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rexia

Cmo combatir
mej

& T3

Dr. G o n z a l o

Morand

La Cmo combatir

anorexia y prevenir de las el miedo

a engordar

adolescentes

temas'de hoy.

NDICE

PRLOGO I. QU SON LA A N O R E X I A Y LA BULIMIA NERVIOSAS?

13 17

La realidad y las palabras de las enfermas La clasificacin y el diagnstico de los trastornos de la conducta alimentaria Maite y Rosa: dos testimonios
II. M O D A , PUBLICIDAD Y MEDIOS DE C O M U N I C A C I N

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Anorexia y bulimia: una epidemia de moda Modas y cambios en las costumbres. Su difusin y repercusin en la salud Publicidad y venta de insatisfaccin La industria adelgazante El contagio de las modas
El contenido de este libro no podr ser reproducido, ni total ni parcialmente, sin el previo permiso del editor. Todos los derechos reservados.

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III. SER MUJER Y SER JOVEN: DOBLE FACTOR DE RIESGO

Revolucin femenina: logros y conquistas


Coleccin: VIVIR M E J O R

40 43 45 46 47 48 51 54 ' 54 55

El precio que hay que pagar por la revolucin femenina Por qu la mujer? La adolescencia: el otro factor de riesgo La adolescencia como fenmeno biolgico La adolescencia como fenmeno psicolgico La adolescencia como fenmeno social Adolescencia e identidad personal Adolescencia como modelo i Contagio y adolescencia

Gonzalo Morand Lavn, 1999 Ediciones Temas de Hoy, S.A. (T.H), 1999 Paseo de la Castellana, 28. 28046 Madrid Diseo de la coleccin: Pep Carri/Sonia Snchez Fotografa de cubierta: The Image Bank Primera edicin (Fin de Siglo): octubre de 1995 Primera edicin (Vivir Mejor): mayo de 1999 ISBN: 84-7880-999-6 Depsito legal: M. 11.859-1999 Compuesto en Fernndez Ciudad, S. L. Impreso en Lavel, S. A. Printed in Spain-Impreso en Espaa

Factores de riesgo en la poblacin para padecer anorexia o bulimia IV. DIACNOSTICO Y TIPOS DE ANOREXIA NERVIOSA Clasificacin de la anorexia nerviosa Clnica mdica y atribuciones psicolgicas Factores de mantenimiento de la enfermedad Sufrimiento mental Otros rasgos psicopatolgicos V. DIAGNSTICO Y TIPOS DE BULIMIA NERVIOSA Clasificacin de la bulimia nerviosa Clnica mdica y atribuciones psicolgicas Factores de mantenimiento de la enfermedad Sufrimiento mental Otros rasgos psicopatolgicos VI. INTENTANDO ENTENDER LA ANOREXIA Y LA BULIMIA NERVIOSAS La negacin de la enfermedad La lucha interna El temor a crecer El miedo a engordar La obsesin por adelgazar Insatisfaccin personal y corporal Distorsin de la imagen corporal El cambio personal y la prdida de peso El placer del control y el miedo al descontrol La prdida de las medidas Cosas extraas con las comidas Baja autoestima e ideas depresivas La falta de estmulos. Anhedonia y alexitimia La bsqueda de perfeccin .,
; , ft

No quiero ser como mam 56 63 63 65 76 80 82 85 90 92 102 104 107 Activacin de procesos de odio hacia la madre o el padre El aislamiento social La dificultad para pensar y aprender Relatos de Graciela y Luz VII. LA FAMILIA DE LA ANOREXICA Y LA BULMICA ES CULPABLE? La familia y el hogar: ventajas y desventajas ante la anorexia'y la bulimia La familia y su dolor El dolor y los problemas familiares en la aparicin de la enfermedad Antecedentes familiares Repercusiones de la enfermedad en la familia Problemas para encontrar ayuda profesional. 111 113 114 117 118 119 120 122 123 124 126 127 127 129 131 .*1': *
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147 147 148 149 152 154 157 158 160 162 163 164

Decisin familiar La bsqueda de asistencia. La sensibilidad del sistema sanitario El diagnstico y sus consecuencias Apoyo familiar al tratamiento. Participacin de la familia Vivir con una anorxica o una bulmica Cuando la familia enferma

VIII. INTERVENCIN Y RESPONSABILIDAD MDICA DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Anorexia nerviosa Evaluacin inicial Examen fsico Cuestionarios '* 167 167 169 172 173

Entrevista de intercambio de informacin. Plan de tratamiento Contrato con la paciente y su familia. Un acuerdo de colaboracin Bulimia nerviosa. Entrevista inicial Examen mdico Cuestionarios Compromiso teraputico
IX. T R A T A M I E N T O DE LA A N O R E X I A NERVIOSA

179 181 182 184 185 186


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Las sesiones La hospitalizacin Protocolo de hospitalizacin


XI. TRABAJO CON LA FAMILIA

282 287 288


293

Ciclo vital familiar: los objetivos, los duelos y las satisfacciones Organizacin familiar. Deberes y obligaciones de cada miembro Las tareas del adolescente y su familia La tarea teraputica familiar en la anorexia nerviosa Trabajo con la familia y terapia familiar en la anorexia nerviosa Trabajo con la familia y terapia familiar en la bulimia nerviosa Otras formas de trabajo con la familia
X I I . HOSPITALES DE DA Y CURAS RESIDENCIALES

293 295 300 302 304 306 308


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Aspectos generales Objetivos y principios del tratamiento de la anorexia nerviosa La hospitalizacin Protocolo de hospitalizacin Psicoterapia a pie de cama Historia de Rosanna Realimentacin Hospitalizacin en casa Tratamiento ambulatorio Psicoterapia en anorexia nerviosa Psicoterapia y anorexia nerviosas. Diferencias entre trastorno emocional y de comportamiento Tipos de psicoterapia: psicoterapia individual, grupal o familiar
X. T R A T A M I E N T O DE LA BULIMIA NERVIOSA

189 190 192 196 207 213 216 221 222 239 241 244
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Hospitales de Da Hospitales de Tarde Hospitales de Tarde y bulimias Residencia y Hospital de Tarde Fines de semana Trabajo con los padres
X I I I . M D U L O S DE A T E N C I N AMBULATORIA EN LA A N O R E X I A Y LA BULIMIA NERVIOSAS

321 322 324 324 325 325

327

Aspectos generales Tratamiento ambulatorio |.\"| Psicoterapias en bulimia nerviosa Terapia familiar Psicoterapia de grupo en bulimia nerviosa -Q

259 260 269 279 280

Mdulos de atencin ambulatoria en el Hospital del Nio Jess, en 1993 Nuevas lneas de trabajo
XIV. ASPECTOS P S I C O T E R A P E U T I C O S C O N C R E T O S ' ><

327 330
331

*'

El control y el manejo de la ansiedad

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11

Del manejo del malestar con el cuerpo a la aceptacin de la corporalidad


XV. A M O R , E M P A R E J A M I E N T O , A N O R E X I A Y BULIMIA

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347

PROLOGO

Amores anteriores Recuperacin y nuevos amores Sexualidad y embarazo


XVI. C U A N D O LA PACIENTE SE C O N V I E R T E EN CASO CRNICO

347 350 353

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Vida anorxica La salida de la cronicidad


XVII. P E N S A N D O EN LA P R E V E N C I N

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Sobre la lactancia natural y artificial e individuacin Sobre inapetentes y glotones Sobre madres caracteriales o neurticas Sobre actividades de riesgo Adolescentes que hacen cursos en el extranjero Sobre la pubertad y la obesidad prepuberal Medidas preventivas esenciales
XVIII. A N O R E X I A Y BULIMIA NERVIOSAS EN VARONES XIX. LA OBESIDAD

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Un programa para obesas y obesos Rasgos distintivos con respecto a las anorxicas Rasgos comunes de las pacientes obesas Rasgos distintivos con repecto a las bulmicas Rasgos psicopatolgicos Factores que influyen en la obesidad
BIBLIOGRAFA NDICE T E M T I C O d

377 378 379 380 380 381


383 387

Hoy una gran parte de las mujeres vive obsesionada por su peso. Nunca se ha registrado un ndice tan alto de mujeres que se sienten desgraciadas a causa de su fsico y en especial por su exceso de peso, sea real o imaginario. 1 Estudios realizados en Madrid a partir de 1985 han demostrado que un 48 por ciento de las estudiantes de BUP desea adelgazar. Toro, en unas investigaciones llevadas a cabo en Barcelona en 1982, encuentra que un 53 por ciento de las estudiantes universitarias quiere adelgazar y que, sobre el total, un 80 por ciento conoce a alguien, entre sus familiares y amigos, empeado en seguir una dieta. Extrapolando nuestras cifras, aproximadamente dos millones de jvenes espaoles inician dietas y otros procedimientos para adelgazar cada primavera. Una parte de ellos sern pacientes con anorexia y bulimia nerviosas, meses o aos despus: dos mil quinientas chicas como casos nuevos de anorexia nerviosa cada ao y seis mil de bulimia nerviosa, incluyendo en ambas cifras los casos incompletos. Nuevas enfermas que se sumarn a las que ya estn en tratamiento. No hay servicios de salud suficientes para atenderlas y personal preparado para esta ava1

Luis Rojas M a r c o s , El Pas, 21 de enero de 1 9 9 2 .

, n

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lancha, ms an en cuadros que por su gravedad sern tributarios de hospitalizaciones y tratamientos prolongados. A las cifras que realmente corresponden al nmero de personas afectadas por esta enfermedad hay que agregar 430.000 chicas y chicos con alto riesgo de enfermar, para los que urgen medidas preventivas a nivel familiar, escolar y sanitario. Nos encontramos ante una epidemia de trastornos de la conducta alimentaria, trastornos que no son tonteras ni chiquilladas que se arreglen con bofetadas como alguna vez se ha dicho. Son enfermedades muy serias, con una fuerte tendencia a la cronificacin y a la muerte en algunos casos, y que dejan una estela de disfuncionalidad en quienes las sufren as como en la familia. El objeto de este libro es informar a la poblacin. Y su propsito ms inmediato llegar al mximo de personas posible con riesgo de enfermar, a aquellos que ya lo estn y necesitan ser entendidos, y a padres y hermanos que muchas veces no saben qu hacer cuando tienen un hijo o un hermano que padece alguna de estas enfermedades. La casi totalidad del material que aparece a lo largo de los captulos procede de la experiencia acumulada de los hospitales de la Cruz Roja y Nio Jess de Madrid, el de Getafe y el de Mstoles, que con toda seguridad representa bastante bien lo detectado en Espaa, como nos demuestra la bibliografa y los contactos con profesionales dedicados a estos temas. El uso del plural slo indica que esta acumulacin de experiencias, que se extiende a lo largo de veinte aos, ha sido compartida con otros mdicos y psiclogos, amigos y colaboradores sin los cuales no habra sido posible la elaboracin de este libro. Son los pacientes y los familiares los que nos han aportado casi todo lo que sabemos e intentamos transmitir. Sus testimonios son recogidos en estas pginas con su propio lenguaje, y

algunos captulos son escritos por ellos, aunque impliquen rupturas con el texto del autor. El mundo de la anorexia, como el de las drogas, slo se puede conocer desde dentro, si no se quiere trivializar. Slo desde el entendimiento se pueden encontrar soluciones. El punto de partida es la experiencia clnica, es decir, el encuentro da a da con el enfermo y su familia, de la que surge la reflexin. La anorexia y la bulimia nerviosas son, sobre todo, enfermedades de la mujer de hoy, y, como en otros trabajos, las explicaciones y el contenido de los captulos estarn dedicados y referidos a ellas principalmente, a excepcin del captulo dedicado a los varones. La obesidad, debido a que no tiene por qu ser siempre un trastorno de la conducta alimentaria, no est incluida en este libro propiamente dicho, pues esta enfermedad es, junto al descontrol de impulsos, el demonio que acecha o el castigo temido, y as aparece en un captulo especfico.

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I.

Q u s o n la y la b u l i m i a

anorexia nerviosas?

LA REALIDAD Y LAS PALABRAS DE LAS ENFERMAS

Relatos escalofriantes A continuacin expondremos el relato de Lorena, catorce aos:


... Ahora, cuando estoy cansada de apellidarme "anorxica", y ya estoy saciada de delgadez, ahora, cuando quiero borrn y cuenta nueva, ahora es cuando veo que estoy pegada a esa terrible enfermedad. Yo, aunque lo intente y haga el esfuerzo tan ansiado por los dems, ni un da de mi vida de enferma llego a olvidar y dejo de actuar como anorxica. S, al principio era divertido un nuevo destino y una etiqueta de identidad. Despus, tras los sucesivos ingresos, ya la cosa cansa, pero no encuentras razones para salir y piensas que as, totalmente loca, ests estupendamente. Pero despus de mucho pensar y de estar harta de ser "anorxica", cuando intentas salir, ves que es algo que forma parte de tus huesos y que no te puedes despegar, es como si cayeras en una trampa para moscas. Yo pienso que lo importante, llegado a este punto, es que no te rindas ante nada y sigas trabajando para salir.

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El segundo relato que ofrecemos es el de Marisa, de veintitrs aos, que padece anorexia desde hace dos:
Estimado doctor: He decidido escribir esta carta porque, aunque tarde tal vez algo ms tiempo en visitarle, no quiero por ello cesar cualquier tipo de comunicacin. Antes que nada debo decirle que estoy mucho mejor tanto fsica como psquicamente y es a usted a quien debo agradecrselo; sin embargo, sigo presa de todos esos sentimientos que hacen de una mente lo ms irracional posible, hasta el punto de querer destruirse a s misma. Tal vez, y desafortunadamente, esa obsesin por la figura corporal, o por lo que comas o lo que dejes de comer siga as toda mi vida, aunque, a pesar de ello, tengo la esperanza de que algn da yo misma me considere una persona perfectamente normal. En muchas ocasiones lucho con todas mis fuerzas para conseguirlo, desobedeciendo en lo que puedo a mi Suprema Doctrina; sin embargo, hay otras en que la rabia, venganza u orgullo, soy capaz de resquebrajar los blandos cimientos sobre los que de nuevo me estoy construyendo. Aparentemente, Marisa est bien y ha conseguido mucho, pero al igual que les pasa a otras compaeras, la recuperacin de la mente no es tan rpida como la del cuerpo. Las heridas deben cicatrizar y cuando esto sea conseguido habr sido mi mente la que se resienta de todos los esfuerzos que haga para luchar con mi problema y contra aquellos que todava pretenden hacerme creer que todo es negativo (entindase aqu a mi madre que lo dramatiza hasta el extremo de hacerte dudar de tu propia existencia). Con ello no trato de atacar a la persona que ha hecho por m ms que nadie en esta vida, pero s quiero, sin embargo, valorar mi propia labor de forma muy positiva. ha verdad es que siento la necesidad de vivir sola, la necesitara para as poder tomar mis propias decisiones, ya con la edad que ,% tengo. La sobreproteccin de mi madre ya me agobia demasiado y en muchos casos es negativa.

Carta que me debis de leer. Bueno, si queris: Mira, Virginia, yo s que ahora mismo ests sintiendo una sensacin de ansiedad, o de vaco, y que no puedes soportarla y necesitas olvidarte de ella, y para ello lo primero que te viene a la mente es darte a algn vicio, porque as te produce placer y te hace olvidar que ese sentimiento o sensacin de ansiedad ya no existe, pero s que existe, lo que pasa es que al estarse produciendo el sentimiento del gusto (por la comida), pues claro, no puedes sentir otro a la vez, pero sigue existiendo, y lo que no puedes hacer es depender de algo para olvidarte de esa sensacin y ni siquiera desencadenarse una vez porque te creara hbito, lo que vamos a hacer es ver lo que en ti te est creando esa ansiedad o esa apata que es un mecanismo interior o respuesta que se desencadena por s misma sin que t quieras. Mira Virginia, te voy a leer a continuacin una serie de cosas que son las que te pueden producir ansiedad: Tu cabeza puede ser que te est comparando con las dems personas, pero adems, es tan traicionera, que en lugar de compararte con una, te compara con todas... Tambin puede ser que tu cabeza te est exigiendo ser la ms rcord delgada del mundo, la ms rcord guapa del mundo, la ms rcord inteligente del mundo, la ms rica rcord del mundo, pero Virginia no ves que tu cabeza te est mintiendo... Tambin puede ser que te ests agobiando por lo que dirn los dems... Tal vez, es que sientas la sensacin de que no eres importante o conocida...

Virginia tiene dieciocho aos, le cuesta encontrar las palabras adecuadas para transmitir lo que siente y sus esfuerzos por entenderse y darse a entender. Al igual que cuando habla, no hace pausas, su trastorno bulmico es ya prolongado y duda que algn da pueda terminarse.

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Mara Jos, un ao mayor, prefiere expresarse en verso como otras chicas con esta enfermedad:
Se desboca mi vida: No s cmo ni por qu la hice nacer. No s por qu la dej crecer y crecer... hasta que creci ms que yo. No s cmo dej que desbocase mi vida hasta perder el control.

TABLA 1 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA SEGN LA CI 10* Anorexia nerviosa Anorexia nerviosa atpica Bulimia nerviosa Bulimia nerviosa atpica Hiperfagia en otras alteraciones psicolgicas Vmitos en otras alteraciones psicolgicas Otros trastornos de la conducta alimentaria Trastorno de la conducta alimentaria sin especificacin * CI 10: Clasificacin Internacional de Enfermedades.

desbocada...

LA C L A S I F I C A C I N Y EL D I A G N S T I C O DE L O S TRASTORNOS DE LA C O N D U C T A ALIMENTARIA

En la dcima revisin de la clasificacin internacional de enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) los trminos anorexia nerviosa y bulimia nerviosa son definidos como trastornos de la conducta alimentaria (TCA) 1, que aparecen descritos en la tabla 1. Para la OMS, la anorexia nerviosa es un trastorno caracterizado por la presencia de una prdida deliberada de peso, inducida o mantenida por el mismo enfermo. Aparece con mayor frecuencia en muchachas adolescentes y mujeres jvenes, aunque en raras ocasiones pueden verse afectados varones de las mismas edades, as como nios o nias prepberes o mujeres maduras hasta la menopausia. Es un sndrome independiente en el siguiente sentido:
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a. Los rasgos clnicos son fcilmente reconocibles, de tal forma que el diagnstico resulta fiable, con un alto grado de acuerdo entre los clnicos o especialistas. b. Los estudios de seguimiento han demostrado que, de entre los enfermos que no se recuperan, una proporcin considerable contina mostrando de forma crnica las caractersticas principales de la anorexia nerviosa. A pesar de que las causas principales de la anorexia nerviosa siguen sin conocerse, segn la OMS hay una evidencia cada vez mayor de que existe una serie de factores socioculturales y biolgicos que interactan entre s y contribuyen a su presentacin, en la que participan tambin mecanismos psicolgicos menos especficos y una vulnerabilidad de la personalidad. En la tabla 2 aparecen descritos los criterios diagnsticos de la CI 10 para la anorexia nerviosa. La bulimia nerviosa es un sndrome caracterizado por episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos y por una preo-

Segn la CI 10 de 1992.

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TABLA 2 C R I T E R I O S DE D I A G N S T I C O DE LA A N O R E X I A NERVIOSA, SEGN LA CI 10

posible que se d el caso contrario. En la tabla 3 estn recogidos los criterios diagnsticos para la bulimia nerviosa.

A. Prdida de peso, o falta de ganancia de peso en los nios, que conduce a un peso corporal de al menos un 15 por ciento por debajo del peso normal esperado para la edad y la talla correspondientes. B. La prdida de peso es autoinducida mediante la evitacin de alimentos que no engordan. C. Distorsin especfica de la imagen corporal psicolgica, en forma de idea sobrevalorada e intrusa de miedo intenso y persistente a la obesidad, de tal manera que el enfermo se impone un lmite de peso corporal. D. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotlamohipfisis-adrenales, puesto de manifiesto en la mujer por amenorrea y en el varn por prdida de inters por la sexualidad e impotencia (una excepcin aparente es la persistencia de sangrado vaginal en mujeres anorxicas bajo terapia de sustitucin hormonal, la forma ms frecuente de la cual es la toma de pildoras contraceptivas). E. N o cumple los criterios A y B de bulimia nerviosa.

TABLA 3 C R I T E R I O S DE D I A G N S T I C O DE LA BULIMIA NERVIOSA, SEGN LA CI 10

A. Episodios frecuentes de hiperfagia (al menos dos veces a la semana durante un periodo de tres meses), en los que el paciente consume grandes cantidades de alimentos durante mucho tiempo. B. Preocupacin persistente por la comida junto a un deseo intenso o un sentimiento de compulsin al comer. C. El enfermo intenta contrarrestar la repercusin de los atracones en el peso mediante uno o ms de los sntomas siguientes: 1. 2. 3. 4. Vmito autoprovocado. Abuso de laxantes. Periodos de ayuno. Consumo de frmacos como supresores del apetito (anorexgenos), extractos tiroideos o diurticos.

cupacin casi obsesiva por el control del peso corporal, lo que lleva al enfermo a adoptar medidas extremas para mitigar el aumento de peso producido por la ingesta de comida. La OMS sugiere que este trmino debera restringirse a las formas del trastorno relacionadas con la anorexia nerviosa, por el hecho de compartir la misma psicopatologa. La distribucin segn la edad y el sexo es muy similar a la de la anorexia nerviosa, aunque la edad de presentacin suele ser ligeramente ms tarda. La bulimia nerviosa puede ser considerada como una secuela de la anorexia nerviosa persistente, aunque tambin es

Si la bulimia se presenta en un enfermo diabtico, ste puede abandonar su tratamiento con insulina. D. Autopercepcin de estar demasiado obeso junto a ideas intrusivas de obesidad (a menudo conduciendo a una deficiencia de peso).

La CI 10 de la OMS de 1992 y la DSM IV2 son, con pequeas diferencias entre ellas, las herramientas ms utilizadas en todos los pases por los profesionales que trabajan con los TCA.
Asociacin Americana de Psiquiatra, Manual para el diagnstico y estadstica, DSM IV, 1994.
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MAITE Y ROSA: DOS

TESTIMONIOS

Maite, la anorxica, viene a nuestra consulta en diciembre. La acompaan sus padres y sus hermanos mayores. Maite tiene catorce aos y estudia 1." de BUP en un colegio privado concertado. Aparece arreglada, cuidadosamente peinada, con varias pulseras y collares elegidos con gusto y sin extravagancia. Disimula su palidez con un toque de maquillaje en los pmulos. Est muy delgada y su desnutricin es evidente. Sus ojos se ven enormes, hundidos y tristes, salvo cuando estalla en clera con sus padres. Sus manos las cubre con gruesos guantes de lana y no se los quita, aunque la sala est caldeada. Pequeas arrugas marcan su comisura labial y sus labios estn partidos. Al salir a buscarlos el mdico, Maite estaba de pie, cabizbaja, a cierta distancia de su familia. Todos parecen nerviosos y preocupados. Sus padres son de mediana edad. El padre es empleado de banca y la madre ama de casa. Viven con desahogo y sus hijos mayores estudian en la universidad. La madre inicia la historia, aunque es interrumpida constantemente por la chica, sentada entre sus padres: No sabemos qu le pasa doctor, nunca ha dado problemas hasta ahora. Siempre se ha criado fuerte y sana. Su desarrollo fue normal, coma de todo sin protestar. Maite interrumpe: Es lo nico que te preocupa, tenerme hecha una foca. Protesta la madre, el padre intenta hacer callar a la hija. Era una chica alegre y sociable, tena un montn de amigas, no parbamos de llevarla a cumpleaos. En el colegio nunca hemos tenido quejas, ms bien lo contrario; era muy buena alumna y responsable. ltimamente, desde que est as como la ve, estudia ms, por las noches y fines de semana, ya no sale y si llaman sus amigas no quiere ponerse al telfono. La veo que se le van las fuerzas, pero ella lo niega y se enfurece si se lo digo. Mentira, mentira, todas mis amigas estudian ms que yo, salta Maite agresiva y desdeosa. Es una nia fantstica, contina la madre mirndola con una sonrisa como queriendo congraciarse, era tan dispuesta y dcil, incluso ahora.

Las tareas de la casa se le dan tan bien, que casi se encarga ella de todo. Ahora, pese a lo que se esfuerza con los estudios hace de todo, especialmente cocinar, sonre por primera vez la madre. Hace postres y tartas maravillosos que luego no prueba. Hemos engordado todos gracias a ella. No era una chica gordita, estaba rellenita, era una preciosidad. Seguro, eso te pareca a ti, estaba hecha una vaca, interrumpe Maite casi gritando, mientras se le llenan los ojos de lgrimas. Una vez ms, el padre se aproxima a Maite para intentar calmarla, aparece solcito y carioso, aunque no consigue del todo su objetivo. Contina la madre: Tuvo la regla con doce aos sin problemas y la perdi este verano. [...] Despus de Semana Santa se puso a hacer un rgimen por su cuenta, se quit el pan y los dulces, ya que era muy golosa. Nos dijo que quera llevar una ropa ms ajustada como sus amigas. Nos pareci una chiquillada, pero, como tiene tanta fuerza de voluntad, consigui bajar dos o tres kilos. Hasta entonces todos nos remos mucho, especialmente sus hermanos mayores. Las vacaciones las pas muy bien, pero a finales de agosto haba perdido algo ms y comenz con manas con la comida. Le quitaba la grasa a la carne, dej de aliar la ensalada, no tomaba bebidas refrescantes. Ella negaba que continuara a dieta, pero ya tomaba slo frutas y verduras. Mentira, grita una vez ms la chica y se enganchan en una violenta discusin sobre comida... La chica niega todo y manifiesta estar harta de que la vigilen y la miren todos cuando come. Se vuelve al padre diciendo: Incluso t me pegaste en la cara esa vez cuando sta (seala a la madre) se chiv que haba tirado el filete al retrete. El padre se siente molesto con la situacin, no se defiende, ms bien se disculpa. Empez a dar largos paseos y por la noche la sorprendieron haciendo flexiones con la cara enrojecida. Comenz BUP en un colegio nuevo cerca de casa donde iban algunas de sus amigas. Antes de ir ya dijo que suspendera y que era muy difcil, segn alguien le haba comentado y, adems, era mixto, lo que no le gustaba. Inici 1." de BUP sin especial inters, pero con progresivo agobio- la observaban cada da ms irritable y a veces, muy triste.

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La situacin se hace insostenible en casa, aparecen descalificaciones y discusiones entre los padres que antes eran poco frecuentes, los hermanos intervienen tratando de no tomar parte. Todo empieza a girar alrededor de la chica. Cuando consultan a su mdico, ste les habla de un posible diagnstico de anorexia nerviosa. Al final, es enviada a la unidad psiquitrica de trastornos alimentarios. La madre contina informando: Puede pasarse tres das con una manzana, apenas duerme, est helada, grita por cualquier cosa, no cree que se pueda morir, es otra. Pesa 28 kilos y antes estaba 48 para 1 metro y 57 de estatura [...]. Cuando se ha llegado a esta situacin, Maite no come, las discusiones son cada vez ms frecuentes, incluso entre el matrimonio y los dems miembros de la familia. Maite est convencida de estar en una casa de locos: A m no me pasa nada, sino que vivo en una casa de locos, llora, grita con un tono acusador y amenaza con marcharse. Cuando Maite se queda con el mdico, parece un poco ms tranquila pero a la defensiva. Cuando se le pregunta si sufre mucho, ella asiente: Mis padres se han empeado en traerme como si estuviera loca y los que estn mal son ellos. T no sabes lo que pasa en mi casa. Es la primera vez que utiliza el t. El otro da casi le pega mi padre a sa, menos mal que mi hermano les separ. Luego, se calla. Le pregunto si ha llegado a dudar del cario de ellos. Esa me odia y mi padre se pone de parte de ella. Cuando se le pregunta si la han llevado obligada a la consulta, asiente, aunque se niega ante la pregunta de si la han forzado fsicamente a ir. He venido por ellos y para que me dejen en paz. Cambiando de tema, se le pregunta si lleva mucho tiempo enferma. Maite vacila un momento y responde que ya lo ha dicho su madre, desde el verano. N o , no sabe qu pas. En definitiva, habla, pero no hay una causa concreta: el colegio, las amigas que le daban de lado. Maite responde con mucha dificultad, no cree tener una historia que contar y no la cuenta. An est muy recelosa, aunque no agresiva. Pasar mucho tiempo hasta que pueda contar su historia.

Rosa, la bulmica
Rosa tiene veintids aos. Es alta y de aspecto agraciado. Aparece acompaada de su madre, una mujer obesa y de aspecto cansado, que duda de si debe entrar o no a consulta. Rosa toma rpidamente la palabra y dice acudir por una bulimia. Habla con confianza y facilidad, como si ya conociera al mdico. Padezco bulimia desde hace cuatro aos. Hice el COU en Estados Unidos y ah perd mucho peso, ocho o diez kilos. Me toc una casa con una mujer sola, de poco ms de treinta aos, que pasaba totalmente de m, slo me quera para que le sacara el perro dos veces al da. Todo estaba lejos de donde vivamos. Baj de peso sin quererlo, se me quit el hambre, creo que estuve anorxica. Echaba de menos todo. Nunca se me olvidar cuando estuve enferma lo sola que me senta. Brbara me pregunt qu me pasaba y si me poda ayudar en algo, pero le dije que no. Hacia el final de mi estancia empec a devolver. Finalmente, regres a Madrid y si vieras la cara que puso mi madre al ver lo flaca que estaba. Decid recuperarme antes de empezar la universidad y empec a comer ms, pero no pude parar y aqu estoy. La madre sonre y pide intervenir: La verdad, doctor, es que me llev un susto, y me imaginaba algo. Rosa es muy especial, parece muy segura y comunicativa, pero no es tan fuerte, le cuesta estar sola y ya le han tomado el pelo ms de una vez. Ah donde la ve, tan alta y fachosa, capaz de comerse el mundo, es una cra. Rosa, por qu no le cuentas al doctor lo de Vctor? Rosa protesta, dicindole que aquello ya pas y no tiene nada que ver con su bulimia. Al final, la madre lo cuenta. Rosa, tena diecisis aos, era muy buena estudiante. Empez a salir desaforadamente y se enamor de un chico mayor que trabajaba en una discoteca. Empezaron a tener relaciones sexuales. A la madre todo le pareca muy precipitado. Trat de convencerla para que fuera ms prudente, que tuviera cuidado, pero no hizo caso. Cuando la madre habl del problema de Rosa con el padre, ste no quiso hablar ni tratar el asunto con su hija. Hace dos aos que estn separados y que no se preocupa de ellas. Se fue de casa culpando a Rosa.

(*,

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Tal como crea la madre de Rosa, la cosa no sali bien, Vctor tena otra novia. Rosa empez a perseguirlo, a llamarle, a llamar a la novia, se rebaj todo lo que pudo, a pesar de los consejos de su madre; por eso, cuando Rosa dijo de hacer el COU fuera, la madre la apoy. Antonio, su hermano menor, no estaba de acuerdo con la decisin de su madre y su hermana, deca que su hermana era una inmadura caprichosa y que no sacara nada con mandarla. La madre dice que los ltimos das Rosa ha estado con Vctor, Rosa se enfada y la madre contina diciendo: Se ha hecho una mentirosa y cada vez cuesta ms confiar en ella. Se intenta que Rosa vuelva a hablar de su sintomatologa: Empec a comer, ms bien a devorar; poco despus de cenar me daba hambre de nuevo; me iba a la nevera, coga un yogur, luego ms, despus unas magdalenas, de una en una hasta terminar la caja. Esperaba hasta que mi madre se fuera del saln y me iba a ver la televisin con un frasco de mermelada, slo usaba la cuchara para rebaarlo, y as da tras da. Empec a engordar y ya no me caban los pantalones. Horror, me dije, ests gorda de nuevo. Lo coment en casa, pero nadie me hizo caso. Todas las noches preparaba mi festn para cuando se fueran todos y me quedaba hasta las dos o las tres de la maana. Al da siguiente casi no poda levantarme, con una horrible resaca, tena que ir a la universidad. Me miraba al espejo y me vea espantosa, con la cara hinchada. Una noche decid meterme los dedos nuevamente y devolver. Puse la televisin ms alto y ech a correr el grifo para que no me escucharan. Me cost pero logr echarlo todo. Fue un alivio. Rosa deca que coma con la tranquilidad de que no engordara y sin esa enorme tripa que senta cuando se tumbaba en la cama, tras los atracos de comida. Cre encontrar una solucin, pero no estaba tranquila, tema que me pillaran, dice. El primero en darse cuenta fue un hermano, que la acus directamente de haberle cogido una barra de chocolate que l haba dejado en la nevera. La madre tambin particip de parte del hermano, aunque Rosa lo negara. Entonces fue cuando comenz otra etapa, la de sentirse constantemente vigilada. ...Yo me senta observada a cada paso

que daba, al ir al cuarto de bao, al levantarme para recoger los platos, y ms an por la noche, cuando me quedaba sola. Empec a comer a otras horas. Por las maanas, al irse mi madre a trabajar y mi hermano al colegio, deca que no tena clases, y apenas se iban coma para luego echarlo. Los fines de semana los aprovechaba completos cuando ellos se iban al pueblo y yo insista en que tena mucho que estudiar. No era una mentira, ya que tena las evaluaciones, aunque al final no coga un libro. Haca primero de Derecho y por primera vez le fue mal en los estudios con suspensos, pues en lo nico que pensaba al ponerse ante los libros era en comer. Rosa, tras muchas discusiones con su madre, acept ir al mdico. Le minti a ste e insisti en lo nerviosa que estaba con los exmenes y sin capacidad de concentrarse. El mdico le mand unos anlisis que nunca fue a buscar. Y el problema continu igual. Un da, haciendo la compra en el supermercado, cog una bolsa de patatas y me la com antes de llegar a la caja. Lo hice varias veces, hasta que un da me pillaron, me revisaron el bolso, donde llevaba unas tabletas de chocolate. Me pidieron que pagara todo y no llevaba suficiente. Fue humillante. No llevaba encima el carn de identidad y me amenazaban con llamar a la polica y a mi casa, pero yo no quera dar mi nombre ni el de mi madre. Llor, supliqu hasta que me dejaron ir por ser la primera vez. Jur ir a casa y volver con el dinero y as lo hice. Esa noche no dorm ni me atraqu, decid cambiar, llegu a la conclusin de que tena que salir, estar fuera de casa todo el tiempo posible y no parar. Rosa habla a borbotones. En ms de una ocasin hay que hacerla parar, repetir y continuar su relato. La madre declara que su hija cogi la costumbre de irse los fines de semana y volver el domingo sin saber dnde estaba; volva oliendo a alcohol, fumando sin parar y sacndole dinero. Aun as, no s cmo le alcanzaba declara la madre. Entre semana sala temprano y no regresaba hasta por la noche. Llevaba sus apuntes y deca que iba a clase o a la biblioteca. Repiti el curso y pidi que se le cambiara a una universidad pblica, ya que le agobiaba que tuviera que pagarle sus estudios. Por

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momentos, apareca ms cercana y yo me ablandaba creyendo que recuperaba a mi hija. Por desgracia, casi siempre esas cercanas eran para pedir algo. Ya no slo desconfiaba, sino que empec a tenerle miedo. Me echaste de casa y me mandaste con el cabrn de mi padre, la acusa Rosa. La madre parece disculparse: Yo no poda ms, un da lleg completamente borracha, alguien la trajo y la dej en el portal, llam a su padre, le dije de todo y le obligu a que viniera a buscarla. Se la llev casi a la fuerza. Mabel, la mujer del padre, la recibi bien. Es, segn cuentan al mdico, una mujer madura y responsable que no tiene hijos. Curiosamente, se entiende con Rosa y mantienen largas conversaciones. Hace de intermediaria entre Rosa y el padre, que no espera nada bueno de la hija. Rosa empieza a asistir a clases de nuevo y pone un poco de orden en su vida. Contina con sus atracones nocturnos y se enfrenta al padre cada vez que tiene una ocasin. Piensa que su padre nunca la ha querido ni la ha aceptado, y no pierde oportunidad para repetrselo. Los sucesivos amores de Rosa, as como sus juergas de fines de semana le ponen enfermo. Slo la presencia de Mabel evita peleas irremediables. Aun as, en una comida, en medio de una fuerte discusin, Ramn le pega, Rosa huye por la calle, el padre corre, y, arrastrndola, la lleva a casa. Apenas puede, Rosa, enfurecida, huye y pone una denuncia a la polica por malos tratos. Duerme donde su madre y ante la insistencia de Mabel y de la madre, ahora aliadas, vuelve a casa del padre. Es Mabel y un amigo quienes han convencido a Rosa despus de muchos meses de esfuerzo para que acuda al mdico. Ella y el padre me han llamado en los das previos a la consulta de Rosa asegurndome que cuento con todo su apoyo.

II.

Moda, publicidad y m e d i o s de c o m u n i c a c i n

ANOREXIA Y BULIMIA: U N A E P I D E M I A DE MODA

Segn el Diccionario de la lengua espaola, epidemia es una enfermedad que se propaga durante algn tiempo por un pas, acometiendo simultneamente a un gran grupo de personas 1 . Una epidemia cuenta con unas vas de difusin, un medio que la propaga y favorece, unos agentes que transmiten la enfermedad y una poblacin susceptible de padecerla. Los afectados pueden o no contagiarse de dicha enfermedad entre ellos. Un ejemplo de epidemia en los tiempos modernos lo constituyen los trastornos de la conducta alimentaria. Nuestro equipo realiz trabajos en 1985, 1986 y 1987 con poblacin escolar adolescente de Madrid de diversas clases sociales. Se recogieron los siguientes datos: un 0,3 por ciento de anorexia nerviosa (AN) y un 1,25 por ciento de bulimia nerviosa (BN), ambas cifras registradas en mujeres, ya que entre los varones no se detect ningn caso. Sin embargo, el porcentaje del grupo de riesgo era del 11 por ciento en mujeres y del 1 por ciento en varones. En la misma fecha no se encontraron di1

Espasa Calpe, Madrid, 1992.

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ferencias por clases sociales. En 1995, con similar metodologa, la prevalencia de AN en mujeres se ha triplicado, cifras cercanas al 1,1 por ciento, y en BN al 2,1 por ciento. La poblacin de riesgo ha llegado al 16 por ciento. Los porcentajes registrados en varones siguen siendo muy minoritarios. Los resultados de estos estudios se hallan resumidos en la tabla 4.
TABLA 4 ANOREXIA NERVIOSA, BULIMIA NERVIOSA, RIESGO Y PREVALENCIA EN LA POBLACIN F E M E N I N A

14 12 10 8 6 4 _ 2

Ao 85 I I Ao 94

la difusin y cuidar de las enfermas que continan sus estudios. En la consulta del Hospital de la Cruz Roja de Madrid, por ejemplo, se reciba un caso de anorexia nerviosa anual antes de 1980 y en 1982 apareci el primero de bulimia nerviosa. A partir de 1983 se atendieron veinte casos nuevos anuales; por tanto, en 1987 se superaron los cien casos de anorexia nerviosa y los diez de bulimia nerviosa. En la actualidad, en el Hospital del Nio Jess de Madrid se reciben tres pacientes nuevos a la semana y estn en tratamiento semanal 210 enfermas, sesenta de las cuales presentan bulimia nerviosa. La progresin anual en este centro es evidente, como tambin sucede en otros hospitales y en los centros de salud mental de la comunidad de Madrid, donde se atiende una cifra superior a quince pacientes en cada uno de ellos. Las tablas 5 y 6 recogen los datos dados por el Insalud para la provincia de Madrid.

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Riesgo

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TABLA 5 T R A S T O R N O S A L I M E N T I C I O S . PACIENTES I N G R E S A D O S , SEGN UNA ENCUESTA REALIZADA POR EL INSALUD EN 1 9 9 4 , EN LA C O M U N I D A D DE MADRID 341

EL.

Actualmente, en todos los institutos de bachillerato, centros de formacin profesional y facultades universitarias hay casos de anorexia y bulimia nerviosas. En una visita que se hizo a un instituto el 45 por ciento de las alumnas conoca algn paciente con alguna de estas enfermedades entre sus amistades, y un 30 por ciento de los casos estaba en el propio colegio o centro. Los profesores cada vez estn ms preocupados y se interrogan sobre su papel y vas de colaboracin para prevenir

300 250 ~ 200 150 102 100' 50 1990 Serie 1

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1991 Nmero de pacientes

1992

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TABLA 6 T R A S T O R N O S A L I M E N T I C I O S . N M E R O DE PACIENTES D I A G N O S T I C A D O S , SEGN UNA ENCUESTA REALIZADA POR EL INSALUD EN 1 9 9 4 , EN LA C O M U N I D A D DE MADRID 500 400 300 200 ;162 100 160_^--'""''" 436

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Nmero de pacientes

Una de las caractersticas de esta epidemia es que se difunde con tanta rapidez como las modas. A su vez, es importante sealar que la cobertura y el eco que de ella hacen los medios de comunicacin lo nico que hace es favorecer su aumento.

MODAS Y CAMBIOS EN LAS C O S T U M B R E S . SU D I F U S I N Y R E P E R C U S I N EN LA SALUD

La historia de la humanidad est llena de modas, y ejemplos de ello los encontramos en todas las culturas. En tiempos lejanos el pueblo llano las miraba desde lejos, invitado pocas veces a compartirlas. Cualquier moda conlleva costumbres a las que se adhieren sus seguidores; pero no todas ellas han sido saludables y hay suficientes antecedentes de lo perjudicial de algunas. Lo novedoso de este siglo han sido dos factores, ambos favorecedores de la difusin del fenmeno social de la moda: el primero, los medios de comunicacin, pues de este modo se

tenda a unlversalizar, por medio de la publicidad, gustos y aspiraciones; el segundo es que en las sociedades ms homogneas su extensin abarca todas las clases sociales. Hace ya medio siglo la modista Coco Chanel descubre el cuerpo de la mujer de clase alta. Propone la exposicin al sol y la piel morena. Hoy, millones de personas, sin que importe raza o condicin social, toman el sol para desesperacin de los dermatlogos. Equipos mviles para la deteccin del cncer de piel pueden verse ahora en playas de California y el Mediterrneo. En la dcada de los aos sesenta, cuando las clases populares continan aumentando de peso y de constitucin, Mary Quant y otras modistas inglesas lanzan la minifalda y las modelos extremadamente delgadas. La publicidad se funde con la moda y ofrece, cada vez ms, el cuerpo femenino como reclamo ertico. Es curioso que durante algn tiempo se diera el contrasentido de que la poblacin ms rica pretendiera adelgazar y la ms pobre quisiera aumentar de peso. En los pases ms desarrollados y con menos desigualdades se impone la primera opcin. La lucha por la delgadez en los pases desarrollados es avalada como saludable por los mdicos, con lo que el empeo se va transformando poco a poco en un culto al cuerpo supuestamente bello y sano. En tres dcadas de beligerante cultura antiobesidad la poblacin ha continuado aumentando de peso. El nmero de afectados por la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa crece, fenmeno que se est produciendo desde la dcada de los aos sesenta en los espacios sociales donde se pone en juego no slo el rechazo a la obesidad y el estar delgada para ser aceptada, sino el rol de la mujer en su conjunto. Curiosamente, estas enfermedades siguen un canal epidemiolgico igual que la moda. Se inicia en los pases ricos, en

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los centros de la moda y se extiende entre las clases sociales altas, para luego, en diez aos, alcanzar y afectar a la poblacin mayoritaria. Por lo que respecta a Espaa, la anorexia nerviosa aparece diez aos despus que en el norte de Europa y tiene de peculiar la rapidez de su propagacin, al igual que ha sucedido con la bulimia, tambin diez aos despus. En los pases de Europa del Este, los trastornos de la conducta alimentaria crecen de forma imparable al occidentalizarse las costumbres. En Amrica Latina y Asia estas enfermedades afectan ms directamente a los sectores altos y medios de la poblacin. Si alguien recorre esos pases, ver anuncios que incitan o invitan al adelgazamiento en cada rincn de la ciudad y en los quioscos de prensa. En nmeros absolutos ya se ha insinuado que en China continental hay ms ndice de anorexia (en trminos generales) que en Norteamrica, dato sugerente pero no contrastado y difcil, ya que hay ms de un milln de casos en Estados Unidos y Canad, segn la ANAD 2 . La moda o idea sobrevalorada de luchar para evitar la obesidad lleva a millones de personas a restringir su alimentacin e iniciar dietas que en muy poco tiempo pretenden conseguir objetivos difcilmente alcanzables para el organismo. Esta disminucin sostenida del aporte nutricional parece ser de enorme riesgo para muchas personas que, no mucho despus de comenzarlas, pierden el control, perseverando, ms all de toda lgica, o cayendo en el extremo opuesto y como efecto de rebote empezar a comer grandes cantidades. A mayor cantidad de gente haciendo dieta mayor es la posibilidad de que una parte de ellos hagan un trastorno de la conducta alimentaria.

