MALTRATO DOMESTICO- MALTRATO INFANTIL

● Hay signos inespecíficos, sobretodo en lactantes y si no se descubre a tiempo puede ser mortal
● Compromete todas las edades, géneros y grupos socioeconómicos. Hay unos más vulnerables
pero a todos puede afectar.

VIOLENCIA
● Autoinfligida
● Interpersonal, familia
○ Aquí está el maltrato infantil
○ Puede ser contra la pareja, adultos mayores
○ Comunidad: por conocidos o extraños
● Colectiva: Social, política, económica

VIOLENCIA DOMÉSTICA
● Se debería llamar violencia intrafamiliar
● El objetivo es el control de la otra persona ya que no se logra por medios de negociación
● Epidemiología
○ El costo de la violencia intrafamiliar es muy alto: ausentismo escolar, productividad
○ La convergencia de violencia intrafamiliar y maltrato infantil se encuentra entre 30 - 60%
de los casos
○ Convergencia de maltrato infantil y violencia intrafamiliar es más probable cuando el
compañero de la madre no es el padre biológico
○ Raíces de la violencia son históricos, cada vez se sabe que hay anclajes de dominación
masculina y sumisión de las mujeres por ley y religión
○ Hay una expectativas culturas que se han definido a la sociedad
○ La violencia se aprende y muchos lo normalizan como manera de resolver los problemas.

● Violencia intrafamiliar 2021

LESIONES DE CAUSA EXTERNA

● Forensis: lesiones no fatales de causa externa
○ 2020: 5069 casos
 ○ 2021: 5145 casos
● Valoraciones médico legales por presunto delito sexual
○ 2020: 18054 casos
○ 2021: 22607 casos
● Presunto agresor: mayor parte de las veces es familiar o conocido, usualmente en la vivienda
● El género femenino es el que más tiene casos
● Grupos étnicos más vulnerables
● Edad: 15-17 años → a esta edad ya hay cierta independencia
● Los padrastros son más agresivos y tiene más mortalidad los niños
● Es un FR para los niños que los papás tengan baja escolaridad

VIOLENCIA INTRAFAMILIAR - MALTRATO INFANTIL

¿Por qué los médicos no lo reconocen?
● No hay educación formal en la carrera para reconocer esto
● Percepción de la falta de tiempo
● Ausencia de conocimiento de los recursos de la comunidad
● Temor de crear una sensación de ofensa al paciente y su familia
● Sensación de impotencia, pero no por eso dejamos de hacer lo que debemos hacer
● Experiencia personal de violencia (14% de los hombres médicos y 31% de mujeres médicas) y
al verse con una situación similar, se sienten reáceos a esto
● Concepto erróneo de que la violencia doméstica no ocurre en sus pacientes, que corre en
ciertos grupos socioeconómicos o "razas"

Factores de riesgo
● No son diagnósticos en sí mismo, pero permiten establecer estrategias preventivas
● Cada factor tiene un impacto marginal en la posibilidad de que una persona se comporte con
violencia, pero cuando hay varios hay sinergia entre estos.
● Se encuentran 3 elementos: paciente (niño), parentales (padres) y sociales

FACTORES DE RIESGO PARENTALES

○ Abuso de sustancias
○ Cuidadores con enfermedades mentales no controladas
○ Violencia intrapersonal (VIP)
○ Padres solteros y/o adolescentes, puede que no midan el riesgo, subestiman los signos de
alarma
○ Adulto no relacionado en el hogar: se ha visto que hay más abuso físico
○ Negligencia está más asociada que sea por parte de las mamás

Hay cosas que sí podemos hacer como médicos

● Conocer desencadenantes y dificultades en las etapas del desarrollo son una fuente de
orientación anticipatoria y previene una lesión por abuso físico
 ○ Orientación anticipatoria
○ Si hay un niño que llora mucho y el otro cuidador no lo sabe manejar, puede que lo
golpeen para que se calme y tomar medidas
○ La violencia no tiene que ser necesariamente física, solo con verla ya tiene sus
consecuencias.
○ La exposición de solo ver a los papás ser violentas, queda una huella en la cabeza del niño

FACTORES DE RIESGO SOCIAL

○ Aislamiento social
○ Pobreza
○ Nivel de educación baja → no saben a dónde ir por ayuda
○ Expectativas culturales definidas históricamente: El querer una niña y sale niño o al revés
○ Efectos de la posguerra

FACTORES DE RIESGO DEL NIÑO

○ Prematurez y bajo peso al nacer: Necesitan mucho más cuidado, implican más esfuerzo
(comen cada hora y media en lugar de 2 horas)
○ Discapacidad física
○ Exposición a drogas in utero
○ Discapacidad del desarrollo, lenguaje → no nos pueden contar cosas
aunque los lesionen o los agredan
○ Edad del paciente: neonatos y lactantes
○ Etapa del desarrollo: cuando están empezando control de esfínteres tienen muchas
dificultades si no hay cierto nivel de paciencia
○ Llanto excesivo
○ Entrenamiento para ir al baño

¿CÓMO INICIAR LA SOSPECHA?

