: F412

IV.INFORMACION DE LA PERSONA QUE REPORTA

Nombre de quien reporta: BOTERO ARBELAEZ JUAN CARLOS Teléfono: 4448330

Registro Medico: 5-179 Teléfono Celular:

Cargo o Actividad: PSIQUIATRIA
Firma

Fecha Sistema:28/09/2021 Pagina.: 1 de 1

Hora:15:24:07 Imprime: JBOTER