P U B L I C I D A D Y V E N T A DE

INSATISFACCIN

La publicidad, en su espectacular desarrollo, nos muestra aquello que no somos o no tenemos. Si poseemos un coche, un ordenador, un equipo electrnico siempre habr alguno mejor en nuestro televisor, siempre habr una persona con mejor aspecto que nosotros. Ese espacio entre lo que tenemos y somos y aquello que nos ensean, ese vaco, se llena con el consumo. Si la publicidad nos ayudara a apreciar lo que tenemos, nos sentiramos satisfechos y no compraramos. La mayora de la poblacin del planeta est expuesta a la publicidad varias horas al da y, lo que resulta ms curioso, ms an si se tienen menos recursos. Tambin estn ms expuestos a este proceso de crear insatisfaccin aquellos que estn solos o se sienten solos. La publicidad centrada en la mujer y en adelgazar se programa, como nos ensea Toro, para llegar al pblico femenino en determinados horarios, a travs de revistas, de psters callejeros y siempre al inicio de primavera y de la gran campaa adelgazante que tiene como objetivo principal la exposicin de un cuerpo si no perfecto cuasiperfecto.

LA I N D U S T R I A A D E L G A Z A N T E

Asociacin Nacional para la Anorexia Nerviosa y Trastornos Asociados.

La industria relacionada con el adelgazamiento y la esttica mueve miles de millones de pesetas en Espaa y en todos los pases de Occidente. Unas gotas homeopticas para reducir la obesidad y la celulitis financian el programa de fin de ao de la principal cadena de emisoras de radio espaolas. Gotas, hierbas, pastillas, laxantes, fajas, gimnasios y aparatos, dietas milagrosas, intervenciones quirrgicas, etc., son una pequea

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muestra de la gran cantidad de productos vendidos en todo tipo de tiendas y farmacias al servicio de esta religin. La publicidad cumple la funcin de informar al consumidor de lo maravilloso que sera todo para l o ella si siguieran sus consejos adelgazantes: amor, valoracin social, elevacin de la autoestima y felicidad a raudales.

III.

Ser m u j e r y ser d o b l e f a c t o r de

joven: riesgo

EL C O N T A G I O DE LAS MODAS

La bsqueda de un cuerpo delgado a cualquier precio se contagia como las modas, en parte debido a la publicidad y los medios de comunicacin y en parte por imitacin. Los procedimientos estn en las revistas femeninas, en los dominicales de los grandes peridicos, en las farmacias, en las radios, las consultas mdicas y tambin en el boca a boca. Es muy difcil sustraerse a los continuos comentarios que por todas partes se escuchan en los centros de estudio, de trabajo y entre las propias familias. Hoy da la impresin de que los medios de comunicacin y la publicidad son caja de resonancia y canalizacin de un sentir que ya se ha extendido en amplias capas de la sociedad. Una parte de ella no podr tolerar esta presin.

La anorexia nerviosa y la bulimia son enfermedades diez veces ms frecuentes en mujeres que en hombres. Esta misma proporcin se da en todos los pases y no parece haber sufrido modificacin alguna de forma significativa en los ltimos aos. Por consiguiente, ser mujer es, casi por excelencia, el factor de riesgo principal para padecer estas enfermedades, junto a otro, tambin muy importante: tener una edad que oscila entre los trece y los veintitrs aos. Por qu la mujer? Por qu la mujer joven? Son los interrogantes que todos nos hacemos y que, si bien tiene respuestas, stas no son necesariamente satisfactorias. Llevamos a cabo un estudio en estudiantes de centros de bachillerato de Madrid, y se desprendieron los siguientes datos: un 49 por ciento de las chicas estn preocupadas por adelgazar, en contraste con el 7 por ciento de los chicos que tiene los mismos deseos. Toro encuentra unos porcentajes superiores en Barcelona, con similar dispersin por sexos. Nuestra poblacin joven no es obesa y la mayora de estas chicas tiene una relacin peso/talla normal para su edad. Muchas de ellas lo saben, aunque sostienen que se sienten gordas de cintura para abajo, y una parte considerable est dispuesta a hacer dietas para perder peso. En cualquier caso, en nuestro entorno es

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raro encontrar unas cifras tan mayoritarias como en Estados Unidos de sobrepesos. La mayora de estas chicas son partidarias de hacer una dieta. Todo lo anterior es ms una insatisfaccin con el cuerpo y con ciertas zonas de l, relacionadas histricamente con la fecundidad, aspecto este ltimo que no est entre las prioridades de la mujer de hoy. El modelo corporal a seguir, propuesto todos los das en las revistas en los ltimos treinta aos, no contempla demasiadas diferencias con el varn y el mejor ejemplo lo constituye la masiva extensin del uso de los pantalones vaqueros en ambos sexos. La investigacin realizada con voluntarios objetores durante la Segunda Guerra Mundial en Estados Unidos, a los que se someti a una seria y progresiva deprivacin de alimentos, mostr que una parte de ellos desarrollaba conductas anorxicas tpicas. Por el hecho de ser varones, ha quedado descartado, al menos de momento, que solamente las mujeres sean ms vulnerables a una dieta restrictiva. Lo nico que hasta ahora est claro es que son ms las mujeres que se exponen a hacer dieta y con ello ms las que enferman. Una parte de ellas puede tener una vulnerabilidad biolgica y/o psicolgica mayor.

REVOLUCIN FEMENINA: LOGROS Y CONQUISTAS Dcadas de "revolucin de la mujer" arrojan un saldo lleno de aciertos, interrogantes, contradicciones, revisiones y descubrimientos. La mujer y su nuevo papel en la Sociedad sigue siendo objeto de discusin, ataque o defensa, siempre de polmica. El camino ha sido largo, pero an quedan muchas sorpresas. 1
1

Mujeres, El Pas, 29 de septiembre de 1994.

De las grandes revoluciones sociales de este siglo, quizs la nica que ha tenido xito en muchos pases, y probablemente perdurar, es la de la mujer. Basada en principios democrticos de acceder a una igualdad de oportunidades, tiende a consolidarse como un hecho social que afecta a la forma de pensar y a las costumbres de las personas. En menos de dos generaciones, y con especial rapidez en Espaa, muchas cosas han cambiado en la definicin del papel de la mujer: sus posibilidades, derechos y exigencias. Aparentemente, abuelas y nietas se parecen poco en la forma de ver la vida y actuar en ella. La masiva incorporacin de la mujer a todos los campos de estudio ha hecho que las jvenes superen con creces la educacin de sus madres y abuelas. Ya en el curso 1985-1986, segn datos del Ministerio de Educacin y Ciencia, las chicas superaron por muy poco a los chicos en la obtencin del graduado escolar, les aventajaron claramente en BUP y COU con menor porcentaje de repetidores, y aument de forma espectacular su presencia en la universidad. Actualmente es raro encontrar una chica que se plantee su futuro como ama de casa, y tampoco muchas las madres que lo deseen para ellas. Se preparan para incorporarse al mundo laboral sin descartar ninguna opcin. No es extrao escuchar a una adolescente que pretende hacer una ingeniera superior o dedicarse a pilotar aviones. Nada parece estarles vedado y la realidad parece indicar que la sociedad paulatinamente se abre ante su empuje. La incorporacin de la mujer al mundo laboral es importante en las ltimas dcadas, aunque no con la misma rapidez y extensin que en la educacin. Las crisis econmicas de 1973 y 1993 frenan de forma radical el proceso, pues, al destruirse el empleo, afecta de forma muy especial a la poblacin activa femenina.

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Segn datos facilitados por el Instituto de la Mujer, en los ltimos diez aos la poblacin activa femenina ha crecido un 6,24 por ciento y en la actualidad este grupo constituye el 35,2 por ciento de la poblacin activa total, que en 1965 esta cifra era de un 23,8. Asimismo, segn los estudios realizados por dicho instituto, los ltimos aos parecen indicar que el matrimonio y el cuidado de los hijos no determinan ya el hecho de que la mujer abandone el trabajo. La joven espaola actual ha recibido una escolaridad ms amplia que sus progenitores y quiere trabajar, con el fin de conseguir una independencia econmica. Tambin, y como consecuencia de una mejor alimentacin, es doce centmetros ms alta y calza dos tallas ms que sus abuelas a su misma edad. Adems, la caracterizan otros rasgos, entre los que cabe destacar: ms libertad en el uso de sus horarios, en la eleccin de sus amistades y en la practica religiosa; dedica ms tiempo al arreglo personal; cuida mas su alimentacin; opta por una mejor sexualidad, ms sana; consume tabaco y alcohol y maneja su dinero. Es importantsima la extensin del uso de anticonceptivos, pues le permite separar sexualidad de procreacin. La tasa de fecundidad en Espaa ha bajado de 2,8 hijos por pareja en 1975 a 1,4 en 1987. En los ltimos aos est en 1,3, la ms baja de Europa. Estos cambios tienen una gran trascendencia en las costumbres y el sistema de valores. Pocos son los varones jvenes que se oponen a que sus compaeras de estudio trabajen igual que ellos, ms difcil, aunque cada vez menos si sta se ha transformado en su pareja y tienen un hijo. Progresivamente, a veces con muchas tensiones, se modifican las pautas de convivencia. Las parejas jvenes se encuentran en un proceso de definicin sobre numerosos aspectos en los que no siempre sirve la

experiencia vivida en casa de los padres. La administracin del presupuesto familiar, tomar decisiones sobre natalidad, el cuidado y la educacin de los hijos, de la casa, el vestido, las consultas mdicas, la compra y la alimentacin, la atencin del familiar enfermo o anciano, las relaciones con las familias de origen y los amigos y el uso del tiempo libre son algunos de los temas a discutir.

EL P R E C I O Q U E HAY Q U E P O R LA R E V O L U C I N

PAGAR

FEMENINA

Como toda gran revolucin social, la revolucin femenina, junto a sus logros, ha dejado en el camino tambin insatisfacciones. Con el paso del tiempo se ha llegado a pagar muy caro el ser sujeto y, a veces sin quizs desearlo, objeto de los cambios que se han producido, ejemplo de ello son las enfermedades que ocuparn el resto del libro: la anorexia nerviosa y la bulimia. El cuerpo de la mujer es cada vez ms un reclamo de consumo y publicidad. Su incorporacin al mundo laboral tiene a veces costes personales muy grandes. Muchas se quejan, y con cierta razn, de cumplir las tareas de siempre ms las que ahora se imponen.

Mujer, alimentos y alimentacin En la mayora de las casas es an la mujer la encargada de, entre otras tareas, alimentar a la familia y parece ser que cada vez con menos inters, as como de hacer la compra, aunque se tiende ms a compartir esa funcin con la pareja y a hacerlo un

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da a la semana, en grandes almacenes para despus conservar los alimentos en el hogar. Una parte significativa de los adolescentes merienda e incluso cena directamente de la nevera, para luego ingerir los alimentos frente al televisor. Los pediatras nos llaman la atencin sobre el aumento del colesterol en los nios, atribuyndolo, al menos parcialmente, al reemplazo del clsico bocadillo para el colegio por productos de bollera elaborados. Da la impresin de que la funcin nutricional familiar tiende a ser abandonada o minusvalorada por la mujer, sin encontrar quien la reemplace. Es mejor no engaarse con las apariencias. Hace dos aos un portavoz del Ministerio de Asuntos Sociales sealaba que en una dcada la contribucin del hombre a las tareas del hogar avanz seis minutos, una hora si slo se tenan en cuenta las parejas muy jvenes. Los hermanos varones aportan un tercio de tiempo a estas tareas en comparacin con las chicas. Sin embargo, nuestras jvenes piensan que si se casan compartirn los trabajos domsticos a partes iguales. No parece que puedan conseguirlo, al menos en una generacin, y es probable que sea un punto de conflictos entre la pareja. Se percibe un doble discurso entre lo que se manifiesta y lo que se hace, entre lo que se espera y puede obtenerse.
Cuando mi hija tena siete u ocho aos era muy segura, muy abierta, y yo pensaba que era el fruto de tantos aos de lucha feminista. Pens que apareca una nueva generacin de mujeres. Pero ahora vemos que cuando nuestras chicas se acercan a la adolescencia sufren una prdida de autoestima que muchas veces las conduce a la depresin. A esa edad las nias tienen una capacidad intelectual muy superior a la que tenamos nosotras y pueden sufrir ms. Las hemos educado para que se consideren iguales a los hombres y les hemos dicho que pueden ha-

cer lo que quieran. Y ellas, en efecto, as lo creen. Pero cuando llegan a los doce aos comprueban que la realidad no es exactamente como esperaban que fuera. Observan el papel de las mujeres a su alrededor y ven que ahora trabajan dentro y fuera de casa. 2

P O R Q U LA M U J E R ?

Si repetimos la pregunta del inicio de este captulo, la respuesta es que estn ms expuestas. A partir de 1990 hay diferentes autores que sugieren hablar de trastornos por hacer dieta en lugar de la denominacin clsica de trastornos del comportamiento alimentario. Hacer dieta es la principal conducta de riesgo y es una actividad que por las razones ya enunciadas la realizan con mucha ms frecuencia las mujeres que los hombres. Segn criterios epidemiolgicos de Szmukler, aceptados tanto en mbitos nacionales como internacionales, a mayor cantidad de gente que realiza una conducta de riesgo mayor nmero de casos habr. Con el consumo de alcohol sucede algo similar; tradicionalmente ha sido practicado ms por el sexo masculino, y si aumenta, como parece suceder, el consumo entre mujeres jvenes, el nmero de alcohlicas tambin crecer. La posibilidad de que la mujer, junto con hacer dieta con mayor frecuencia e intensidad que el varn, sea al mismo tiempo ms susceptible de obsesiones con ella, ya sea por motivos biolgicos o psicolgicos, es otra posibilidad que ampla el riesgo.

Declaraciones de Idelissa Malova, feminista americana, al diario El Pas, 1994.

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LA ADOLESCENCIA: EL O T R O FACTOR DE RIESGO

La edad ms frecuente de aparicin de la anorexia nerviosa, que supone un 80 por ciento de porcentaje, es entre los catorce y los quince aos; un 10 por ciento sufre dichas enfermedades antes de los doce aos y un porcentaje similar despus de los dieciocho. La bulimia nerviosa, sin embargo, aparece un poco ms tarde, a los diecisiete o dieciocho aos, aunque muchos de los casos han tenido un episodio anorxico incompleto dos aos antes. Qu factores favorecen en esas edades el desarrollo de los cuadros? A continuacin los analizaremos de forma exhaustiva. La adolescencia, tal como hoy la concebimos, es un fenmeno relativamente reciente en la historia de la humanidad. An hoy, millones de jvenes en el planeta no tienen adolescencia o la viven de una forma muy recortada, ya que pasan sin ningn tipo de lmite de nias a mujeres, debido en gran parte a las condiciones econmicas y culturales en las que viven. Otras, una minora, portadoras de enfermedades crnicas o minusvalas, o discapacidades, afrontan esta etapa de la vida con muchas limitaciones. Hasta hace un siglo slo tenan adolescencia las hijas de familias de clases altas y medias, cuando an la clase media no era mayoritaria. Las descripciones sobre la adolescencia en la sociedad griega, la romana y otras culturas clsicas no se diferencian mucho de la que hizo S. Hall a principios del siglo xx de la sociedad americana. Siempre fue considerada una edad de riesgo, difcil de entender y tolerar por parte de los adultos. Simplificando quizs en exceso, a los varones se les daba una educacin

orientada a las guerras, encargando a los militares su formacin y a las mujeres se les enviaba a los conventos para que las monjas las atemperaran. En las ltimas dcadas, y paralelamente a la extensin de las clases sociales, se ha multiplicado el nmero de adolescentes en los pases occidentales y los sectores occidentalizados del resto del mundo.

LA ADOLESCENCIA COMO FENMENO BIOLGICO

La adolescencia, como fenmeno biolgico, se inicia con el desarrollo, entendido ste como la manifestacin de una fase de crecimiento rpido, slo comparable al observado en los primeros aos de vida. Esta fase de crecimiento rpido, donde primero se produce un alargamiento de las piernas para luego dar paso al del tronco, est representada por esa imagen no generalizada de la chica desgarbada y poco proporcionada an, que vemos en tantas fotos y cuentos infantiles. Precede, y en parte acompaa, al desarrollo de los caracteres sexuales secundarios en un orden prefijado e inalterable en nuestra especie. Tiene su punto de partida en el comienzo de la aparicin de vello pbico y las primeras modificaciones del botn mamario. Tradicionalmente, se ha sostenido que las nias de pases tropicales o subtropicales empezaban antes la adolescencia que las del norte o sur del planeta, aunque hoy esta afirmacin es ms discutible. De cualquier manera, parece ser que los factores que dan comienzo a esta etapa son la activacin de la hormona de crecimiento y el aumento de hormonas sexuales. Tras el periodo de crecimiento en estatura, el desarrollo de los caracteres sexuales implica la adquisicin de unas formas

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distintas para las chicas con respecto a las que tenan antes, y diferentes de las de sus congneres varones, que, mientras ellas crecen, continan siendo nios un par de aos. La aparicin de la menarquia, la primera menstruacin, es en la mujer la culminacin de la niez. En el plano biolgico no termina con ella el desarrollo morfolgico, ya que se extiende, aunque con ms lentitud, al menos durante diez o doce aos. Aunque se parecen, no es el mismo cuerpo el que se tiene con doce o trece aos, edad ms frecuente de menarquia, que el de una joven de veintids o veintitrs aos, ni es igual su equilibrio hormonal.

LA

ADOLESCENCIA PSICOLGICO

COMO FENMENO

La aceptacin del cambio corporal La mayora de los adolescentes acepta y pasea los cambios de esta etapa con normalidad, con curiosidad y hasta con orgullo. Sin embargo, una importante minora presenta dificultades, tanto por aorar el cuerpo de antes, como por aceptar cambios que les producen extraeza y desagrado. Hasta un 70 por ciento de las chicas acomplejadas en algn momento por una o ms partes de su cuerpo en evolucin, incluso a veces por todo su cuerpo. Se miran en sus compaeras y se comparan con ellas, casi siempre con desventaja para ellas: unas, por tener mucho pecho; otras, por sus granos; muchas, por sus caderas y muslos; algunas, por su olor. Todo el cuerpo se transforma en objeto de observacin y preocupacin. Si se crece demasiado, es malo, pese al auge del baloncesto y de las altas modelos; si no se crece, peor; si aparece una sombra de bigote, un desastre. La comparacin con la madre no sirve,

ya que la diferencia de edad parece haberse agigantado. El consuelo y la presencia cercana del padre parece tranquilizarla, as como la aceptacin afectiva que la anima. Cada uno de los aspectos corporales, y el cuerpo como parte importante de ellas mismas, se sobrevalora, es motivo de vergenza e insatisfaccin. La corporalidad se exterioriza hacia la gente, hacia la gente de su edad especialmente, ante las dems nias en primer lugar y ms tarde ante los chicos. Todos estos aspectos han sido descritos en la primera mitad del siglo xx, antes de la imposicin masiva del culto al cuerpo y la delgadez. Es obvio que este ltimo fenmeno ha acentuado las dificultades para esa importante parte de la poblacin adolescente, que manifiesta su inseguridad en el cuerpo. Por oposicin, hay una importante mayora, que debe recordarse y tenerse en cuenta, que vive esta etapa sin ninguna alteracin.

La aparicin del deseo sexual La aparicin del deseo sexual resulta un tanto difcil de precisar para la mayora de las chicas, a diferencia de los varones. Ellas prefieren hablar de inters por los chicos, mediatizado muchas veces por la imitacin de otras nias. Ellas dicen en la consulta, y as se observa, que a una misma edad algunas se erotizan antes que otras y manifiestan ms inters, curiosidad e intentos de seducir, as como se vuelven monotemticas en sus conversaciones. Tambin se observa que otras chicas parecen ms nias y se mantienen en sus actividades escolares y extraescolares de siempre. Unas charlan de chicos, mientras las otras juegan como antes. Unas se arreglan para parecer ms atractivas y seductoras, las otras an no han llegado. Se forman dos grupos

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y en ambos hay quienes lo hacen por obligacin, por no atreverse a enfrentarse a las que tienen ms poder. Algunas se aferran al modelo de amiga ntima, vlida para la primera parte de la pubertad y tratan de seguir en l para no acceder al grupo. La ruptura de estos binomios, cuando una de las partes quiere buscar otras alternativas, puede ser muy dolorosa.

Cambios en la regulacin de las emociones La chica muchas veces no se entiende, cambia de humor con facilidad. En ocasiones, est triste sin comprender el motivo; otras veces se aburre o se pone muy irritable. No encuentra palabras para sus emociones, se vuelca a escribir su diario tratando de aclararse o escucha msica para encontrar paz. Se ha hablado de turbulencia emocional secundaria a los cambios hormonales y a la incapacidad de pensar con sosiego. Tampoco afecta a todas las chicas y cuando as sucede se considera un fenmeno pasajero. Dos o tres aos hasta pasar la edad del pavo, donde todo vale para calmarse, desde provocar a los adultos y pasar a ser su centro de atencin hasta comer dulces y chocolatinas. Por desgracia, para una minora la edad del pavo se prolonga, a veces, de forma indefinida.

se encuentran con un ordenador nuevo y fabuloso que no saben usar y que adems casi nadie les ensea cmo articularlo. El paso de una lgica concreta a una formal o hipottica es difcil y una mayora se empea en complicarse la vida, llegando hasta el absurdo, en lugar de aceptar diferentes hiptesis a veces contradictorias. La dificultad de operar con lgica les puede llevar a ver calamidades donde hay un problema o sortearlo memorizando el resultado. La inseguridad intelectual ya no es patrimonio masculino y son miles las chicas que buscan sin encontrar las soluciones que hoy se les exigen.

Cambios en la visin de la familia El discurso de los padres pierde validez, pues ahora son sensibles a otras opiniones, especialmente a las de sus amigas. Esta disminucin de la escucha del mensaje familiar es relativa, ya que se entra en una fase donde parece no aceptarse del todo, pero algo queda y se interioriza para ser utilizado despus. Tambin se divide en grupos, uno ms normativo y que persiste en la devocin incondicional a sus mayores, y otro en el que se encuentran los que siguen el curso opuesto. En el medio, una inmensa mayora que lo acepta con matices, mientras se deja influenciar por su entorno de edad. Las contradicciones son mltiples y sobre diferentes aspectos; sin embargo, las ms son capaces de hacer una sntesis.

Cambios en la forma de pensar El cuerpo crece antes que la cabeza, dicen muchos padres y educadores, y no les falta razn. En el desarrollo fsico no se actualiza la forma de pensar, que contina siendo infantil para la mayora. Cuando empieza a cambiar llama la atencin la naturaleza egocntrica de la reflexin, capaz de racionalizar los actos ms generosos, as como las actitudes ms egostas. Poco a poco

LA ADOLESCENCIA C O M O F E N M E N O SOCIAL

Las caractersticas del desarrollo psicolgico del adolescente han estado an ms influenciadas o condicionadas por los

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cambios de la sociedad. Algunas, como la lucha generacional y el malestar en la familia, que se les atribua como peculiaridad psicolgica en las ltimas dcadas, se han transformado en un mayoritario estar a gusto en casa. Quizs este fenmeno sea coyuntural o que se deba a que es la primera generacin espaola de adolescentes e hijas de padres que tuvieron adolescencia. Pero hay otros factores de reciente aparicin. La coeducacin y con ello la posibilidad de compartir en la escuela o el instituto la educacin con chicos supone un cambio notable para esta generacin. Las expectativas de estudio y de trabajo aceptadas por la casi totalidad de las chicas son similares a las de los chicos, a los que con bastante frecuencia superan. Un elemento no despreciable es que la gran mayora tiene ms y mejores estudios que sus madres y prcticamente todas pretenden trabajar en un medio donde an sus madres son amas de casa y muy pocas trabajan. Las chicas manejan algunos recursos econmicos para sus salidas y gastos que sumados constituyen un mercado al que se dirigen con insistencia los medios publicitarios que venden revistas, discos, ciertos productos de belleza y comestibles, as como toda la industria adelgazante. Los chicos ya no pagan a las chicas lo que toman cuando salen, lo que hace indispensable que lleven dinero para divertirse. Las chicas, en la mayora de las familias, reciben dinero para estos fines, al igual que los varones, y participan de forma activa en la decisin sobre compras que les ataen, en ropas y otros objetos de uso personal. Las chicas se han incorporado al consumo de tabaco y alcohol con mucha rapidez y cada vez lo hacen con ms asiduidad; por supuesto, conscientes de los riesgos sanitarios conocidos y repercusiones comportamentales no despreciables que ello con-

lleva. No obstante, no todas son consumidoras, pero las cifras son elocuentes. Los chicos se inician en la sexualidad con chicas y no con prostitutas. Ha descendido la edad de comienzo de relaciones sexuales, por lo que una parte de adolescentes tiene una experiencia considerable en este campo, aunque no siempre. Las campaas para prevenir el sida han popularizado el uso del preservativo y, como consecuencia no prevista, han motivado los intercambios sexuales en una sociedad que ha pasado de la intolerancia a cierta permisividad. La actitud hacia el sexo se ha modificado y no es extrao que las chicas tomen la iniciativa, a veces ante el terror de los varones. La erotizacin del mundo adolescente ha sido reflejada en el mundo del cine y la televisin, espejo que a su vez hace normal lo que en otros tiempos estaba prohibido. No hay que olvidar que las grandes industrias cinematogrficas dirigen una parte importante de su produccin a los adolescentes y sus contenidos no se caracterizan por un esfuerzo moderador de la sexualidad ni la violencia. Los cambios sociales de las ltimas dcadas han modificado profundamente la adolescencia, en una sociedad con muchos adolescentes, y, por tanto, con la posibilidad de tener muchos problemas de adolescentes. Uno de los cambios ms significativos ha sido no slo la extensin de la adolescencia a todas las clases sociales, sino la prolongacin de esta etapa de la vida hasta casi los treinta aos, fenmeno similar al que se ha dado con la tercera edad. Ambos grupos, jvenes y ancianos, son hoy los ms numerosos en la sociedad espaola actual y, por consiguiente, los que originan ms problemas sanitarios. La reduccin tremenda de la natalidad a partir de la dcada de los aos setenta hace que la poblacin infantil sea proporcionalmente escasa y dentro de diez aos tambin disminuir la de adolescentes.

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ADOLESCENCIA E I D E N T I D A D PERSONAL

Salir de la infancia y entrar en la adolescencia conlleva una limitacin en la identidad como individuo y hacerse con una identidad social, a veces frgil y difusa. Es, como parece, una etapa larga, como las anteriores, y que se prolongar durante muchos aos en la actualidad. La adolescente puede vivirla bien, pero procesarla mal, incluso en muchos momentos plantearse dudas importantes con respecto a su identidad como joven, como mujer, como estudiante, como hija, amiga o novia. La inseguridad en algunas adolescentes se convierte en enfermedad y en otras se traduce en una bsqueda de una forma de ser y de vivir distinta a la que tienen. As, la anorexia y tambin la bulimia, para muchas de estas adolescentes a que nos referimos, vienen a llenar ese espacio. Expresiones como Soy anorxica o Soy bulmica pueden ser para bastantes chicas una sea de identidad. Cuando un trastorno anorxico o bulmico se hace identidad es ms difcil solucionarlo, ya que su curacin implica el abandono de sta y el paso, una vez ms, a lo desconocido.

excluidas de estos dos grupos de identidad sufren mucho, que son precisamente aquellas que luego sern nuestras pacientes anorxicas, que se apegan a los estudios demasiado, se aterrorizan ante la erotizacin de las conversaciones, no actualizan su forma de actuar, ni de arreglarse, ni de pensar, y se quedan atrs con la fama de empollonas, demasiado serias y poco comunicativas. Parecen no estar preparadas para acceder a los grupos de su edad que, con sus riesgos, son normales. Slo contactan con ellas para pedirles apuntes, se quejan, pero no cuentan con ellas. La visin de las compaeras es distinta, dicen invitarlas, llamarlas, pero no quieren salir. Las adolescentes son modelos de s mismas, ven en las modelos actuales, ms que en las actrices, su fuente de inspiracin esttica y curiosamente sirven de modelo a la sociedad femenina. En los ltimos treinta aos el cuerpo adolescente, su forma de vestir e incluso de hablar, se ha transformado en un reclamo para toda la poblacin de manos de los publicitarios.

C O N T A G I O Y ADOLESCENCIA

ADOLESCENCIA COMO M O D E L O

Las chicas se miran en las chicas, primero en las ms cercanas y luego en las que aparecen en los medios de comunicacin. De sus compaeras aprenden casi todo, ms aquellas cuyos padres trabajan y estn ms tiempo solas o sus hogares carecen del ritmo adecuado. Los fenmenos de emulacin, mimetismo y envidia son comunes a esta edad. Pasan de una identidad personal devaluada o poco desarrollada a la identidad de grupo. Las que quedan

Los trastornos de conducta alimentaria, concretamente la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa, son relativamente contagiosos y las enfermedades se transmiten ms entre las propias jvenes que en casa, aunque el medio familiar muchas veces contribuye a que se produzca. No es frecuente que una chica anorxica contagie a otra, le falta capacidad para ello y mucha simpata. Sin embargo, es fcil que una paciente con bulimia nerviosa anime a otra a seguirla o le ensee a vomitar. Hay un grupo de nias que sin estar enfermas son capaces de enfermar a otras, son las denominadas portadoras por los es-

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pecialistas. Hacen propaganda adelgazante, estn constantemente en ello y consiguen, con sus intervenciones, a veces crueles, que una preanorxica las siga. Muchas de nuestras pacientes lo relatan. Ellas, con su fama de empollonas y voluntariosas, fueron las nicas capaces de seguir una dieta hasta el final. Demostraron su fuerza, casi vengativa, pero no hicieron nuevas amigas, ms bien se quedaron ms solas que antes y con la sensacin de haber sido abandonadas. El contagio en casa tambin es posible. Hay muchas familias preocupadas toda la vida por una determinada apariencia fsica y la delgadez, y viven constantemente pensando en cmo hacer realidad el deseo. La hija crece en ese ambiente y a veces es llevada casi a la fuerza a adelgazar, hasta que lo consigue, y supere todas las expectativas familiares.

mero similar en nios pequeos, que contrastan con los ms de doscientos en edad adolescente, incluyendo bulimias.

Sobrepeso en la pubertad y adolescencia Llegar a la pubertad y a la primera menstruacin con unos kilos de sobrepeso es un antecedente o un factor de riesgo del 45 por ciento de nuestras pacientes anorxicas; en la mayora de ellas la gordura era discretsima. En las bulmicas un tercio present obesidad desde pequeitas y otro tercio la evidenci despus de la menarquia. La mayora de ellas, tambin en forma muy ligera, estaba rellenita y una minora superior a la de la anorexia haba presentado un grado mayor. El antecedente de discreta obesidad es otro factor a tener en cuenta cuando se hable de poblacin expuesta.

F A C T O R E S DE R I E S G O EN LA

POBLACIN

PARA PADECER A N O R E X I A O B U L I M I A

Ser mujer y adolescente Como hemos visto en el desarrollo de este captulo, la adolescencia como etapa de la vida es un factor de riesgo para padecer la anorexia nerviosa y la bulimia. Por otra parte, ser mujer a esta edad tambin lo es, como podemos observar de la proporcin mujeres-hombres que las padecen, que es de 9:1. Estn descritos casos de anorexia nerviosa y bulimia en todas las edades, incluso en personas de edad avanzada, pero es en la adolescencia donde con ms frecuencia se manifiestan y con todas las caractersticas. En este ltimo ao hemos atendido doce casos de chicas y chicos con anorexia nerviosa prepuberal con edades comprendidas entre los nueve y los once aos y un n-

Vivir en una familia muy preocupada por la esttica o tener predisposicin gentica Vivir en una familia que d excesiva importancia a la apariencia, al fsico y a las comidas es otro elemento que se repite en nuestra poblacin, y que puede incidir en padecer por parte de algn miembro familiar la bulimia. Adems, el hecho de que en una familia haya otra persona que ha padecido o padezca un trastorno de alimentacin aumenta la probabilidad de padecerlo tambin. En los ltimos aos se ha investigado mucho sobre la predisposicin gentica a padecer la bulimia y existen resultados que avalan el supuesto. Una pequea parte de las madres de nuestras pacientes han presentado anorexia nerviosa, dos padres y tres madres tienen bulimia y bastantes hermanas tienen cuadros incompletos o

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incluso completos. De los once padres de gemelos univitelinos que se estudiaron en ninguno encontramos concordancia. En uno, el nico de varones, el gemelo desarroll un grave trastorno obsesivo compulsivo al recuperarse nuestro paciente. En los dems, todos y todas manifestaron alguna patologa alimentaria sin llegar a consolidarse como trastornos. Trastornos alimentarios y contagio en institutos Estar en un instituto donde hay otros pacientes con trastornos de la conducta alimentaria constituye otro factor de riesgo. Hoy es una experiencia comn, ya que en cada uno de esos centros hay cinco o seis casos. Las pacientes anorxicas en fase activa son poco contagiosas; sin embargo, las bulmicas y algunos cuadros incompletos tienen ms ascendencia y pueden serlo. El mayor riesgo se da cuando pertenecen al mismo grupo de amigas. Tener personalidad premrbida De los cientos de miles de personas que se exponen ao tras ao a un trastorno alimentario cuando realizan dietas para adelgazar, slo una pequea parte enfermar. Algunos de los factores estn ligados a la personalidad previa del sujeto. Del estudio de las historias personales de las chicas que han enfermado se extraen algunos elementos: Las buenas alumnas e biperadaptadas

pocas patologas que afecta ms a las chicas o jvenes estudiosas. Quizs las ms adecuadas por tomarse muy en serio todo lo que hacen, concretamente los estudios, aunque adelgazan si se lo proponen. Estas pacientes tienen mucha capacidad de adaptacin social y buen uso del tiempo libre, son buenas alumnas y muy poco conflictivas. El perfeccionismo, las elevadas y el sometimiento aspiraciones

El perfeccionismo, las elevadas aspiraciones y el sometimiento a las normas sociales son algunos de los rasgos de la personalidad, cual si fueran unos mutantes que representan todos los deseos de la sociedad actual, pero escasamente los propios. El desarrollo precoz

La precocidad de nuestras pacientes en la infancia es recordada por la mayora de los padres, aunque analizada con detenimiento no es algo global ni necesariamente saludable. Las pacientes mostraron precocidad en algunas capacidades, entre las que cabe destacar las siguientes: Psicomotricidad: un 36,6 por ciento de las anorxicas y un 50 por ciento de las bulmicas. Lenguaje: un 43,6 por ciento de anorxicas y un 50 por ciento de bulmicas. Autonoma: un 40 por ciento de anorxicas y un 50 por ciento de bulmicas. Adems, muchas caminaron antes, hablaron con facilidad y fueron autnomas para comer, controlar esfnteres y vestirse. Este

Casi la mitad de las pacientes tuvo resultados escolares superiores o muy buenos en los aos previos a enfermar. Es de las

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desarrollo precoz en estas reas contrasta con su psicosexualidad, lenta en el 43,3 por ciento de las actualmente anorxicas y en menor grado en las bulmicas, ms cercanas a la normalidad y que ocupaban un 25 por ciento. Estas chicas, comparadas con otras de la misma edad, eran muy inocentes, se mostraban poco coquetas y nada interesadas por el arreglo personal. Tambin llama la atencin el desarrollo de la ansiedad de separacin (normal en los nios pequeos a los que les preocupa alejarse de los suyos) y que en estas chicas o no existi en su infancia o fue muy exagerado especialmente en aquellas que ms tarde fueron bulmicas. Lactancia y apetito Los pacientes con anorexia y bulimia tomaron menos pecho que sus congneres. Tuvieron, al menos una parte de ellos, poco apetito y dificultades para cambiar de alimentacin. La mitad de los pacientes del grupo bulmico son recordados como voraces e insaciables ya en los primeros meses de vida. Deportes y profesiones de riesgo Practicar activamente un deporte que exija estar muy delgadas, como la gimnasia, el ballet, ciertas pruebas de atletismo (el medio fondo y el fondo) y el salto en natacin, entre otros, aumenta las posibilidades de enfermar. Igual sucede con aquellas chicas, muy numerosas por cierto, que pretenden ser modelos. Estudiar en el extranjero Un tercio de nuestras pacientes ha desarrollado una anorexia o una bulimia al regresar de un verano en el Reino Unido o Es-

tados Unidos. Despus, muchas nos confiesan que ya se fueron con algunas molestias y que el viaje fue un intento de poner distancias. Hay muchos trabajos que estudian estos mismos trastornos, en relacin a estos u otros pases, cuya obtencin de resultados est en la misma lnea. Ms que el cambio de alimentacin y costumbres, que es importante, la mayora de los autores insiste en la dificultad de ciertas nias para alejarse de casa. Hoy la mayora de las agencias que se dedican a la organizacin de estos cursos busca antecedentes de trastornos alimentarios en sus fichas mdicas de admisin.

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IV.

Diagnstico de a n o r e x i a

y tipos nerviosa

Diagnosticar la anorexia nerviosa (AN) no resulta difcil para los mdicos habituados a recibir en consulta este tipo de pacientes. Los sntomas y signos son muy parecidos de una paciente a otra y, aunque no todas los presenten en igual medida o magnitud, existe un ncleo central comn a todos los casos. Para el paciente con AN es muy importante que el mdico que le atiende entienda su enfermedad, es quizs el primer requisito para establecer una relacin mdico-paciente basada en la colaboracin.

C L A S I F I C A C I N DE LA A N O R E X I A

NERVIOSA

La tabla 7 adapta los criterios de Halmi (1985) para la clasificacin de la AN y los cuadros asociados a ella. Anorexia nerviosa Puede ser de varios tipos: 1. Anorexia restrictiva o tpica, aquella que afecta a personas que, con una frrea disciplina, logran bajar de peso hasta enfermar.

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TABLA 7 T R A S T O R N O S DEL APETITO Y LA A L I M E N T A C I N EN A D O L E S C E N T E S , SEGN HALMI

Ante la enfermedad instaurada debe distinguirse entre aquellas en fases iniciales y aquellas en recuperacin de los cuadros crnicos con aos de evolucin, que pueden ser activos o inactivos, segn el grado de fijacin anorxica que presenten las pacientes.

Anorexia nerviosa Forma restrictiva o tpica Forma purgativa (vmitos y/o la cantes y/o diurticos) Bulimia nerviosa Con anorexia nerviosa previa Sin anorexia nerviosa previa Formas mixtas o bulimarexia Cuadros incompletos

Crisis anorxicas y cuadros incompletos o atpicos Las primeras pueden remitir espontneamente o con intervenciones mdico-psicolgicas menores o dar pie, meses o aos despus, a una bulimia nerviosa y en menor proporcin a una anorexia nerviosa. Los cuadros incompletos o atpicos, los ms frecuentes en la consulta de medicina general, constituyen hoy motivo de especial discusin por su supuesta menor gravedad y pronstico menos conocido, as como por su abordaje teraputico. Las diferencias entre estos subtipos son significativas desde el punto de vista psicopatolgico, aunque todos parten de una serie de rasgos anorxicos comunes o carcter anorxico. La proporcin mujeres-hombres que padecen anorexia es de 9:1, como ya referimos en ocasiones anteriores, por lo que, como ya hemos dicho en otros captulos, esta obra estar preferentemente dedicada a la mujer.

2. Anorexia purgativa. Es tpica de personas que no pueden acceder al enorme autocontrol alimentario y utilizan vmitos y laxantes para adelgazar.

Bulimia nerviosa Cuando el empeo anorxico fracasa y la persona vive para comer (a escondidas), dispuesta a todo para no aumentar de peso. Se suceden atracones y vmitos u otros mecanismos para no engordar.

C L N I C A MDICA Y A T R I B U C I O N E S P S I C O L G I C A S

Formas mixtas o bulimarexia


Se entienden como formas mixtas aquellas en que se alternan anorexia y bulimia. 63

Comienzo de la adolescencia El inicio del cuadro coincide aproximadamente en un 80 por ciento de los casos con la adolescencia, con una edad media de

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aparicin entre los trece y catorce aos, segn los casos recogidos en nuestra experiencia, un ao antes que en la dcada de los aos ochenta; un 10 por ciento inicia la enfermedad antes de los once aos y un porcentaje similar despus de los veinte. Las edades de comienzo de la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa aparecen descritas con precisin en la tabla 8.

TABLA 8 ANOREXIA NERVIOSA Y BULMICA. EDAD DE COMIENZO Anorexia nerviosa 1987 Edad de comienzo Edad de toma de cargo 17,2 aos 15,3 aos i 994 Edad de comienzo Edad de toma de cargo 13,9 aos 14,7 aos Bulimia nerviosa 1987 14,2 aos 19,1 aos 2994 16,8 aos 17,9 aos

como una apendicectoma, y tambin tras un periodo de ejercicio fsico intensivo en la prctica de algn deporte concreto. La mayora de estas chicas no presentaba obesidad previa, aunque se sentan gordas si se comparaban con el prototipo de moda, con una especial insatisfaccin con determinadas partes de su cuerpo, las ms frecuentes, muslos, nalgas y abdomen y en menor proporcin pechos y cara. Dos tercios presentaban previamente un fenotipo caracterstico, estaban rellenitas, con un IMC 1 algo superior a sus compaeras.