● En lactantes y recién nacidos:
○ No pueden hablar, pero no se mueven solos, entonces no deberían
moverse como pa golpearse → “si no camina, no se lastima”
○ Los niños sanos no deben tener equimosis, los hematomas no son normales
○ historia clínica inespecíficas
○ Evaluación oportuna es vital

CRITERIOS PARA CONSIDERAR LESIÓN POR ABUSO

● Edad y desarrollo físico
○ Desarrollo físico: a los 3 meses no caminan y no pueden lanzarse por la ventana
○ Menores de 4 años
○ Recién nacidos y lactantes
○ Pre verbal y discapacidad cognitiva
● Historia clínica
○ Inconsistencias o discrepancias
○ Cambios en el relato o ausencia de datos
○ Atraso inexplicable en la búsqueda de atención
○ La explicación no corresponden com la intensidad de la lesión
○ Pacientes que se demoran en consultar
○ Cuando el relato no coincide con el EF
○ No se ve reflejada la preocupación del cuidades con la queja → es
decir, no lo trae por la supuesta caída sino otra cosa
● Lesión
○ Cualquier lesión en un niño inmóvil
○ Lesión infrecuente para la edad
■ Un hematoma no es frecuente en lactantes
○ Hallazgos ocultos
○ Mecanismo no probable
○ Múltiples lesiones incluyen compromiso de varios órganos
○ Lesiones en diferentes estadíos
○ Aumento en la frecuencia y severidad de las lesiones en el tiempo
○ Lesiones cutáneas con marcas moldeadas
○ Equimosis en oreja, cuello o torso en menores de 4 años
○ Marcas: Como la de la plancha
○ Quemaduras en genitales en guante o en gota

CONSECUENCIAS DE LA VIOLENCIA: EDAD Y DESARROLLO

○ Manifiestan problemas físicos y conductuales → empieza a irles mal
en el colegio
○ Quejas somáticas: Dolor de cabeza
○ Síntomas de PTSD al ver mucha violencia → Expresarlo a través de
juegos o dibujos
○ Hipervigilancia o paranoides
○ Depresión, violencia, quejas somáticas inespecíficas, dificultades escolares

● Historia clínica
○ historia clínica detallada, completa, anotar el tiempo de búsqueda de atención
■ Siempre anotar todo lo que dice el niño así sea en comillas
○ Entrevista separada con acudiendo y paciente (si es posible)
○ Saber que hicieron cuidadores
○ Saber el dia exacto de los hechos
○ Escuchar sin interrupciones
○ Mecanismo de la lesión
○ Historia escrita como contada en secuencia
 ○ Los lactantes pueden tener lesiones de SNC cuando todo el tiempo están somnolientos,
no quieren comer podría ser un hematoma.
○ Antecedentes importantes que no reportan → “Se le olvida que se
fracturó”
○ Cuando se atribuye las lesiones al hermano de 2 años que no puede causar una fractura.
○ Antecedentes patológicos: Puede tener una hemofilia y otros trastornos de la coagulación
que se debe estudiar siempre.
● Examen fisico
○ Apariencia, estado mental
○ Nivel de actividad
○ Ver la piel
○ Colocar siempre apariencia, estado mental
○ Piel: Siempre evaluar la piel, se debe quitar toda la ropa
○ Cuando tienen lesión en el frenillo y en región auricular, eso es maltrato, seguro fue que
intentaron darle un tetero a la mala
○ Describir tamaño y color de las lesiones, si hay edemas
○ Comodidad paradójica: en la camilla está tranquila y al alzarlo llora, puede ser una
fractura costal porque duele (frecuentemente son posteriores)
○ Extremidades: si tienen dificultad para la movilidad
○ Si llora cuando lo alza la mama → fractura vertebral o costal