La desaparicin de la menstruacin La desaparicin de la menstruacin es, con frecuencia, muy precoz; en un 20 por ciento de los casos se produce antes de perder peso de forma significativa, nada ms empezar el enfermo a obsesionarse. Otro 60 por ciento padece una amenorrea en los tres primeros meses de evolucin y un 10 por ciento mantiene sus reglas seis o siete meses. La desaparicin de la menstruacin es egosintnico y refuerza el empeo anorxico; sin embargo, no sucede lo mismo con el estreimiento que la paciente vive con disgusto, como una forma de retener peso y tienden a combatirlo con laxantes.

En un 80 por ciento de los casos la enfermedad comienza con una dieta para perder peso en primavera o verano y en la medida que la chica logra eliminar kilos parece no poder parar y perder peso se convierte en el objetivo central de su vida. Nada parece tener ms importancia que este propsito, por encima de recomendaciones, splicas, amenazas y castigos. A este deseo imperioso de adelgazar se une con igual intensidad el temor a la recuperacin, vivido claramente como pnico a engordar. El 20 por ciento restante inicia el cuadro clnico tras un episodio depresivo, alguna enfermedad somtica no relacionada con la anorexia nerviosa, alguna intervencin quirrgica menor,

Las dietas Las dietas que se imponen al comienzo de la enfermedad son muy variadas, aquellas que leen en las revistas o les aconsejan las amigas, tambin las que les ha indicado un mdico al que al
ndice de masa corporal, resultante del peso en kilogramos dividido por la talla en metros al cuadrado.
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principio consultaron o dan centros de adelgazamiento que proliferan por todas partes. Las caractersticas de las dietas que siguen las pacientes son las siguientes: no consumir grasas e hidratos de carbono, pero mantener un aporte proteico adecuado durante algn tiempo, especialmente a travs de leche descremada y pescado; no tomar carne roja, ya que las anorxicas manifiestan no poder tolerarla; consumo de frutas y verduras, seleccionando aquellas con menor aporte calrico. Un 11 por ciento de las pacientes no bebe para no subir de peso. Las tablas 9 y 10 resumen los mtodos ms utilizados para bajar de peso y el aporte de energa y nutrientes de las pacientes. Las caractersticas de la eleccin de nutrientes condicionan el tipo de desnutricin de nuestras pacientes. Las pacientes se sienten muy orgullosas de no haber presentado ningn cuadro gripal desde que estn delgadas, y las que presentaban cuadros alrgicos previos, lo estn de su desaparicin.

La prdida de tejido adiposo subcutneo La prdida de tejido adiposo subcutneo las anima da a da y ellas mismas se encargan, tambin a diario, de medirla por diferentes procedimientos. Segn se van obsesionando, algunas presentan ideas absurdas, no necesariamente delirantes.

TABLA 10 APORTE DE ENERGA Y NUTRIENTES (POR PERSONA Y DA). PACIENTES CON ANOREXIA NERVIOSA Y CONTROLES Pacientes con anorexia nerviosa

Energa y nutrientes

Controles

TABLA 9 MTODOS UTILIZADOS PARA NO ENGORDAR O AUMENTAR DE PESO Pacientes con anorexia nerviosa

Controles

% No comer No beber Rgimen Vmitos Deporte Laxantes y diurticos


' Tomada de Moreiras-Varela.

% 0 0 2 0 0 0

67 11 31 25 14

Energa (Kcal) Protenas (g) Lpidos(g) Hidratos de carbono (g) Fibras (g) Calcio (mg) Hierro (mg) Yodo(fig) Magnesio (mg) Cinc(mg) Tiamina (mg) Rivoflabina (mg) Niacina(ug) cido flico (ug) Vitamina B12 (|ig) cido ascrbico (mg) Vitamina A (ng) Vitamina D (|ig)
p< 0,05,(1) P< 0,001, (2) * Tomada de Moreiras-Varela.

1400+654 68 32 58 33 158 75 14 6 687 404 9 3,7 250 216 7 3,6 199 90 0,98 0,41 1,20 0,67 25,6 14 167 88 3,7 5 128 84 894 1230 1,2 1,5

1971 443 (1) 79 63 97 27(1) 205 63 (2) 16 7 785 276 11 3 (2) 310 142 9 3,2 245 67* 1,2 0,4 1,5 0,4 28,7 8,1 218 101(2) 6,1 8,5 148 97 1445 1758 2,4 2,5

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Una chica pensaba que la crema para las manos poda engordarla; otra, que las personas gordas, si la tocaban, podan contagiarla.

(manos amoratadas) la justifican como constitucional al igual que el hirsutismo o presencia de lanugo.

La disminucin del sueo La disminucin de la masa muscular La disminucin de la masa muscular es evidente en cualquier exploracin clnica de estas pacientes, algo que parece no preocuparles. La ausencia de fatiga, al menos su clara percepcin como tal, y la constante actividad parecen encubrirla y las pacientes manifiestan que no se cansan. Las horas de sueo disminuyen con el pretexto de estudiar y entran en un estado de insomnio encubierto. Muchas temen engordar mientras duermen. Se levantan muy temprano, incluso los domingos. La actividad onrica normal desaparece, al menos en lo que relatan y en ocasiones aparecen pesadillas de ser obligadas a comer.

La distorsin de la imagen corporal La distorsin de la imagen corporal se acenta cada vez ms; se ven gordas, deformes, ms all de toda evidencia exterior. Se ven gordas de las zonas donde lo estuvieron: muslos, nalgas, pantorrillas, etc., aunque hayan perdido mucho peso. Se miran al espejo, se pesan muchas veces, preguntan con insistencia por su imagen. Esta capacidad de distorsionar es objetivable mediante instrumentos adecuados. Sin embargo, aunque ellas se vean a s mismas deformes, pueden apreciar a los dems sin problemas.

El aumento de la actividad til Aumenta la actividad til y las horas o tiempo dedicado a ella, principalmente al estudio, en desmedro del tiempo libre o lo que en el lenguaje anorxico es prdida de tiempo. Si ya eran estudiantes exitosas pretenden superar todas sus marcas en un tremendo esfuerzo de estudio en solitario, basado en la memorizacin exhaustiva y en un perfeccionismo extremo en los trabajos. Abusan de su inseguridad y afrontan la tarea con miedo, asustndose a s mismas con posibles malos resultados para as estudiar ms. Este temor lo hacen extensible a la situacin de examen, donde en ocasiones pueden quedarse en blanco o creen haber tenido un mal rendimiento.

La prdida de temperatura corporal La prdida de temperatura corporal parece no molestarles. Se abrigan ms, usan guantes o se acercan a las estufas. Interiormente parece gratificarles como una extensin ms de este sufrimiento controlado hecho religin. La acrocianosis distal

El agobio El agobio se prolonga con un alto coste de actividad, gastos de energas y estrs en los sucesivos exmenes y en la espera de re-

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sultados presumiblemente negativos. Al principio, pueden incluso mejorar sus notas y es interesante comprobar cmo sujetos que han sido alumnos mediocres mejoran su rendimiento al hacerse anorxicos. Una de estas pacientes, que haba sido algo gorda y poco trabajadora y ahora la mejor alumna de un doctorado muy exigente, tema perder esa capacidad si aumentaba de peso. Algunas pacientes insisten en que el estudio les permite no pensar, olvidarse de las comidas o de otros problemas. Pueden colaborar en casa y, si se les permite, se apoderan de ella desplazando a la madre. Se hacen ms limpias y ordenadas, y pretenden que todos sigan su ritmo. Cocinan si se las deja, y se especializan en maravillosos platos o tartas de gran contenido calrico, que insisten en que se los coman sus familiares sin probar ellas bocado. Si se les pide el cuidado de sus hermanos son capaces de establecer una frrea y exigente disciplina.

pone cambiar su plato por el de otro familiar, a veces aceptan, pero les cuesta. Las nociones de cantidad y volumen las tienen alteradas. En una ocasin cambiaron de vasos en la unidad de Trastornos del Comportamiento Alimentario y se les puso la misma cantidad de leche en un vaso ms largo y delgado; se produjo una sublevacin, ya que pensaban que era ms cantidad. Miraron fijamente el plato, casi sin levantar la vista, de una forma desagradable para cualquier persona. Cualquier partcula de grasa o aceite puede ser un drama, exteriorizado de forma muy especial en casa. Revuelven lentamente los alimentos con el tenedor y cogen pequeos trozos. Si son guisantes, de uno en uno. Llevan el tenedor a la boca haciendo una prensin con los labios para controlar y retardar el proceso de deglucin. Ante el menor descuido de sus familiares tiran o esconden la comida bajo la servilleta, en un bolsillo, en el zapato o en cualquier parte. Una paciente nuestra esconda un huevo frito en su zapato, algo que comprobamos al verla cojear. Parece que se cansan de comer y dicen sentirse llenas y con el abdomen hinchado. Si se les permite, se levantan con mucha rapidez de la mesa y se van al cuarto de bao con el pretexto de lavarse los dientes. No van a vomitar, salvo las que lo hacen de forma habitual, se lavan los dientes para eliminar cualquier rastro de comida y se miran al espejo por si han engordado. Las enfermas creen con toda seguridad que los alimentos se transforman en grasa en segundos o minutos, con lo que el perodo posprandial es muy desagradable, salvo que se pongan de inmediato a estudiar o a hacer ejercicio. Hemos observado el lento vaciamiento gstrico de nuestras pacientes, anormalidad fisiolgica que se acentuaba de forma significativa y se poda ver en el monitor si se les deca que tendran que beberse un batido.

Comportamiento peculiar con los alimentos y comidas Saben comprar los alimentos en lugares lejanos y a buen precio, no slo por caminar ms. Los guardan o almacenan de forma especial, ya sea en la nevera o en su habitacin. Piensan todo el da qu van a comer, como si tuvieran mucho hambre. Al acercarse la hora de la comida se ponen muy nerviosas y, en ocasiones, buscan el enfrentamiento para calmarse. Si se sientan a la mesa, ya que muchas comen de pie con la idea de que as retienen menos, miran fijamente el plato y las cantidades de alimento. Todo parece crecer ante sus ojos y parece algo muy evidente que a ella le toc ms comida. Si se les pro-

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Actividad excesiva para su edad La mayora de las pacientes se mueve ms que una chica de su edad, con cualquier pretexto estn en movimiento, ms bien no se sientan ni reposan, ya que se angustian con ello. Alguna une el estudio al movimiento como aquella que circulaba caminando alrededor de la mesa donde sus padres coman, leyendo en voz alta. Hoy es una distinguida abogada, an muy inquieta, que se re a carcajadas recordando estas ancdotas. Pero hay quienes hacen ejercicios de forma compulsiva, dos horas de flexiones antes de desayunar, carreras despus de las comidas, a veces sin ningn pudor, subir escaleras de metro sin parar, etc.

El aislamiento social Con el pretexto del estudio, las anorxicas dejan de salir los fines de semana. Se alejan de sus amigas, a quienes culpan de dejarlas de lado y no entenderlas; ignoran sus llamadas e invitaciones y casi siempre las acusan de llevar una vida desordenada, slo preocupadas por los chicos, el alcohol, el tabaco y las discotecas.

Prdida de las claves de comunicacin con gente de su edad Una vez perdidas las claves de comunicacin con gente de su edad, pasarn aos en recuperarse. Se quedan atrs, a veces con mucho rencor. Tratan de parar el tiempo o directamente regresar a la infancia y se refugian en casa y en los estudios.

La aparicin de vmitos, uso de laxantes y falta de ayuno Las pacientes purgativas son distintas a las restrictivas. Estas conductas evacuatorias se hacen repetitivas con facilidad, ritualizadas, ocultas y compulsivas. En el mundo anorxico, stas pertenecen a un nivel inferior, de ah que se indigne una restrictiva si no se le cree al respecto. La aparicin de estas conductas es un indicador de pronstico ms difcil. Todas las anorxicas temen ser bulmicas, la mitad de ellas tendr episodios de sobreingesta compulsiva o atracones durante su evolucin, aunque slo un tercio de los casos derivar en una bulimia o bulimarexia. La irrupcin de los atracones con el correlato de descontrol que ello implica rompe todos los esquemas anorxicos y su forma de vida.

Desaparicin radical del inters sexual A la vez que desaparece el inters sexual tambin sucede lo mismo con todo lo ligado al sexo, la procreacin y el parto, tanto, que todo ello les llega a producir asco y gran temor. Siempre es como algo de los dems, pero nunca de ella. Por otra parte, puede suceder el efecto contrario, es decir, tras sufrir un desaire amoroso producirse una anorexia, tal como lo evidencia el casi un tercio de nuestras pacientes. Es curioso que mantengan una lealtad a ese personaje tan duradera, a veces por aos. I y

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TABLA 11 SNTOMAS C O M P O R T A M E N T A L E S EN LA A N O R E X I A NERVIOSA*

TABLA 12 S N T O M A S MENTALES Y E M O C I O N A L E S EN LA A N O R E X I A NERVIOSA*

1. Restriccin voluntaria de alimentos de contenido calrico elevado con la intencin de bajar de peso. 2. Preparacin de los alimentos mediante coccin o a la plancha. 3. Disminucin de la ingesta de agua o lquidos. 4. Conducta alimentaria extraa. Come de pie, corta el alimento en pequeos trozos, lo estruja o lava y, al terminar de comer, con cualquier pretexto se pone en movimiento. 5. Aumento de la actividad fsica para aumentar el gasto energtico. En ocasiones, ejercicio compulsivo. 6. Aumento de las horas de estudio y actividades supuestamente tiles. 7. Disminucin de las horas de sueo. 8. Irritabilidad. 9. Pesarse compulsivamente. 10. Uso de laxantes, diurticos y vmitos autoinducidos (formas purgativas). 11. Aislamiento social.
* La mayora de los pacientes presenta al menos una parte de estos sntomas.

Trastorno severo de la imagen corporal. Terror a subir de peso. Negacin total o parcial de enfermedad. Negacin de sensaciones de hambre, sed, fatiga y sueo. Dificultad de concentracin y aprendizaje. Desinters sexual. Desinters por actividades ldicas o recreativas. Sensacin de vaco, inutilidad y alejamiento. Dificultad en reconocer sus emociones. Temor a perder el autocontrol. Sensacin deliroide de lucha interna entre aspectos de su persona. 12. Sintomatologa depresiva y/u obsesiva.
* La mayora de los pacientes presentan sntomas mentales.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

En pocos meses se instaura el cuadro con poderosos mecanismos de autoperpetuacin, la mayora de ellos psicolgicos, algunos ya mencionados.

F A C T O R E S DE M A N T E N I M I E N T O DE LA E N F E R M E D A D

La capacidad de adaptacin del organismo El organismo, en su respuesta adaptativa, tambin contribuye al mantenimiento de la enfermedad. La respuesta a esta economa de guerra es eficiente, dada la juventud y buena salud previa de las pacientes. Sin embargo, las atribuciones o interpretaciones que ella da a la respuesta fisiolgica le permiten condicionar nuevos ajustes y de esta manera ir haciendo una enfermedad a su medida. Es quizs ste uno de los aspectos ms interesantes desde la fisiopatologa.

La enfermedad se va apoderando progresivamente de la chica Poco a poco la enfermedad se apodera de la paciente, como si de una adiccin se tratara. La niegan abiertamente, rechazan irritadas el hecho de estar enfermas, ante su familia, sus amigas y los mdicos a los que van obligadas.

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La familia
TABLA 13 SIGNOS Y S N T O M A S OBSERVABLES O DEDUCIBLES DE LA E X P L O R A C I N FSICA EN LA A N O R E X I A NERVIOSA

1. Prdida de peso significativa; ms del 25 por ciento del peso previo o su equivalente en adolescentes en crecimiento. ndice de masa corporal (Quetelet). 2. Disminucin de reservas de grasas subcutneas (PCT). 3. Disminucin de la masa muscular (CMB). 4. Amenorrea. tero y ovario hipotrfico en ecografa. 5. Estreimiento. 6. Vaciamiento gstrico lento. Molestias y plenitud pospandrial. 7. Hipotermia, acrocianosis distal. 8. Bradicardia, arritmias, hipotensin. 9. Oliguria, deshidratacin, edemas. 10. Hipertrofia parotdea (especialmente en vomitadores). 11. Alteraciones dentales y gingivales (especialmente en vomitadores). 12. Piel seca y descamada; pelo quebradizo y abundante lanugo. 13. Signo de Russell (lesiones en la mano por vmitos autoprovocados).

Por ejemplo, el aumento de la presin intragstrica y la dificultad de vaciamiento hacen ms fcil mantener el ayuno. Pueden vivir meses y a veces aos con aportes calricos de 500 o 600 caloras diarias, en un forzado ajuste metablico que inicialmente sorprenda a los especialistas en nutricin con los que trabajamos. Las analticas de rutina, tanto a nivel hematolgico como bioqumico, sorprenden por su normalidad, salvo en la elevacin del colesterol srico. Estos resultados dan pie, al menos en fases iniciales, a reforzar la omnipotencia de la paciente cuando su mdico los comenta y a retrasar el tratamiento. Los cuadros purgativos y bulimarxicos tienden a cronificarse an con ms fuerza. >

La familia est involucrada en la enfermedad y es quizs uno de los principales factores de su mantenimiento. El esfuerzo inicial de la chica por adelgazar en muchas casos es entendido por la familia, especialmente en aquellas que dan mucha importancia a la apariencia, o cuando la muchacha presenta un sobrepeso incluso pueden ser alentadas a ello. Tambin se valora la disciplina y el empeo puesto, as como la mayor dedicacin a los estudios y la tendencia a salir menos si antes lo haca en exceso. Pero poco tiempo despus, la situacin se escapa de las manos de los padres y los esfuerzos para convencerla se hacen infructuosos. Se crea un escenario familiar confuso y tenso, donde la paciente pasa a ser el centro de atencin y el problema de la casa. Aparecen, casi por norma, descalificaciones en la pareja parental y se inutilizan entre ellos. La madre est doblemente implicada, por la hija que tiende a aprisionarla mientras se queja de que no la aguanta, por el padre que la presiona mientras la descalifica por perder los nervios y, por ltimo, por ella misma, que cree no estar cumpliendo como madre. Se crea una nueva homeostasis familiar, extraordinariamente firme y difcil de modificar durante mucho tiempo. La enferma, en ocasiones, se mete en la cabeza de la madre, de tal manera que sta no puede dejar de pensar en ella un momento. Una madre nos confesaba en su desesperacin, que al intentar hacer el amor con su marido le pareca ver la cara de su hija anorxica. La dependencia mutua es tal que por momentos parece una locura compartida. Pero no es una unin amorosa, ms bien est teida de agresividad y, a veces, odio. El padre pretende arbitrar o separar sin muchos resultados, imponer su autoridad con menos resultados, conquistar a la hija para convencerla que coma, con lo que tienen un cierto respiro, pero

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pierde ms peso. Tambin puede desentenderse y beber. En la cuarta parte de nuestras pacientes, el ao anterior a precipitarse la enfermedad haba aumentado el nmero de discusiones entre sus padres por problemas normales de pareja. Cuando la enfermedad avanza y la chica parece decidida a morir de hambre, las discusiones previas se olvidan.

Cuanto mayor sea la sintomatologa depresiva, ms lenta ser la evolucin de la anorexia nerviosa, aunque el pronstico a largo plazo sea igual.2 Tienen ms sntomas depresivos las pacientes con cuadros purgativos y bulimarxicos. Es frecuente el antecedente de trastornos depresivos familiares en estos pacientes.

El mecanismo de olvido La anorexia nerviosa es un poderoso mecanismo de olvido, por eso nuestros datos se van ampliando en el curso del tratamiento. Es en la recuperacin el momento en que las pacientes nos cuentan que estuvieron a punto de separarse o que la chica se haba hecho la ilusin, en algn momento de la enfermedad, de que los padres se arreglaran gracias a ella. Romper y cambiar la interaccin patgena familiar es uno de los aspectos ms importantes del tratamiento y en ello es quizs donde ms se ha avanzado en los ltimos aos en psicoterapia.

Ideas o pensamientos suicidas El 61 por ciento de las pacientes tiene un alto ndice de ideas o pensamientos suicidas. El paso al acto suicida por parte de la anorxica es escaso en las restrictivas, dadas sus caractersticas de personalidad, y se eleva en aquellos cuadros con mayor tendencia a la actuacin, como en el de las bulimarxicas y bulmicas. Estas ltimas tienen un ndice elevado, un 80 por ciento.

Sntomas obsesivo-compulsivos Un tercio de las pacientes presenta sntomas obsesivo compulsivos, sobre todo aquellas con cuadros restrictivos o tpicos.

S U F R I M I E N T O MENTAL

La sintomatologa depresiva Las anorxicas viven al borde de la locura La sintomatologa depresiva puede anteceder y acompaar la anorexia nerviosa, as como aparecer en el curso de la enfermedad, incluso aos despus. Dos tercios de las pacientes presentan, aunque en un tercio de ellas desaparece con la realimentacin. El tercio restante necesita un t r a t a m i e n t o farmacolgico antidepresivo. o Muchas pacientes explican que sufren una especie de escisin de su yo, como si fueran dos personas, una que les anima a reVase F. Rodrguez Cant, Sintomatologa depresiva en el caso de los trastornos de alimentacin, Universidad Complutense, Madrid, 1989.
2

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cuperarse y otra, ms poderosa casi siempre, que les dice lo contrario. Lo que describen es cuasidelirante; sin embargo, no se vuelven locas, salvo que tuvieran una predisposicin previa que no es habitual. En el Rorschach, el ndice de esquizofrenia es alto en el 84 por ciento de las anorxicas y en el 93 por ciento de bulmicas y bulimarxicas.

Conclusiones La alteracin de los procesos mentales es profunda y duradera, y tardar aos en producirse una recuperacin completa. Al inicio de la enfermedad la tarea del especialista es romper con fuerza el proceso de autoperpetuacin de la enfermedad, tanto en los aspectos propios del sujeto como en los de la familia. Ello debe hacerse desde un entendimiento de la enfermedad. Aunque la paciente sea hospitalizada y forzada a alimentarse, no debemos olvidar que estamos ante una persona que ha hecho de la enfermedad su identidad, quizs a falta de otra. Que est obligada a curarse, pero que teme hacerlo, temor que se reactivar en sucesivas etapas del tratamiento, cada vez que tenga que afrontar una situacin nueva o dar un paso en la vida que implique individualizarse o comprometerse. Antiguas pacientes a veces piden consulta, cuando han decidido casarse y presentan de nuevo alguna sintomatologa.

O T R O S R A S G O S P S I C O P A T O L G I C O S

La mayora de las anrexicas dice la verdad, especialmente cuando logran sentirse entendidas. En bulimarxicas y bulmicas cuesta ms, pero se consigue. Las pacientes tienen serios problemas para recordar y expresar con palabras su malestar. As como a nivel fsico la actividad metablica se reduce a un mnimo, los procesos mentales tambin se hacen ms difciles. Entre las anorxicas es frecuente la alexitimia o incapacidad para darse cuenta de sus emociones. No las reconocen y funcionan en un nivel ms primario de sensaciones, incluso tienen dificultad para reconocer sensaciones de hambre, sed, fatiga y deseo sexual. Amor, enamoramiento, odio, envidia y competencia son palabras alejadas de su contenido emocional, lo que supone una labor dursima para que el psicoterapeuta pueda aproximar a la paciente a su significado. La anhedonia o impedimento para disfrutar y sentir placer, una de las prohibiciones de la religin anorxica, les hace extremadamente difcil definir qu es lo que quieren, qu les gusta, quin les interesa.
'fv. <\

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V.

Diagnstico y tipos de b u l i m i a n e r v i o s a

El aspecto clnico esencial en bulimia nerviosa son los atracones de comida y los inadecuados mtodos compensatorios utilizados para no ganar peso. Al entrevistar individuos con este padecimiento se muestran excesivamente preocupados por la imagen corporal y el peso. Para diagnosticarles como bulimia nerviosa los atracones y conductas compensatorias deben ocurrir al menos dos veces a la semana durante tres meses.'1

El comportamiento bulmico puede mantenerse oculto durante meses y aos ante la ignorancia de los familiares y amigos, al igual que sucede con el consumo de algunas drogas. La paciente lo sufre y disimula hasta ser sorprendida o contarlo a alguien en un momento de desesperacin.
La madre de Irene llama desde Mallorca, donde vive. Dice ser amiga de la seora R., cuya hija fue atendida hace aos y que por suerte est muy bien. La ha llamado el marido de Irene para decirle que no venga de visita a Madrid, donde viven, ya que estn en un mal momento de la pareja, una nube negra en su expresin. Intenta comunicarse con Irene, pero sta no se pone al telfono. Preocupada, insiste con una ntima amiga suya, quien le cuenta que Irene est mal y que padece una bulimia desde hace va~ n;i DSM IV, 1994.

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rios aos. La amiga aade que la chica quiere ir a Mallorca a hablar con sus padres. Le pido a la madre que espere y diez das despus vuelve a llamar para contar que nada ms llegar reuni a sus padres y les inform entre lgrimas de su problema, y que esperaba ponerse bien en la casa familiar. Otra vez le pido a la madre que espere, ya que de momento Irene cree que podr superarlo sin ayuda profesional. Cuando acuden a la consulta debido a su problema, piden claramente ayuda, ya que se sienten muy desgraciadas. Hay un dolor mental intenso, que piden se les calme. No puedo ms, dice Mara del Mar, llevo quince das comiendo y devolviendo, encerrada en casa, sin ir al trabajo; me miro al espejo y me doy asco, pero sigo comiendo. Me como hasta los congelados de la nevera. Ayer, una vez ms, me com un vmito. La peticin es clara, pero no necesariamente que est dispuesta a seguir un tratamiento. Es similar a cualquier enfermedad que cursa con dolor fsico y la persona solicita antes que nada un potente analgsico. Sin embargo, Mara del Mar no cree que pueda curarse y se ve con este trastorno de por vida.

describirle con detalle la crisis, pero omitir los vmitos, las diversas sustancias que utilizan para purgarse y los diurticos que toman. 4. Al psiquiatra pueden acercarse por su sintomatologa depresiva e ideacin suicida, omitiendo la conducta alimentaria, salvo que se les pregunte y aun as pueden negarla o trivializarla. Cualquiera de estos profesionales citados puede sospechar el cuadro e invitarles a que lo acepten y se pongan en tratamiento. De hecho, as sucede cada vez con ms frecuencia. Es parecido a lo que se observa en alcohlicos y dependientes de frmacos y drogas. Son conscientes, a veces en forma distorsionada, de que son ellos quienes se inducen la enfermedad y temen la reaccin de los mdicos que en ocasiones no aceptan o no soportan este tipo de actitudes y tienden a rechazarles. Ejemplo de ello es la polmica en Inglaterra sobre la actitud a seguir con los fumadores con enfermedades cardiacas. Si la paciente cree que el mdico la entiende y sabe o le parece percibir que tiene experiencia en el tema, pasa de la desconfianza al otro extremo, como si lo conociera de toda la vida y, a borbotones, hace una verdadera exhibicin de su sintomatologa, como si a mayor gravedad de las conductas, de los sntomas y signos, el profesional pudiera tomarse ms inters o quedar deslumhrado por la contradiccin entre apariencia y realidad. Las tablas 14 y 15 resumen la sintomatologa comportamental y mental.

A continuacin citamos algunas situaciones frecuentes en las que ya se evidencia una posible enfermedad: 1. En el dentista pueden mentir cuando el profesional se interesa por las causas de una dentadura desastrosa para una persona educada y bien cuidada. No creen que pueda entenderlo o se avergenzan de decirlo. 2. Ante el especialista de medicina digestiva, al que acuden a veces por molestias gstricas o esofgicas, tienden a ocultar que sus vmitos son autoprovocados y a veces diarios, y que la cantidad de laxantes que toman es de diez a cincuenta veces la que reconocen. 3. En el neurlogo, al que en ocasiones les lleva una prdida de conocimiento o una convulsin epileptiforme, pueden

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TABLA 14 SNTOMAS C O M P O R T A M E N T A L E S EN LA BULIMIA NERVIOSA*

TABLA 14 (continuacin) SNTOMAS COMPORTAMENTALES EN LA BULIMIA NERVIOSA*

Conducta

alimentaria

Atracones alimentarios a escondidas al menos dos veces a la semana durante un perodo no inferior a tres meses. Intentos manifiestos de restriccin diettica en comidas normales. Almacenamiento de alimentos en diversos lugares de la casa. Ingestin de comidas dedicadas a terceros sin preocupacin aparente y negando la evidencia. Ingestin de grandes cantidades de agua, leche, caf y bebidas de cola light. Consumo intensivo de chicles sin azcar. Consumo indiscriminado de tabaco para disminuir el ansia de comer. Consumo impulsivo de alimentos congelados, desechados, de la basura o destinados a animales de compaa. Evitacin de comidas sociales. Conducta destinada a compensar atracones y perder peso Vmitos autoprovocados. Escupir comidas sin tragarlas. Uso masivo de laxantes y a veces enemas. Uso de diurticos. Aumento del ejercicio fsico para aumentar gasto energtico. Estudios y trabajo Aumento aparente de las horas de actividades tiles y estudio. Disminucin del rendimiento escolar o laboral. Inasistencia a clases o al trabajo. Disminucin de las horas de sueo y dificultad'para levantarse. Vida familiar Irritabilidad y cambios bruscos de humor. Evitacin de compartir vida familiar y salidas sin lmites.

Desorden con su ropa, habitacin, incluso higiene. Mentira evitativa y tambin innecesaria. Robo de comidas, dinero y objetos intiles. Vida social Intensa e indiscriminada vida social con intervalos de aislamiento. Vida sentimental intensa, inestable o ausente. Actividad sexual que puede fluctuar de ninguna a cierta promiscuidad. Sucesivos cambios y problemas con amistades. Consumo de txicos Consumo de alcohol, en ocasiones sin medida. Consumo de otras drogas en situaciones sociales.
* Estos sntomas comportamentales no se observan en todas las pacientes.

TABLA 15 S N T O M A S MENTALES Y E M O C I O N A L E S EN LA BULIMIA NERVIOSA*

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Terror a subir de peso y/o deseo compulsivo de perderlo. Trastorno severo de la imagen corporal. Negacin total o parcial de enfermedad. Sensacin de ansia de comer persistente. Sueos con atracones. Dificultad de concentracin y aprendizaje. Razonamiento empobrecido por su eleccin de todo o nada. Temor a descontrolar y dejarse llevar por sus impulsos. Sensacin de ansiedad difusa y envolvente.

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TABLA 15 (continuacin) SNTOMAS MENTALES Y E M O C I O N A L E S EN LA BULIMIA NERVIOSA

10. Sentimientos e ideaciones depresivas con fuerte componente autoltico. 11. Sensacin constante de culpa y facilidad para inculpar a los otros. 12. Baja autoestima personal, fsica y a veces moral. 13. Persistente sensacin de vaco, inutilidad y alejamiento. 14. Severo egocentrismo donde el otro desaparece o es un instrumento. 15. Fijacin de metas por encima de su capacidad actual. 16. Dificultad para captar las claves de interaccin personal. 17. Intensa desconfianza seguida de acercamiento pueril. 18. Confusin de sensaciones, emociones y sentimientos. 19. Oscilaciones rpidas del humor y estado de nimo. 20. Intensa lucha interna entre aspectos buenos y malos de la persona.
* Estos sntomas no los presentan todas las pacientes.

ya que con frecuencia les tienen miedo. Hasta cierto punto tienen razn ya que presentan algunos rasgos psicopatolgicos diferenciales. Hay bulmicas que han tenido una anorexia nerviosa instaurada, muchas ms que han padecido una crisis anorxica frustrada e inmediatamente han pasado a la bulimia, y por ltimo hay un grupo que nunca tuvo una anorexia nerviosa. Esta alternancia en las formas de enfermar es un aspecto de discusin que confunde a clnicos, y especialmente a los pacientes. Luisa dice: Estoy en fase anorxica y Vanesa afirma: No s cunto me durar, No s si soy bulmica o anorxica, lo que s es que estoy fatal. Tambin hay hombres bulmicos, aunque en menor proporcin, y pueden ser gordos, normales y flacos. Los bulmicos, en general, tienen los siguientes rasgos: 1. Temor a engordar. 2. Insatisfaccin con su cuerpo y consigo mismos. 3. Ideas comunes a otros enfermos, al menos en fase activa de la enfermedad. Hay muchas pacientes que han sido obesas, en mayor proporcin que en anorexia, y que son hijas de obesos.

CLASIFICACIN

DE LA B U L I M I A

NERVIOSA

Hay tantos tipos de bulimias como de personas que pueden padecerla: 1. De peso normal. 2. Con sobrepeso. 3. En personas muy delgadas. Estas ltimas pueden tener un doble diagnstico, bulimia y anorexia nerviosa, denominadas tambin cuadros mixtos o bulimarexias. No se reconocen entre s como iguales. As, alguna de nuestras pacientes bulimarxicas no aceptan ir al grupo de bulmicas de peso normal, aunque tampoco son aceptadas por las anorxicas restrictivas,

TABLA 16 CLASIFICACIN DE LAS BULIMIAS NERVIOSAS E N D I C E DE MASA C O R P O R A L (IMC)

Bulimias con sobrepeso (IMC superior a 23,3). Bulimias normopeso (MC de 17,9 a 23,3). Bulimias de bajo peso (MC menos de 17,8) compatible con la anorexia nerviosa.

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CLNICA MDICA Y ATRIBUCIONES PSICOLGICAS

la sospecha o desconfianza del entorno, sern dos de los obstculos ms serios en el tratamiento.

Edad de inicio Si bien hay casos de aparicin muy precoz, doce aos o menos, la mayora de las pacientes inician su cuadro de bulimia entre los diecisis y los veinte aos. En la experiencia y casos de que disponemos la edad de comienzo en 1987 era de 17,2 aos y en 1993 de 15,8 y la de inicio de tratamiento de 19,1 aos en 1987 y 17,2 en 1993. La edad de inicio parece adelantarse y tambin la de consulta, pero se sigue sin acudir a la consulta a tiempo o antes de que aparezca la enfermedad o sta est demasiado avanzada. El vmito cambia a la paciente Los vmitos aparecen o lo practican inicialmente, y en algunos casos parecen haber encontrado la gran solucin. Pueden comer sin engordar y adems disminuye la tensin familiar. No slo pueden relajar el frreo control sobre la ingesta, sino parecen recuperar el apetito. Sin embargo, al poco tiempo cunde la insatisfaccin. Unas porque quieren seguir bajando de peso. Es algo morboso, quieres ms y ms y nunca es suficiente, recuerda Rosa. Otras se dan cuenta de que tras el vmito tienen ms necesidad de comer. Con el vmito, la paciente empieza a hacer una serie de experimentos de consecuencias fisiolgicas. Calcula cunto debe devolver y en qu orden salen los alimentos. Investiga los tiempos de digestin y observa cmo se enlentece su vaciamiento gstrico hacia el intestino, al devolver unas judas verdes veinticuatro horas despus de su ingesta. Percibe los alimentos en capas en su estmago y tiene la sensacin de poder eliminar aquello que quiere. Utiliza la leche como vomitivo, a veces en grandes cantidades. Usa la mano para favorecer el vmito hasta hacerse erosiones o callosidades (signo de Russell) o se precia de hacerlo solamente con un buen manejo de su musculatura abdominal. Algunas van ms lejos en su afn purgativo, pretenden limpiar el estmago y se esfuerzan hasta que creen conseguirlo. Berta dice: Devuelvo hasta que la tripa queda plana, plana como a m me gusta. Lucha con aparente xito contra la distensin abdominal y la pequea protusin del estmago tras la comida, que tanto le molesta a ella y a otras pacientes.

Antecedentes Segn nuestros datos, un 25 por ciento se inici directamente en la bulimia, y un porcentaje similar tuvo una anorexia nerviosa instaurada como antecedente. La mitad de las pacientes han desarrollado una anorexia nerviosa incompleta antes de la bulimia. Perdieron significativamente peso y se mantuvieron as de dos a seis meses, pero el cuadro no alcanz una magnitud suficiente ni los mecanismos de perpetuacin funcionaron para ello. Al no poder continuar, la chica recurri al vmito autoprovocado y oculto y/o al uso de laxantes. Una minora empez a picar a escondidas. Las tres opciones son una transgresin de la legalidad anorxica. Estos rasgos implican una audacia, pero tambin un fracaso y, como tal, se vive con vergenza. La paciente se oculta de los dems, pero tambin de ella misma. Es entonces cuando aparece la mentira, que, con cierta rapidez, se extiende a otras reas de la vida y que junto a

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Aprenden a devolver casi sin hacer ruido, aunque al principio se ayudan de una radio o de la ducha. As como el vmito las lleva a comer ms, se convierte en una nueva conducta morbosa. Miriam dice: No puedo evitar devolver, a veces como algo solamente para hacerlo. Del supuesto control se pasa al descontrol y la paciente empieza a realizarlo en cualquier parte por necesidad, en una maceta, por la ventana hacia la calle, como haca Leticia, con protesta de algn vecino, o en bolsas plsticas que, para desesperacin de familiares, aparecen nauseabundas en cualquier rincn de la casa. Josefina al trasladarse a un piso con su novio e intentar una nueva etapa de su vida entra en crisis de atracones y vmitos y marcaba con estos ltimos los rincones de la habitacin cual animalito sealando su territorio.

Los atracones Los atracones tambin destrozan la vida de la paciente. Muchas pasan a esta etapa desde el vmito; otras lo descubren despus, como una forma de paliarlos; algunas no pueden devolver aunque se atraquen, y engordan. Las pacientes an restrictivas empiezan a describir algo que les aterra: hora y media o dos horas despus de comer y cenar en forma muy controlada sienten algo que describen como ansia. Insisten en que no es hambre y este ansia es por tomar algo dulce. Si se dejan vencer por la tentacin, toman ms de lo que quisieran y empiezan a verlo como irresistible y en absoluta contradiccin con sus creencias; por extensin, les atraen los bollos, el pan, las galletas, casi todo lo prohibido. Otras describen que al finalizar la comida y la cena no pueden parar de comer o al menos tienen esa sensacin y que el cuerpo les pide

lo mismo que a las anteriores. Si no pueden evitarlo lo combaten con manzanas, con pequeos trozos de queso, infusiones, chicles sin azcar o levantndose rpidamente de la mesa, encerrndose en el cuarto de bao, para ver si han engordado. Los comportamientos descritos son frecuentes en la recuperacin de la anorexia nerviosa. Corresponden a fases bulmicas que deben ser abordadas en el tratamiento. La mayora de las anorxicas temen hacerse bulmicas, es como la maldicin que les espera por su audacia y afn de ser distintas. En el inicio del cuadro bulmico, la chica trata de controlar, recurre a todo tipo de procedimientos, pero muchas fracasan y comen sin parar, habitualmente a escondidas, en grandes cantidades, eligiendo sustancias de fcil digestin que ingieren con voracidad y en muy poco tiempo. Litros de helados, cajas de galletas, paquetes de magdalenas, pan con mermeladas, botes de colacao. En definitiva, ingieren un aporte calrico de miles de caloras en pocos minutos. Unas dicen que comen para no pensar; otras, para poder pensar; todas terminan el atracn ahitas, con una gran distensin gstrica, completamente derrotadas y avergonzadas. Si lo han hecho por la noche, cuando sus familiares duermen y sienten como si la casa fuera de ellas, recogen las migas con dificultad para no ser sorprendidas y al da siguiente se sienten muy mal, fsica y moralmente. A muchas les cuesta levantarse y, si son estudiantes, con frecuencia dejan de ir a las primeras clases. Se sienten deprimidas, gordas, horribles y que nadie puede verlas. Los atracones se repiten en una espiral autodestructiva, donde se insultan a s mismas y se dicen que si ya estn gordas hay que seguir comiendo. Si no descubren el vmito o no pueden hacerlo, ni usan otros medios purgativos, suben rpidamente de peso, a una velocidad que asusta. Por las maanas estn abotargadas, con la cara edematosa y con una ansiedad que no cesa. i

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La comida invade sus vidas. Preparan sus atracones durante horas e incluso das; buscan momentos para estar solas, por las noches y fines de semana, y rechazan todo tipo de actividades sociales para poder comer.
Es una droga, soy una comida-adicta. Cuando estoy en crisis, hasta sueo con los atracones, afirma Mara.

Cristina sale corriendo de su facultad para comprar bollos en un puesto del metro, es interceptada por un sujeto que le pide dinero, tena muy mal aspecto, recuerda despus. Ella le dice que tiene mucha prisa, el muchacho, probablemente drogadicto, insiste amenazante. Cristina le grita que tiene que ir a comprar bollos y se aleja dejando al chico desconcertado. En la consulta an est asustada dos das despus de su audacia. Si no encuentran comida en casa, cogen la de los dems, si no tienen dinero, roban o lo piden a cualquier persona.
Irene se comi toda la comida de la fiesta de su cumpleaos. Su madre prepar y congel una serie de platos para el fin de semana en el que Irene cumpla dieciocho aos. Un da antes de la celebracin descubri que su hija se haba adelantado. Blanca se ofrece para ir a la compra y aprovecha mientras va con el carrito para engullir a toda velocidad bolsas de patatas fritas. En una ocasin se encontr con Juan, otro paciente de su mismo grupo de terapia, haciendo lo mismo. Se miraron sin saludarse, y asustados se fueron por distintos pasillos.

Crisis bulmicas La bulimia se puede exacerbar con crisis de ingestin que duran muchos das, en los que la paciente se dedica en exclusiva a su

vicio, como recordaba Sandra. Dejan los estudios o el trabajo, no acuden a la consulta ni se dejan ayudar por familares y amigos. Amparo, con varios aos de evolucin y sucesivas crisis, acuda a urgencias con una enorme distensin gstrica para que la destaparan, ya que no poda devolver. Hay descritas explosiones gstricas en la literatura con peritonitis secundaria. Algunas, cuando estn en crisis, piden auxilio por telfono; otras tienen que ser llamadas cuando desaparecen. Si bien los alimentos que consumen para atracarse son los ya descritos, se extienden a todo tipo de nutrientes y sustancias ingeribles. Almudena se coma los alimentos de su perro, Amparo persegua el camin de la basura ante la sorpresa de los operarios, Juan preparaba ollas de monda de patatas y sobras de la verdulera, Beatriz se coma sus vmitos. El tabaco tambin lo engullen; inicialmente, para calmar el ansia, y despus se hacen adictas. Algunas beben y, si lo hacen, tambin consumen grandes cantidades. Diana insiste en que si empieza a beber no puede parar hasta quedar inconsciente y a su vez que el alcohol le hace comer ms. Al igual que los drogodependientes, pueden utilizar tranquilizantes para disminuir la ansiedad, mezclados muchas veces con derivados anfetamnicos con el fin de disminuir el hambre. Despus de haber ingerido todo tipo de sustancias, sorprende que en las primeras fases de tratamiento se nieguen a usar medicacin aduciendo que son antifrmacos. La mayora asocia el comportamiento bulmico con vmitos. Es el cuadro clsico, por lo que se produce el sndrome bulmico-purgativo.

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Sndrome bulmico-purgativo Para purgarse, adems del vmito, o para sustituirlo, usan laxantes y diurticos. El estreimiento es habitual y normal en una paciente que utiliza diariamente el vmito. La chica no slo lo combate, sino que pretende perder peso con los laxantes. Para ello va probando todo lo que le recomiendan o lee en la publicidad, adecuando las dosis hasta conseguir deposiciones de carcter diarreico o semidiarreico, con las que dicen controlar el peso a veces durante aos. A veces es tal su empeo que llegan a dosis txicas sin preocuparse de las consecuencias. Con los diurticos la reflexin es similar. Se automedican, regulan el balance de lquidos, con idnticos objetivos y nuevos riesgos para la salud.

Chupar y escupir comidas Un grupo de enfermas lleva, tambin a escondidas, comidas a su habitacin, las chupan y luego las escupen. Si se encuentran restos o son sorprendidas, tienden a negarlo enfadadas.
Marta, una profesora de filosofa, explica y detalla el tema avergonzada a sus mdicos, insiste en que nunca ha devuelto porque no se atreve. Hay pocas en que me viene ms, especialmente en casa con mis padres. Cuando estoy de vacaciones con mi novio se me quita totalmente.

Ni la regurgitacin ni chupar y escupir son acciones exclusivas de la bulimia nerviosa, ya que ambas pueden darse en la anorexia nerviosa y en cuadros mixtos. Cara hinchada e hipertrofia parotdea

Regurgitacin y rumiacin En una parte de las chicas se observa cmo, de forma inesperada, pasa contenido gstrico a la boca, en ocasiones con un ruido que es claramente perceptible para el clnico o los familiares. Las pacientes tratan de disimularlo y en su empeo vuelven a tragarlo tapndose la boca; insisten al mdico en que les sucede con ms frecuencia cuando estn nerviosas o cuando se sienten solas. Algunas nos confiesan que vuelven a masticarlo y deglutirlo, al igual que en los casos de rumiacin descritos en nios poco estimulados. Esta conducta, en solitario, parece tener un carcter autoestimulatorio y hasta cierto punto reforzante, ya que en ella la paciente se evade. Otras, o en otras circuntancias, lo escupen.

La cara de la paciente bulmica puede aparecer edematosa, gorda para ella. Se miran al espejo sin poder entenderlo. La palpacin de las partidas e incluso su observacin nos muestra la hipertrofia de estas glndulas salivales, similar a la que vemos en las parotiditis o paperas de la infancia. Si bien es habitual en bulmicas-vomitadoras, las encontramos en algunos casos de anorexia restrictiva. Al dejar de vomitar e iniciar la realimentacin pueden observarse aspectos curiosos, como en Isabel, quien se quejaba de dolor en la zona parotdea y al palpar las partidas se apreciaba una textura leosa. Juan empez a soltar un doble chorro de saliva que alcanzaba los 40 centmetros y que pareca no acabarse nunca. La determinacin de amilasa de origen en glndulas salivales es un buen marcador de actividad bulmica, as como la evaluacin seriada de iones, especialmente potasio.

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La hipertrofia de las partidas no es la nica causa del edema facial, slo de la zona correspondiente. Al recuperar una alimentacin normal ste desaparece.

un efecto adverso, caracterizado por seudoalucinaciones visuales, en las que vea los dedos de sus manos alargarse hasta el infinito. Tras 48 horas se atrevi a contarlo a su madre, quien llam al especialista y se le pudo suspender la medicacin. En la siguiente consulta era otra, tranquila, serena, muy consciente de estar mal, en una actitud de colaboracin mantenida por meses.

Calambres, mareos y prdidas de conocimiento Las pacientes bulmicas tienden a ser ms aprensivas que las anorxicas y dan valores ms altos en las escalas de hipocondra. Puede parecer sorprendente, ya que en su mpetu autodestructivo parecen no parar en nada. La aparicin de calambres, en la mayora de los casos por la prdida de potasio debida a vmitos repetidos, les asusta, aunque son muy pocas las que toman zumos o soluciones salinas para reponerlo, aunque conozcan este remedio. Dicen estar tan descontroladas que no atinan a ello aunque sean estudiantes de medicina. Los mareos tardan en confirmarlos, avergonzadas de autoinducrselos, aunque en el fondo aterradas. Las prdidas de conocimiento les delatan y las crisis convulsivas, en ocasiones muy parecidas a las epilpticas, las llevan a los servicios de urgencia en medio de gran alarma familiar. Algunos de estos sustos pueden ser buenos para cambiar la actitud de la paciente, sobre todo cuando surgen inesperadamente y puede mantenerlos en secreto, pero rara vez pueden ser intuidos por los mdicos o los familares.
Martha estaba desatada, no paraba en casa, salvo para comer y devolver, su actividad era tan frentica como superficial. Con diecisis aos llevaba dos con bulimia y ya haba abandonado estudios y a los amigos de siempre. Tras acudir a consulta, con muy pocas expectativas y ms por agradar a sus padres, acept iniciar el tratamiento y una medicacin. Uno de los frmacos le produjo

Cristina cambi despus de una convulsin que present en casa de unos amigos que ignoraban su mal y que le llevaron al hospital.

Curso de la enfermedad y variaciones estacionales As como hay crisis bulmicas, la mayora de las pacientes pasan perodos de tiempo con menor sintomatologa. Disminuye la frecuencia de atracones y vmitos y podra ser el inicio de una recuperacin, si no lo aprovecharan con alguna frecuencia para intentar bajar de peso. Cuando las pacientes consiguen un mayor autocontrol, se sienten mejor, pero la felicidad dura poco, ya que quieren, una vez ms, ser anorxicas. Algunas lo consiguen durante un tiempo, las menos por unos meses. Lo habitual es que recaigan e inicien de nuevo el ciclo. Clara dice: No tengo trmino medio, voy de un extremo a otro. Lo peor es que me pasa en todo. La sintomatologa tiende a ser mayor en otoo e invierno, y remite en los meses de ms luz y verano. Sin embargo, todo, o casi todo, parece descompensarlas: los exmenes, los problemas familiares, sus amores... Tal como podemos ver reflejada en las declaraciones de Pilar: Cre que al enamorarme y estar tan bien con Javier todo tena que salir estupendo, pero sin darme cuenta me puse a comer. Tuvieron que decrmelo mis padres.

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F A C T O R E S DE DE LA

MANTENIMIENTO

ENFERMEDAD

Los atracones y las conductas purgativas tienden rpidamente a transformarse en costumbre y ms tarde en hbitos, muy difciles de modificar como muy bien saben los terapeutas. Si bien los atracones son algo muy mal visto en la ideologa anorxica, el paciente no puede evitarlos o le cuesta mucho; en su lgica, si los inician, ya no pueden parar, y si no pueden parar continan hasta el final. Cualquier motivo es bueno, ya sea un aumento de tensin interna en un sujeto previamente cargado o una situacin a enfrentar con temor. En ocasiones, se tientan con una pequea tableta de chocolate y ya no se quedarn tranquilas, hasta no adquirir ms para darse un atracn.
No puedo ser normal, me ofrecieron un bombn despus de la cena, y deb negarme. N o me atrev, ya que no conocen mi problema. Ya no pens en otra cosa, acept dos ms pensando que luego los devolvera. Al llegar a casa, com todo lo que encontr.

cerlo. Tengo que usar laxantes. El uso de estas sustancias es indiscriminado, masivo y mdicamente peligroso. Se expenden sin receta mdica y muchos de nuestros pacientes slo tienen deposiciones diarreicas.
Carmen lleva siempre consigo una cantidad de envases y cuando no cuenta con sus laxantes se pone muy nerviosa: Estaba acampando con mi novio y unos amigos en Almera, me di cuenta de que no haba llevado mis laxantes, era da festivo y estuvimos buscando farmacias de guardia todo el da. Mi novio, al principio se rea, aunque al final tuvimos una enorme bronca.

La familia Junto con la clnica, la familia y su organizacin son elementos claves para la evolucin y el pronstico. As como los familiares tienden con frecuencia a sealar a la paciente como el elemento central de descomposicin familiar, la paciente ve a su familia como un caos que slo ella puede arreglar. Por momentos, parecen estar de acuerdo y es cuando ambas partes plantean que la mejor solucin es que el enfermo salga de casa. En nuestra experiencia, a la mayora le cuesta mucho organizarse para enfrentarse al problema. Muchas porque nunca tuvieron una estructuracin eficiente y han sufrido sucesivas crisis, y la de la enfermedad de la hija sera una ms. Pero al mismo tiempo, la que parecera borrar o relativizar todas las anteriores. As, la hija se convierte en el problema de la casa; alrededor de ella giran impotentes, y dando bandazos, los familiares. La chica vive envuelta en culpas aceptando el papel asignado, o al que sin querer se prest, dejando bolsas con vmitos en su desordenada habitacin y haciendo gala de un egocentrismo que parece no tener en consideracin a los dems.

Juan, por ejemplo, se preparaba, haca una compra especial para atracarse en casa, sin olvidar abundante leche para favorecer el vmito. El vmito por s mismo tiende a instalarse como conducta habitual tras la ingestin, como un ritual purgativo que necesariamente debe seguir a las comidas, incluso si no hay atracn. Los bulmicos condicionan el funcionamiento gstrico y hacen extraos clculos sobre lo que se dejan dentro, y aquello que sobra, lo devuelven. Al perder el control, devuelven todo o comen para devolver. Con los laxantes y diurticos pretenden complementar los efectos del vmito o sustituirlo cuando no pueden hacerlo Noemi declara: No puedo devolver, me hago dao, no s ha-

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Por todo ello, la familia es indispensable en el tratatamiento, al menos para conseguir que la situacin no se agrave.

TABLA 17 RASGOS DE P E R S O N A L I D A D EN LA A N O R E X I A N E R V I O S A Y LA BULIMIA N E R V I O S A . F A C T O R E S DE P R I M E R FACTORES DE PRIMER ORDEN ORDEN

SUFRIMIENTO

MENTAL
Anorexia Bulimia -

Polo inferior RR en decatipos 1-2-3

Polo superior RR en decatipos 8-9-10

La sintomatologa depresiva
Afectividad _A_ _ . c til

La sintomatologa depresiva y de ansiedad est presente en la mayora de las pacientes bulmicas en una proporcin mayor a la que encontramos en anorexia nerviosa. De hecho, en una parte de ellas existe claramente una cotnorbilidad, que hace obligatorio un doble diagnstico.

Inteligencia Fuerza del YO Dominancia Impulsividad Conformidad Atrevimiento

Ideas o pensamientos suicidas La idea o pensamiento suicida est presente en un 80 por ciento de los casos y el paso al acto suicidario es relativamente frecuente. Es uno de los factores de mayor riesgo y de indicacin de internamiento psiquitrico. La ansiedad es difusa y permanente dando puntuaciones elevadas en ansiedad rasgo en el STAI2 y en el 16 PF, escalas Q-l ajuste-ansiedad y Q-4 ansiedad flotante. Las tablas 17 y 18 muestran las diferencias entre anorxicas y bulmicas, por lo que respecta a rasgos de personalidad y concretamente este factor de riesgo o rasgo definidor.

_ZG:

Sensibilidad Suspicacia Imaginacin Astucia Culpabilidad Rebelda -Q,r_ Autosuficiencia Autocontrol Ansiedad flotante

"Q3"0,=

STAI: Manual for the State-Trait Anxiety Inventory, 1988.

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TABLA 18 RASGOS DE PERSONALIDAD EN A N O R E X I A NERVIOSA Y B U L I M I A . FACTORES DE SEGUNDO ORDEN


FACTORES DE S E G U N D O ORDEN Anorexia Bulimia Polo inferior RR en decatipos 1-2-3 o^^ssss^ss^sss?
o o o o o o o o o o ' - o i o o r - c O L n ^ t c o c v j ' -

Polo superior RR en decatipos 8-9-10


o o o o o o o o o o t - p - j c o ^ m c o r - o o c n . -

Una parte significativa de las enfermas presenta un trastorno de personalidad asociado (trastorno lmite de personalidad y en menor grado trastorno narcistico u otros). La presencia de un trastorno de personalidad hace ms sombro el pronstico.

SSSSSSSSS^CSSSSSO

Ansiedad Extraversin Socializacin Independencia

O T R O S RASGOS P S I C O P A T O L G I C O S
' Ui ''.'"QII~

Inestabilidad afectiva Ms all de su sintomatologa depresiva, lo que se observa en la enferma bulmica es una enorme inestabilidad afectiva, fluctuando de la locuacidad al ensimismamiento, de la risa al llanto, de la tristeza a la rabia y, de pronto, una intensa alegra.

-QiM: _QiV-

Sintomatologa disociativa La sintomatologa disociativa no es rara en momentos de crisis y en ocasiones es difcil precisar si un episodio de prdida de conciencia se debe a este tipo de fenmeno, a una alteracin hidroelectroltica provocada por los vmitos y/o diurticos o a un episodio de carcter epilptico. Algunas pacientes consumen txicos como extensin o paralelamente a su cuadro bulmico. En la experiencia de que disponemos lo ms frecuente es el abuso de alcohol, y en menor grado el de la cocana y las drogas de diseo.
Este fin de semana me atraqu con xtasis. Hoy no me pude levantar para ir a clase, comentaba Almudena, en su consulta del lunes. Diana cada vez que sale se emborracha: No puedo evitarlo, todos beben y yo no s parar. La han ingresado en dos ocasiones en coma etlico.

Conducta impulsiva Actan sin pensar. La mayora de los actos suicidarios, por ejemplo, son conductas no premeditadas. Cruza la calle corriendo tras una discusin con su padre como en el caso de Mnica, a la que atropello un coche, o Marta que se toma varios botes de pastillas que encontr en casa de su abuela donde haba ido a estudiar ese fin de semana.

Baja tolerancia a la ansiedad, a la frustracin y pobrsima autoestima Estos tres aspectos hacen que cualquier situacin en la que algo no sea como prevean o suean, cualquier diferencia o retraso, parezca un fallo irreparable que les lleva a una crisis.

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Tendencia al perfeccionismo Cualquier tarea que emprendan, ms all de sus limitaciones, que no ven, la inician con gran autoexigencia y cuando constatan que no pueden, se desesperan. Observadas desde fuera, parecen condenadas a fracasar, pero se empean una y otra vez en hacerlo, de la misma manera y con el argumento de que antes les iba bien as.

Interpretacin de la realidad Se interpretan olvidando muchos detalles importantes, con lo que pueden cometer errores. Prima el egocentrismo afectivo, por lo que cualquier hecho cae dentro de su sistema de pensamiento.
Laura recuerda: Si no me llamaba Daniel cuando yo esperaba, el mundo se vena abajo.

Necesidad de aprobacin, halago y deseo de ser el centro de atencin


Pury se sonre, est encantada, la han felicitado por sus notas. Quizs estoy acostumbrada, dice; desde pequea mi padre me celebr todo; sin embargo, cuando voy a dar un examen tiemblo, segura de que me ir mal.

Hacer dieta, controlar el peso, tener una figura adecuada es absolutamente esencial para la felicidad de la bulmica. Hasta que no se consiga esto, no se logra lo dems y si algo bueno ocurre sin tener esa silueta deseada e idealizada, las primeras sorprendidas van a ser ellas: Virginia: Si alguien me dice que le gusto, me pregunto, cmo puedo gustarle yo as?, no lo entiendo, pienso que me est tomando el pelo o que l est ms tocado que yo.

Voracidad afectiva Radicalizacin de trminos Suelen pedir demasiado de su entorno. Podemos hablar de voracidad afectiva, en la que los lmites del otro, familiar o amigo, pueden sentirse como rechazo. Las cosas son todo o nada, blanco o negro; los trminos medios no existen en un peculiar razonamiento dicotmico. No tener o ser todo es no tener o ser nada.

Egocentrismo Las cosas son como se soaron Es el deseo de ser el centro, que a la vez les hace sentir que todos pueden estar pendientes de ella; as, cualquier variacin puede ser percibida de inmediato por los dems. Virginia dice: Si hoy no voy arreglada o me he dado un atracn, todos lo van a notar. Las cosas son como uno desea o suea que sean, no como son. Esta perspectiva distorsionada complica la relacin de la paciente con la realidad, las situaciones y las personas de su alrededor.

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Idealizacin La paciente bulmica sustituye su autovaloracin por una imagen estndar idealizada. En la comparacin entre lo que ella es y dicha imagen modlica siempre hay un fracaso, de ah que sea tan necesario ese continuo apoyo externo que le recuerde lo mucho que vale, puesto que ella sola no sabe valorar sus propios logros y xitos parciales.

VI.

I n t e n t a n d o e n t e n d e r la y la b u l i m i a n e r v i o s a s

anorexia

Confusin de sensaciones y sentimientos Les cuesta expresar con palabras lo que sienten corporal y personalmente, en especial si aquello que sienten debe ser as o no.

No resulta fcil para una persona ajena a la enfermedad entender que una chica de quince aos, muchas veces de apariencia agraciada, buena alumna, formal y trabajadora caiga en la anorexia nerviosa, empeada en perder peso por encima de toda consideracin razonable. Si es puesta a observacin, llaman la atencin una serie de notas caractersticas: Su aspecto enfermizo. Las ropas que le cuelgan o le cien el esqueleto. El gesto triste y desconfiado, rehuyendo saludos y contactos sociales, mientras transporta toneladas de libros. La mayora de las veces se la ve empeorar con mucha rapidez y se aprecia el dolor y la angustia de los padres, a los que es fcil juzgar, si no se les conoce con anterioridad. Culparlos es un recurso muy socorrido. Lamentarse de la cultura de la delgadez, de las revistas, la televisin y su influencia en los jvenes es una norma. Este comportamiento es muy normal entre mucha gente. Tanto es as que por poner un ejemplo diremos que una directora de hospital pona todo tipo de dificultades para ingresar en su centro pacientes anorxicas, sealando que eran nias insoportables que con una buena bofetada se

Creencias Parece que se mueven en un mundo de creencias fijas de dudoso origen y de gran dogmatismo y rigidez. Debo, Tengo, Estoy obligada, No quiero frustrar a, etc.

Identidad lbil Muchas veces me pregunto qu pinto en casa, en el trabajo, con Andrs, mi novio. A veces, creo que todo es falso, que me quieren por compasin, no por m, creo que muchas veces monto broncas para asegurarme, reflexiona Concha. Estas caractersticas psiquitricas y psicopatolgicas que presentan nuestras enfermas deben ser abordadas en tratamiento.

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curaran. Muchos mdicos piensan de forma similar y rechazan este tipo de pacientes, o directamente califican de neurticas a sus madres. Desconocen quizs las estadsticas que demuestran y evidencian que las hijas de mdicos y maestros estn muy representadas entre las enfermas y que un 15 por ciento de las estudiantes de medicina tiene trastornos de alimentacin. Los profesionales de la prensa, cuando entrevistan a algn especialista, repiten una y otra vez la pregunta sobre la importancia de los medios de comunicacin en la difusin de la enfermedad con una manifiesta mala conciencia. Si es analizada y observada de cerca, la paciente anorxica tampoco parece entendible y menos para sus padres, que la conocieron sana. Ellos pensaban que su hija era grata, quizs la mejor de todas; ahora se est muriendo, y ella est irritable, aparece sucia en las comidas, desobediente y autoritaria. No parece nuestra hija, aseguran, y no encuentran causa alguna que lo justifique. Las amigas se cansan de llamarla y de tratar de influir en ella. Casi todas estn preocupadas por adelgazar, pero esto es distinto y la forma de tratarlas tambin ha cambiado. Hay profesores, familiares, amigos que consiguen ganarse la confianza de la chica y la ayudan, animndola a que siga un tratamiento, hasta ahora lo ms fiable para estos casos. Como ya hemos comentado, diagnosticar una chica con anorexia nerviosa no es difcil, ya que la sintomatologa es muy evidente y adems la mayora conoce su diagnstico. Para entenderlas hay que hacer un esfuerzo y entrar en un extrao mundo de ideas, casi como si de una religin se tratara, como si fuera miembro de una secta. Cuando una chica de dieciocho o veinte aos padece una bulimia con peso normal es casi imposible saberlo si ella no lo comunica en un momento de desfallecimiento o es sorprendida

devolviendo. Si nos fijamos en el aspecto exterior de la enferma bulmica, no hay evidencias como en la anorexia, que se delata por el enflaquecimiento: en pblico, come con normalidad o de forma muy comedida, como una persona que no quiere engordar; sus atracones y vmitos tienen lugar en privado, as como sus bajones, en los que se oculta para salir con su mejor sonrisa, disimulando su tormento interior apenas se recupera. Sus mecanismos autodestructivos son ms intensos que en la anorexia, pero tambin negados o aceptados como inevitables. Las bulmicas piden ayuda con ms facilidad cuando se sienten muy mal, acuden incluso a los servicios de urgencias, pero rara vez siguen las indicaciones. Las pacientes con anorexia se parecen mucho a las que padecen bulimia en la forma de pensar, puesto que ambas comparten muchas caractersticas, pero difieren en la forma de actuar.

LA NEGACIN DE LA E N F E R M E D A D Aceptar que estn enfermas es una condicin para mejorar. Sin embargo, una parte mayoritaria de nuestras pacientes lo niega y acude a tratamiento y son hospitalizadas sin aceptarlo plenamente. Se han dado muchos casos de enfermas anorxicas y bulmicas que mucho despus de ser tratadas reconocern que estn an enfermas. Cuando se les pregunta, en la historia clnica, desde cundo estn enfermas, algunas, tras dudarlo un momento, responden que nunca lo han estado. La mayora de ellas vacila, ya que sus cuadros se iniciaron de a poco, refieren que sus problemas con la comida comenzaron tras la Navidad del ao anterior o en Semana Santa de hace dos aos. Precisan que en esas fechas de-

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cidieron bajar de peso. Hablan ms de conductas, dietas, prdida de peso que de enfermedad. No tienen problemas para recordar cundo perdieron la regla y otros sntomas y signos fsicos. Con mayor dificultad hablan del sufrimiento mental, al menos en los primeros contactos. Con facilidad culpan a los padres diciendo que ellos tienen el problema y que por esa razn les traen a consulta. Contrasta esta dificultad en reconocer estar enfermos con la facilidad con que se autodenominan anorxicas o bulmicas. Es ms fcil que estas ltimas reconozcan su sintomatologa, si as lo han decidido, y el clnico deber anotar una larga serie de problemas que quedan ahora al descubierto despus de aos de clandestinidad. Durante el tratamiento unas y otras aceptan estar enfermas o al menos hablan de las dificultades de abandonar la anorexia o la bulimia y dejar de ser anorxicas o bulmicas.

Laura, ms pequea, lo escriba en su diario:


Tengo un ngel bueno que me dice que me porte bien y coma, y otro, seguramente un demonio que no me deja tranquila y me cuchichea para que esconda la comida o la tire cuando Charo, la auxiliar, nos deje solas. J u a n a escribe: Es una lucha feroz. Quiero hacerlo bien y no puedo; quiero salir, hacer una vida normal, pero algo me dice dentro de m: "No lo hagas. No lo hagas."

Natalia va ms lejos:
Soy como dos personas, una buena y una mala. La buena es la de siempre, la que le gusta a todos. La otra es asquerosa, lo peor es que puede conmigo. Ser un desdoblamiento de la personalidad?

LA LUCHA I N T E R N A

Mara tard dos aos en describir lo que le pasaba antes de ingresar y durante los primeros meses de tratamiento deca lo siguiente:
Cre que me volva loca, me daba vergenza contrtelo, senta que me divida en dos: una, la santa, como t me llamabas, la buena, la de buen carcter, la que no quera dar problemas, la razonable, te acuerdas? y la otra, uff..., como un monstruo que me peda adelgazar ms y ms, y que todo le pareca poco. No era otra persona, era yo, pero trastornada; como si se hubiera metido en mi cabeza y no me dejara tranquila, me daba mucho miedo, por eso quera estar con mi madre, aunque ella no lo saba. Slo me dejaba tranquila cuando estudiaba y sonre cuando bajaba de peso.

Gemma entra ya en delirio:


Me da vergenza decirlo, pero tengo que decirlo, tengo el anticristo dentro; soy el anticristo y no tengo arreglo, no te empees, la nica solucin es que muera y l conmigo, ser mi contribucin a la causa.

Con distintas expresiones, segn la edad, as como el diferente grado de gravedad y vulnerabilidad personal de la paciente, repiten este tipo de sensaciones, la mayora de las veces cuando ya estn mejor o al menos tienen palabras para contarlo en una relacin que lo permita. Los padres, recordando la gran fuerza de voluntad de la chica antes de enfermar, le dicen:

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Si t quisieras salir, podras. Este discurso a veces entra en sintona con la omnipotencia anorxica, pero rara vez genera el cambio. El personaje bueno habitualmente es solcito, dcil, fuerte, autnomo, sin problemas; es decir, corresponde a los cnones de una chica como debe ser y que corresponde en muchos casos a la personalidad premrbida, al menos en el recuerdo de los padres. El personaje malo, que puede con ella y que tiene tintes demonacos es algo que la aleja no slo de mejorarse, sino de volver a ser la que era. Esta lucha se prolonga segn va pasando el tiempo, aunque progresivamente va cambiando en la medida que la paciente va encontrando algo suyo, diferente tanto de lo que aoran sus padres como de lo tan intensamente temido. Las pacientes bulmicas sufren un proceso parecido, aunque vara, una vez ms, ya que en este ltimo caso es menor la intensidad y se tarda ms en pasar a la accin. Viven en la contradiccin entre ayunar para adelgazar y sus atracones, esto ltimo como fracaso de lo anterior. Si su parte buena se parece a la anorxica, la mala no slo la impulsa a no comer, sino que adquiere una forma perversa que la confunde entre ocultamientos, mentiras y descontrol. Es tambin otra persona capaz de cualquier cosa, sin lmites. Si la anorxica intenta ser coherente hasta casi enloquecer, la bulmica enloquece en la incoherencia. En cualquier caso, existe un denominador comn: una apariencia sonriente y complaciente y un interior srdido, vaco, derruido y desesperanzado. Sara se queja en su psicoterapia:
Me siento mala, perversa, he conseguido que mis padres se vayan de casa, ahora viven en la sierra, me sal con la ma, siempre dese tener la casa para m. Pobrecitos.

Adriana cuenta al mdico en una sesin:


No paro de comer y devolver, ahora es da y noche y mis padres no se enteran. Hoy llam mi padre desde Santander y le dije que no haba ido a clases por la pastilla que t me diste para dormir. La verdad es que no la he comprado todava, no me gustan, me dan miedo las medicinas.

Mercedes cuenta con pena:


Mis padres me tienen muy controlada y no me dan dinero para comer. Tuve que pedir, se lo imagina? Una seora me hizo pasar a su tienda y me dio un bocadillo. Una vergenza. No pude evitarlo y adems mis padres se enterarn, ya que mi pueblo es chico.

EL T E M O R A CRECER

Cmo estn tan poco preparadas las chicas para hacerse mujeres!, declara Hilde Bruch. Ana Beln lo expresa directamente. Tiene diecisis aos y un aspecto desaliado sin ningn esbozo de coquetera y de arreglo personal:
Quiero ser una nia pequea, prefiero morir antes que hacerme mujer. Rosa insiste: Me aterra la idea de crecer y hacerme como mi madre y tener sus mismos mofletes. Ana se c o m p a r a con sus compaeras: No me gusta estar todo el tiempo en la calle, en lugares llenos de humo y bebiendo alcohol.

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Si se observan las mesillas de noche de estas pacientes durante un ingreso destaca, casi siempre, un osito de peluche, eterno compaero de una infancia tarda en lugar de otras decoraciones de adolescentes de su edad. Parecen rechazar el mundo adulto, lo describen como vulgar, poco atractivo, pero bsicamente no se ven en l. El temor a crecer y desarrollarse afecta a su cuerpo, a su personalidad y a la forma de ir por la vida. Como en otros aspectos, es evidente el contraste entre esta actitud temerosa y aquella nia que antes de enfermar pareca que se iba a comer el mundo.
Carla tiene veinte aos y padece una bulimia desde hace tres. H a debido renunciar a sus estudios tras sucesivos y estrepitosos fracasos, despus de haber sido una estudiante muy buena de BUP. Ahora est mejor y ms tranquila. Sale con un chico que la cuida da y noche y aparenta estar feliz. Tras una apariencia saludable y adulta, hay una nia pequea con necesidades afectivas propias de edades de la infancia. Su deseo de crecer choca con sus temores de no ser capaz de llevar una vida independiente y cuando el novio le propone casarse e iniciar una vida en comn lejos de donde viven sus padres, recae, pasa por un nuevo periodo sintomtico y rompe su relacin. Pasar por otros dos aos de tratamiento y esfuerzos hasta estar en condiciones de dar un paso similar.

ment no es digerido ni asimilado, se transforma en grasa con rapidez tras ser masticado. Este prodigio fisiolgico que recuerda parcialmente a algunos muecos de la infancia es sostenido como creencia por cientos de miles de anorxicas y bulmicas, que seguramente aprobaron con sobresaliente biologa. Asimismo es apoyado por laboriosas estudiantes de medicina. Algunas de estas estudiantes fueron gordas, especialmente en el grupo bulmico, muchas tienen madres o padres gordos, tambin ms en el segundo grupo, todas o casi todas se sintieron gordas en algn momento de su vida y atribuyeron a ello todos sus males. La fobia tiene antecedentes, pero no existe otra solucin que el afrontamiento y ste pasa por comer, una etapa muy dura que pocas estn dispuestas a realizar, si no se convencen o se les obliga. Como toda fobia, se puede generalizar. Por ejemplo, Cristina manifiesta que cree que engorda echndose crema en las manos.

LA O B S E S I N P O R

ADELGAZAR

EL M I E D O A E N G O R D A R

El temor a aumentar de peso puede ser incontrolable y adquirir una clara dimensin fbica, sobre todo cuando se trata de una paciente anorxica, para quien aumentar de peso es sinnimo de engordar. Comer tambin significa lo mismo, especialmente si son alimentos prohibidos. El proceso de engordar para la paciente se concreta en segundos, ya que en su filosofa el ali-

La obsesin por adelgazar ha sido considerada como consustancial a la anorexia nerviosa, pero se da con igual o mayor intensidad en la bulimia nerviosa. La diferencia es que la primera logra su objetivo, aunque cada vez desea ms adelgazar. Para la bulmica es un objetivo diario, casi siempre frustrado; ocupa casi toda su cabeza, aunque la experiencia le demuestre que no es posible, pues come por mera ansiedad. Como en toda obsesin, quien la padece sabe de alguna forma que su pensamiento es absurdo, pero no es una certeza, ni puede librarse de ello. Junto con reforzar los esfuerzos adelgazantes con ejercicios, dietas y otras maniobras, la que lo sufre

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busca maneras de distraerse (o de no pensar en el lenguaje anorxico.)

INSATISFACCIN PERSONAL Y C O R P O R A L

Rosario, de veintids aos, tiene una importante desnutricin y piensa: Odio mi cuerpo, esos muslos, esas piernas. Si pudiera coger un cuchillo de carnicero o uno de esos aparatos que cortan jamn, lo rebanara. La insatisfaccin y el odio hacia el cuerpo en algunos casos, como el de Rosario, da pie a una insatisfaccin ms profunda con respecto a s misma. Ana dice: No me gusto como persona. Antes pensaba que era mi aspecto, ahora soy yo. Quizs nunca me he aceptado como chica, y por eso quera ir al gimnasio y hacer culturismo. En ocasiones, es un proceso que se da de forma espontnea, pero en la mayora es una etapa ms del proceso psicoteraputico. La aceptacin del cuerpo, el cambio hasta hacerse adulto y el dejar atrs el cuerpo de nia, es un mecanismo doloroso, algo parecido a un duelo para muchas adolescentes en trminos de Arberstury, y una de las tareas centrales de la adolescencia como etapa de la vida. En una conferencia reciente J. Toro recordaba que en las ltimas dcadas se ha extendido cada vez ms la idea de que el cuerpo es modificable: plantillas, ortodoncias, ejercicios, dietas, prtesis, cirugas plsticas, trasplan-

tes, etc. Existe toda una serie de recursos en el mercado para mejorar, modificar o disimular lo que el patrn gentico o enfermedades determinan. Sin embargo, estos medios ofertados y utilizados no parecen haber aumentado la satisfaccin corporal de la poblacin femenina estudiada. Son cada vez ms las muchachas que se sienten gordas y consideran necesario adelgazar. En el relato de nuestras pacientes esta insatisfaccin precede a la enfermedad y buena parte de ellas la da como motivo para iniciar el ayuno y la bsqueda activa del adelgazamiento. En ocasiones, fue la opinin de otra persona la que hizo consciente al personaje de que tena que cambiar; en otras, fue slo una inferencia. Esto es lo que recuerda Sandra, de diecisiete aos. Me gustaba un chico y me propuso salir con l, y mi vecino tambin lo hizo. Le dije que esperara, pero me gustaba mucho. Al poco tiempo, me coment entre risas que en su casa me llamaban "morcilln". No pude aguantarlo, me sent morir. Decid no comer. Baj cuatro kilos y un mes despus empec con atracones. Espero volver con l, aunque ahora sale con otra. Manuela, una antigua paciente, declara lo siguiente antes de un nuevo ingreso: Tena catorce aos cuando fui al pueblo de una amiga, me enamor de un chico. No me hizo caso. Pens de inmediato que me rechaz por estar gorda. Ni siquiera me lo presentaron, ni habl jams con l, pero la idea no pude quitrmela de la cabeza. Llevo ya diez aos enferma y no soy la sombra de una persona. Son pocas las pacientes que realmente se sienten bien desde el punto de vista fsico cuando bajan diez o quince kilos, incluso aquellas que, caqucticas, apenas se sujetan en sus pies, insisten en que se ven gordas.

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Ester pesa veinticuatro kilos para 1,60 metros de estatura:


Me siento gorda, cada vez ms gorda, pese a lo que diga la gente. Especialmente de la cara y un poco menos de los muslos. No es todo el da, a veces me distraigo, pero cuando voy por la calle me asusto de que me miren y al acercarme al espejo por la maana voy aterrada a mirarme por si he engordado ms por la noche.

sesin, ya que este mismo fenmeno fue observado aos antes. Pero la mayora no tiene este antecedente, como mucho un fenotipo que se repite en el periodo previo a la enfermedad. Muchas fueron nias que al desarrollarse y en su pubertad estaban rellenitas, con un ndice de masa corporal un poco mayor que sus compaeras. Sonia recuerda:
Era la ms alta de mi curso y junto con otra nia las nicas con pechos grandes. Yo pensaba que sera como mi ta Rosa, la hermana de mi padre, de la que todos se ren.

Rojas Marcos, el famoso psiquiatra, declara:


Frente al esfuerzo infatigable de tantas mujeres por alcanzar la perfeccin corporal, la silueta juvenil delgada y ertica, glorificada por los medios de comunicacin de masas, la trgica realidad es que ese mtico ideal se encuentra fuera de los lmites biolgicos de la mayora. En Estados Unidos, por ejemplo, apenas un 4 por ciento de las fminas tiene la posibilidad de aproximarse al fsico idealizado por la cultura de Hollywood.

Soledad anota:
Me esconda a la hora de gimnasia; me senta torpe y avergonzada; finalmente, haca los ejercicios para no bajar el promedio.

D I S T O R S I N DE LA I M A G E N

CORPORAL

Ana culpa a su madre: Algunas se sienten globalmente gordas. Las ms, de cintura para abajo, patrn similar al observado en estudios de poblacin femenina supuestamente normal de institutos, pero multiplicado. Cuando se les pide que dibujen cmo se ven o lo ilustren en los distorsionadores de imagen hoy al uso, nos muestran unas imgenes grotescas, casi de circo, en las que las caderas y los muslos adquieren tamaos monstruosos. Es un fenmeno extrao y persistente, probablemente de naturaleza disociativa, que no afecta a todas las pacientes, pero que constituye una de las caractersticas ms molestas de la anorexia y la bulimia, y de mayor dificultad de comprensin para quienes les rodean. Una parte de las pacientes fue gorda, sobre todo algunas de las bulmicas y en ellas podra entenderse un poco ms la obYo no me daba cuenta de nada; me senta bien, pero mi madre insista que tena que ir al endocrinlogo. Al final, acept; me puso una dieta y parece que me gust, me dio de alta y ya segu por mi cuenta. Es ahora cuando no me gusto nada.

Una pequea parte de estas enfermas fue siempre delgada.

EL C A M B I O P E R S O N A L Y LA P R D I D A DE P E S O

La idea de cambiar a la de adelgazar se ha ido asociando a la mujer de forma progresiva; sera lo que en lenguaje popular se ha denominado quitarse unos kilos. Esa es la primera medida para estar mejor y quererse ms.

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Por oposicin, la obesidad o simplemente un discreto sobrepeso se ha transformado en seal de descuido, fealdad, prdida de autocontrol y baja autoestima. Estoy gorda es un grito que se confunde con Estoy triste, sola, aburrida, vieja. Noem deca:
Cuando empec a bajar de peso, me dije: "Por fin, lo has logrado, sers como las dems, mejor que las dems." Ya nadie te mirar en menos o se reir porque sacas buenas notas. Yo creo que me contemplaban con envidia y se acercaban hipcritamente a decirme que no fuera tonta y comiera. Las mismas que me dejaban de lado. Decid seguir, ya nadie poda pararme. Al principio crees que lo has conseguido, eres distinta, te tocas tus huesos por primera vez. Te sientes poderosa y no te importa que se peleen por ti en casa. Hasta es divertido. Cuando te sientes mal buscas lo y siempre lo hay. Pero, cuando pasa el tiempo, te vas poniendo triste y vaca. Todos dicen: "Qu insoportable!", pero no te das cuenta y piensas que son cosas de ellos. El problema es que cuando quieres salir, ya no puedes, ests metida hasta las orejas.

Soledad dice:
Dara todo por volver a estar delgada como en mi poca anorxica. Fueron slo tres meses antes de empezar con la bulimia. Tena control, era yo, no como ahora, que no sirvo para nada. Ni siquiera he ido a clase este trimestre.

EL PLACER DEL C O N T R O L Y EL MIEDO AL D E S C O N T R O L

El deseo del control del peso llevado a extremos lo vemos en pacientes obsesivos que, con sus ideaciones y rituales, parecen poner un cerco a una realidad interior temida, y posiblemente incontrolable. Una parte significativa de nuestras pacientes tie-

ne una sintomatologa obsesivo-compulsiva asociada, sobre todo aquellas pacientes con anorexia restrictiva. Muchas dicen que las obsesiones precedieron a la anorexia y an en la actualidad sigue apareciendo. El control anorxico supera con creces a cualquier otra meta que se proponga cualquier persona; es omnipotente, lleno de ideas supersticiosas. Es el control del hambre y de toda necesidad personal o fisiolgica. No hay cansancio, ni necesidad de dormir, ni de estar con nadie. Es una dictadura para los dems, que parece no percibir la enferma y de la que todos se quejan impotentes. La paciente se siente orgullosa, orgullo que dura poco y que es ms aparente que real, ya que el malestar interno es insaciable. Aun as, ese malestar no tiene nombre, ni la paciente puede entenderlo. A veces, cree que es culpa de los dems, lo niega o busca discusiones para culpar a los de su entorno; otras, piensa que est engordando y renueva sus esfuerzos restrictivos o devuelve para purificarse; al final, se pone a estudiar para no pensar. El temor a perder este control o descontrolar siempre est presente, la amenaza es la bulimia, pasar de un extremo al otro. Tengo anorexia desde hace seis aos y quiero preguntar si tengo que pasar por la bulimia para ponerme bien dice una chica que pide la palabra en una reunin de ADANER. Sal una vez, pero empec a atracarme, logr frenar. No hay otra forma de salir? El riesgo existe y no se les puede engaar, pero no hay otra alternativa que arriesgarse, les respondemos. Quienes viven o han vivido el descontrol hablan desde su experiencia. Rebeca revela lo siguiente:
Es un vergenza, vivo avergonzada y culpabilizada. Muchas veces he pensado matarme, pero me falta valor. Necesito un mayor

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control; si me lo imponen, aunque yo lo haya pedido, me rebelo y soy capaz de romper cadenas en la nevera o derribar una puerta a patadas.

Marina recuerda:
Ahora que empiezo a salir un poco ms, le pido a mi novio que me diga si la cantidad que me ponen al comer es adecuada. Ya no me fo de m. El otro da fui a comer a su casa por primera vez, son una familia de muchos hermanos. Me prepararon una sorpresa: la mesa estaba llena de pequeos platitos para que yo no me asustara.

Loreto declara:
Llevo un mes sin atracarme ni devolver y no me lo puedo creer. No s an si ser de verdad. Empiezo a sentir hambre, pero hambre de verdad y en las horas de las comidas. Laura afirma:

C O S A S E X T R A A S C O N LAS El otro da me encontr con Luisa, la que estuvo conmigo en el grupo. Me dijo que estaba bien y me present a su novio. Yo iba con Roberto. Hicimos un aparte y recordamos, nos pareca a las dos imposible. Qu cantidad de locuras hicimos. Bromebamos con fundar un club de ex comidaadictas, o de ayudar a otras chicas. Se hacen bromas, pero es muy fuerte.

COMIDAS

LA P R D I D A DE LAS M a r a dice:

MEDIDAS

Yo me veo gorda, con unos enormes muslos, pero a la gente la veo normal. Me han dicho mil veces que estoy bien, pero no lo creo. Hay das en que parezco hincharme y engordar y tengo la sensacin de no caber por la puerta. S que es una estupidez, pero lo veo as. Esperanza afirma: Cuando coment que me haban puesto ms en mi plato que a mis padres y hermanos, estaba segura. Al intentar mi padre cambiarlo por el suyo, sal corriendo de la mesa.

La bsqueda, el almacenamiento, la conservacin, la preparacin, la degustacin y la deglucin de las comidas estn alteradas, al igual que su paso y procesamiento por el organismo. Una parte de estas conductas han sido descritas en experimentos realizados con humanos a los que se les ha impuesto una dieta rigurosa. Otras son peculiares de estas enfermedades. La mayora se han descrito en los captulos dedicados al tratamiento de la anorexia y la bulimia nerviosas. Cada una de ellas tiene un significado para el paciente, ya que la desarroll como una estrategia en algn momento de la enfermedad para hacerse con el control de su alimentacin, para paliar los efectos de los atracones o para minimizar la posibilidad de engordar.

BAJA A U T O E S T I M A E IDEAS

DEPRESIVAS

Seis de cada diez pacientes con anorexia nerviosa presentan sintomatologa depresiva. En la mitad de ellos parece ser por inanicin, ya que al alimentarles en el hospital desaparece por completo. Los otros cuatro del grupo han de ser tratados con antidepresivos.