POR SISTEMAS
● SNC
○ Es el más mortal y el que mas secuales deja
○ Es el más difícil de diagnosticar
○ TCE, traumas cervicales y tórax
○ Pueden haber alteraciones cognitivas sin antecedentes de alteraciones en el parto o
genéticos, ceguera, parálisis, trastornos del comportamiento
○ A veces tienen exámen neurológico normal
○ Niños menores de 2 años
○ El llanto es el desencadenante más frecuente
○ Van al hospital y no dicen que lo zarandearon sino que se lo atribuyen a otras cosas
○ Alto índice de sospecha porque no tiene signos que sean evidentes al examen físico
■ Deja lesiones en más del 80% de los casos
○ No siempre quedan lesiones en cuero cabelludo
○ El hematoma/hemorragia subdural es muy patognomónico de la patología
○ Hemorragias retinianas: Otras lesiones que nos pueden indicar que el paciente fue
zarandeado.
○ Las fracturas de la espalda son difícil de verse
○ Se generan pequeñas hemorragias que matan neuronas
○ Según dónde sangre, es la secuela
 ○ Caídas cortas:
○ La imagen de elección para saber si tiene trauma es un TAC de cráneo y de columna
cervical
○ La resonancia nos da más información, pero se demora más porque toca sedar
■ Se debe hacer porque habla de la diferencia entre las hemorragias y evalúa
parénquima
○ Hemorragias retinianas
■ Solo están relacionados con trauma craneal severo
■ No se relaciona con la reanimación que son cosas que dicen los papas
○ Hemorragias subdurales o epidurales
● Piel
○ Equimosis, quemaduras y hematomas
○ 30% o más de lactantes que tiene equimosis puede tener lesiones más graves que no se
ven
○ El diagnóstico diferencial es el trauma accidental que depende del mecanismo del
trauma
■ Si un niño apenas está aprendiendo a caminar, tiene lesiones en caras anteriores, en
zonas internas no deben tener marcas ni lesiones
○ Los normales son traumas en la cara anterior de las extremidades
■ Pero en la cara medial de las extremidades es señal de abuso
○ TEN4: torso, ear, neck, 4 (<4 meses y <4 años)
○ Siempre preguntar si hay equimosis en más de una superficie en diferentes tados de
recuperación
○ Ojo con las que son modeladas tipo mordedura, depende de que lo mordió ( si fue
humano, animal, etc)
○ Imágenes

○ Mordeduras
 ■ Humanos: ovaladas
■ Gatos y perros: son como en B
○ Quemaduras
■ Líquidos calientes, grasa, vapor, objetivos calientes, microondas, profundos
químicos y electricidad
■ Describir muy bien las mordeduras, dimensiones, colores, localización, profundidad,
forma
■ Edad < de 4 años y en entrenamiento para ir al baño (en guate, bota o genitales) →
los meten en agua caliente para que aprenda a ir al baño 🤕
■ Abuso: quemaduras suelen ser más severas, gruesas, extensas y profundas, límites
más claros, requieren tratamiento más avanzado: Injerto
■ Límites fijo sin patrón en cascada o salpicaduras
■ Diagnóstico diferencial: Accidentes, Sd de Piel escalada, dermatitis, impétigo
● Esqueleto
○ Esqueleto es el segundo sistema más comprometido
■ Si no camina no debería tener fracturas, a menos que tenga una enfermedad que lo
explique (como enfermedades metabólicas, osteogénesis imperfecta)
○ Hay que saber el tipo de la fractura y la fuerza que lo producen, o si nadie lo vio
○ Cuando se les hace una radiografía y tiene múltiples fracturas en diferentes estadios.
○ Fracturas en extremidades son frecuentes
○ Costal, esternal o escapular → Alarma
○ Fracturas múltiples en dofernes estado de recuperación → Raro que
sea accidental
○ Se una serie ósea de 21 radiografías → En el20% uno encuentra otra
estructuras asociadas
■ Si es así, toca ver cráneo
○ Muchas veces hay que hacer TAC con reconstrucción 3D para trauma
○ Si tienen hermanos se estudian también

● Abdomen
○ Segunda causa de muerte
 ○ Se atrasan en la consulta muchas veces, historia clínica de trauma leve o ausencia de
trauma, signos y síntomas inespecíficos (pueden tener una perforación pequeña que
eventualmente va creciendo)
■ Síntomas inespecíficos: hiporexia, náuseas, vómito
○ Edad de pico 2 a 3 años
○ FR: niños muy activos, exploradores, entrenamiento para ir al baño, negativismo normal
○ Los niños muchas veces terminan en cirugía
○ Ausencia de hematomas en abdomen, tórax no descarta lesiones intraabdominales
■ Muchas veces en los niños no hay equimosis y más si tienen mucho panículo adiposo
, por eso no buscar esto.
○ A veces tienen muchos traumas y olvidamos el abdomen, toca revisar eso también
○ Los órganos más comprometidos son los más grandes y fijos: hígado, bazo (los dos más
comprometidos) duodeno y yeyuno, pancrratitis por accidente contundente
○ Las lesiones más frecuentes son la hemorragia y la perforación
○ Mecanismo: Trauma contundente, aplasta, rasga o comprime estructuras
● Paraclínicos
○ Enzimas hepáticas por encima de 80
○ Pancreatitis por trauma es frecuente
○ Uroanálisis para ver hematuria
○ Radiografía de abdomen
○ TAC de abdomen con doble contraste
■ Ver si a nivel de tórax tiene otra lesión
○ Siempre mirar en tórax porque se pueden producir lesiones por desplazamiento

NOTIFICACIÓN
● La persona que atiende primera vez el paciente es quien debe reportar eso para activar
mecanismos de protección
● Hay que informar que el paciente se debe quedar en el hospital

PREVENCIÓN
● Se deben hacer todas las intervenciones porque tiene mucho potencial de secuelas
● Tiene consecuencias en la vida adulta