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La depresin puede anteceder a la anorexia, pues hemos comprobado en muchos casos que chicas que inicialmente presentaron un episodio depresivo pasaron, sin solucin de continuidad, a la anorexia nerviosa. Lo peculiar es que en ellas no existi necesariamente un deseo deliberado de perder peso. Pero, ms frecuente es que, tras un periodo anorxico con un estado de nimo normal o a veces exaltado, suceda una progresiva prdida de alegra, como declara alguno de los padres de estas chicas. La tristeza, acompaada casi siempre de irritabilidad, no la percibe la paciente, sino quienes la rodean. La ideacin depresiva, muchas veces de naturaleza melanclica, acompaa a la chica meses y a veces aos. Es un llanto por ella misma, casi siempre sin lgrimas, como si hubiera perdido algo personal de muy difcil recuperacin. Los pensamientos suicidas existen, estn ah, aguardando solapadamente, con menos intensidad que en la bulimia o al menos mirada desde otro ngulo. No me importara morir, pero no har nada para ello, seala Maite, al mismo tiempo que contina bajando de peso sin atinar a comprender que puede morir de inanicin. Se mueren, creyndose inmortales. Silvia, que padece bulimia, relata:
Si sigo as, me mato. Ya lo he intentado dos veces. Aunque quizs fue por desesperacin.

as; otras desde la adolescencia, periodo en el que para ellas se inician todas las historias. Una minora la achacan a la enfermedad, especialmente las bulmicas. Dicen, recuerdan, no haber sido valoradas o que slo se apreciaba de ellas lo que era un proyecto de sus padres, lo de fuera, lo que estaban obligadas a ser. Creen que nunca se atrevieron a expresar sus deseos, hasta olvidarse de ellos y ya no saben cules eran. Lo peor es que ahora les pasa lo mismo. A primera vista contrasta la bajsima autoestima con unas aspiraciones altas. La conjuncin de una mala autoapreciacin con elevadas expectativas y perfeccionismo es de las mejores recetas para deprimirse. Todos estos ingredientes los renen nuestras pacientes y pagan muy caro por ello.

LA FALTA DE E S T M U L O S . ANHEDONIA Y ALEXITIMIA

En bulimia la mentalidad o proclividad depresiva es constante, sucedida a veces por rpidas oscilaciones expansivas. El humor vara tambin desde la melancola a la euforia, y en pocos momentos se alternan risas y llantos. Ambos grupos de enfermas tienen en comn una pobrsima autoestima. Algunas recuerdan que la han tenido desde peque-

Para las pacientes anorxicas experimentar placer, o est prohibido o es una prdida de tiempo. Padecen una anbedonia provocada, aunque no queda muy claro al escucharlas si esta respuesta que se dan no es tambin una racionalizacin o una excusa. Miran con desconfianza la satisfaccin, pero nunca estn satisfechas. Son muy duras al juzgar a las dems, en especial a la gente de su generacin, a la que ven libertina y que slo busca el placer. Pero su posicin tampoco es cmoda. La dificultad para experimentar placer se ve tambin en la depresin y por momentos tendemos a pensar que esta posicin anorxica es depresiva y, en parte al menos, causada por la inanicin. La bulmica es hija descarriada de la misma religin, participa de similares creencias, pero no puede llevarlas a la

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prctica, con lo que habitualmente est en pecado y se siente culpable. Para ellas el placer tampoco es una realidad, sino una tentacin o una transgresin a la que se dejan llevar por su falta de voluntad, pero no disfrutan ante una conciencia que no las deja tranquilas. La conciencia anorxica es implacable, la de la bulmica tiene agujeros, pero cada uno de ellos chirra hacindoles la vida insoportable. Tratan de apaciguar su existencia con el engao, pero se descubren una y otra vez, como si dejaran rastros para ser castigadas. La alexitimia es la incapacidad o dificultad en expresar con palabras los sentimientos. Ha sido descrita en pacientes psicosomticos y para muchos la anorexia nerviosa es una enfermedad psicosomtica. Siempre dan respuestas vagas cuando se les pregunta por lo que les sucede. Son muy torpes, no por falta de inteligencia, sino porque no se enteran. Tienen grandes problemas para nombrar y reconocer sus propias sensaciones y emociones e incluso en las de los dems, donde parecen guiarse ms por el gesto o la entonacin que por lo que escuchan. Estas dificultades son ms evidentes al inicio del tratamiento y en fases activas de la enfermedad. En apariencia, la bulmica tiene menos problemas, pero se confunde con facilidad y puede llevar a la confusin a quien la escucha. Al contrario del silencio anorxico, el parloteo bulmico est lleno de expresiones y las emociones se les escapan constantemente. Invadidas por las sensaciones no alcanzan a modular las emociones, stas se hacen palabras que con facilidad las traicionan. La suma de ambos factores deja al individuo sin gua para discernir aquello que le gusta, lo que siente y lo que quiere.

LA BSQUEDA DE P E R F E C C I N

La bsqueda de la perfeccin no se limita al cuerpo y se extiende a otros dominios que hacen recordar novelas antiguas sobre chicas muy jvenes. Piedad, de diecinueve aos, escribi lo siguiente durante su ingreso por anorexia:
Yo devoraba los libros y mis notas fueron siempre demasiado buenas. Destacaba en todo. Siempre tena los deberes hechos y perfectos y no es que en casa me exigieran nada. Era simplemente satisfaccin personal y la cara alegre de pap. Cuando estaba en 6." de EGB me mandaron a Suiza. Los primeros das lo pas fatal, pero lleg otra chica de Madrid, con quien compartamos cuarto. La verdad es que ramos idiotas. Todos los das nos levantbamos a las seis de la maana para estudiar y hacer los ejercicios, y, aun as, pareca que no nos daba tiempo. Lo pas fenmeno. Este componente, anticuado a los ojos actuales, lo expresaba muy bien uno de nuestros pacientes anorxicos varones, Agustn: Soy como los chicos de antes, tengo otros gustos. Vine con veinte o treinta aos de retraso.

Este ideal de perfeccin aparece casi siempre a los ojos de los dems, visin que sirve de gua en la ausencia de criterios propios. Por momentos da la impresin de que fueron programados en la infancia para satisfacer a sus mayores y a la gente, y que durante aos el experimento funcion hasta llegar a la pubertad y la adolescencia. Vanesa, de veintids aos, consulta por bulimia.
Yo era una chica diez, guapa, inteligente, responsable. Me separ de mi madre para estudiar en Madrid y todo se vino abajo.

i.

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El perfeccionismo no es sinnimo de bsqueda de perfeccin pero s de anorexia nerviosa y en menor grado de bulimia nerviosa. Es una forma de enfrentar la tarea desde la inseguridad y el temor a no ser aprobada. La paciente anorxica abusa de este procedimiento y la bulmica lo busca como una tabla de salvacin. Es un excelente mecanismo para hacerse ms obsesiva y una va para deprimirse como antes se ha expuesto. La anorxica debe afrontar el desafo de improvisar y la bulmica de pararse a pensar y ordenar.

poco definido, y las propias dependencias ignoradas, si no atacadas. Los padres varones, sin embargo, parecen no enterarse y la pregunta les incomoda. Dos de cada tres afirman defensivamente que estn satisfechos con su papel. No aportan nada nuevo al discurso familiar o simplemente apoyan el de la madre. La hija, bella y exitosa, tambin es un deseo suyo, ms an si con un evidente retraso en el desarrollo psicosexual parece muy poco interesada en salir con chicos. Por una parte, se las estimula a prepararse para el futuro y por otra que sean las mismas que cuando eran pequeas.

NO Q U I E R O SER C O M O MAM

Si antes de los diez aos las chicas tienen a sus madres como una de las figuras de identificacin ms buscadas, es normal que en la adolescencia esta situacin se invierta en un esfuerzo por diferenciarse. Este fenmeno que tiende a resolverse al inicio de la edad adulta, cuando la joven se da cuenta, al principio con horror y luego con resignacin, que tiene muchas cosas de su madre y no todas tan malas, se trastoca en las enfermedades de la adolescencia; ejemplos de stas son la anorexia y la bulimia nerviosas. La enfermedad rompe estos delicados ajustes y la madre, como veremos, pasa a representar un objeto odiado, del cual no pueden desprenderse. Por la enfermedad, pero tambin por sus propios problemas como mujeres, contribuyen a veces a agravar el proceso patgeno. Cuatro de cada cinco madres de nuestras pacientes no estn conformes con su rol como mujeres y transmiten insatisfaccin a sus hijas, pero nunca con mensajes explcitos. Son tpicas frases como la siguiente: No seas como yo he sido, como soy. Estudia, estudia para que seas independiente. La independencia pasa a ser de este modo un objetivo tan importante como

A C T I V A C I N DE PROCESOS DE ODIO HACIA LA MADRE O EL PADRE

La palabra odio suena siempre muy fuerte, como envidia. Sin embargo, ambos sentimientos existen en la anorexia y en la bulimia. La chica con anorexia nerviosa o bulimia nerviosa se desva de su camino o va de desarrollo en la adolescencia y al salirse, lo que es normal aunque doloroso, es decir, el proceso de bajar a los padres del pedestal donde estuvieron durante mucho tiempo, se transforma. Existen intensas fricciones en el proceso de ser reconocida como mayor y autnoma. Pero la enfermedad rompe todo. La incapacidad para alimentarse no es justamente una fuente de autonoma y la decisin de morir de hambre se convierte ahora en una manifestacin de hacerse grande. La chica se pega a su madre mientras protesta que no la deja en paz; la invade mientras se deja invadir. En muchas ocasiones hacen una locura a dos, donde cuesta precisar quin est ms enferma. La extrema dependencia genera odios inconfesables, pero fcilmente observables.

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En ocasiones, es el odio a s misma el que ve reflejado en los ojos de la madre, en otras percibe el odio de la madre, a la que aprieta el cuello hasta ahogarla y reducirla a un objeto a su servicio. En los relatos, a veces recuerdan que pasaron por otra etapa as en la infancia y hay autores que tienden a ver esta guerra como una repeticin. El objeto de odio no siempre es la madre; en muchos casos es el padre y los motivos aparentes pueden ser muchos. Por ejemplo, en Anabel es una historia de infidelidad; en Josefina, una infidelidad vivida como una afrenta hacia ella ms que a la madre; en Susana se inicia, curiosamente, por los ronquidos que le perturban. Inician largos periodos donde les ignoran, insultan y descalifican. Lo que parece ms difcil de aceptar es la pareja de padres como tal, y en muchos momentos la pareja es atacada y puesta a prueba. Es posible que el odio de la enferma vaya dirigido a un hermano o hermana, aunque lo ms frecuente es que los ignoren, maltratndolos. Cuando se fijan en una de ellas, quizs le haga la vida imposible o si entra en el campo anorxico o bulmico inicie una espiral enloquecedora en la que se compite por ver quin est ms desquiciado. La bulmica tiene un odio ms desenfadado y disponible, entra en relaciones de enorme dependencia con uno de los padres, pero caracterizados por las trampas, los engaos sucesivos y los enredos. Odia al sentirse sorprendida, aunque ha dejado todas las pistas para ello. Odia sentirse dominada despus que lo ha pedido. Odia todo lo que pisa o hace, ya que lo considera quemado. Con su madre establece una relacin peculiar, ya que habitualmente le atribuye todo lo suyo, lo bueno y lo malo. Se esconde de ella y luego le muestra todo. La relacin tiende a hacerse complicada y perversa. Le desorganiza completamente la casa hasta no tener otra alternativa que ser ex-

pulsada. Tambin, como en la anorexia nerviosa, hay relatos que nos ensean que estas relaciones ya fueron complicadas en la infancia y que algunas caractersticas se repiten. El padre tambin es objeto de odio, en ocasiones porque se fue de casa, otras por la bebida, como en la anorexia nerviosa. A veces tambin puede suceder que las enfermas se apoyen en l en lugar de la madre, para luego volver con la primera. Normalmente, no aceptan a la pareja y menos el tringulo con ambos padres. Si est bien con uno, contina las dificultades con el otro, con el agravante de que la paciente posee una gran capacidad para generar los.

EL A I S L A M I E N T O SOCIAL

La anorexia nerviosa condiciona un grave aislamiento social. La paciente se aparta de su generacin, a veces de forma irreparable, perdiendo no slo sus amigas, sino tambin las claves de comunicacin interpares. Cuando sale de la enfermedad, especialmente si ha transcurrido mucho tiempo, es como si hubiera vivido en otro planeta, no en otra ciudad. Tiene una amplia tarea por delante para recuperar una forma correcta de relacionarse. La bulimia nerviosa tambin aisla, pero de manera distinta. La paciente casi siempre tiene gente a su alrededor, pero pierde sus amistades, ya que en el perodo bulmico de su vida hace otras relaciones mediatizadas por la enfermedad e incompatibles con las de siempre o anteriores.

LA DIFICULTAD PARA PENSAR Y APRENDER

Las dificultades de pensamiento en ambas patologas ya han sido recogidas en las pginas anteriores. No son las que vemos

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en pacientes psicticos, pero alcanzan una gran intensidad y variedad. El aprendizaje est alterado, en especial el ms noble y real que es el que se desarrolla en la experiencia. Es un enorme esfuerzo el que han de desarrollar los terapeutas y la paciente: primero, para corregirlo y despus para que exista un aprendizaje verdadero.

R E L A T O S DE G R A C I E L A Y L U Z

Graciela escribe durante su ingreso un relato que muestra algunos de los aspectos del pensamiento anorxico: Mayo 1995
Cuando Aurelio dej los sobres en la mesa, el sol se filtraba por las ventanas, jugueteando con el polvo que flotaba en el aire. Eran sobres amarillentos, algunos arrugados, marcados por lgrimas de Graciela. Haban llegado a l esa misma tarde. Un viejo cliente se los haba enviado rogndole los restaurara lo antes posible, ya que tenan un gran valor para l. En un principio pens que se trataba de una correspondencia amorosa. Sin embargo, se sorprendi al percibir un mundo desconocido y etreo. Un mundo extrao, obsesivo y hechizante que le envolva cada vez ms segn iba leyendo. Se sent, encendi otro cigarrillo y volvi a abrir el primer sobre. Un olor a romero pareci invadir la estancia.

incluso el tiempo que empleo ahora escribindole lo considero perdido. En realidad, creo que puedo tener todo bajo control, no necesito dormir, ni siquiera comer, creo que estoy alcanzando el summum de la perfeccin absoluta. Sonaron las doce en el carilln de la plaza. El cigarrillo se haba consumido y la ceniza estaba sobre la alfombra. Cogi el segundo sobre que ola a lavanda. La letra ms nerviosa pareca disparada sobre el papel, en un intento ansioso de inundarlo. Hoy es lunes y he conseguido estudiar todos los exmenes que tendr en la prxima evaluacin. Me siento estupenda. Puedo hacerlo todo, nada me frena. Me acost anoche a las tres de la madrugada y a las cinco he podido ponerme en actividad, a hacer cosas. Realmente es genial, ni siquiera necesito comer, ms an, me encuentro mejor; adems, hoy he hallado en la biblioteca un libro que habla de los sueos. Anoche tuve uno muy extrao: era la figura de un hombre alto y extremadamente delgado. La silueta de su esqueleto se dibujaba bajo su capa oscura. Tena los brazos en alto y en uno de ellos sujetaba un cetro. Su imagen produca miedo y respeto. Su poder era enorme y senta la presin de sus palabras sobre mi mente. Yo yaca a sus pies, sumergida en un gran caldero de comida, que bulla a gran temperatura y que abrazaba mi cuerpo. Stop eating now!, Stop eating nowl su voz golpeaba en mi cabeza. Entonces despert. La alfombra estaba completamente cubierta de cenizas. Aurelio se levant, se dirigi a la cocina y con una esponja la recogi. Tom otro sobre y continu leyendo. Stop eating now, stop eating now! N o he podido abandonar esta idea. Cuando me pongo delante de un plato de comida me aborda y me ataca. N o le puedo fallar. Si lo hago, el castigo sera terrible. He vuelto a tener otra imagen de mi seor y maestro. Yo segua arrodillada a sus pies en una estancia inundada por grandes nubes. A mi alrededor una multitud de seres desnudos y caquctieos que se mecan, balanceando sus brazos al son de una msica sorda, vaca y apagada. A ratos pareca escucharse el estribillo que me obsesionaba. Me estaran rechazando? Por qu? Yo lo estaba haciendo bien; no les haba fallado; estaba dejando de comer.

20 de mayo
Querido amigo: * ' .O'S , (s<

Le escribo hoy desde mi habitacin en el internado. Hoy han empezado de nuevo las clases. No tengo tiempo para hacer nada,

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Cada vez que lo consegua, reciba el asentimiento de mi Seor, que pese a todo me exiga an ms y ms. Quiero luchar y conseguir ser aceptada en el grupo. Quiero llegar a formar parte de l y ser el ser ms perfecto de cuantos me rodeaban.

Amaneca. Par un momento para tomar un caf.


Hoy han venido mis padres a recogerme. Tengo las vacaciones de Semana Santa. Yo no me quera ir. Cmo podr responder a mi Seor con ellos delante? Ser capaz? Estoy algo preocupada, pero s que no les fallar. Por favor dadme una oportunidad. Stop eating now! Stop eating now! N o lo olvides, Graciela, no lo olvides. El caf empez a saberle amargo. Qu delgada ests Graciela! Al verme todos mis amigos respondan igual. Entonces me senta admitida. Haba logrado llamar su atencin, ser alguien o algo para ellos. Es estupendo. Qu he hecho para merecer el trato de mis padres? Cmo se lo explicar a mi maestro? Yo lo sigo intentando; sin embargo, ellos me lo impiden, no me permiten dejar de comer. He de lograrlo, no os preocupis, esconder la comida, o mejor an, har lo que me han sugerido algunos de los "hermanos", conseguir un medio para acabar con esto, vomitar o tomar laxantes y diurticos. Vencer, s que puedo hacerlo. No me abandonis.. Anoche tuve una nueva imagen. Despus de cenar obligada, mi maestro me golpeaba con una cuerda. De mi espalda bulla la sangre y baaba montaas de comida. El resto de los hermanos me escupa y murmuraban con risotadas sarcsticas mi fracaso. Cmo podra remediarlo? Baj a la farmacia y compr dos cajas de laxantes. De alguna manera tena que subsanar mi error. Lo he intentado, pero no lo he conseguido, no me admiten, me rechazan. Qu hacer? No importo a nadie. Slo lloro, slo eso. No eres nada! Aurelio se levant y cogi un nuevo sobre. Era ms pequeo y blanco.

Hoy te escribo desde el hospital. Estoy acabada. En el grupo me detestan, les he fallado. El castigo ser enorme. Que alguien me ayude! Ayer ingresaron una nia de cinco aos con parlisis cerebral. Ella s que lucha, est enferma y quiere vivir. Me he dado cuenta de que estoy enferma y necesito ayuda. Me haba sumergido en un pozo profundo. Desde el da que vi a Beatriz, me decid curar. Ataqu la idea de "Stop eating now" con "Stop to eat now". Tal vez, algn da lo consiga. Es duro, pero quiero desintoxicarme. Ayudadme por favor! Hospital del Nio Jess. Mayo de 1995. Sala Santa Luisa. Graciela.

Luz nos ensea aspectos de la bulimia, en su caso asociada a diabetes:


Si tuviera que definir mi bulimia en una sola frase la definira como el descontrol absoluto de mis impulsos. Tengo veinte aos y soy bulmica desde hace tres. Mi enfermedad se inici con una diabetes a los diecisiete. Mi vida anterior era la de una nia delgadita (quiz en exceso) que no coma demasiado, aunque no le preocupaba la dieta, el ejercicio ni el peso, y acababa de entrar en una agencia de modelos. Como todo diabtico descontrolado, adelgac mucho antes de ser diagnosticada; esto, unido a otro sntoma, la polifagia, me comenz a preocupar e inici una serie de regmenes destinados principalmente a controlar mi alimentacin que era un desastre. Tambin recuerdo que encontraba cierto placer en mi aspecto fsico, tan delgadsima (43 kilos), ojerosa, sola recogerme el pelo y as marcaba ms an mi cara... Comenc a tomar diurticos y otra serie de pastillas adelgazantes que tomaba mi madre por entonces. Un par de semanas despus fui ingresada con un precoma diabtico en un hospital. Tena una gran preocupacin por el tema de mi vista, que haba ido empeorando debido a mi diabetes; el hecho de no recuperarla

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segn me iban controlando me desesperaba, ya que no poda leer y mucho menos estudiar. Perda mi primer COU, algo que no asimilaba. En el hospital pasaba mucho hambre. El tiempo pasaba despacio en el ingreso y las horas de comer eran lo nico que rompan la monotona aparte de la eleccin diaria de mi men, ocupacin a la que dedicaba gran parte de mi tiempo. Odiaba pensar que mis padres estaban comiendo mejor o slo diferente a la dieta que yo haca y sola interrogarles cuando suban de nuevo a la habitacin desde el restaurante. Alguna vez busqu en la papelera de la habitacin los restos de los bocadillos que dejaban mis padres, y tambin alguna vez me los com. Mi necesidad por comer me llev a pincharme ms insulina de la que me indicaban, pudiendo as comer galletas con leche cuando las hipoglucemias lo exigan. Mi endocrino no se explicaba cmo cuanto ms me bajaba la dosis ms descontrol tena. Volver a casa, sin estudiar, sin novio, con amigos muy ocupados... fue terrible. Mi diabetes se convirti en una obsesin: controles a todas horas, las comidas y los suplementos de las hipoglucemias que eran muy frecuentes me fueron haciendo ganar peso. Aunque me haba fijado en mi cuerpo ya en el hospital, el tema no me haba obsesionado hasta que empec a salir a la calle y los comentarios de la gente: "Qu guapa te has puesto, ests ms gordita", "Has engordado, te ha sentado bien el ingreso", fueron decisivos. El verano llegaba y comenc mi primer rgimen para adelgazar. Gimnasio, aerobic, la sauna de vez en cuando... adoraba las hipoglucemias porque me permitan comer cosas "prohibidas". Comenc a salir con un chico un mes despus de mi ingreso, pero no poda conseguir una relacin seria. Sala por las noches, vesta ropa escandalosa... A la vez que buscaba trabajo de nuevo en las agencias. Recuerdo salir con muchos chicos diferentes, incluso con algunos que no me atraan... Me aterraba estar sola y no poda vivir sin la aprobacin continua de alguien. Mi comida se empez a descontrolar, no sabra decir cundo fue mi primer atracn real, porque durante mucho tiempo slo coma excesivamente en las horas de "mesa" y no me pasaba entre horas.

Tena una gran presin a mi alrededor, la agencia discutiendo continuamente por mi peso, yo tratando de hacer regmenes dignos de la Gestapo; mi novio, los otros chicos, haba abandonado COU y me senta intil. Por fin, el verano: comienzo a comprar pastillas adelgazantes, cremas anticelulticas... Tomaba infusiones de cola de caballo y otras hierbas para bajar el azcar. Comenc a vomitar. Haba conseguido un trabajo de encuestadora para una agencia de viajes y me pasaba las tardes con una amiga dando vueltas por Mstoles desde las cuatro de la tarde (40 grados a la sombra) y asaltando a la gente. Solamos encuestar cerca de los centros comerciales y, un da, entramos a comprar algo para merendar, 500 gramos de panchitos que no nos sentaron muy bien. Mi amiga dijo: "Pues a vomitar... Yo la imit y me result muy fcil, demasiado como para no repetir." Cuando acab el verano, mi novio rompi conmigo; no me cost mucho encontrar uno nuevo. Me cort el pelo, intentando que con el cambio de imagen cambiara lo que haba mal dentro de m. Comenz el curso y el desastre se consum. Pasaba horas y horas paseando sin hacer nada. Entraba en las pasteleras a comprar bollos que tiraba a la mitad; despus, vomitaba en cualquier sitio para poder seguir comiendo. Cada vez sala menos; la relacin con mis amigos era casi inexistente; menta a todas horas y no era capaz de dar una solucin a mi vida. Pens en quitarme la vida, matarme y acabar con todo; tambin planeaba mil maneras de huir: escaparme haciendo auto-stop, vivir en una ciudad desconocida, lejos, comenzar de nuevo. Incluso llegu a pensar en prostituirme, convencida de que se era el nico medio que yo poda encontrar para ganarme la vida. Slo era un crculo vicioso. Fuera donde fuera senta que todo el mundo me observaba pensando en lo gordsima que estaba (llegu a pesar 63 kilos), cada vez me arreglaba menos y descuid mi imagen fsica. Los ataques de ansiedad se sucedan, as fui conociendo todas las tiendas a las que acudir en momentos de desesperacin. Despus vomito. , ,,. , ,,

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A menudo me haca mucho dao hasta que consegua vomitar y, cuando lo lograba, deseaba con todo mi ser echar de m aquello que tanto dao me haca; al acabar, beba agua, montones de agua para volver a vomitar... As cuatro o cinco veces, hasta que ya no puedo ms, ocho o nueve veces al da; despus, deseaba quedarme all tirada, con la ropa manchada, el aliento amargo, las manos sucias. Deseara morirme en ese momento y que alguien me encontrara y sintiera todo el asco que yo senta en ese momento. Mi cabeza funcionaba cada vez peor, no entenda cmo con rgimen, el ejercicio y las pastillas no consegua adelgazar. Despus supe que retena lquidos debido a los vmitos y que de los atracones siempre quedaba algo. Mi aspecto fsico empeoraba: ojerosa, con el pelo estropajoso, la piel descamada, siempre tena fro y, a menudo, tena que cortar las sesiones de ejercicio por los fortsimos calambres en los msculos. Comenc a trabajar como azafata de congresos, fue mi primer trabajo serio y me senta feliz por ello. Me pagaban muy bien. Cada feria duraba de cinco a doce das, segn el tema y yo trabajaba todo el da, lo que implicaba no estar prcticamente en mi casa y, por lo tanto, que nadie me vigilara. Entonces me acostumbr a no comer en el trabajo, de tal modo que durante las ferias slo haca las comidas de mi casa y llegaba a perder cuatro kilos o ms. Despus volva a la dinmica de los atracones, comenc a odiar el tiempo libre y no soportaba quedarme sola. Gastaba gran parte de mi dinero en batidos y barritas de adelgazar. Mis padres miraban anonadados, sin poder intervenir en mis locuras. Fue ms o menos por aquella poca cuando empec a cometer pequeos hurtos: primero, alguno en casa (siempre pequeas cantidades), luego en el trabajo... Alguna vez quit el monedero a alguien, siempre gente no muy conocida, una compaera, una amiga de otra amiga. No me haca falta el dinero, pero no poda controlarme planendolo primero y realizndolo despus, a veces era obsesivo y peligroso. Comenc a darme atracones en el trabajo. Robaba bastante dinero... Fue horrible, no poda parar de comer y de vomitar. No

soportaba los calambres, retena muchsimo lquido, mi tripa estaba siempre hinchada, tena continua acidez de estmago y mi dentadura degeneraba por momentos. Recuerdo que uno de mis jefes en aquella feria me llam la atencin por mi forma de vestir; no me sent muy bien y lo que quedaba de feria fue an ms descontrolado si cabe. Mis glucemias se controlaban a duras penas, pero consegua mantener cifras normales haciendo equilibrios con la insulina. El colofn final fue la Semana Santa, decid irme a Sevilla con unos chicos que haba conocido dos das antes; me plante dejar de comer en esos das y, para ello, decid no pincharme insulina. Ment a mis padres para poder irme y no supieron dnde haba estado hasta muchos meses despus... Pero no consegu dejar de comer, sino todo lo contrario, fue un descontrol absoluto y deseaba con todo mi ser matarme de un coma diabtico. ...Despus de muchas barbaridades, despert. Me senta incapaz de tomar una decisin y pens que aquellos juegos slo me podan llevar a la dilisis, una silla de ruedas o quedarme ciega... no me hizo mucha gracia y medit que si quera matarme lo tena que hacer de otro modo, pero ya. Segu mintiendo a mi psiquiatra hasta que no poda ms; entonces tenamos una sesin cargada de sinceridad y despus volva a las mentiras... Mi terapeuta decidi presentarme a otro mdico que me ingresara una semana despus. N o haba otra salida y todos lo sabamos. De un da para otro me encuentro enganchada a un suero y con una compaera anorxica de diecisis aos que me iba adoctrinando sobre lo que supona estar all. Reposo absoluto durante tres das y comienzo de la verdadera terapia: yo me portaba bien y haca tratos con mi mdico. Poco a poco vas volviendo a la normalidad mientras te acostumbras a hacer una dieta regular. Los baos cerrados te impiden hacer locuras. A menudo, durante el ingreso, descargas tu odio contra las enfermeras, tus compaeras o incluso el propio mdico. Me sent desamparada, durante once das no pude ver a mi hija ni a mis pa-

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dres a los que odiaba profundamente por no haber impedido mi ingreso. Han sido unas Navidades extraas, pude salir en Fin de Ao, sentarnos toda la familia, y, por fin, desde hace mucho tiempo, hablar. N o hubiera decidido abrir mi corazn y mi cabeza, si no hubiera sido por los once das de pensar; nunca hubiera pedido ayuda a mis padres si no hubiera sido por el reposo; no hubiera resuelto salir de esto, si no hubiera sido por todas las horas vacas echando pestes del sistema sanitario espaol... Han sido cuarenta das, casi desesperada por no poder trabajar y ahora estoy aqu, de nuevo. No han cambiado muchas cosas ("El ingreso no hace milagros", dira mi mdico); intento mantener mi control y me esfuerzo por ello; s que cada da es un nuevo escaln que subo hacia mi curacin. Ahora me obsesiona el peso, la dieta, intentar hacer todo el ejercicio que puedo (vivo en un sptimo piso al que subo por las escaleras siempre que puedo, voy andando a todos sitios, etc.). Por otro lado, reconozco que estoy empezando an y trato de no darle ms importancia de la debida. Mis relaciones con los dems no han mejorado, sigo aislndome y mi nico contacto con el mundo es mi trabajo en el que sigo siendo una profesional competente, quiz demasiado, pero a qu dedicarme? Por otro lado, tengo pnico a los hombres; no s qu temo ms si volver a la dinmica del sexo libre y con quien me apetezca o ser clibe hasta la muerte. A veces, entro en los supermercados, voy hacia la zona de repostera y paseo durante largo rato por entre las estanteras, mirando los donuts y las galletas. A veces, acaricio las cajas o huelo los envases, intento grabar en mi cabeza su aspecto as glaseados, ordenados en filas pequeas, de dos en dos, las fotos de la caja, el olor; otras veces me paro en las pasteleras slo para oler los croissants, mirarlos en las vitrinas, tan bonitos, tan perfectos. Es horrible y me pregunto cundo dejar la comida de tener un sentido especial, casi mstico, para m; cundo podr mirarla como las otras personas, comerla como las otras personas sin medir mi velocidad, retenindome, manteniendo el control. Soy diabtica, tengo mis restricciones y eso es algo que no va a cambiar, lo que no soporto es mi bulimia, metindose en mi vida constantemente,

cambiando mi carcter, mis sentimientos; llego a dudar, a no poder distinguir entre mi enfermedad y yo. Cmo era yo antes de la bulimia? Casi no puedo recordarme... S que salir de esto es un trabajo duro, que lo tengo que hacer por m y por la gente que me rodea, que me apoya con sus esperanzas... Pero me resulta tan difcil cambiarlo todo, tengo tanto miedo a no ser capaz, a fallar de nuevo, a no gustarme ni aun curada, a no volver a ser yo, la de siempre, yo... Pero es posible hacerlo, creo que ya estoy en el primer escaln y s que algn da escribir desde el ltimo, aunque a veces lo dude.

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VII.

La f a m i l i a d e la a n o r x i c a y la b u l m i c a e s c u l p a b l e ?

LA FAMILIA Y EL H O G A R : VENTAJAS Y DESVENTAJAS ANTE LA A N O R E X I A Y LA BULIMIA

La familia no es culpable ante un proceso de bulimia o de anorexia nerviosa. Por tanto, hemos de dejar aparte esta teora simplista de que la familia es el nico factor que contribuye a que se produzca alguna de estas enfermedades, pues adems de sta hay otros factores extrafamiliares que contribuyen a la aparicin de ambas. S es cierto que, como ya hemos comentado, la familia est vinculada en muchos aspectos a la gnesis de la enfermedad, pues a veces ciertas ideas o formas de pensar por parte de sta pueden constituir un elemento precipitante. Por otra parte, tambin es cierto que la capacidad de reaccin y organizacin, de bsqueda de ayuda, la adaptacin y la perseverancia de la familia con respecto a las enfermedades son elementos bsicos para el pronstico de la enfermedad en la mayora de los casos. Ya en el siglo pasado se recomendaba la separacin de la paciente de sus familiares. Hoy, un siglo despus, la clsica parentectoma es an aconsejada por muchos autores. Algunos in-

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sisten en ello en los inicios del tratamiento, para romper la espiral anorxica o bulmica; otros, cuando la paciente ha mejorado de forma sustancial. Ms que indicar una supuesta culpabilidad o complicidad familiar, este tipo de prescripciones apunta a definir el lugar ms adecuado para el tratamiento.

Lo normal es que sea necesaria ayuda profesional para tolerar el dolor y hacer frente a cualquiera de estas dos enfermedades.

EL D O L O R Y L O S P R O B L E M A S E N LA A P A R I C I N DE LA LA F A M I L I A Y SU D O L O R

FAMILIARES

ENFERMEDAD

El dolor mental o sufrimiento es distinto en cada familia, as como la repercusin en cada uno de sus miembros. Este dolor tambin es diferente en cada etapa de la enfermedad de la hija. El sufrimiento familiar puede hacerse tolerable, si la familia lo dosifica de forma sabia, o totalmente desestructurante, dando pie a reacciones depresivas mayores, psicosomticas o conductuales que rompen el equilibrio del sistema. Este dolor familiar puede anteceder a la anorexia y la bulimia y contribuir a su desencadenamiento, aunque en la mayora de los casos se da prcticamente durante la enfermedad y a veces le sucede cuando la chica ya se ha restablecido. Tolerar el dolor y estibarlo adecuadamente, como si de una carga se tratase, es una condicin necesaria para afrontar el problema, pero no la nica. Pensar y reorganizarse, adaptarse y pedir ayuda es otra funcin mental familiar. A veces, la madre es ms sufrida y tolera ms dolor y el padre tiene ms capacidad organizativa o para pedir ayuda. En ocasiones, sucede al revs. En un porcentaje importante se cuenta con slo uno de los padres, habitualmente la madre. La capacidad de hacer frente a la paciente con anorexia nerviosa o bulimia nerviosa exige autoridad y decisin, funciones que rpidamente se pierden en estas patologas y en la edad en que se dan.

Un tercio de los casos de anorexia nerviosa en adolescentes tiene varios elementos comunes anteriores a la manifestacin de esta enfermedad: los problemas de pareja entre los padres, anteriores a la aparicin de la enfermedad, y la conducta adelgazante. El primero es un antecedente que muchas veces se olvida, quizs porque, salvo excepciones, estos problemas de pareja eran relativamente normales en padres con quince aos o ms de matrimonio y con dificultades propias para asumir su crisis de los cuarenta aos. La chica, casi siempre sin querer y otras con cierta conciencia de que ya es ella el problema de la casa, proporciona a los padres una oportunidad de unirse para cuidarla o hacerle caso. Cre que lo conseguira, no poda tolerar que se separaran, comenta Natalia. Elena, que estaba con Natalia en un grupo de terapia, asiente tristemente y afirma: Fue un espejismo, pap volvi a casa cuando estuve hospitalizada; despus, volvieron a separarse, aunque ahora se llevan mejor. En otras ocasiones el antecedente ms claro familiar es el de un hermano que ha tenido una enfermedad grave o tena serios problemas de comportamiento, o tambin la muerte de una abuela.
Laura, por ejemplo, tuvo un hermano con leucemia. Era muy nia y slo recuerda que estaba muy confundida. Fue ella la que proporcion la mdula para un exitoso trasplante. Poco despus,

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al cumplir diez aos, inicia una gravsima anorexia que casi la mata. An hoy, cuatro aos despus, no atina a relacionar ambos hechos y a lo mejor tiene razn. No recuerda celos ni temor por el hermano, ni reaccin alguna con el pinchazo en el esternn, ya que nada entenda. Quizs s le afecta el agobio de sus padres, especialmente el de su madre, a la que no puede ver ni vivir sin ella. Estela es la pequea de dos hermanas; la rubia, la buena y solidaria. Su actitud desde pequea contrast con la de Almudena, su hermana mayor, a cuya sombra creci. Almudena fue siempre inestable, rebelde, expulsada de colegios y la que se qued embarazada siendo muy joven. Sin embargo, cuando Almudena se cas y se fue, Estela enferm a los pocos meses. No poda ver a mi madre deprimida, destrozada, llorando sin parar, nunca la haba visto as. Muri la abuela, con la que por lo dems se llevaba mal, y se vino abajo. Su obsesin por adelgazar, que se inicia en esas fechas, nada tiene que ver con lo anterior, segn ella afirma.

una poderosa goma que todo lo borra. Pero la realidad o la historia familiar y personal vuelve a aparecer cuando hay mejoras, y se comprueba que algunos de estos problemas estaban latentes y que aparecen de nuevo cuando se superan las fases ms activas de la enfermedad. Si en la anorexia nerviosa un tercio de los factores desencadenantes se encuentra en el marco familiar, en la bulimia el porcentaje es an mayor. La sintomatologa bulmica puede pasar desapercibida para la familia uno, dos o ms aos, e irrumpe bruscamente cuando la chica no puede ms o es sorprendida de forma inesperada. Si bien las historias son muy parecidas, pueden observarse algunas diferencias en calidad y cantidad. Las situaciones antecedentes de sufrimiento familiar suelen ser ms intensas y prolongadas que en los casos de la anorexia nerviosa. Veamos un ejemplo en los escritos de Mara en su diario:
Mi casa ha sido un infierno desde que yo recuerdo. Tengo un hermano subnormal que ahora felizmente est interno. Pero su descontrol y violencia marcaron mi niez. Mi padre muri de un cncer de pncreas, fue terrible. Era un buen hombre, muy trabajador y yo su nica hija, su ojo derecho. Pero beba, no aguantaba a mi hermano ni a mi madre, que es insoportable. Una vez se meti en mi cama, despus de discutir con mi madre. N o me hizo nada, se qued dormido y yo aterrada.

Si bien estos datos no aparecen mencionados o aportados por los padres en la historia inicial, no cobran fuerza en el relato, dada la intensidad de la sintomatologa anorxica. Vuelven a recordarse cuando hay cierta evolucin y se recupera la capacidad de pensar con ms tranquilidad. A las chicas les cuesta hablar de ello y relacionar el impacto que estas situaciones tuvieron en ellas poco antes de enfermar. Sofa, tras dos aos de tratamiento exclama: Me he preguntado mil veces cmo me met en esto y no logro aclararme. Mis padres estaban mal, ese verano me fui a Irlanda. Yo lo ped, para aprender ingls, quizs tambin para salir de casa. Nada ms ver la comida que me ponan, que era asquerosa, decid no comer. La verdad es que lo haba pensado antes y ah me atrev. La sintomatologa anorxica ayuda a olvidar, de manera que cuanto ms fuerte es la enfermedad mayor olvido existe; es

Mara Jos, al igual que Mara, vino a Madrid huyendo de su familia. Deca lo siguiente:
Fui siempre estudiosa y responsable. La nica que estudiaba en casa. Ahora no puedo estudiar, no me concentro por la comida. Me hundo y no voy a la facultad. Pero no quiero volver a casa. N o puedo soportar a mi madre siempre deprimida y culpando a mi padre. j y -j(}. o

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Juana, irritada, relata lo siguiente:


Cuando muri mi madre, quise hacerme cargo de todo, de la casa, de mi padre, de mi hermano. Dur dos semanas y me puse a comer. Ahora no los aguanto, especialmente a mi padre que va de vctima y yo de culpable.

Las historias se repiten ms ntidas y fuertes y todas tienen una causa clara, a diferencia de la anorexia nerviosa. Representan slo una parte de los casos, ya que en otros no se encuentran estos elementos. Las pacientes bulmicas tienden a ser ms verbales, cuentan ms cosas y ventilan estos problemas muy pronto en el tratamiento. Involucran con facilidad a sus familiares en el origen y mantenimiento de su sintomatologa. Los padres suelen ser ms abiertos que los de pacientes con anorexia nerviosa y manifiestan estos mismos temas con igual crudeza y con la misma tendencia y naturaleza inculpatoria que sus hijas.

autores que sostienen que slo podemos entender a un sujeto, en este caso con anorexia nerviosa y bulimia nerviosa, si nos remontamos al menos dos generaciones y el planteamiento es lgico. Cuando los padres hablan de su experiencia con la nia cuando era pequea, la precocidad en el lenguaje, la aparente personalidad, la facilidad para quedarse en cualquier lugar y adaptarse, la facilidad para alimentarse y lo ideal que era, aportan datos valiosos para el entendimiento, ms an si recuerdan sus sentimientos hacia ella. Tambin cuando hablan de sus propios padres:
Mi madre nos abandon cuando ramos pequeos. Cuando tuve esta hija me volqu en ella, quizs para compensar. Es la madre de Vernica. Fui la pequea de nueve hermanos. Las hermanas mayores cuidaban de m. Mi madre no poda. Por eso tuve una hija. Es la madre de Raquel. Sufr mucho con mi padre y sus borracheras. Cuando Luisa

A N T E C E D E N T E S FAMILIARES

vino borracha el otro da, la odiaba como le odiaba a l. Una madre.

Si a la paciente con anorexia nerviosa le cuesta recordar el periodo previo a la enfermedad, eso tambin le sucede a sus padres. Si a la enferma le resulta difcil recordar su infancia y es necesario un prolongado tratamiento psicoteraputico para que el pasado se haga presente, a sus padres les sucede algo similar. A veces pasan meses y hasta aos para que datos muy significativos en cualquier historia tomen fuerza en el relato. Cuando el recuerdo vuelve a formar parte de la realidad, aparecen los abuelos y la infancia de los propios padres. Hay

Mi madre nunca me quiso, todava no me quiere. Muri mi hermano y ah se le agot su capacidad de querer. A veces pienso que no quiero a Paula, lo he pensado desde que era pequea y ms ahora desde que est enferma. Nos hacemos mayores y Rosa no mejora. S que no se curar. Cualquier da puede morir. La llamo cada maana ya que vive sola, con el terror diario de que no conteste. A ella le pasa lo mismo con nosotros.

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R E P E R C U S I O N E S DE LA E N F E R M E D A D EN LA FAMILIA

Cuando una chica se empea en perder peso y est discretamente gordita, a nadie le llama la atencin, menos an si es primavera, cuando una parte significativa de la poblacin quiere perder peso para cuando llegue el verano. En ocasiones, es apoyada en casa, se le ayuda a hacer dieta, se le acompaa al mdico para ello o, simplemente, se le tolera. Se entiende como algo propio de la adolescencia e indicio de que se est haciendo ms presumida. Si esa nia ha sido hasta ese momento formal, estudiosa, obediente y voluntariosa, se da por sentado que tambin tendr xito en este empeo. Lo que habitualmente se ignora es que puede entrar en una trampa de difcil salida y que su indomable voluntad le puede jugar una mala pasada. El apoyo inicial se va desvaneciendo a medida que se empecina en disminuir cada vez ms la ingesta de alimentos. No parece satisfecha y contina vindose gorda pese a la prdida de peso. Se niega a volver al mdico si ste ha participado en la dieta y su conducta con las comidas se hace ms extraa. La madre es la primera en asustarse y trata de corregirlo. A veces, haba iniciado el rgimen junto con la hija, o es una persona en lucha constante por mantenerse delgada, pero ahora est preocupada. El padre, que en ocasiones haba contribuido con un torpe comentario sobre lo gordita que estaba su hija, ahora no lo recuerda, tiende a mirar para otro lado y ve el problema como una exageracin de la madre y no es infrecuente que apoye a la hija desautorizando a la esposa. El conflicto madre-hija est servido y se repite a diario en todas las comidas. La desaparicin de la regla y la sospecha de vmitos aade ms angustia. Con demasiada frecuencia la

madre es sealada como culpable: por la hija, que la acusa de atosigarla y querer que engorde; por el marido, por los abuelos. Si trabaja, que es frecuente en estas patologas, desespera al no poder estar en todas las comidas y cuidar a su hija. Viejos conflictos ligados al trabajo de la madre se reactivan con el esposo y los abuelos. Descalificada la madre, la hija se hace fuerte, a la vez que va perdiendo sus modales. La nia, antes dulce y educada, se ha transformado en una persona malhumorada, tosca y autoritaria. No quiere sentarse a la mesa, pretende comer de pie y su conducta con los alimentos es repulsiva. El padre tarda en darse cuenta y en intentar ayudar a la madre. En ocasiones, trata de arreglar las cosas por su cuenta, sin la madre. Ofrece largas charlas a la hija, trata de negociar, la invita a comer, se desespera, grita y amenaza. Si fracasa, tras pequeos avances, vuelve a enfadarse, deja de hablarle o se ausenta cada vez ms de casa, dejando a madre-hija solas en el campo de batalla de la comida. l tambin ha quedado desautorizado, a veces por primera vez en la historia familiar. Hay casos en los que la pareja parental acta de comn acuerdo, con fuerza y decisin. Casi siempre logran detener el proceso si no es especialmente grave. El actuar de acuerdo no significa que ambos hagan lo mismo. El ms dotado para imponer autoridad es quien para los pies a la hija y a quien apoya la pareja. Estos sucesos pueden durar meses y se puede tardar demasiado en tomar medidas tiles posibilitando que el sntoma se fije y la patologa est instaurada. El sufrimiento y malestar parental es intenso, probablemente mayor, al menos en apariencia, que el de la propia enferma, que niega toda patologa. El nivel de desacuerdo y descalificacin en la pareja puede ser grave y de efectos perdurables.

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Cuando la evolucin es muy rpida, y la chica pierde un kilo o ms a la semana, la alarma es intensa y la fantasa de muerte, unida a la impotencia, estn presentes. ngel, padre de Susana, de catorce aos, declaraba:
Cre que se mora; cada noche iba a mirarla para comprobar que estaba viva y la encontraba estudiando con sus ojeras y su cuerpecito cada vez ms pequeo.

En la bulimia nerviosa la enfermedad se hace evidente con una revelacin del tipo de la que haca la madre de Sandra, muy angustiada:
Me he enterado ayer de que no ha ido a clases este trimestre. Cuando le he preguntado, tras negarlo, me ha dicho que no puede parar de comer y devolver y que est as hace cuatro aos, pero nunca como ahora.

Pero tambin hay bulmicas que se niegan a consultar rotundamente, culpan a sus padres o insisten en que pueden superar el problema con sus propios recursos. Por otro lado, es frecuente que uno de los padres se niegue a colaborar, niegue todo riesgo, desautorice a su pareja y limite las posibilidades de hacerse cargo del cuadro. Si la bulimia irrumpe en el mbito de una familia muy desorganizada, la sintomatologa, por su carcter oculto y molesto, contribuye a aumentar el caos y deteriorar an ms las relaciones. Candados en la nevera, robos de alimentos, vigilancia obsesiva para evitar vmitos, descubrimiento de laxantes, mentiras, sern algunos de los elementos de una horrible obra de teatro en la que participan todos.

PROBLEMAS PARA E N C O N T R A R AYUDA P R O F E S I O N A L . D E C I S I N FAMILIAR

La reaccin inicial es de sorpresa, de indignacin y con posterioridad, al menos en algunos casos, de alivio. Atando cabos, los padres tratan de entender. Mentiras, robos, sospechas, cambios de humor, preocupacin constante por adelgazar, mucho tiempo fuera de casa o escondindose en ella los fines de semana... son muchos de los motivos o detalles por los que se llega a detectar algo que hasta ese momento no era evidente. Algunos padres teman que su hija estuviera metida en drogas, entre otros motivos, por el cambio de amistades, y este problema de comidas y vmitos les parece un mal menor. Los padres se disponen a pedir ayuda muy pronto, y, a diferencia de la paciente anorxica, la bulmica con frecuencia est ms dispuesta a consultar. Ella lleva buena parte del dolor mental, se siente muy mal y sus padres, que han sufrido sus trastornos de conducta, ahora comparten todo el problema.

La primera dificultad que surge ante la peticin o sugerencia de buscar ayuda es la negativa de la paciente a aceptar que est enferma o puede estarlo. No desea acudir al mdico o a la consulta, no lo ve necesario ni tiene tiempo para ello. Su oposicin es tan firme, que en la mayora de los casos debe ir obligada. En ocasiones, encuentra la complicidad de uno de los padres, con lo que se difiere la consulta y se desautoriza al que ms insiste. En otras, el temor de los padres a la chica es real y les invalida por completo. Ella puede amenazar con suicidarse o huir de casa, mientras afirma que el nico inters de ellos es cebarla como a un cerdo. La capacidad de la hija de manipular la situacin y hacer enfrentarse a los padres a veces es muy grande. Su actitud de enfrentamiento y de escassima colaboracin se dar durante mucho tiempo, lo que puede retrasar el tratamiento o hacerlo imposible, aunque la situacin de salud sea gravsima. '*

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En reuniones con padres se escucha a algunos, desesperados, porque no consiguen llevar a consulta a la hija, aunque corra peligro su vida. Se les insiste que todos nuestros pacientes vienen por obligacin y no por conciencia de enfermedad, al menos al principio del tratamiento. Se les recuerda que la mayora de las pacientes son menores de edad y, por tanto, se les puede forzar, y que con las mayores se puede solicitar ayuda al juez si corre peligro su vida. Sin embargo, la mayora de las enfermas, aunque protestando, se deja llevar al mdico si la autoridad familiar se ha conservado o recuperado y ser as durante muchos meses. En bulimia nerviosa suele ser ms fcil la primera consulta, la que se desencadena tras hacerse manifiesto el problema. Pero esta ilusin con frecuencia dura poco, ante las dificultades para encontrar un profesional adecuado y, ms an, al no ofrecrseles una mgica y rpida solucin.

LA B S Q U E D A DE

ASISTENCIA. SANITARIO

LA S E N S I B I L I D A D D E L S I S T E M A

El problema no se agota con los padres y la paciente. Actualmente la poblacin est ms informada. Si no es por una experiencia prxima, es por el caso de otra nia del colegio o de algn familiar, o por los medios de comunicacin, que han dedicado espacios importantes a estas patologas. Sin embargo, la sensibilidad del sistema sanitario es todava escasa y puede suceder que al acudir al final a la consulta con la nia, el mdico no est lo suficientemente preparado y no entienda el problema. Confundido con el agobio familiar y las circunstancias forzadas de la consulta, cree que es un problema de relacin familiar, ms concretamente la angustia de una madre

sobreprotectora que no deja en paz a su hija. Pide una analtica de rutina que casi siempre es normal y no se hace cargo del caso, ni la enva a Salud Mental, donde se hacen los tratamientos. Si se da esta circunstancia, ahora menos frecuente, la madre queda destrozada y la hija reafirma que no tiene ningn problema. Otra ocasin perdida, salvo que la chica est muy mal y se derive directamente al hospital para su ingreso. Si el padre acompaa a la madre a la consulta es posible que se les haga ms caso. Casi todos los padres de pacientes anorxicas tienen historias parecidas que contar, en especial aquellos que se iniciaron en el problema hace algunos aos. Ir de mdico en mdico hasta que alguno se responsabilice del caso o acudir a algn psiclogo poco entrenado que sin querer obstaculiza un tratamiento global. Esta situacin tiende a cambiar y hoy el diagnstico se hace con ms rapidez, sobre todo cuando las pacientes son atendidas en los dispositivos de Salud Mental. Cuesta entender que la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa son trastornos mentales, con serias repercusiones fsicas y que son los profesionales de la psiquiatra y la psicologa quienes estn ms preparados para atenderlos con el indispensable apoyo de los mdicos generales. La consulta en los casos de la bulimia nerviosa tambin est teida de gran agobio y de impaciencia por parte de la paciente y en menor medida de sus padres. En ocasiones, acuden solas, pidiendo que no se informe a sus padres, lo que es muy comprometedor para el xito del tratamiento. Si el sistema sanitario es poco sensible en la anorexia nerviosa, una enfermedad en que la desnutricin es observable y la paciente corre el riesgo de morir de inanicin, en la bulimia nerviosa el problema es an ms serio debido a un mayor desconocimiento. En muchas ocasiones el paciente es atendido de forma

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indebida o incluso rechazado. An hay mdicos que piensan que son tonteras de nias caprichosas a arreglar con un par de bofetadas. En los dos ltimos aos las asociaciones de familiares han debido canalizar parte de la demanda, ya que reciben miles de llamadas y cartas de gente desesperada, entre ellas, de padres o pacientes con muchos aos de evolucin y sin ningn tratamiento en la actualidad. La sensacin de impotencia y de rechazo se extiende entre los familiares y entre muchos pacientes, dando pie a un incremento del dolor de la familia y de sus conflictos. Mueven todos sus recursos para ser atendidos en los centros dedicados a estas patologas que a su vez estn sobrecargados.

EL D I A G N S T I C O Y SUS C O N S E C U E N C I A S

Para un profesional de la salud mental el diagnstico de la anorexia nerviosa o de la bulimia no ofrece mayores problemas, como ya hemos dicho, en la mayora de los casos, pero sus consecuencias son muy serias. La paciente y su familia escucharn una informacin de tintes severos. Hay un riesgo de mortalidad y no es exclusivamente una fantasa parental. La posibilidad de cronificacin o de estar enferma toda la vida alcanza a un tercio o ms de las pacientes. La hospitalizacin es necesaria en un 60 por ciento de los casos de anorexia nerviosa, de los que un tercio necesitar ms de una hospitalizacin, y en un 10 por ciento de bulimia y sta es prolongada. El curso natural de la enfermedad se prolonga durante cuatro aos o ms y el tratamiento deber realizarse todo ese tiempo, aunque con diferente intensidad al ir evolucionando. Las com-

plicaciones fsicas y mentales son habituales y exigen un especial rigor mdico y psiquitrico. Los altos costes aconsejan el tratamiento en la red pblica. La vida familiar cambiar de forma importante. La severidad del diagnstico y el nfasis en el trastorno mental como factor primordial vienen a confirmar los peores augurios familiares, aunque es frecuente que al menos los padres, pero tambin la paciente, se queden ms tranquilos si junto al diagnstico hay una aceptacin del profesional clnico o especialista de hacerse cargo del tratamiento. Un diagnstico sin tratamiento no tiene sentido, y adems ese tratamiento debe reunir unas condiciones mnimas de calidad, fruto de la experiencia en el tema. La paciente con anorexia nerviosa escucha la informacin, la devolucin como la denominamos en el mundo mdico, sin parecer afectarle los mismos elementos que a los padres. La confirmacin del diagnstico no le sorprende y los riesgos de la enfermedad no parecen preocuparle. Le asusta la hospitalizacin, aunque hay excepciones, y le preocupa muchsimo tener que dejar sus estudios y actividades, organizadas con mucha rigidez, para mantener la enfermedad. Slo reconocern empticamente la afirmacin de que lo estn pasando muy mal y que tienen una feroz lucha interna. No aceptarn ninguna observacin de tinte moralizante que pretenda cambiar su actitud por el sufrimiento parental, ni sugerencias ligadas a la esttica, que sern vividas como un rechazo o una incompetencia. Tampoco aceptarn dudas o intentos de persuasin que las reafirmarn en su omnipotencia. No aceptan estar enfermas, pueden llamarse anorxicas o bulmicas pero negar la evidencia de la enfermedad, as como la resistencia a tratarse son una dificultad clnica abordable en las ms, ya que dejan tratarlas o las obligan a ello.

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Para la paciente con bulimia su impaciencia y su afn de quitarse el sufrimiento a cualquier precio sern sus enemigos. En ocasiones, inician con entusiasmo su tratamiento pero se desaniman tambin con facilidad ante las sucesivas recadas. Casi todos los programas de tratamiento incluyen en su seguimiento a los padres, condicin indispensable, al menos en adolescentes, para el cumplimiento de la terapia y un mejor pronstico.

VIVIR CON UNA A N O R X I C A O UNA BULMICA

APOYO FAMILIAR AL T R A T A M I E N T O . P A R T I C I P A C I N DE LA FAMILIA

Las familias se integran al tratamiento de la enferma y acuden con frecuencia a la consulta, estableciendo un estrecho vnculo con el equipo teraputico. Normalmente, cuando se trata de adolescentes, la paciente se ingresa con su madre y/o su padre; se reserva el aislamiento para pacientes mayores o con cuadros crnicos de la enfermedad. En el tratamiento ambulatorio el padre y/o la madre acuden una vez a la semana al grupo de padres, paralelo al de pacientes. La familia debe hacer un cambio radical de sus costumbres durante unos meses, entre otras cosas cabe destacar los siguientes hbitos: adecuar sus horarios a las horas de comida del enfermo; preparar dietas, a veces abandonar el trabajo o trasladarse a otra ciudad si la propia no cuenta con recursos adecuados; organizar a los hermanos o familiares directos del enfermo; modificar las vacaciones y los desplazamientos habituales... En definitiva, se trata de un esfuerzo de organizacin, de economa y de emociones.

La convivencia es extremadamente difcil y agotadora cuando hay en casa una chica con anorexia o bulimia. Durante un periodo prolongado todos giran alrededor de ella. Tienden a establecer una dictadura atroz sin ninguna conciencia de ello. En poca de exmenes la anorxica exige la colaboracin de todos y todos se examinan. El padre copia apuntes, la madre toma la leccin, la hermana protesta porque ella tambin se examina y nadie le hace caso. La paciente est de psimo humor descompuesta por el agobio. Nadie la puede frenar ni mandar a la cama como corresponde, todos parecen contagiados por el difcil afn. Los integrantes de la casa se sienten objetos maltratados, a veces humillados ante la imposicin sin percibir ningn agradecimiento, ni una sonrisa, contemplando al mismo tiempo cmo disminuyen la ingesta y se deterioran fsicamente. La bulmica en casa parece evitar los contactos y si stos se dan puede saltar con una tempestad emocional. La comida desaparece de la nevera y se oye el cuarto de bao anunciando las maniobras purgativas. Ms de un padre se obsesiona con ello, ms de alguno pierde la paciencia. Todos se sienten envueltos en una maraa que en cualquier momento se puede volver contra ellos. Cada semana nos encontramos con extraas propuestas. El padre de Luca que cree conveniente alquilar un apartamento para vivir con la hija. Los padres de Yolanda que han decidido enviarla donde unos tos en Huelva. La madre de Juana que viene a pedir que la hospitalicen a ella. Pese a todo, van progresando: Hay ms tranquilidad en casa. Hemos tenido que cambiar todo. La dejamos tranquila, suponemos que come y devuelve igual, pero estamos mejor. Son los padres de Cristina. La chica sonriente corrige diciendo que

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ahora tiene menos atracones y disfruta ms hablando con su padre, todo un descubrimiento ya que antes casi no le conoca.

CUANDO LA FAMILIA ENFERMA

En la anorexia nerviosa y la bulimia, como en otras enfermedades prolongadas, se produce una acomodacin a la enfermedad. La casa y sus integrantes giran alrededor de la enferma, as como sus conductas y sentimientos. Si bien se trata de prevenir y todos los diseos teraputicos tienden a ello, es inevitable, al menos en los casos graves.
La llevo dentro mo y no puedo dejar de pensar en ella un momento. Cuando quiero intimar con mi marido veo su cara mirndome. Es la madre de Myriam, agobiada. Cada vez que la veo comer me sobresalto. S que est recuperada, pero no puedo evitarlo. Es la madre de Mara Jess. Tuve una discusin con mi hija por un bocadillo. Me contest que ella era ex anorxica, pero que yo era an madre de anorxica. He pensado que tiene razn y ahora el problema es mo. Es la madre de Cristina. He subido catorce kilos y la puetera ni un gramo. Es el padre de Loreto.

Los hermanos sufren el problema y en ocasiones la conducta desptica de la paciente. Algunos son problemas de relacin previa, otros tambin consecuencia. La posibilidad de que una hermana de la paciente desarrolle un trastorno alimentario es ms alta de lo que pensbamos hace algunos aos. Damos hoy ms importancia al cuidado de ellos. Pero es la totalidad de la familia, como conjunto, la que sufre y hasta cierto punto se empobrece transitoriamente en sus intercambios. Recuperar la capacidad de comunicacin familiar, con un lenguaje donde se exprese claramente lo que se piense y se sienta, constituye un objetivo muy importante del tratamiento con la familia. En la prctica es muy frecuente encontrar con mucho miedo al paciente, a sus recadas, su autoridad. Ese miedo persiste ms all de la recuperacin y es una invitacin a nuevas crisis. Volver a la naturalidad no es fcil y debe apoyarse a la familia para que lo logren dentro de sus posibilidades. Recuperar el recuerdo, todo lo existente antes de la enfermedad y muchos aos antes, es saludable y necesario.

Los padres y los hermanos pueden enfermar y necesitan un tratamiento aparte. Depresiones, manifestaciones psicosomticas mltiples, ansiedad y consumo de alcohol son algunos de los problemas que vemos en los padres. En muchos son continuacin o reactivacin de cuadros previos, en otros, consecuencia del esfuerzo adaptativo.

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VIII.

Intervencin y responsabilidad m d i c a de los t r a s t o r n o s de la c o n d u c t a alimentaria

ANOREXIA NERVIOSA

A veces es difcil precisar la gravedad del cuadro en las primeras exploraciones, sobre todo en algunos casos en los que las pacientes parecen mantener un aspecto fsico y mental ms saludable de lo que realmente sucede. Tambin puede resultar ms difcil en la distincin de determinada sintomatologa alimentaria que aparece en adolescentes por otros motivos y que no necesariamente constituye una anorexia nerviosa. Si se tratara del primer caso u opcin, puede perderse un tiempo valioso para una intervencin precoz y radical. En la segunda, se llama o diagnostica anorexia nerviosa a quien no la padece con el riesgo de fijar el sntoma, dar un nombre errneo a lo que le sucede al paciente e incluso favorecer una identidad anorxica a una adolescente con problemas de identidad, especialmente si se le junta con otras pacientes que s lo son en realidad.
Marta, de diecisiete aos, es un ejemplo del primer error. Ha perdido peso y vomita, aunque insiste en que lo hace involuntariamente por angustia y que no existe obsesin por adelgazar. Est angustiada por mil motivos: cambio de colegio y amistades, dificultades de re-

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lacin con su madre, segn afirma, desde hace muchos aos, idealizacin de un padre vivida como muy exigente y una angustia intensa que no la abandona y que parece adherirse a todo lo que hace. Ha acudido a urgencias en dos oportunidades por crisis de angustia y est aterrada ante episodios de despersonalizacin que ha presentado, con sensacin de desdoblarse en dos personas. No ha perdido la regla y su peso se ha estabilizado meses antes de la consulta. Reconoce un gran desorden en las comidas, aunque no elige alimentos supuestamente adelgazantes. Habla a borbotones, casi sin respirar, mientras desordena su melena rojiza. Su aspecto fsico es delgado, pero saludable y su discurso el propio de un trastorno de angustia. Se perdi mucho tiempo en la fase inicial de tratamiento psicoteraputico, quizs ante la resistencia a aceptar el diagnsico de anorexia, cuya clnica se hizo manifiesta ms tarde. Ana, de quince aos, se aterroriza ante la idea de estar embarazada tras su primera relacin sexual; no se atreve a contrselo a sus padres, ni siquiera al chico con el que sale. Quizs por el mismo miedo pierde la regla durante dos meses y aparecen repetidos vmitos que atribuye al embarazo. Aconsejada por una amiga, se hace pruebas de orina en la farmacia que no sabe interpretar. Pierde seis kilos de peso. Los padres, preocupados por su aspecto, y al sorprenderla vomitando, consultan al mdico sin conocer el motivo de sus preocupaciones. En la consulta se plantea, por su edad, la posibilidad de que se trate de una anorexia nerviosa, lo que a ella le sorprende, en especial ante las preguntas de la doctora, ya que no exista en ella temor a engordar, deseo de perder peso, ni siquiera era buena estudiante. Poco a poco fue teniendo todos los sntomas habituales. Cuando Ana lleg a la unidad psiquitrica ya tena todos los sntomas diagnsticos, que aumentaron al entrar en contacto con otras pacientes. Incluso mejor las notas cuando se enter de que las anorxicas eran muy estudiosas. Dos aos despus, en su psicoterapia individual, record lo de sus relaciones sexuales y embarazo, aspecto que siempre neg en las entrevistas iniciales. Seguramente, Ana no habra desarrollado una anorexia nerviosa si se hubiera podido abordar su problema inicial cuando era ste el que primaba.

La anorexia nerviosa, en un porcentaje alto de casos, se desarrolla con gran rapidez en una adolescente previamente sana. Como otras enfermedades, de curso agudo en sus inicios, con una posibilidad cierta de graves consecuencias, genera una alarma familiar intensa. La resistencia de la paciente a aceptar estar enferma y consultar aumenta la tensin. Si a ello se suma la experiencia, an frecuente en nuestro medio, de no ser entendidos, sino rechazados, por parte de los sanitarios, hace a veces difcil el encuadre inicial y requiere una especial capacidad de contencin por parte del clnico. Debe actuarse con premura, evitando en lo posible listas de espera, as como que el proceso de diagnstico y de afrontamiento teraputico se prolonguen innecesariamente. La demanda familiar es claramente una solicitud de ayuda y de cesin del problema, de que nos hagamos responsables de la enferma o de que la enviemos rpidamente a donde puedan tratarla de forma adecuada. Ms que un diagnstico y orientacin, se nos pide, al igual que en otra enfermedad grave, que actuemos si estamos preparados para ello.

EVALUACIN

INICIAL

Entrevista clnica familiar Habitualmente, acuden a la consulta la chica y los padres, o a veces, pero pocas, otro familiar. Si se logra contener a los padres y la paciente est dispuesta, es a ella a quien se dirigen las preguntas iniciales. Prcticamente todas en la actualidad conocen su diagnstico, incluso el tipo de anorexia que presentan: si es sta rectrictiva, purgativa o mixta, aunque no con las mismas palabras obviamente.

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En un primer contacto, con la ayuda y la experiencia del mdico o del profesional en esta enfermedad se puede definir con bastante precisin el inicio y el curso actual de su sintomatologa, as como sus repercusiones fsicas, emocionales, sociales y acadmicas. Las pacientes pueden informarnos sobre el peso perdido, la desaparicin de la menstruacin, el fro que padecen, su despertar precoz, el estreimiento, su falta de tiempo para salir y, con ms dificultad, su sintomatologa depresiva u obsesiva. Aceptan que lo han pasado muy mal y que se han complicado sus relaciones familiares. Obviamos preguntar sobre alimentacin actual en este primer contacto, salvo que el paciente tenga una actitud de colaborar mucho, que como mximo se ceir a informar sobre su intolerancia a determinados alimentos como la carne roja; algunas reconocen vomitar o usar laxantes cuando se les pregunta sobre el procedimiento seguido para bajar de peso. Ante todo, el sanitario o especialista es extremadamente cuidadoso para no obligarles a mentir. Si bien se crea un clima de confianza, la tensin est implcita, tanto por las dificultades habituales de la paciente para narrar o contar, como por la presencia de los padres, con quienes debemos hacer serios esfuerzos para mantenerlos en silencio. Si la paciente prefiere, son sus padres quienes inician el relato. Les dejamos hacerlo, aunque es aconsejable el esquema anterior, en el que estos ltimos son invitados slo a escuchar y ms tarde a completar datos como los antecedentes de la infancia, su desarrollo, las relaciones familiares, la escolaridad, las enfermedades propias y de la familia... Lo habitual en una entrevista clnica, sin olvidar un ltimo captulo dedicado al sufrimiento del paciente y los temores con la patologa. La autoridad del clnico es esencial para llevar a cabo la entrevista, manejando con educacin y firmeza las preguntas y los

tiempos para obtener datos importantes sobre la enfermedad. Bsicamente, se trata de realizar un primer intento de exposicin colectiva y complementaria y con ello afrontar el problema. El uso de la autoridad obliga, en ocasiones, a hacer callar, ms con el gesto que con la palabra, a una de las partes, forzarles a esperar su turno de rplica o ayudar a uno de los padres a desempear una funcin arbitral. Aun as, hay situaciones en las que, por mal manejo o por la gravedad de las sobreimplicaciones, se inician espirales interactivas con descalificaciones mutuas. Si bien son ilustrativas, no son necesarias y deben ser moduladas o prohibidas por su nulo inters clnico en ese momento. Frente a nosotros tenemos a la familia o a una parte significativa de ella. Es el espacio mental ampliado con el que hay que trabajar en los trastornos de conducta, en opinin de Jeammet, psicoanalista francs con amplia experiencia en el tema. Si la entrevista ha cumplido sus objetivos, se les pide a los padres que se retiren y vayan a pedir hora para la interconsulta mdica, en nuestro caso en medicina de adolescentes.

Entrevista individual Una de las constantes en anorexia nerviosa es que la informacin tardar en surgir e ir en paralelo a la confianza que se genere y a la recuperacin del cuadro. Esta afirmacin es vlida tanto para la paciente como para los padres. A veces debemos esperar meses, incluso aos, para obtener un dato importante y esencial para el entendimiento de la gnesis psicolgica del cuadro. Son omisiones u olvidos que debemos aceptar por las caractersticas de la clnica.

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Cuando la paciente es entrevistada a solas aporta algo ms de informacin, pero no mucho ms, salvo excepciones. Lo suficiente, en la mayora de los casos, para descartar otra patologa psiquitrica. Las pacientes anorxicas, a diferencia de las bulmicas, no son verbales, como ya hemos visto. El proceso anorxico hace difcil la comunicacin, como a otros pacientes psicosomticos les cuesta encontrar las palabras, especialmente las ligadas a sentimientos, palabras sin nombres como precisan algunos autores franceses. La capacidad de mirar su interior o hacer la introspeccin est muy limitada, as como su potencial de mirar hacia atrs o retrospectar de forma equilibrada. La desconfianza es brutal, como brutal es la dependencia que se establecer si te adoptan como terapeuta.

EXAMEN

FSICO

La anorexia nerviosa es la enfermedad ms visible para individuos que quisieran ser invisibles. Ya su aspecto exterior les delata, desde su forma de caminar, sentarse y vestirse. Pero todo se hace ms evidente en el examen fsico que se realiza tras la entrevista. El examen fsico consiste en un examen exhaustivo de la paciente, desde la cabeza a los pies. Los resultados son los siguientes, los cuales son comentados con la paciente: el pulso, su bradicardia, su hipotensin e hipotermia; la calidad de la piel envejecida y la presencia de lanugo en brazos, abdomen y espalda; la disminucin de la masa muscular en brazos y antebrazos; la frialdad de sus manos y el color amoratado de los dedos por la acrocianosis distal; la auscultacin cardiaca y pulmonar; la disminucin de volumen mamario y los resultados

de la palpacin abdominal, donde casi siempre encontramos heces duras y caprinas en fosa ilaca izquierda. Se palpan partidas, ante lo que se evidencia su hipertrofia por vmitos y a veces por hambre. Se revisa la dentadura as como las huellas o heridas en las manos de vmitos autoprovocados. Los signos observados se explican a la paciente con toda naturalidad y sin ningn reproche, como si se encontrara algo que tiene que debiera estar ah y que no tiene por qu sorprender al paciente. La medicin de pliegue tricipital y de los permetros de brazo y antebrazo, junto a las otras medidas antropomtricas ms detalladas se lleva a cabo despus, para la interconsulta mdica que se realiza esa misma semana. El peso, sin ropas, se realiza de espaldas a la bscula, junto con la determinacin de la talla, y se informa de lo observado, junto con la apertura de una grfica de seguimiento y de establecer el ndice de masa corporal o de Quetelet, indicador nutricional vlido, que se calcula dividiendo el peso en kilos por la talla en metros al cuadrado. La mayora de las pacientes adolescentes con anorexia tienen cifras por debajo de 17. Al finalizar el examen fsico, se le pide a la paciente que pase a otro despacho para que cumplimente los cuestionarios.
CUESTIONARIOS

Hay numerosos cuestionarios de autorregistro para trastornos alimenticios y su diagnstico diferencial. En nuestra casustica se ha utilizado mayoritariamente el Test de Actitudes ante la Alimentacin (EAT) de Garner y Garfinkel y, en los ltimos dos aos, el Inventario de Desrdenes de Alimentacin (EDI) de los mismos autores. En la actualidad se ha comenzado a utilizar el EDI-II, versin revisada del anterior.

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TABLA 19 ESCALA DE OBSERVACIN DE C O N D U C T A A N O R X I C A (ABOS) PARA PADRES/ESPOSO

TABLA 19 ( c o n t i n u a c i n ) ESCALA DE OBSERVACIN DE C O N D U C T A A N O R X I C A (ABOS) PARA PADRES/ESPOSO

Nombre del paciente: rellenado por: ambos padres madre padre esposo otros (especificar

Fecha: 13. Oculta la comida en servilletas, bolsos o ropas durante la comida 14. Tira comida (ventana, cubo de basura, vter) 15. Oculta o atesora comida en su propia habitacin o en algn otro lado 16. Come cuando est sola o en secreto (por ejemplo, a la noche) 17. No le gusta ir de visita ni a fiestas por la obligacin de comer 18. A veces tiene dificultades en parar de comer o come inusualmente grandes cantidades de comida o dulces 19. Se queja mucho de estreimiento 20. Toma laxantes (purgantes) frecuentemente, o los pide. 2 1 . Dice estar muy gorda sin tener en cuenta el peso perdido 22. A menudo habla sobre la delgadez, las dietas o las formas del cuerpo ideal 2 3 . A menudo se va de la mesa durante las comidas (ejemplo: a hacer algo a la cocina..) 24. Est de pie, anda y corre siempre que le es posible 25. Est lo ms activa posible (limpia la mesa, las habitaciones, etc.) 26. Hace mucho ejercicio fsico o deporte 27. Estudia y trabaja mucho 28. Raramente est cansada y descansa muy poco o nada 29. Reivindica estar normal, sana e incluso mejor que nunca 30. Se resiste a ir al mdico o rechaza los exmenes mdicos
* Fuente: Tomada de W. Vandereycken.

S 0 0 0 0 0

NO 0 0 0 0 0

? 0 0 0 0 0

Instrucciones: Conteste las siguientes preguntas sobre la base de las observaciones hechas al paciente durante el ltimo mes, en casa; conteste SI o N O , nicamente si est seguro (por ejemplo, si vio que eso suceda). Conteste (?) si no est seguro (por ejemplo, si no ha podido observarlo, pero lo ha odo o supone que ha sucedido). S 1. Evita comer con otros o se retrasa lo mximo posible en acudir a la mesa 2. Muestra signos claros de tensin durante las comidas 3. Se muestra agresiva u hostil durante las comidas 4. Comienza cortando la comida en trocitos muy pequeos 5. Se queja de que es demasiada comida o demasiado rica en caloras 6. Tiene caprichos de comida inhabituales 7. Trata de pactar sobre la comida (ejemplo: comer esto, si no como lo otro) 8. Picotea la comida o come muy despacio 9. Prefiere productos de dieta (con bajo contenido calrico) 10. Raramente dice tener hambre 11. Le gusta cocinar o ayudar en la cocina pero evita probar o comer 12. Vomita despus de las comidas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 NO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ? 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

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TABLA 20 CUESTIONARIO DE BITE

TABLA 20 (continuacin) C U E S T I O N A R I O DE BITE

A continuacin aparece el Test de Investigacin de Bulimia Edimburgo (BITE). Responda, rodeando con un crculo S (3 No a cada una de las preguntas que se formulan. 1. Sigue diariamente las mismas costum ares en su alimentacin? S 2. Realiza usted dietas rigurosas? S 3. Tiene sentimientos de haber fracasado si rompe una dieta, aunque slo sea una vez? S 4. Cuenta las caloras de todo lo que come, aunque no est a rgimen? s 5. Alguna vez ha ayunado durante un d a entero? s *6. ...si responde S, con qu frecuencia lo hace? Un da s y otro no 5 2-3 veces a la semana 4 Una vez por semana 3 De vez en cuando 2 Una sola vez 1 *7. Se vale de alguno de los siguientes medios para perder peso? (Rodee en cada caso con un crculo segn la frecuencia, de acuerdo con la tabla de abajo) Pildoras adelgazantes 0 2 3 4 5 6 7 Tomar diurticos 0 2 3 4 5 6 7 Tomar laxantes 0 2 3 4 5 6 7 Provocarse el vmito 0 2 3 4 5 6 7 Nunca 0 Ocasionalmente 2 Una vez por semana 3 2 o 3 veces por semana 4 Diariamente 5 2 o 3 veces al da 6 5 o ms veces al da 7 8. Siente usted perturbada severamente su vida por sus hbitos alimentarios?

NO NO NO NO NO

NO

9. Considera que la comida domina su vida? 10. Se da atracones hasta tener que parar porque se siente mal? 11. Hay veces en que lo nico que puede hacer es pensar en la comida? 12. Come cantidades razonables delante de los dems y luego se atiborra en secreto? 13. Puede parar de comer cuando desea hacerlo? 14. Experimenta alguna vez un deseo arrollador de comer y comer y comer? 15. Cuando se siente ansiosa tiende a comer mucho? 16. Le aterroriza la idea de llegar a convertirse en obesa? 17. Alguna vez consume rpidamente grandes cantidades de alimentos (no solamente durante las comidas)? 18. Siente vergenza de sus hbitos alimentarios? 19. Le preocupa no tener control sobre las cantidades que come? 20. Se refugia en la comida para sentirse bien? 21 Es capaz de dejar comida en el plato al terminar de comer? 22 Engaa a los dems respecto a la cantidad que come? 23 La cantidad que come, depende directamente del hambre que tenga? 24 Se da siempre grandes atracones de comer? 25 ...si responde S, se desprecia a s misma si se excede comiendo? 26 Si se excede comiendo, lo hace nicamente cuando est sola? *27 Si se excede comiendo, con qu frecuencia lo hace? 2-3 veces al da 6 Diariamente 5 2-3 veces a la semana 4

S S S S

NO NO NO NO NO NO NO NO

s s s s s s s s s s s s s s

NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

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TABLA 20 ( c o n t i n u a c i n ) C U E S T I O N A R I O DE BITE

Una vez por semana Una vez al mes Casi nunca

3 2 1 NO NO NO NO NO NO

28 Hara cualquier cosa por satisfacer el ansia de darse un atracn? S 29 Si come en exceso, se siente muy culpable? S 30 Come alguna vez en secreto? S 31 Considera normales sus hbitos alimentarios? s 32 Se considera a s misma una glotona compulsiva? s 33 Vara su peso en ms de 2,5 kg a la semana? s

clnicas, descartar otras posibles patologas y evaluar las consecuencias de la malnutricin, as como de las conductas purgativas. Entre el volumen de consultas tan alto que existe, slo de forma muy ocasional se encuentra un tumor cerebral o una enfermedad sistmica de naturaleza fsica. Pero, como decimos, es algo muy excepcional. En el Hospital del Nio Jess, el estudio mdico se lleva a cabo por los especialistas en adolescentes. En otros hospitales, son los internistas o endocrinos los encargados de hacer dicho estudio.

Fuente: Henderson y Freeman, British Journal of Psychiatry, nm. 150, pgs. 18-20, 1987.

E N T R E V I S T A DE I N T E R C A M B I O P L A N DE TRATAMIENTO

DE

INFORMACIN.

Tambin son muy utilizados el Test de las Siluetas para objetivar la distorsin de imagen corporal, el Inventario de Depresin de Beck y el Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) de Spielberger. A los padres se les pasa la Escala de Observacin de Conducta Anorxica (ABOS) para que la cumplimenten. Los cuestionarios de autoinforme son herramientas tiles para investigacin y en menor medida para el diagnstico, donde es primordial la entrevisa y el examen fsico. En las tablas 19 y 20 se reproducen los cuestionarios ABOS, BITE.

Estudio mdico El estudio mdico que se inicia en los das siguientes al ingreso de la paciente sirve habitualmente para confirmar las hiptesis

Nada ms entrar y tras preguntarle por su evolucin, se repite parcialmente el examen fsico y se pesa a la paciente para observar su evolucin ponderal. Se le informa con claridad de la gravedad de la situacin clnica. En trminos sencillos, se le explican los hallazgos de la exploracin clnica y de laboratorio, as como la naturaleza de la enfermedad y sus consecuencias a corto y largo plazo. El riesgo de mortalidad segn las cifras actuales (2 por ciento), el curso de la enfermedad y su duracin (cuatro aos), el riesgo de cronicidad (33 por ciento) y las expectativas de curacin. Si el tratamiento es necesario la mayora de los casos que acuden a una consulta especializada requieren de un tratamiento especfico, se precisa si debe iniciarse con una hospitalizacin inmediata e ineludible, o si se puede intentar una hospitalizacin en casa o un tratamiento ambulatorio. La posibilidad de ingreso hospitalario es de un 60 por ciento en los cuadros instaurados.

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Se deja claro que es indispensable romper el crculo de perpetuacin anorxica mediante medidas radicales y que el primer objetivo es la recuperacin nutricional. La organizacin de su tiempo, el horario de comidas y de sueo, la dieta a seguir, el ejercicio fsico y actividades... Todo prescrito e indicado de forma adecuada por el mdico dentro del plan de vida de la paciente durante la primera fase del tratamiento. La mayora de las pacientes escucha en silencio. Si bien con frecuencia han negado estar enfermas, de alguna forma saben que estn mal y que hay algo que no controlan. Ante tal situacin de los hechos como la que se les plantea, y si perciben que se sintoniza con su sufrimiento, parecen doblegarse y reciben con cierta serenidad y resignacin las palabras del mdico. La paciente se hace cargo de la gravedad de la situacin y en menor grado de los contenidos.
Ana, de quince aos, pregunta si slo nos preocuparemos por engordarla en su ingreso, a lo que se reponde que si bien el tratamiento es duro, recibir ayuda psicolgica a diario. Juana, de catorce aos, est asustada y nos interroga si la podr acompaar su madre en el hospital. Le decimos que estar con ella da y noche, al menos la primera semana. Beln, de diecisis aos, se pone muy seria y pide una oportunidad, cree que puede hacerlo bien en casa, se le explica que es muy difcil, pero, que en su caso, puede intentarse. Sara est muy nerviosa y con ganas de salir huyendo, parece dudarlo y luego corre por el pasillo hasta que los padres consiguen calmarla.

ya se ha avanzado en el establecimiento de una relacin teraputica. En ocasiones, con lgrimas en los ojos, escuchan cmo se repite la informacin. Al igual que a ella, se les responden todas las preguntas.
Los padres de Beatriz nos interrogan sobre la duracin de la hospitalizacin. No lo sabemos en su caso, aunque la media actual es de treinta y cinco das. La madre de Juana est dispuesta a acompaarla da y noche en el hospital, cree que le darn permiso en el trabajo y cree que ella tambin estar ms tranquila en el hospital que en casa. Le sugerimos que se puede turnar con su marido. Sara sigue revuelta, pero la presencia cercana del padre, que est a su lado, parece imponerle.

El tono en que se dirige y expresa el especialista clnico es serio y traquilizador. Si bien acenta la gravedad del problema, anima a la colaboracin y a la organizacin para hacer frente a la enfermedad. Las caractersticas del cuadro, as como su duracin, cambiarn muchas de las costumbres de la familia durante cierto tiempo y es necesario plantearlo para que cada cual reorganice sus horarios y responsabilidad.

C O N T R A T O CON LA PACIENTE Y SU FAMILIA. UN ACUERDO DE C O L A B O R A C I N

Cuando llega el momento de que los padres han de incorporarse al tratamiento de la paciente, en la mayora de los casos

A diferencia de otros centros especializados, hay muchos otros en los que no se realiza un contrato escrito. La aceptacin de hacerse cargo del tratamiento es un acuerdo verbal al que se llega y que en la gran mayora de los casos se cumple por las tres

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partes en juego. Son raras las deserciones y escasas las exclusiones si se ha aceptado el plan de estrategia frente a la enfermedad.

Me apagaba cigarrillos en las manos o me haca cortes con una hoja de afeitar, o buscaba a Juan para que me pegara.

BULIMIA NERVIOSA. ENTREVISTA

INICIAL

Esta sintomatologa la vemos en personas con trastornos de personalidad, ya sea de naturaleza histrinica o lmite, aunque no tenga bulimia.
Mi inestabilidad es total, en los ltimos meses me he acostado con todo Madrid. La verdad, es que no s para qu lo hago. Me enrollo con cualquiera y despus me siento fatal. A veces creo que es por provocar a mi novio o a mi madre, que me llama puta, pero en el fondo no s. Es Sandra, una estudiante de Qumicas, de veintin aos.

La entrevista inicial tambin se lleva a cabo con los padres si stos acuden a la primera consulta y, al igual que en la anorexia nerviosa, se intenta que la chica lleve el peso y la responsabilidad central en un primer tiempo. Sin embargo, la entrevista individual que le sigue es ms rica y compleja que en la anorexia. Como dijimos con anterioridad, la paciente bulmica es o tiende a ser ms verbal, capaz de comunicar, a veces atropelladamente, aquello que le pasa y desde cundo. El dolor y sufrimiento es ms evidente y as lo transmite.
Cre que poda salir por mis propios medios y me da mucha rabia tener que pedir ayuda mdica. Durante cuatro aos no lo supo nadie y pensaba que, cuando realmente quisiera, me quitara, pero no puedo. Ya no puedo concentrarme ni en una pelcula. Relata Matilde, contrariada.

La comorbilidad con trastornos de personalidad es alta en bulimia. En nuestra experiencia supera los dos tercios en los casos graves y es un factor de pronstico ms severo. Trastornos histrinicos, lmites, narcissticos, dependientes en este orden, sealando una evolucin ms trpida y la exigencia de un mayor trabajo psicoteraputico. La sintomatologa disociativa no es extraa:
Me miraba desde afuera, como en un sueo y no saba qu hacer. Dolores.

La sintomatologa depresiva es ms evidente que en muchos casos de anorexia nerviosa, as como la ideacin y los actos suicidas.
He intentado suicidarme tres veces, tres veces que he ido a urgencias y me han hecho lavados de estmago. Por desesperacin y ganas de morir, con el deseo de que todo se acabara. Aunque hasta para eso tengo mala suerte. Silvia.

En ocasiones, sienten un deseo imperioso de hacerse dao, tal como relata Macarena, de veintids aos:

La ideacin anorxica puede ser ms intensa an que en la propia anorexia nerviosa. Ideas sobre estar gorda, no comer, bajar de peso, invaden la cabeza de la chica hasta no dejarla hacer nada. La entrevista, en ocasiones, es difcil de llevar. La paciente puede empezar a hablar sin parar ni tomarse respiros. En un relato desordenado trata de explicar lo que le pasa. El clnico debe esperar, a lo ms pedir que le repita algo que no ha entendido con la pretensin de empezar a ordenar.

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A veces, el tiempo normal de la consulta no es suficiente y debe citarse para otro da. Las mentiras se deslizan sin querer en el discurso de la paciente, as como su deseo de agradar y, en alguna medida, seducir al clnico. Lo ms adecuado es pasar por alto estos elementos ya que, si bien son parte del trastorno, no es momento de tratarlos. Por su mayor edad, caractersticas psicopatolgicas, porque viven solas en Madrid o tienen relaciones muy alteradas con sus familias, no es extrao que aparezcan en la consulta sin sus padres. En todos los casos se les informa que sern citados antes de establecer cualquier compromiso de tratamiento. Por deterioradas que estn las relaciones es bueno contar con los padres u otro familiar si se quiere obtener un seguimiento real del tratamiento. El tipo de relacin que tiende a establecer la paciente bulmica es distinto que el de la anorxica. Es en apariencia ms abierto y fcil. Sin embargo, envuelve otras dificultades ya que la familiaridad que nos propone es otra manifestacin de sus problemas de relacin y una trampa en la que con frecuencia se cae. La profesionalidad del clnico es indispensable para mantener una distancia adecuada y un respeto que compense la actitud de la paciente.

El internista deber valorar el estado fsico y nutricional de la paciente, as como las muchas complicaciones mdicas observables, consecuencia de un hbito alimenticio muy alterado, los repetidos vmitos y diarreas por uso de laxantes y las secuelas del abuso de diurticos u otras sustancias. Es obligacin del especialista, al igual que en la anorexia nerviosa, hacer el diagnstico diferencial con otras enfermedades fsicas que pudieran simular una bulimia nerviosa y pedir para ello la analtica correspondiente. La bulimia nerviosa con cierta frecuencia se da en chicas que padecen diabetes de inicio en la infancia y que estn obligadas a seguir una clara pauta de alimentacin y controles peridicos. La aparicin de una bulimia en un diabtico implica un importante riesgo en la evolucin de la diabetes. Tambin existe riesgo de agravamiento de otras enfermedades de comienzo en la infancia y que exigen control alimentario. Se han dado casos, por ejemplo, de fenilcetonuria e insuficiencia renal crnica. No es infrecuente la aparicin de convulsiones, salvo en algunos casos de pacientes que presentaban una epilepsia previa. En otras, se dan como respuesta a los desequilibrios hidroelectrolticos provocados por vmitos y diarreas, sin excluir crisis sincpales, algunas de naturaleza disociativa. La tabla 21 resume el estudio mdico.

EXAMEN M D I C O

A diferencia de la anorxica nerviosa, a la enferma con bulimia nerviosa, con un peso casi normal, no se le hace un examen fsico en la consulta de psiquiatra. Nos proporcionar menos elementos para el encuadre clnico. La negacin de enfermedad por parte de la paciente no es tan intensa y la exploracin no es definitiva. La exploracin y el estudio mdico se harn en la consulta de medicina de adolescentes o de medicina general.

CUESTIONARIOS

Los cuestionarios que se le dan a la paciente despus de la o las entrevistas son los mismos que en los casos de la anorexia nerviosa asociados a otros especficos para BN como el BITE y de personalidad (MMPI o 16 PF). En algunos casos est indicado un estudio mediante tcnicas proyectivas. ,t .->}

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TABLA 21 PRUEBAS C O M P L E M E N T A R I A S DE LOS T R A S T O R N O S DE LA C O N D U C T A ALIMENTARIA

Inicial (valorar la urgencia del tratamiento): Hemograma. Protenas totales, proteinograma, GOT/GPT. Uroanlisis, creatinina, urograma, BUN. Calcio, fsforo, magnesio, sodio, cloro, potasio. Electroencefalograma (ECG). Radiografa de trax. Posterior (individualizado): Estudio endocrino. Eco ginecolgica. Estudio inmunolgico. Estudio digestivo (cuadros purgativos). Fe, transferrina, ferritina, cido flico, Zn. Densidad sea (al ao de amenorrea). Tomografa axial computadorizada craneal (TAC).

COMPROMISO

TERAPUTICO

El compromiso teraputico en BN tiene tambin el carcter solemne que se le da en la anorexia nerviosa. Primero con la chica, y luego con sus familiares, se expone con claridad la situacin actual y se propone un plan de trabajo. Si el cuadro es muy grave por la intensidad de la sintomatologa, sus repercusiones fsicas o mentales, la presencia de un trastorno de personalidad asociado, la desorganizacin familiar, la prdida de una red social adecuada, as como la incapacidad para mantener una ocupacin de estudios o laboral, debe plantearse con claridad.

El pronstico es malo si no se arbitran medidas contundentes de reorganizacin del medio que posibiliten el tratamiento. Una adolescente, aislada en Madrid, sin salir de su residencia, con escasas amigas y con su familia lejos, no puede tratarse y los riesgos son mltiples. En los ltimos aos indicamos cada vez con ms frecuencia el ingreso hospitalario como primera medida, seguido de hospital de da o residencia teraputica, a tiempo completo en los casos muy graves. La mayora de las pacientes no presentan una sintomatologa y riesgo tan severos y se les ofrece un tratamiento ambulatorio en el que se conjugan aspectos psicofarmacolgicos, psicoteraputicos, familiares y de cuidados mdicos y nutricionales. A la paciente y a sus padres se les informa de los riesgos de mortalidad y complicaciones. Creemos que tienen derecho a saberlo y, sin especial dramatismo, compartimos nuestra experiencia si estn interesados en conocerla. Por desgracia, algunas ex pacientes nuestras han fallecido, una de suicidio y otra de un paro cardiaco durante la noche. Es una alternativa poco probable pero real. La bulimia nerviosa es una enfermedad con clara tendencia a la cronificacin y muchas comienzan a ser atendidas cuando llevan ya varios aos de enfermedad. No es imposible que sigan afectadas por aos, aunque el pronstico ha mejorado sensiblemente desde que se cuenta con frmacos ms adecuados. Las tcnicas psicoteraputicas se han depurado, el trabajo con la familia es ms eficaz y los ingresos realizados en mejores condiciones. Hoy, la mayora de las pacientes se recuperan tras dos o cuatro aos de tratamiento que obligar a la enferma, a su familia y a los profesionales que les tratan a un esfuerzo de rigor, compromiso y tenacidad que seguramente no haban realizado antes.

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IX.

Tratamiento

de la a n o r e x i a

nerviosa

ASPECTOS GENERALES

La anorexia nerviosa es un trastorno serio y complejo en el mbito mdico, psicopatolgico e interpersonal, que requiere de una continua atencin y un compromiso con un plan teraputico que incluye la direccin mdica, la psicoterapia personal y la terapia familiar. En estos momentos los mejores resultados estn ligados a la restauracin del peso, asociados a psicoterapia de la paciente y su familia, sobre todo cuando la enferma se encuentra en disposicin de participar. La intervencin teraputica tiene como primer objetivo la rehabilitacin nutricional, as como el restablecimiento de unas pautas de alimentacin adecuadas, con el fin de corregir las secuelas biolgicas y psicolgicas de la malnutricin que contribuyen a perpetuar el trastorno. Los objetivos, a ms largo plazo, son diagnosticar y ayudar a resolver los problemas psicolgicos asociados, problemas familiares, sociales y de comportamiento para, con ello, evitar recadas. ]

Asociacin Americana de Psiquiatra, Gua prctica de los trastornos alimenticios, 1993.

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O B J E T I V O S Y P R I N C I P I O S DEL T R A T A M I E N T O DE LA ANOREXIA NERVIOSA

incluye creencias y reas fundamentales relevantes en el desarrollo y mantenimiento del problema. 3

1. Dar el diagnstico y tratamiento de las complicaciones mdicas del ayuno y del comportamiento que lo ha inducido. 2. Restaurar el estado nutricional animando al paciente a comer normal, con una dieta equilibrada. 3. Cuando sea necesario, utilizar tcnicas psicolgicas encaminadas a animarles a ganar peso. 4. Dar una orientacin sobre nutricin y ejercicios. 5. Seguir una psicoterapia cognitiva debido a las actitudes y pensamientos anorxicos que lo requieren. 6. Optimizar el soporte familiar mediante consejos y educacin. 7. Dar autonoma, facilitar la formacin de identidad, buscar la autoestima y prevenir la invalidez mediante psicoterapia. stos son los objetivos segn Beaumont, Russell y Tovyz. Existen dos principios que son importantes en el tratamiento de la anorexia y la bulimia nerviosas 2: 1. La relacin teraputica. Este aspecto es esencial. A veces se ha dejado de lado en las discusiones sobre aspectos tcnicos de la terapia cognitiva. Ms que representar un elemento no especfico en el tratamiento de estas patologas, una intensa relacin teraputica debe ser considerada esencial para el cambio. 2. El enfoque del tratamiento en dos vas. Recomendamos un enfoque en dos vas en todas las etapas del tratamiento: la primera es la que se refiere al peso, la dieta intensa, los vmitos, los laxantes y otras conductas que tienen como objetivo el control del peso; la segunda se refiere al contexto psicolgico e
2

Antecedentes La anorexia nerviosa es uno de los pocos trastornos mentales con unos ndices de mortalidad claros a corto y largo plazo, y tiene graves complicaciones fsicas y psicopatolgicas derivadas de la desnutricin, el ayuno y otras conductas adelgazantes. Todo ello contribuye, a su vez, al mantenimiento y el agravamiento del cuadro. El desafo del clnico es romper este proceso de evolucin del trastorno, y para ello necesita hacerse cargo del problema junto a la familia y, en alguna medida, contar con la colaboracin del paciente. Para ello debe hacer uso de toda su capacidad de contencin y determinacin, ambas derivadas del conocimiento del cuadro y de la experiencia acumulada. Las caractersticas de la anorexia nerviosa hacen indispensable el trabajo conjunto de profesionales de la salud mental con experiencia en esta patologa y la colaboracin de pediatras o internistas, tambin entrenados e interesados en el tema. El equipo se ampla a gineclogos y otros especialistas en etapas del tratamiento. La paciente necesita una gran integracin, diferenciacin de funciones e incluso jerarquizacin de su equipo teraputico, ya que la confunden las diferencias de opinin y aparece entonces como manipuladora de las indicaciones. El tratamiento exige la aportacin de las grandes escuelas psicoteraputicas, no siempre fciles de integrar, ofertadas a la
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Vase captulo X, dedicado al estudio de la bulimia nerviosa.

D. Garner, The Lancet, 1993.

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paciente y a su familia en algn momento de la evolucin. Las aproximaciones cognitivo-comportamentales, sistmicas o familiares y psicodinmicas son instrumentos teraputicos valiosos en el entendimiento y en etapas del tratamiento de la anorexia nerviosa. Por ltimo, las asociaciones ciudadanas de familiares y pacientes colaboran en crear una red de apoyo indispensable, grupos de autoayuda, divulgacin y estmulo a la labor asistencial.

Segn demuestra la experiencia hospitalaria, en la dcada de los aos setenta todos los casos de anorexia eran hospitalizados, porcentaje que pas al 75 por ciento en los aos ochenta y a un 45 por ciento en la actualidad. Aun as, no hay camas suficientes para cubrir la demanda. Pensar en la hospitalizacin como ltimo recurso es un error, ya que sera confundir la UVI con la indicacin de ingreso y con ello se expone a muchos pacientes a la cronificacin del cuadro de anorexia nerviosa, o a desertar del tratamiento por su ineficacia.

LA H O S P I T A L I Z A C I N

Criterios de ingreso Se ingresa a los/las pacientes cuando existe un riesgo vital, es decir, cuando pierden peso a razn de 1.000 gramos o ms semanales, o cuando no se puede romper el proceso ambulatoriamente y la familia no puede enfrentar el problema. Las indicaciones de ingreso pueden dividirse en dos grupos: los casos de urgencia (en los que hay un peligro inminente de muerte del paciente y que los criterios son exclusivamente mdicos), que ingresarn por iniciativa familiar o del mdico de cabecera, y los casos de ingresos programados en el curso de un tratamiento, cuyos pacientes sern enviados por los centros o por los profesionales de salud mental o mdicos que los trataban y con los que fracas el tratamiento ambulatorio, agravndose el paciente. Los criterios existentes para el ingreso se recogen en la tabla 22. Para el ingreso programado se tendrn en cuenta varios factores: el empeoramiento manifiesto de la situacin clnica y nutricional, la escasa colaboracin del paciente para cumplir los obje- , tivos mnimos planteados, as como la incapacidad de la familia para hacerse cargo del cuidado en casa. Estos elementos pueden

La hospitalizacin es una parte del tratamiento, nunca la totalidad. Por eficaz que sea, el paciente no es dado de alta curado, como mucho ms mejorado y en condiciones para continuar su tratamiento en casa. Ante una anorexia nerviosa instaurada, la hospitalizacin es una herramienta teraputica necesaria con la que debe contar tanto el paciente y sus familiares como el clnico responsable desde que se inicia el tratamiento. En muchas ocasiones no ser necesaria, pero sera grave hacerse cargo de un tratamiento sin contar con el respaldo de una unidad de ingresos adecuada, ante la eventualidad de que el paciente se agrave, corra peligro su vida y no pueda ser contenido ambulatoriamente. En los ltimos veinte aos han disminuido los ingresos por otras patologas psiquitricas en los pases occidentales, pero, sin embargo, han aumentado los debidos a anorexia nerviosa. Lo primero parece ser consecuencia de una mejor atencin ambulatoria, y lo segundo, consecuencia del rpido incremento de la incidencia. Es probable que en los prximos aos suceda un fenmeno similar con la anorexia nerviosa. i!

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Elementos necesarios para una hospitalizacin


TABLA 22 CRITERIOS DE H O S P I T A L I Z A C I N EN LA ANOREXIA NERVIOSA

1. Baja de peso persistente: (25-30 por ciento en menos de tres meses o un porcentaje mayor en forma progresiva. 2. Albmina srica inferior a 2,5 g/100 mi o transferrina inferior a 100 mg/dl. 3. ndice talla/creatinina inferior al 60 por ciento. 4. Recuento de linfocitos inferior a 1.000/mm3 5. Trastornos hidroelectrolticos severos. 6. Bradicardia y/o arritmia severa. 7. Incompetencia familiar manifiesta ante un cuadro en evolucin. 8. Intervenciones en crisis ante descomposiciones.

ser valorados en pocas semanas desde el inicio del tratamiento ambulatorio, y podrn ser contrastados por la evolucin ponderal en visitas semanales con el paciente y sus familiares.

Unidad de hospitalizacin y camas adecuadas Los pacientes deben ser ingresados preferentemente en camas peditricas (para adolescentes) si son menores de 18 aos o en camas de medicina general o especialidades mdicas. Las camas en unidades psiquitricas tienen que reservarse para mayores de 18 aos con riesgo de suicidio importante o con grave patologa psiquitrica asociada. Sin embargo, hay unidades de hospitalizacin psiquitrica que se han adecuado para recibir este tipo de pacientes. '.n

1. Capacitacin y entrenamiento del personal de enfermera 2. Presencia diaria de uno o ms profesionales de salud mental (psiquiatra y/o psiclogo) suficientemente preparados El plan de vida del paciente, basado en normas comportamentales, tendr que ser indicado, a ser posible, por el especialista en salud mental. 3. Presencia de un pediatra, internista, endocrinlogo o nutricionista segn sean la unidad para adolescentes o adultos, y los recursos del hospital con inters y experiencia especfica en trastornos alimentarios. Es conveniente tambin que est en la planta de forma habitual. 4. Protocolo de actuacin durante el ingreso. En l se estructura el plan de tratamiento, las responsabilidades de cada cual, as como las actividades teraputicas del paciente. 5. Localizacin y arquitectura. Conviene que las camas para hospitalizacin estn en un lugar de fcil observacin, sin libre acceso a cuartos de bao o a alimentos, con pocas posibilidades para conductas autolticas o de fuga precipitada y con un espacio donde puedan realizar las comidas bajo control de enfermera. 6. Estancia. La mayora de los protocolos se prolongan de cinco a ocho semanas; por debajo de esa estancia los reingresos se multiplican. 7. Participacin de los padres. Se lleva a cabo el ingreso del paciente y uno de los padres, al menos, permanecer ingresado durante la primera semana. En otros programas se les aisla y las visitas sirven como refuerzo; ambas opciones son vlidas. Hay reuniones semanales con la familia o grupo de padres. 8. Coordinacin con el programa de atencin ambulatoria. El paciente debe continuar o iniciar su tratamiento ambulatorio

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antes del alta hospitalaria. Esta atencin puede llevarse a cabo en el hospital o en el centro de salud mental. En ambos modelos conviene incorporar a los padres. 9. Compensacin entre el nmero de pacientes ingresados y los recursos de enfermera con los que se cuenta, intentando a la vez que el grupo de internados sea mayoritariamente de primer ingreso o poco conflictivo.

A la paciente se le propone reorganizar su vida, en cada una de sus parcelas, y para muchas de ellas el nico lugar adecuado es el hospital, el nico donde pueden alimentarse de forma adecuada, recuperarse nutricionalmente y romper con su vida diaria, sus estudios y su casa cuando son elemento de estancamiento y agravamiento del cuadro.

Plan de vida durante la hospitalizacin


P R O T O C O L O DE H O S P I T A L I Z A C I N

El plan de vida en los trastornos del comportamiento alimentario El rgimen de vida o plan de vida del paciente es un elemento clsico en medicina. Lleg de la medicina griega hasta nuestros das con una clara acepcin alimentaria. El mdico siempre ha indicado el aporte alimenticio, las horas de sueo, el descanso, el ejercicio e incluso el clima que favorecen la recuperacin de su paciente. En los trastornos del comportamiento alimentario, en especial en la anorexia nerviosa, es un tema central, ya que en estos planes estn incluidos la alimentacin, el sueo, el trabajo, los descansos y los ejercicios y el paciente est incapacitado para autorregularlos. Una segunda caracterstica que los singulariza es que la mayora de los pacientes tiende a funcionar con un locus control externo, en trminos de Strober. En otras palabras, que presta ms atencin o hace ms caso a lo que se le dice que a lo que se dicen, dada la dificultad y la duda para interpretar sus propios requerimientos. La voz y las indicaciones del terapeuta adquieren una dimensin especial en el comportamiento del sujeto. Lj

En la mayora de los casos el plan de vida durante la hospitalizacin lo marca la persona que dirige el tratamiento hospitalario. Casi siempre es un mdico-psiquiatra con experiencia en la anorexia, aunque hay diferentes opciones segn la organizacin que se d en el equipo de trabajo, con la condicin de que sea una sola persona la que se relacione con la paciente a estos efectos. Los protocolos para el tratamiento hospitalario de la anorexia nerviosa son muy parecidos en la bibliografa internacional, y slo varan en aspectos secundarios ligados a los recursos con los que cuente la unidad. Casi todos, aunque hay excepciones, se basan en el trabajo de enfermera para la alimentacin y el manejo del paciente, una slida direccin que evite interferencias que el paciente no puede entender y unos principios psicolgicos basados en la teora del aprendizaje, ms concretamente, en tcnicas de origen conductual. En nuestra experiencia, el trabajo se organiza en un protocolo de tres etapas, con una duracin cercana a las seis semanas, que resumimos a continuacin.

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Primera etapa del protocolo Coincide con la primera semana de ingreso. La paciente est en cama con cero privilegios. Uno de sus padres la acompaa las veinticuatro horas del da y duerme en un silln junto a la cama. Nuestro diseo es arbitrario o mdico. La paciente no tiene nada que negociar y menos los primeros das. Las indicaciones estn para ser cumplidas y los privilegios sern logrados si el tratamiento avanza.
Turno Temperatura Funcin cardiaca Funcin respiratoria Tensin arterial Alimentacin Vmitos Deposiciones Diuresis Medicacin

TABLA 24 OBSERVACIONES DE ENFERMERA II

Maana

Tarde

Noche

Visita

mdica

El responsable del programa de hospitalizacin visita a diario a las enfermas a primera hora de la maana. Le acompaan los psicoterapeutas y en ocasiones la asistente social del equipo. Reciben la informacin de enfermera, entre ellas la del peso, ya que han sido controladas en condiciones clnicas al finalizar el turno de noche, para posteriormente realizar la visita a las pacientes. Las tablas 23 y 24 resumen los datos de enfermera.

TABLA 23 OBSERVACIONES DE ENFERMERA

1. 2. 3. 4.

Actitud Actitud Actitud Actitud

ante la comida. con la familia. con los otros nios. en el reposo. Enfermera Turno maana Enfermera Turno tarde Enfermera Turno noche

Damos una especial importancia a la evolucin de las variables fisiolgicas y esto se trasmite a la paciente. La recuperacin de una temperatura y pulso normal se consigue en las primeras 48 horas. La hidratacin tambin, la aparicin de deposiciones hacia el cuarto da y la regulacin de sueo y mejora del humor en la primera semana. El mdico pregunta, examina y explica en un esquema claramente psicosomtico, donde se da por sentado que la paciente sufre y as se manifiesta. Tambin se manifiesta que la paciente est haciendo un enorme esfuerzo para seguir el tratamiento. En la mayora de los casos el familiar est presente y escucha las explicaciones. El uso de psicofrmacos, salvo excepciones, es escaso en estos primeros das a la espera de la primera regulacin nutricional.

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nter consulta a medicina de

adolescentes

Alimentacin

asistida

El primer da se pide la interconsulta en medicina de adolescentes para valorar el estado clnico del paciente, la presencia de comorbilidad mdica, realizar la evaluacin antropomtrica y el arbitrio, si es necesario, de medidas mdicas de urgencia que no estn en el protocolo bsico. Estas interconsultas se repetirn ante complicaciones mdicas que surjan durante el tratamiento y antes del alta para nueva valoracin.

Presentacin

del

psicoterapeuta

La pauta de alimentacin asistida obligatoria se prescribe como un aporte progresivo adecuado a las necesidades del sujeto para estabilizarse, tratando de acercarse con rapidez en los primeros das a un rgimen normal. Estrategias demasiado lentas son peligrosas psicolgicamente, ya que la paciente puede aumentar su resistencia; y las demasiado rpidas tambin son peligrosas desde el punto de vista mdico. En nuestro centro no eligen comidas y stas sern las normales del hospital. La prescripcin incluye la cantidad de agua, tambin segn necesidades y evolucin, ya que hay pacientes que beben en exceso y otros que no lo hacen si no se les indica.

En el primer da tambin se le presenta su psicoterapeuta, quien le acompaar durante la hospitalizacin. Es el bueno, quien escucha y ayuda, como contrapartida de quien lleva el tratamiento, que es el encargado de forzarle, el malo. Se trata de un esquema simple que reproduce la disociacin que se da en la cabeza del paciente entre una parte suya buena y otra mala. El primer da le pide su historia en tiempos pasado, presente y futuro. En los das sucesivos, el rbol genealgico, el lbum fotogrfico y el diario para trabajarlos. En la primera semana tambin inicia entrenamiento en relajacin.

Privilegios Cada da la paciente va ganando pequeos privilegios: escuchar msica, leer, dibujar, jugar en la cama. Siempre en tiempos preestablecidos que se van ampliando. Si el tratamiento no va bien, stos se suspenden durante veinticuatro horas. El ms deseado de los privilegios es poder ducharse y lavarse los dientes, que normalmente se da en el sexto o sptimo da de ingreso, coincidiendo con la instauracin de una dieta normal y una recuperacin de peso relativamente importante. Con la ducha se inicia otra etapa menos dura y restrictiva. En la tabla 25 podemos ver resumida esta etapa.

Privilegio

Privilegio 0 es cuando el paciente est en cama, salvo para las comidas. No puede acudir al cuarto de bao, tiene que utilizar una cua, no puede asearse ni lavarse los dientes. Tampoco puede hacer uso de libros, radio, televisin, etc. La ropa y los objetos personales de la paciente se los llevan a casa el da del ingreso y permanecer en pijama hasta salir del hospital.

Segunda etapa del protocolo Corresponde a la segunda y tercera semana de hospitalizacin y est destinada a la recuperacin nutricional y de una mayor calidad de vida. ,..,,. ;

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TABLA 25 P R O T O C O L O HOSPITALARIO DE T R A S T O R N O S A L I M E N T A R I O S . 1. a ETAPA

Plan de vida y

privilegios

1) Indicaciones conductuales a) Refuerzos S/NO/Tiempo Privilegio 0 Bao c/s llave Ducha ( ) c/s vigilancia Msica TV Dibujo Lectura Juegos en la cama 2) Medicacin 3) Alimentacin A. Dieta caloras Normal Astringente Fibra ce. ce. ce.

La paciente ya no est en cama salvo para los reposos y por la noche. De forma tambin progresiva, va ganando nuevas actividades: paseos por la planta, por el hospital y la calle. Vuelve a su grupo de terapia ambulatoria vestida de bata hospitalaria e inicia actividades vespertinas de pintura, msica, pelculas, todas ellas organizadas por el servicio de atencin al paciente del hospital. Los padres vuelven a casa y la visitan a diario, acompandola en sus paseos y se incorporan al grupo de padres de pacientes hospitalizadas. Participa en mdulos de habilidades psicolgicas especficas y de tcnicas de estudio. Su rgimen de vida se hace ms rico y variado. Si un da pierde peso, automticamente vuelve a privilegio 0 en las 24 horas que le siguen.

La visita mdica

matinal

B. Agua C. Suplemento oral D. Alimentacin enteral 4) Actividades habituales Interconsulta pediatra primer da Psicoterapia primer da Historia personal primer da Diario segundo da Acompaada/o primera semana Peso diario Constantes diarias

Se mantiene con iguales caractersticas. La paciente ya est estable y se recupera ponderalmente. En ocasiones, la encontramos durmiendo. Hacemos mucho caso de las quejas somticas y solventamos aquellas que estn a nuestro alcance. Si no es as, se pide interconsulta en un acto mdico del que se informa al paciente ya que nos interesa que entienda que en su cuidado participan diferentes profesionales. Como en la primera etapa, tras la visita se discuten las indicaciones en el equipo y luego son transmitidas a la paciente en un proceso diario, para evitar anticipaciones prolongadas. Se escuchan las peticiones de las pacientes y se les anima a mani-

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festarlas, ponderando su fuerza y consistencia. Ms que negociacin, que s se hace y a velocidad vertiginosa, nos interesa la naturaleza del deseo y hasta qu punto responde a un movimiento hacia una mayor madurez. Se indican psicofrmacos en aquellas pacientes en las que persista o se haga evidente un cuadro depresivo o de ansiedad; las dosis son psiquitricas. El uso de otros psicofrmacos como butirofenonas o pimocide se reserva para aquellos casos con fuerte alteracin ideativa y las dosis son menores hasta ese momento.

ayude a valorar la situacin acadmica con miras a reestructurarla. Es ella y la familia quienes entran en contacto con el colegio. El resumen de esta etapa podemos verlo en la tabla 26.

Tercera etapa del protocolo Corresponde a la cuarta, quinta y sexta semanas y tiene como objetivo consolidar la recuperacin fsica y preparar la salida del hospital.

Alimentacin

y recuperacin

nutricional

Plan de vida y

exposiciones

La pauta a seguir en el tratamiento de enfermera es la misma. Comidas asistidas y obligatorias, con la peculiaridad de que el aporte, en muchos casos, debe superar las 3.000 caloras diarias.

Interconsulta

rehabilitacin

La interconsulta abre tambin una nueva fase de actividades aceptadas por la mayora de las pacientes. A continuacin de ella, inician su trabajo en el gimnasio con los fisioterapeutas, en el programa de remusculacin y prevencin de la osteoporosis. Acuden a diario, por las maanas, y la mayora mejora a nivel emocional sin que su curva de peso se altere.

Interconsulta

a la maestra

Tras unos das donde parecen haberse olvidado de los estudios, vuelven a preocuparse. Se le pide a la maestra de la sala que nos

Se desarrolla en dos espacios y a veces en tres: el hospital, la casa y, en ocasiones, el colegio. En el hospital se mantienen las actividades bsicas de tipo teraputico, incluyendo las comidas, a las que en forma rotativa se incorpora alguno de los padres como observador. Las salidas a la calle se hacen ms prolongadas, y cuando el instituto est relativamente prximo se les autoriza para ir algunas horas. A su casa van los fines de semana con un estricto plan similar al del centro hospitalario. En esta etapa, como en las anteriores, hay retrocesos que nunca deben ser atribuidos al paciente, sino a errores del diseo en el que es partcipe. Eso da pie a nuevos ensayos. De hecho, ms que privilegios preferimos, a estas alturas del protocolo, hablar de exposiciones, en las que se pone a prueba la recuperacin de la enferma. Todas las situaciones pueden ser deseadas y al mismo tiempo temidas. Ir a casa con su familia, los comentarios sobre su aspecto, ver a las amigas, asistir al colegio, comer fuera del hospital. El trabajarlas como exposiciones permiten una mejor preparacin y as no confiar exclusivamente en la motivacin de la enferma.

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Cuidados
TABLA 26 P R O T O C O L O DE T R A S T O R N O S A L I M E N T A R I O S . SEGUNDA ETAPA

mdicos

1) Indicaciones conductuales a) Refuerzos S/NO/Tiempo Privilegio 0 Juegos en la sala Misa Paseo pasillo Salida fuera hospital Curso de pintura Curso tec. estudios Curso nutricin Teatro/cine Llamada telfono Visita Quin visita Curso msica 2) Medicacin 3) Alimentacin A. Dieta caloras Normal Astringente Fibra ce. ce. ce.

En la medida que se termina el ingreso, los cuidados mdicos van dejando paso a los psicolgicos, aunque se mantiene la rutina anterior. La alimentacin es asistida en el hospital y en casa. En muchas pacientes puede bajarse el aporte nutricional al finalizar el ingreso lo que favorece la generalizacin.

Preparacin

del alta

B. Agua C. Suplemento oral D. Alimentacin enteral 4) Actividades habituales

Al alta se llega tras sucesivos intentos, aunque se deja claro que no es el final del tratamiento, sino una etapa difcil de acomodacin. La paciente se ha acostumbrado al hospital y sus horarios y la nueva etapa que se abre encierra problemas, para ella y para sus padres. Una etapa en la que tendr que ponerse al da no slo en sus estudios sino en sus amistades, abandonadas por la enfermedad, y buscar as nuevos equilibrios con sus padres y hermanos; continuar su tratamiento en los mdulos ambulatorios semanales, en los que se revisar su plan de vida, ahora adecuado a la nueva realidad, en su grupo teraputico y, para los padres, el suyo; seguir sus controles mdicos en medicina de adolescentes. El compromiso es por lo menos de dos aos, con la seguridad de que si no va bien, podr reingresarse si el equipo lo considera necesario.

Peso diario Constantes diarias Grupo teraputico 2. a semana Grupo de padres 2. a semana Rehabilitacin 2. a semana (Intercons.)

PSICOTERAPIA

A PIE DE

CAMA

El psicoterapeuta es presentado a la paciente como el personaje que le va a escuchar y ayudar a entender y afrontar su tratamiento durante la hospitalizacin. Los objetivos de la psicote-

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rapia a pie de cama son dos: apoyar el proceso de realimentacin y renutricin y apoyar a la paciente en el doloroso proceso mental de salir de la enfermedad. El terapeuta es consciente de que la hospitalizacin es un paso decisivo en el tratamiento, pero no suficiente ya que el tratamiento se extender por aos. La funcin del psicoterapeuta es complementaria a la del mdico que dirige el tratamiento. Mientras uno enfrenta a la enferma, da las indicaciones, concede privilegios y prescribe castigos, el otro cuida y escucha. Las condiciones fsicas y mentales en las que ingresa son un obstculo para la psicoterapia, dada la limitacin de los procesos de pensamiento. Sin embargo, hay una tarea importante a desarrollar.

El rbol genealgico es tambin una sugerencia de pensar la familia y sus lazos desde una perspectiva ms amplia que la habitual antes del ingreso, en la que normalmente se haba reducido a una continua pelea con uno de los padres.

El diario El diario de vida es un compaero habitual de muchos adolescentes, un medio de pensar o poner las emociones en palabras y, al compartirlo, una posibilidad de comunicacin. Es pobre y reiterativo en los primeros das. Ser tarea del terapeuta afinar este instrumento. De la descripcin tediosa de las comidas deber llevarla a la expresin de sentimientos y emociones, reflexiones y expectativas. El terapeuta lo lee y comenta con la paciente, animndola a profundizar, segn sus posibilidades, en la bsqueda de un discurso ms claro y coherente. Como la relajacin, tiende a extinguirse, si no se trabaja y lee con inters. En ocasiones, la paciente transmite peticiones e intenta negociar. El terapeuta toma nota, pero no puede manejar contingencias, ya que no es su funcin.

Primeros pasos En el segundo da de hospitalizacin le pedir que escriba una historia de su vida en pasado, presente y futuro; en das sucesivos, que haga un rbol genealgico con la ayuda de su madre y que ste abarque tres generaciones y, posteriormente, que inicie su diario para trabajarlo conjuntamente. Cuando escuchamos la historia de una paciente anorxica nos llama la atencin que en la mayora de los casos su vida pareci iniciarse al dejar de comer. Al invitarles a escribir en tres tiempos le proponemos un ejercicio en el que se evoque la infancia y, desde la situacin actual, se proyecte el futuro. Es una tarea clsica en Psicoterapia del adolescente y esta invitacin que hacemos al iniciar el ingreso se repetir muchas veces durante el tratamiento ambulatorio. En algunos casos lo pediremos como dibujos. Pasado, presente y futuro en un cmic de cuadros sucesivos.

La escucha Muchas pacientes nos piden, antes de su ingreso, cuidados psicolgicos. En el lenguaje anorxico quiere decir que nos preocupemos por ellas y no slo por engordarlas. Escuchar a una anorxica durante su hospitalizacin y cuasi aislamiento es ms fcil que en el tratamiento ambulatorio, ya que disponen de ms tiempo para ellas y estn dispuestas a hablar. Lo que

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quieren decir no siempre es el material propio de una psicoterapia, ms bien es una queja o simplemente piden que se les haga caso. El terapeuta escucha las quejas de la paciente sobre su tratamiento, los mdicos, las enfermeras, la familia, la comida, su cuerpo. Escucha su lucha interna si sta se hace consciente y los temores con respecto al futuro. Le anima para que plantee sus dudas a quien corresponda y a hacer frente a la exposicin diaria a la comida y a su cuerpo. La paciente, en ocasiones, se confunde e intenta negociar. La negociacin en anorxicas no es un invento de los terapeutas, sino una forma de relacionarse de las enfermas. El terapeuta debe evitarlas o ms bien intentar conducirlas a otro tipo de comunicacin.

nuevas situaciones que debe hacer frente a la fuerza: estar en cama despus de meses de hiperactividad y, adems, sin nada que hacer; al mismo tiempo comer y comer; pesarse a diario e inferir que est subiendo de peso; estar a solas con su madre o su padre y, a la semana, verles slo por las tardes; salir al pasillo, por el hospital, a la calle, a su casa, al colegio. Si bien todas estas actividades estn puestas como supuestos privilegios, en la realidad son situaciones a las que debe hacer frente. El terapeuta explica y prepara situaciones con la paciente que lleva un libreto de cmo enfrentarlas. La anticipacin, que tan alterada est en muchas pacientes, se trabaja en espacios muy pequeos de tiempo ya que el protocolo no slo es directivo, sino que las indicaciones se dan da da, sin grandes tiempos para que se compliquen pensando en lo que van a hacer. Un aspecto siempre presente es lo que va a pasar con sus estudios.

La relajacin Entre las tcnicas de control de ansiedad y de corporalidad, la relajacin es la ms usada y agradecida por las pacientes, junto a los ejercicios fsicos. Se les ensea a relajarse. Primero, con el mtodo de Jacobson, y, en algunos casos, con ejercicios de Schultz. Una vez que aprenden, la funcin pasa a ser de enfermera, una relajacin en cada turno. Reestructuracin del plan de estudios Con la hospitalizacin se interrumpe radicalmente el ritmo de estudios que llevaban y se les advierte de que se olviden de ellos hasta nuevo aviso. La mayora reacciona bien y como si se hubieran quitado un peso de encima. La inquietud vuelve a surgir a la segunda y tercera semana. El terapeuta, junto a la pedagoga de la planta, valoran la situacin escolar. A travs de los padres, entran en contacto con los tutores, quienes propondrn una adecuacin que en muchos casos pasa por eximirles de algunos exmenes, definir qu asignaturas deber privilegiar y cules olvidar o dejar para septiembre. Una vez ms el terapeuta no participa en la negociacin, sino que apoya y explica los acuerdos propuestos, ayudando a aceptarlos.

Exposicin y anticipacin Todo el protocolo es una sucesiva exposicin con poco espacio para la anticipacin. Ms que premios y castigos, privilegios y limitaciones, la paciente es expuesta, de forma progresiva, a

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Ropas y arreglo personal La ropa se la llevan los padres al ingresarla y no vuelve a utilizarla hasta avanzada la hospitalizacin, cuando salen a la calle. En muchos casos la ropa anorxica debe ser tirada y animar a la paciente a comprar una nueva. Es una etapa distinta y una tarea compleja para muchas chicas anorxicas. Se les anima, se les ayuda, as como a arreglarse y, en algunos casos, a maquillarse.

H I S T O R I A DE ROSANNA

Da 4-mayo-95

Pasado
Mi infancia la recuerdo a partir de los seis aos. Viva en mi pueblo y tena problemas para estar con las dems chicas. En el colegio siempre estaba sola y aburrida, y fuera de l dependa de mi prima que era dos aos mayor que yo y la nica con quien jugaba. La mayor alegra que tuve es cuando me vine a vivir a Legans, pues todo iba a ser nuevo, iba a empezar una nueva vida; por fin saldra de la monotona del pueblo, y tena la esperanza de poder encontrar nuevas amigas y poder divertirme. Al principio, me cost mucho, me senta extraa, desplazada, pero poco a poco me fui acostumbrando a aquella vida. Me fui con muchas chicas antes de estar con las amigas que tengo ahora. A medida que bamos creciendo, ellas se preocupaban por cosas que para m no tenan ningn inters, como los chicos, pues yo no podra gustar entonces a nadie, pues era fea y gorda y los chicos se metan conmigo; en vez de jugar con ellos como todas, yo no quera, pues tena miedo de que se metieran conmigo y me humillaran, cosa que hacan muy a menudo. Hubo una poca en que la relacin con mis amigas era muy buena, yo me esforzaba todos los das en caerles lo mejor posible, en hacerlas rer, y la verdad es que me dejaba llevar por ellas por miedo a perderlas si no haca lo que ellas queran. Me senta orgullosa de que la gente me viera como la chica ms amena y simptica, capaz de hacer rer a cualquiera. Aunque no todo era de color de rosa, siempre estaba presente mi fsico. Estaba gorda y eso me impeda participar en muchos juegos, y sobre todo envidiaba a mis amigas por su fsico y porque con ellas no se metan, no tenan por qu avergonzarse. Muchos das me pona a llorar, sin saber por qu; estaba tremendamente

Comentarios y talentos La paciente anorxica tiene miedo, con frecuencia, a los comentarios de los dems. Pueden tener reacciones catastrficas ante verbalizaciones sobre su mejora realizadas por familiares o amigas. Este tema es trabajado en la psicoterapia. Junto a su elaboracin, se le expone, una vez ms y con mucho tacto, que se le harn comentarios habituales sobre aspectos no conflictivos de su apariencia: los ojos, las manos la sonrisa, los gestos, la mirada, pueden ser elementos a mostrar. Haba que desarrollar un talento, deca ta Habiba, para poder dar algo, compartir y brillar. Poda tratarse de cantar bailar, cocinar, bordar, escuchar, mirar, sonrer, esperar, aceptar soar, rebelarse, saltar. Cualquier cosa que sepas hacer bien puede cambiar tu vida, deca Ftima Mernisi. Encontrar y desarrollar talentos es tambin una tarea clsica de la psicoterapia y la hospitalizacin una ocasin. Junto a la escritura, a la paciente se le ofrece la pintura en reuniones semanales con la pintora del hospital y la msica con una profesora especializada.

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triste, y me pona an peor cuando mis hermanos se metan conmigo. Me encontraba acorralada y tena que explotar de alguna forma. Mi relacin con la gente cada vez era mejor, pero a la vez, mi complejo creca ms rpido, pero nunca se me pas por la cabeza comer menos, pues para m la hora de la comida era algo maravilloso. Disfrutaba como una tonta comiendo y no me importaba si alguna vez me p a s a b a , me gustaba comer y n o iba a renunciar a ello; me vea incapaz de conseguirlo. Soaba todos los das con estar delgada, pero era un sueo muy lejano. En mi casa no ha habido muchos problemas con las relaciones, todos nos llevbamos bien, aunque por parte de todos mis hermanos nunca hubo mucha confianza con mi padre, quizs porque lo veamos poco. Me acuerdo que antes de venirnos todos a vivir aqu mi padre estuvo dos aos solo, por causa del trabajo y slo nos vea los fines de semana, cosa que en realidad me importaba poco. Supongo que todo lo que pas era normal. Lo peor fue cuando me baj el periodo, pues ninguna de las chicas lo tena ni estaba tan desarrollada como yo, por eso no me atrev a decrselo a nadie, slo a mi madre; no quera que me criticaran, me daba vergenza. A partir de entonces empec a adelgazar porque s, comiendo igual y tuve una temporada que estaba superbin conmigo misma, no me importaba tanto mi fsico y era muy feliz con mis amigas. Tambin estuve con un chico, lo cual me haca sentirme especial, se fue el mejor ao de mi vida.

Presente
En estos momentos de mi vida me noto haber cambiado totalmente. Ya no soy esa chica simptica y con ganas de vivir. A raz de esta enfermedad comenc a cambiar, a hundirme en una depresin de la que ya estoy mejor y a dejarme llevar por la opinin de los dems. No me aprecio nada. As no puedo ser feliz; llevo ya casi dos aos con anorexia y en este tiempo he vivido para nada, simplemente vivo.

En realidad, no s si realmente quiero salir de esto. Slo encuentro mi bienestar cuando me encuentro enferma. N o puedo resignarme a ser una chica como las dems si yo no lo deseo de verdad. Estoy tan confundida. Estando ingresada todo es ms fcil, pues te dan las normas y si no las cumples es mucho peor. En cambio, en casa es distinto. El vivir da a da es demasiado difcil. Mi mente est todo el da ocupada en lo mismo. Ahora que estoy aqu slo pienso en hacer alguna picia con la comida. No puedo permitirme hacerlo todo bien, porque si no se creern que no me cuesta trabajo y es todo lo contrario; por eso necesito hacer algo para liberarme de esta pesadez que tengo. Es insoportable estar con tanta tensin, sin saber qu hacer, cules seran las normas que tengo que seguir, las mas o las que me imponen. N o puedo evitar sentirme culpable cuando hago las cosas bien, es como si de momento abandonara todas mis ideas y me dejara llevar como un ttere. Yo creo que he mejorado mucho desde la primera vez que ingres. En las horas de la comida lo hago mucho mejor, aunque digan lo contrario; adems, ya no estoy tan deprimida como antes, quizs no consigo ver ninguna salida a mi vida, pero no me lo tomo de la forma que antes. En estos momentos lo estoy pasando peor que nunca. Slo vivo para la comida. Hago lo posible para que el estmago est vaco. Cuando salgo de los ingresos, como lo paso tan mal, me propongo encontrarme mejor conmigo misma y la nica forma es adelgazar lo ms posible, y as me siento que soy alguien y que puedo llegar a lo que me proponga. Odio que la gente me diga que estoy bien, y yo no quiero estar bien, no s cmo explicarlo pero cuanto ms fea estoy mucho mejor, ms fea quiero estar.

Futuro
Todos los das pienso en qu camino debo escoger. Por un lado, pienso en las enfermas crnicas, que pasan toda la vida con ese sufrimiento. Me pongo en el lugar de ellas y pienso en las ventajas o be-

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neficios que tiene seguir con esta enfermedad, sin luchar para salir de ella. Por un lado, es cmodo porque no te tienes que esforzar en recuperar todo lo perdido. Vives en un mundo en el que t mandas, haciendo lo que t quieres, satisfecha conmigo misma, orgullosa de estar haciendo por fin lo que quieres; no s, para m sera el no va ms; pero por otro veo que es una vida montona y triste sin ninguna ilusin ni salida. Sera vivir por vivir, perdera todas las amistades, vivira en un mundo aislado... y tampoco quiero vivir as. Tambin tengo la probabilidad de luchar contra esto y hacer una vida como las dems chicas, pero no s en realidad lo que quiero; no me veo con fuerzas para luchar contra mis ideas, para cambiar por completo toda mi vida y tengo miedo de mi futuro. De momento voy a seguir as, luchando cuando pueda o cuando tenga nimos para hacerlo y cuando me venga la vena no tengo intencin de poner remedio hasta que no tenga las ideas claras. Ojal fuera como mis compaeras, saben lo que quieren y s que les cuesta mucho, pero, como tienen ganas de salir adelante, ponen mucho de su parte, tienen un aliciente por el cual luchar; en cambio yo no tengo nada. Me gustara que me dejaran hacer cosas como ducharme, leer... pero cuando consiga todo eso y me vea recuperada de peso y, ms o menos bien, empiezo otra vez a hacer de las mas; no tengo ninguna ilusin de futuro, no me gusta ser como las dems chicas, pues me cuesta tanto seguir adelante, que, cuando creo que pienso igual que antes y que no veo mejora, me desanimo y empiezo otra vez a lo mismo. Adems, ya veo que a medida que pasa el tiempo me cuesta ms luchar contra la anorexia, me veo ms arraigada y es un mundo que conozco demasiado bien para renunciar a l. En resumen, no s si en realidad quiero curarme, no s lo que quiero.

La paciente anorxica no slo no quiere comer, sino que todos sus comportamientos normales son afectados para hacerlo. En la unidad en la que hemos trabajado, las pacientes comen desde el primer da en el comedor con otras enfermas que tienen la misma patologa, en una sola mesa, bajo la supervisin del personal de enfermera. La supervisora les explica las reglas de forma individual y deja claro algunas premisas fundamentales: 1. La alimentacin es la base del tratamiento y el alimento la principal medicina. 2. La alimentacin es obligatoria y aquello que no puedan comer ser administrado por sonda nasogstrica en forma de batidos. 3. El tiempo de comidas es limitado, 45 minutos para comida y cena y media hora para el desayuno y la merienda. 4. Las pacientes deben comerse toda la comida, sea cuales sean sus caractersticas. 5. Las pacientes no pueden levantarse durante las comidas ni esconder ninguna de ellas. 6. No hay opciones y el men es uno solo. 7. Las pacientes sern enseadas a comer de nuevo. 8. Las pacientes siempre estarn acompaadas. 9. Despus de las comidas hay un reposo de una hora, tambin acompaadas, en el que no pueden acudir al cuarto de bao. Los objetivos de la realimentacin son dos bsicamente: 1. Contribuir a la recuperacin nutricional y, con ello, a la mental. 2. Reaprender a comer.

REALIMENTACIN

La realimentacin es una tcnica de enfermera que exige un entrenamiento adecuado. Dar de comer a una anorxica es una labor pesada, pero casi siempre exitosa si se sabe lo que se est haciendo, o si se est con disposicin a aprender.

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Primeros

pasos

No se obtiene ningn beneficio si se prescribe una dieta y sta no se cumple, por lo que la tarea del programa de enfermera es lograrlo. La paciente, de forma rpida y progresiva, es llevada desde un aporte de 1.000 o 1.500 caloras a 2.500 o 3.000, segn necesidades. Ellas no son informadas previamente de los cambios y la prescripcin realizada por el mdico encargado del tratamiento. La mayora de las pacientes, en el plazo de una semana, logra alcanzar un aporte calrico normal. Muchas de ellas iniciarn una sobrealimentacin en la segunda o tercera semana. Dadas las peculiaridades del trastorno, esto implica un enorme esfuerzo para la paciente, tanto fsico como mental. Slo una actitud clara y firme del equipo de enfermera permite solventar estas dificultades. En nuestra experiencia el uso de alimentacin por sonda nasogstrica es rara, ya que las pacientes saben que se utiliza. La cantidad de agua tambin est indicada en la pauta de tratamiento. En una semana se consigue, por norma, suprimir el hbito anorxico de comer, al menos en sus aspectos ms importantes. En ese tiempo la mayora de las pacientes puede comer con ms rapidez, partiendo el alimento en trozos mayores y acercndolo a la boca de forma ms normal. La correccin que deben hacer las enfermeras es constante en los primeros das, y ms tenues y sobre otros aspectos al continuar la hospitalizacin.

sus ojos se agranda. Alguna puede tener una reaccin emocional evidente, las otras se lo callan o lo controlan. Un da a la semana hay cocido, que no es precisamente su plato predilecto y al que no se le quita ninguno de sus componentes. El ambiente es triste y a veces tenso, pero con momentos de intercambio verbal, incluso bromas cuando ya van mejor. La enfermera hace correcciones, verifica que se hayan comido absolutamente todo y recuerda el tiempo que falta. Casi todos los das hay alguna msica suave de fondo que parece aplacar los nimos. Cuando el tiempo se acaba puede haber alguna que an no ha terminado y la tensin aumenta. Con el apoyo de las otras pacientes que la animan y el de la auxiliar o enfermera consiguen un ltimo esfuerzo y que no se enfaden con ella.

Correcciones Las conductas o correcciones en la anorxica son distintas en la primera semana que en las sucesivas. Al principio, hay que modelar todo. La postura en la mesa, la forma de coger el cubierto, de partir el alimento, de llevrselo a la boca, de manejar la comida en el plato de manera que no se extienda como si hubiera pasado una gallina, de deglutir, de hacer uso del agua, de manipular el pan. Progresivamente, se buscan otros logros: elevar la mirada y retirarla del plato, mirar a quien le habla, interrumpir la alimentacin para hablar, mantener una conversacin. Poco a poco se va consiguiendo con la mayora de las pacientes. Ellas lo llevan aceptablemente bien, quizs mejor de lo esperado, ya que la situacin es incmoda. Cuando el grupo va bien, las llamadas de atencin de la enfermera o auxiliar son menores y el esfuerzo se dedica a mantener una conversacin.

Escenografa La comida de una anorxica no es demasiado agradable de presenciar. Se inicia cuando se acercan al carro y cogen su bandeja. La abren, ya en su sitio, explorando su contenido, que a

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Resignacin y costumbre Las pacientes se resignan a la alimentacin asistida y, en poco tiempo, reconocen lo que toca todos los das de la semana pues cada bandeja viene con su nombre y saben lo que van a encontrar. Un fenmeno curioso es que se acostumbran y, a veces, durante meses siguen tomando el mismo tipo de pan o galletas que en el hospital. Cuando van a sus casas para el fin de semana, al igual que cuando son dadas de alta, llevan el mismo rgimen, las mismas comidas y usan los mismos platos y tazas. Si bien la experiencia es, en muchos momentos, muy molesta y el personal de enfermera el que hace el trabajo ms duro y molesto para ellas, son pacientes que vuelven a la planta para saludarles cuando estn en tratamiento ambulatorio.

do o haberse dejado cebar. Una parte de ellas se duerme y realmente reposa. La evolucin no es continua y puede haber oscilaciones y as algunas se vuelven intranquilas despus de das de calma.

H O S P I T A L I Z A C I N EN CASA

Invitacin a los padres En la ltima semana de ingreso uno de los padres, habitualmente la madre, es invitado a presenciar la comida de su hija. Hasta que no lo ven no lo creen. Su silla est ms lejana, pero pueden contemplar el esfuerzo de la hija.

Reposos Es un momento muy difcil para muchas pacientes. En l se sienten mal, hinchadas, gordas y forzadas. Es un tiempo de vacilaciones en el que surge la tentacin de devolver, hacer ejercicio o fugarse. Es un momento de horribles arrepentimientos, segn algunas de nuestras pacientes, por haber comi-

La hospitalizacin en casa est indicada principalmente para recadas en sujetos que han estado hospitalizados, que no presentan un riesgo importante y con padres muy colaboradores. En ocasiones, tambin es conveniente para el inicio de un tratamiento, como en el caso de Noem que ms adelante veremos. La hospitalizacin en casa puede ser total o parcial. Cuando es total, el paciente est en cama, en reposo absoluto, sin cuarto de bao y siguiendo escrupulosamente las pautas de alimentacin. Se controla dos veces a la semana en la consulta externa y en ms ocasiones por telfono, si es necesario. Del reposo absoluto se pasa a uno relativo si la evolucin es satisfactoria y se incorporan progresivamente actividades. Si se est reemplazando un plan de hospitalizacin completo, el tratamiento durar al menos un mes y en sus visitas participar en el grupo teraputico de pacientes o en terapia familiar. Si se trata del abordaje de una recada en ocasiones es suficiente con una semana de hospitalizacin en casa. La forma parcial, a menudo, es la prolongacin de la anterior y en ella el paciente va al colegio, a su tratamiento y el resto del tiempo lo pasa en cama. La utilizacin de reposo absoluto con privacin de ducha y bao se reserva solamente para la primera semana, cuando el diseo es de cuatro. Si se elige adecuadamente al paciente y la familia, los resultados son buenos, con una ganancia ponderal media semanal

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de 500 g en aquellas chicas en las que es necesario. En 1993 realizamos 38 intervenciones de esta naturaleza, con una duracin de una a dos semanas, todas ellas en adolescentes menores de diecisis aos.

TRATAMIENTO

AMBULATORIO

El intento de tratamiento ambulatorio est justificado en aquellos pacientes altamente motivados, que tienen un buen apoyo social, que no estn perdiendo peso rpidamente, que sean metablicamente estables, cuyo peso no se encuentre por debajo del 70 por ciento del peso medio aconsejable para su edad y estatura y siempre que se pueda garantizar un estrecho seguimiento de su estado fsico. 4 Una buena parte de los pacientes est en tratamiento ambulatorio. Aquellos en los que su prdida de peso no es muy severa (ndice de masa corporal mayor de 17), que no tienen grandes complicaciones clnicas, que estn motivados para cambiar y tienen un adecuado soporte familiar y de amistades. El tratamiento ambulatorio persigue los mismos fines que el hospitalario. Las ventajas son su menor coste, evita el estigma del ingreso y el peligro de la influencia de otros pacientes y no produce ruptura con la vida familiar. Como contrapartida, el tratamiento ambulatorio incrementa el riesgo de que el paciente se convierta en invlido en casa.

Los criterios de la Asociacin Americana de Psiquiatra para indicar un tratamiento ambulatorio son restrictivos. En primer lugar, se plantea como un intento que de fracasar debe llevar necesariamente al ingreso. Est reservado para pacientes motivados, lo cual parece una irona en la mayora de los casos,
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Gua prctica de los trastornos alimentarios, op. cit.

con buen apoyo familiar, que no pierdan peso rpidamente o que su prdida no supere el 30 por ciento y pueda asegurarse una vigilancia mdica continuada. Nosotros tambin planteamos al paciente que su tratamiento es bajo condiciones de hospitalizacin y que se intentar realizar en su casa y con la ayuda de su familia. Pero, a veces, no sabemos si sta es una amenaza, una opcin para que el paciente recapacite y haga uso de todo lo de saludable que an tiene o una indicacin de hospitalizacin diferida. De hecho, a una adolescente que est perdiendo rpidamente peso, se le hace la advertencia, y en una o, como mximo dos semanas, se puede saber si se ha recuperado o al menos parado la curva descendente o si se ha agravado. El apoyo familiar lo tienen muchas, ms si se les ayuda a organizarse. Sin embargo, hay familias previamente muy desorganizadas, donde los esfuerzos de los terapeutas son infructuosos. Este apoyo es indispensable para el tratamiento ambulatorio y de asistencia a l, dado que la mayora tiene una motivacin muy pobre. Cuando ste est presente, constituye un elemento de buen p r o n s t i c o . El seguimiento mdico continuo es condicin imprescindible dada la gravedad de los cuadros. Beaumont, Russell y Tuvyz insisten en planteamientos similares, fijando un lmite de 17 en el ndice de masa corporal para aceptar un tratamiento ambulatorio. Se entiende por tratamiento ambulatorio de la anorexia nerviosa aquel que se realiza y organiza en la consulta externa y que tiende a ser compatible con las actividades habituales del paciente, as como con su residencia normal. Est indicado para aquellos pacientes que no requieran hospitalizacin, ya la han realizado o se preparan para ella. El tratamiento cubre tres aspectos bsicos:

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1. 2. 3.

Cuidados mdicos. Psicoterapia. Intervencin familiar.

Cuidados mdicos La anorexia nerviosa es una enfermedad mental con claras complicaciones mdicas, entre las que cabe destacar una mortalidad no despreciable y una variada morbilidad secundaria, por lo que un tratamiento con slo una aproximacin psicolgica es poco profesional. Uno de los profesionales del equipo debe aplicarse en la evaluacin de los alcances de estas complicaciones, realizar el diagnstico diferencial con otras enfermedades, atender la comorbilidad con otras patologas y llevar el control mdico y antropomtrico de la evolucin. La evaluacin mdica inicial es detallada y el seguimiento implica un serio protocolo de valoracin nutricional y de complicaciones, que se extiende ai menos durante cuatro aos, incluso en aquellos pacientes con muy buena evolucin. La paciente anorxica presenta una severa desnutricin proteico-calrica, que afecta a todos los tejidos y a los diferentes sistemas fisiolgicos. Al ser muy jvenes, en su mayora previamente sanas, la recuperacin es total si el cuadro no se ha prolongado en exceso. Sin embargo, este proceso es lento y debe ser supervisado. Si la paciente presentaba una patologa previa o aparece otra en el curso de la enfermedad, la situacin se complica y es necesario extremar los cuidados mdicos. Al aumentar la incidencia de la anorexia nerviosa, este trastorno no slo puede afectar a muchachas previamente sanas, sino tambin a algunas con otras patologas en desarrollo. Un ejem-

po de ello son las chicas con diabetes de aparicin en la infancia y adolescencia, sometidas a tratamiento diario con insulina y con limitaciones en la dieta. Clsicamente han dado problemas en su adolescencia, etapa en que muchas parecen rebelarse ante la enfermedad. La anorexia nerviosa puede desarrollarse en este terreno, como tambin lo hemos visto en chicas con fibrosis qustica, insuficiencia renal, sndrome de Turner e incluso la enfermedad de Hodgkin. Es posible que aparezca otra enfermedad en el curso de la anorexia, independiente y casual, sin relacin con la evolucin y las complicaciones de aqul. La gravedad de la malnutricin, su prolongacin por meses y aos y el uso, por algunas pacientes, de vmitos, laxantes y diurticos como medidas purgativas, no slo dificulta el pronstico, sino que da pie a una serie de complicaciones a tener en cuenta.

Ajuste

inmunolgico

La malnutricin conlleva un importante ajuste inmunolgico, objetivable en las pruebas de laboratorio. Este esfuerzo adaptativo del organismo es casi siempre eficaz, ya que pocas veces aparecen infecciones. Incluso la mayora de las pacientes rara vez cogen un catarro mientras estn muy delgadas y vuelven a hacerlo cuando estn mejor. Sin embargo, en la experiencia clnica que nosotros poseemos se han dado dos casos de tuberculosis, ambos en el periodo de recuperacin, y dos septicemias. La recuperacin de la inmunidad, medida en subpoblaciones linfocitarias, evolucin de la leucopenia y pruebas cutneas, se ha demostrado como una prueba til para evaluar al paciente en el seguimiento y nos muestra con claridad lo lento de la evo-

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lucin real. En ella influyen la nutricin y tambin el nivel de estrs.

Menstruaciones La regla desaparece en la anorexia y es uno de los criterios diagnsticos en chicas cuando sobrepasa los tres meses. En algunos casos esta retirada es muy precoz, antes de alcanzar una prdida de peso significativa; en otros tarda ms. La amenorrea o falta de regla se puede prolongar por meses y aos, segn la evolucin, y su recuperacin ser un buen indicador no slo de un mejor nivel nutricional y hormonal, sino tambin del estado mental. Una amenorrea que se prolonga ms de un ao ser un elemento de preocupacin para el clnico, ya que, entre otros factores, se relaciona con la prdida de masa sea medida en densitometra. Si se da esta circunstancia y el nivel nutricional es adecuado se induce la menstruacin despus de discutirlo con la paciente y consultar a su terapeuta. El dficit estrognico ser uno de los factores explicativos de la falta de inters sexual de las pacientes, junto a su estado anmico. Si se realizan ecografas ginecolgicas, se puede observar un tero hipotrfico, pequeo, como si la chica tuviera nueve aos o menos. El seguimiento ecogrfico de genitales internos es tambin un buen indicador de evolucin y muchos lo prefieren a repetir las pruebas hormonales.

casos esta prdida es tan importante (60 por ciento o ms) que existe riesgo de fracturas de columna, pelvis o extremidades. Puede que tambin influyan factores constitucionales, ya que, a similar malnutricin y dficit hormonal, unas pacientes tienen densitometras seas de mejor calidad. Se encuentran situaciones similares a las observadas en clnicas especializadas en menopausia. El aporte hormonal individualizado, segn los anlisis y la induccin de la menstruacin, no se sabe an si es suficiente para la recuperacin de la masa sea perdida. Asegurarse el aporte de calcio durante todo el tratamiento es una medida compartida, as como evitar los reposos muy prolongados. En el tratamiento hospitalario se incluye el ejercicio fsico en el servicio de rehabilitacin y, bajo supervisin de los fisioterapeutas, realizan diariamente una tabla de movilizacin.

Masa

muscular

La paciente pierde masa muscular de forma importante, aspecto al que parece no darle importancia, ya que queda encubierto por la aparente energa. Al perder un tercio de su grasa ya empieza a disminuir su musculatura. Esto es objetivable a la palpacin, en la medicin de permetros de brazo o muslo y en la densitometra. La recuperacin es un proceso tambin lento en el que influyen el aporte nutricional y el ejercicio fsico.

Masa sea La paciente con una anorexia nerviosa instaurada pierde masa * sea debido a su desnutricin y dficit hormonal. En algunos

Pelo El pelo se cae por la desnutricin, el estrs anorxico y, en alguna medida, por el hiperandrogenismo relativo. La cada

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se hace manifiesta, a veces, meses despus del inicio del cuadro; en ocasiones, despus de salir del hospital cuando ha sido necesario el ingreso. Por regla general, no es una prdida masiva. Muchas pacientes se cortan el pelo espontneamente en esta fase de la enfermedad, y es interpretado como una seal de desconcierto ante el cambio corporal y el aumento de peso. En la mayora de ellas no es necesario tomar ninguna medida especial, ya que se recuperan muy pronto si la alimentacin es adecuada. Los dermatlogos, cuando se acude a ellos, indican nutrientes especficos, sobre todo compuestos de hierro, zinc, magnesio y otros oligoelementos.

Vaciamiento

gstrico

Piel La piel tambin sufre intensa y prolongadamente con la enfermedad anorxica. Aparte de fra, aparece seca y descamada, como la de una anciana. Tiende a recuperarse con rapidez con la realimentacin y rehidratacin, salvo en algn caso de chicas mayores en que hemos visto caras llenas de arrugas con treinta y dos aos. Una parte de las pacientes aparecer con piel de aspecto edematoso, como turgente e hinchada durante el periodo de recuperacin y que, probablemente, corresponda a ajustes del sistema endocrino. Esto es habitual en quienes en esta fase de la enfermedad se dan atracones, pero no es exclusiva de ellas. El exceso de vello en brazos, espalda, abdomen y, a veces, en la cara son consecuencia tambin del hperandrogenismo relativo. Tarda ms en quitarse y se mantendr durante meses, a veces aos, si la paciente no mejora y recupera su regla y su funcionamiento hormonal normal. $>

El vaciamiento gstrico se mantendr lento durante prolongados periodos y la paciente se quejar de que tarda mucho en digerir, especialmente la carne roja. Se llenan con rapidez, pues su estmago tiene una pared con mayor tensin y facilidad para hacer una regurgitacin pasando de nuevo comida a la boca. Lo ms curioso es que, si insinubamos que les daramos un batido, su estmago aumentaba su presin interna, se contraa aparatosamente en la pantalla de la ganmacmara y, si haba reflujo, ste aumentaba hasta aparecer pequeos chorros sucesivos. No es necesario que el alimento llegue al estmago para desencadenar una respuesta, basta con que el sujeto piense en comida o en que se va a alimentar. ste es uno de los mecanismos de estancamiento de la anorexia, o cmo se las arreglan para no comer. Probablemente, el mediador es el vago, aunque influyen tambin las hormonas gstricas. La paciente se queja de estar hinchada despus de comer y como la mayora de sus quejas sta es cierta. Es muy fcil de apreciar a la observacin, despus de la comida, un pequeo bolo en la zona epigstrica. La delgada pared abdominal de la enferma lo hace ms evidente. En estos casos se utilizan frmacos que favorecen el vaciamiento, pero los resultados son muy dudosos. En condiciones de hospitalizacin se han visto mejores resultados con relajacin y se recomienda a las pacientes para el reposo. Si disminuye la ideacin anorxica el paciente digiere mejor. Si se reactiva, reaparece con gran intensidad. Da la impresin que la paciente se ha condicionado a este tipo de respuesta y tender a emitirla de forma constante mientras est mal y espordicamente cuando tenga recadas.

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Vmitos Si la paciente vomita, los problemas son mayores. A las dificultades de vaciamiento gstrico se une la frecuente regurgitacin y el paso de contenido estomacal al esfago y la boca. El vmito por s solo se transforma en otro hbito que ayuda al paciente a calmarse. A veces comen algo o tragan leche para devolver. Una parte significativa de nuestras pacientes presentan hernia hiatal y en algunos casos con protusin de mucosa gstrica a esfago y esofagitis originados por el reflujo. Tres de ellas han sido operadas por indicacin de los especialistas en medicina digestiva. El contenido gstrico macera las encas y destroza de forma progresiva la dentina. Muchos de nuestros pacientes, al mejorar de la anorexia nerviosa, descubren que tienen la boca completamente destrozada. Junto con animarles a dejar el vmito y recomendarles tcnicas psicolgicas especficas a realizar con el psiclogo que les atienda, se les indican medidas de cuidado de las encas y la dentadura. Las ms usadas y bien toleradas por el paciente anorxico son aquellas de higiene tras el vmito con agua abundante y neutralizantes de la acidez.

molestan al enfermo, ya que le delata. Es un sntoma que tambin puede durar meses o aos y que evoluciona tambin con el estado mental y sus oscilaciones.

Estreimiento El estreimiento desespera al paciente y en general est dispuesto a colaborar para evitarlo. Si persiste, pide laxantes y, si no se le indican, tiende a autoadministrrselos. En ocasiones, y si no es suficiente con la adecuacin de la dieta y la hidratacin, se indican seleccionando los menos nocivos y que contribuyan a aumentar el bolo fecal. Al igual que con el vaciamiento gstrico, los mejores resultados se han dado con tcnicas de relajacin abdominal con fuerte componente sugestivo en las pacientes en las que se puede usar.

Desequilibrios

hidroelectrolticos

Regurgitacin La regurgitacin se transforma en otro hbito. En momentos de preocupacin, ensimismamiento o de temor y sin la voluntad del paciente, este contenido gstrico pasa a la boca. A veces son bocanadas que la chica no puede disimular. Se puede observar en la cara anterior del cuello como sube y baja la manzana de Adn y a veces, cmo simultneamente, se mueve el mentn. En ocasiones, hacen ruido, algunos muy desagradables y que

Pacientes que devuelven para restringir la ingesta, sin quererlo, pueden pasar a periodos de vmito compulsivo, en los que vomitan constantemente. Pacientes que usan laxantes con fines adelgazantes tambin pueden perder el control y usar cantidades cada vez mayores, haciendo deposiciones diarreicas durante largos periodos. Hay una minora que, enloquecidos, hacen ambas cosas. La prdida de lquidos y de iones (sodio, potasio, cloro, etc.) puede ser importante y llevarles a un compromiso severo del equilibrio hidroelectroltico y del balance cido-base. Alteraciones de la conduccin cardiaca y en menor grado de la funcin renal son previsibles. Es una de las indicaciones de

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hospitalizacin y una obligacin en el seguimiento ambulatorio estar alerta a este tipo de procesos. Casi siempre el mdico tiene el antecedente de que su paciente es vomitadora y/o usa laxantes. En algn momento de la relacin teraputica ella lo ha confesado y en cada visita hay que actualizar la informacin al respecto, por si se ha dado un agravamiento. En otros casos, son los padres quienes informan en presencia de la chica. En las primeras consultas no es prudente dudar de forma explcita de la informacin que da la enferma, ya que si no es vomitadora se ofender mucho. El examen fsico, valorando el nivel de hidratacin, la presencia de seales en los puos (signo de Russell), huellas de vmitos recientes o lejanos, la tumefaccin y agrandamiento de partidas, unido a los anlisis de laboratorio, sern suficientes. La determinacin de iones, equilibrio cido-base y de amilasa salival en sangre son buenos indicadores que debern repetirse en pacientes purgativos. El electrocardiograma se volver a hacer ante el temor de una prdida significativa de potasio. Algunas pacientes no beben agua, unas porque no sienten sed, otras porque piensan que engorda y viven en un estado de cierta deshidratacin. Por oposicin, una minora son potmanas, beben agua todo el da; unas, por un hbito que no saben explicar, una mana nos dicen, y otras, para no comer. Es otro de los puntos a revisar en el seguimiento mdico. La funcin de la hormona antidiurtica est alterada y as algunas pacientes, en el periodo de realimentacin, orinan grandes cantidades, en una verdadera diabetes inspida transitoria. Algunas se orinan por la noche, situacin que responde bien a la administracin de hormona antidiurtica por va nasal. Este mismo fenmeno puede verse en el tratamiento ambulatorio, coincidiendo con periodos de mayor estrs.

El

corazn

El funcionamiento cardiaco se pone a prueba con la desnutricin y ms si hay vmitos asociados. Las paredes cardiacas tambin adelgazan y se hacen muy finas. El ritmo se hace ms lento, a veces tanto que da lugar a bradicardias muy importantes con una frecuencia de pulsaciones menor de 40, otra de las indicaciones de ingreso. Hemos monitorizado muchas pacientes en estas condiciones y observado la recuperacin espontnea, sin que los cardilogos tuvieran necesidad de maniobras especiales. En general, taquicardizan bien, es decir, si se les exige un mayor ritmo lo consiguen y el fenmeno es de tipo vagal y adaptativo. Con la rehidratacin, la realimentacin y el reposo la frecuencia cardiaca vuelve a la normalidad en horas, aunque un pequeo grupo de pacientes perdura con bradicardia, aunque no tan intensa, durante meses y sin consecuencias aparentes.

Desequilibrio

neurovegetativo

El desequilibrio neurovegetativo altera no slo el ritmo cardiaco y la motricidad digestiva. Las pacientes se enfran con la malnutricin y el estrs y recuperan la temperatura normal tambin en poco tiempo, al menos en el tratamiento hospitalario. Este hecho que no queda tan claro en el ambulatorio, donde vemos a veces por meses a chicas con manos y pies fros y en ocasiones de color amoratado por la acrocianosis distal. En algunas observamos desmayos repetidos y no necesariamente en el periodo ms grave de la enfermedad o de mayor irregularidad en el aporte de alimentos. La sudoracin palmar y plantar acompaa a muchas y por periodos prolongados. Siempre nos

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queda la duda de hasta qu punto se ha desajustado un equilibrio neurovegetativo como consecuencia de la enfermedad. Si previamente eran inestables como muchas afirman y si este proceso perdura como un condicionamiento al estrs que aumenta desproporcionadamente con la enfermedad, se generaliza e independiza de ella y se mantiene por aos.

Laboratorio No hay marcadores biolgicos especficos para la anorexia nerviosa. Quizs ahora, con la tomografa de emisin de positrones y, a travs de ella, con la visualizacin del metabolismo cerebral pueda adelantarse. Los estudios inmunolgicos miden desnutricin y estrs ligado a receptores dopaminrgicos. Los estudios endocrinolgicos, especialmente a travs de las protenas transportadoras de hormona de crecimiento, tambin desnutricin y probablemente depresin. Los estudios de serie roja, glbulos rojos, que hacemos habitualmente nos muestran discretas anemias, salvo en algunos casos donde es indispensable suplemento con hierro. En la serie blanca, glbulos blancos, encontraremos casi siempre una disminucin significativa de su nmero, leucopenia que a veces tardar meses o aos en recuperarse y a la que acompaa una linfocitosis relativa. En ocasiones, se observa un aumento de transaminasas hepticas no acompaadas de otros elementos de sufrimiento heptico. Estos datos los informamos siempre al paciente como un mecanismo para insistir en que no est bien y que estos signos lo evidencian. Es parte de la insistencia del clnico para que el paciente se trate y no se acomode en su enfermedad negando estar enfermo. 5

Toda la extensa sintomatologa de la anorexia nerviosa tiende a recuperarse paralelamente a la evolucin positiva del cuadro. Es obvio que tendrn ms estreimiento quienes antes tuvieron ese problema, que tendrn ms hirsutismo aquellas ms peludas y las manos ms moradas y fras las que por familia tienen esa tendencia. En ese punto insisten mucho las pacientes y tienen razn, pero no del todo, como habitualmente les pasa, y es tarea del mdico insistir. Algunos de los sntomas perduran, como hbitos o como expresin o descarga de estrs, durante mucho tiempo, ligados a la anorexia nerviosa y sus oscilaciones y luego independientemente.

Hacer comer al enfermo, esa es la cuestin: Quin? Hace dos aos una profesora de nutricin comentaba a un psiquiatra lo siguiente: Lo que tiene que comer lo s yo, pero quien sabe "manipular" a la enferma para que coma eres t. Es un problema vuestro; si en algn momento necesitis ayuda, pedidla. Evidentemente, no se saca nada con mantener unos cuidados mdicos excelentes que slo constaten cmo empeora el paciente. Alguien tiene que conseguir que coma y recupere peso y eso hay que saber hacerlo. Hay pediatras que lo hacen, hay internistas que lo logran, endocrinlogos y nutricionistas que lo consiguen, pero las tcnicas son psicolgicas y habitualmente las manejan mejor psiquiatras y psiclogos, aunque no todos. No es lo mismo entonces cuidar que no se muera, hacer un buen diagnstico diferencial para descartar un tumor cerebral o estar atentos a las descompensaciones fsicas, que hacer que un sujeto que no quiere comer lo haga. El mdico que asuma este aspecto del tratamiento debe saber que est firmando un compromiso que se extiende por aos y que tendr que poner en

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juego toda su capacidad, no slo tcnica, sino de relacin mdico-paciente, de persuasin, de contencin y tambin de sintona, para acceder a una adolescente que est muy trastornada y cuya vida corre peligro. Debe saber que va a necesitar y tener la ayuda de quien lleve el tratamiento psicoteraputico de la chica y tiene que contar con la familia. Debe dirigirse a la parte cuerda de la paciente, que casi siempre tiene alguna y dejar para el psicoterapeuta el resto.

Sus tareas Es tarea suya prescribir la pauta de alimentacin a seguir. Esto incluye habitualmente una dieta, ya que la mayora y muchos padres prefieren un arbitraje externo sobre la cantidad y la calidad de los nutrientes. Una parte significativa de ellas se adhiere rgidamente a la dieta, situacin que sin ser ideal es tolerable, ya que sin recuperacin nutricional no hay mejora real. En pacientes que estn mejor, esta posicin arbitral es relativamente fcil y es casi una demanda explcita de ambas partes, la hija y la madre, y es tambin un indicador de que el nivel de confianza de ambas y de que el respeto mutuo estn ms conservados. Para la mayora ha de ser el mdico quien, laboriosamente, cree las condiciones para que la pauta sea aceptada. La chica no confa en su madre y teme que le agregue ms alimento del indicado, ha perdido nociones de volumen y sus platos parecen crecer y destilar aceite, a diferencia de los de sus hermanos. La madre tampoco confa en la hija y teme que esconda la comida. En muchos casos se indica que la paciente coma sola si an no est preparada para hacerlo con sus familiares. Si progresa, se establecen estrategias para que en ocasiones coma fuera de casa. Es la misma chica la que trae los nuevos problemas, le

han invitado a una excursin o quiere ir a un viaje con su curso. En las pacientes que han estado ingresadas, estos procedimientos son ms llevaderos, ya que hay una mayor preparacin de ella y de su madre, entrenamiento que han ejercitado en los fines de semana previos al alta. Con frecuencia quieren hacer el mismo rgimen que en el hospital y, en su rigidez, desean el mismo tipo de galletas o de panecillos. Si se han acostumbrado a una bandeja de comidas (similar a la que se usa en los aviones), quieren implantarla en casa. Los reposos despus de las comidas son obligatorios, media hora despus del desayuno y merienda y una hora tras la comida y cena. Pueden hacerlo en cama o sentadas con la condicin de que no les est permitido estudiar en ellos. Las clases de gimnasia estn suspendidas durante un tiempo y tambin las de baile o actividades deportivas. Volvern a ellas cuando el mdico lo autorice en funcin de su recuperacin. La asistencia a clases est permitida, salvo para acudir a tratamiento y est limitada en algunas pacientes a las que solamente se les autoriza acudir en horario fraccionado. La cantidad de asignaturas que puede realizar en un ao est tambin condicionada a la evolucin. El horario en que deben acostarse y apagar la luz ha de indicarse en muchos casos, en especial en poca de exmenes. La labor mdica es intensa en las primeras etapas del tratamiento, hasta conseguir la realimentacin y recuperacin nutricional, para luego ir espaciando su intervencin en seguimiento.

Aspectos psiquitricos Como ya se ha explicado, las dos terceras partes de las pacientes con anorexia nerviosa presentan sintomatologa depresiva

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evidente y casi un 80 por ciento presentan algn grado de ideacin suicida. El suicidio es, en los seguimientos a largo plazo, la principal causa de muerte. Un tercio de las enfermas tiene sintomatologa obsesiva compulsiva no ligada a alimentacin; un quinto padece sntomas hipocondracos limitantes; casi un 60 por ciento presenta una ansiedad difusa dispuesta a adherirse a cualquier problema y un tercio renen requisitos para el diagnstico de desorden de ansiedad, segn criterios aceptados internacionalmente. Si la anorexia nerviosa se prolonga, se manifiesta en la m a y o r a un t r a s t o r n o de p e r s o n a l i d a d , complicacin psiquitrica que agrava el pronstico. No hay ms medicacin para la anorexia nerviosa que la alimentacin, slo se tratan psicofarmacolgicamente las enfermedades mentales asociadas, dice Suyetz. Una parte de la sintomatologa depresiva disminuye o desaparece con la realimentacin. De no ser as debe usarse medicacin antidepresiva, habitualmente tricclicos en dosis psiquitricas y durante tres o seis meses como mnimo. Si la ideacin anorxica es muy intensa, penetrante y cuasi delirante conviene utilizar antipsicticos, como las butirofenonas o el pimocide. Si hay un trastorno de ansiedad o sta interfiere de forma desproporcionada se utilizan ansiolticos. El uso de psicofrmacos en pacientes con ideacin suicida tiene sus riesgos, pero mayores son si no se utilizan o se hace en forma inapropiada o insuficiente. Es conveniente que el psiquiatra del equipo evale al paciente y prescriba el tratamiento si no es l quien lleva la realimentacin. La depresin mayor y la ideacin suicida persistente son dos causas de hospitalizacin. En definitiva, es el psicoterapeuta quien llevar el mayor peso en el tratamiento y su funcin se va haciendo muy importante al superarse las etapas iniciales de la enfermedad.

P S I C O T E R A P I A EN A N O R E X I A NERVIOSA

Las pacientes con anorexia nerviosa no se caracterizan por un especial entusiasmo en tratarse y menos an en realizar una psicoterapia, tcnica que no entienden en su utilidad y para la que no se encuentran preparadas. En ocasiones no les falta razn.

Qu es una psicoterapia? La psicoterapia es un aspecto bsico en el tratamiento de la anorexia nerviosa, si bien no el nico; casi siempre el ms prolongado en el tiempo y un elemento clave en el pronstico a largo plazo. A pesar de su importancia, no siempre se conoce bien en qu consiste un tratamiento psicoteraputico o psicoterapia. Este desconocimiento lo tiene el propio paciente inicialmente, sus padres y a veces tambin los profesionales de la medicina que cuidan de las complicaciones fsicas del cuadro de la enfermedad. Por eso es importante saber qu es y cules son sus peculiaridades, objetivos y lmites, para no interferir y violentar una relacin teraputica difcil de establecer y de gran potencial curativo. En 1982, el doctor Jorge Thomas, en una conferencia en el Hospital de la Cruz Roja de Madrid, nos animaba a reflexionar sobre el tema. Es difcil encontrar una definicin adecuada de psicoterapia; finalmente elega una de Wolberg, de su libro La tcnica de la psicoterapia: 1. Psicoterapia es un tratamiento. 2. Mediante procedimientos psicolgicos. Hay un amplio espectro de mtodos de tratamiento psicolgicos que van desde

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la intervencin psicoanaltica hasta tcnicas cognitivo-comportamentales y sistmicas. Hay psicoterapias individuales, grupaes y familiares. 3. Dirigido a problemas emocionales. Problemas de naturaleza emocional que se pueden manifestar como distorsiones en la vida del paciente en sus aspectos psquicos, somticos, interpersonales y sociales. 4. En el que hay una persona preparada, el terapeuta. La psicoterapia requiere un profesional capacitado, preparacin que slo se puede adquirir a travs de un entrenamiento sistemtico y extenso. 5. Establece una relacin personal y profesional con su paciente. La relacin teraputica es el centro del proceso teraputico y es minuciosamente planificada y cuidada por el terapeuta. A diferencia de otras relaciones personales, es una empresa comn de colaboracin, iniciada y mantenida en forma profesional, con objetivos teraputicos explcitos. Si una persona est en tratamiento es preferible llamarle paciente. 6. Con los siguientes objetivos: Suprimir, eliminar o atenuar progresivamente los sntomas. Modificar las conductas inadecuadas consigo mismo o con los dems. Promover el crecimiento y el desarrollo personal. En ltimo trmino, la psicoterapia es un vehculo de maduracin del sujeto. Thomas dice que un tratamiento de este tipo debe diferenciarse de otra clase de relaciones beneficiosas que puede establecer el paciente, por ejemplo, con amigos, una pareja u otra figura positiva. Asimismo Thomas recuerda que el uso de psicofrmacos y medicinas, necesarias en muchos casos, en sentido estricto no lo son para una, aunque no incompatible.

P S I C O T E R A P I A Y A N O R E X I A NERVIOSAS. D I F E R E N C I A S ENTRE T R A S T O R N O E M O C I O N A L Y DE C O M P O R T A M I E N T O

La anorexia nerviosa, como trastorno del comportamiento alimentario, como su nombre indica, no es necesaria o primariamente un problema emocional. Slo una parte de la contradiccin es del sujeto consigo mismo, al menos en las primeras etapas. Si bien la paciente se encuentra en una lucha feroz entre una parte suya que le induce a perder peso y no comer y otra que le pide ser razonable, en pocas ocasiones es evidente. El conflicto se externaliza como conductas y al frente tiene a su madre y su familia, que para ella se presentan como los culpables de querer hacer que engorde contra su voluntad y sin un mnimo inters en entenderla. Piensa que sus amigas la abandonan, y no se da cuenta de que es ella quien se aleja. La inexistencia de conflicto internalizado, o ms bien su no percepcin, le hace muy difcil entender que necesita tratamiento. En ms de una ocasin sugiere que son sus padres quienes lo deben hacer, ya que estn desquiciados, afirmacin que, como otras muchas, tiene algo de cierto, pero que tambin es una maniobra de distraccin. La chica con sus padres, hermanos y amigas en interaccin configuran lo que Jeammet defina como espacio mental ampliado o externalizado, escenario en el que es indispensable trabajar para posteriormente entrar en las contradicciones internas. Estas consideraciones, junto a la resistencia a ponerse en tratamiento o en manos de especialistas, son las que llevan a muchos especialistas a iniciar el trabajo con la familia y proceder de fuera hacia adentro, entendiendo que lo de fuera es una manifestacin de lo de adentro, teido de toda la patologa de la chica.

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Sobre la relacin teraputica Durante mucho tiempo se insisti, probablemente por desconocimiento, en que la paciente anorxica era incapaz de establecer una relacin teraputica. La experiencia ha demostrado lo opuesto. Tras la desconfianza inicial, si la paciente se siente entendida y especialmente contenida, establecer una fuerte y prolongada relacin. A la paciente le cuesta mucho relacionarse con un profesional sin experiencia en el tema o que cree saber sin haber vivido una relacin de esta naturaleza. Esta situacin no slo es frecuente en la anorexia nerviosa; tambin aparece en otros trastornos comportamentales de la adolescencia. Hasta cierto punto la paciente sabe lo que tiene y lo que le pasa y aunque no lo entiende le aterra no ser entendida. La relacin se hace muy dependiente y con una desmedida tendencia a la idealizacin, donde la palabra del terapeuta es ley y en la mayora de los casos tomada al pie de la letra. Muchos padres solicitan ayuda de la siguiente manera: Dgaselo usted, a m no me hace ningn caso, y si usted se lo pide, es capaz de tirarse por un precipicio. La dependencia y la idealizacin hay que aceptarla, nos recuerda Jeammet; la paciente no tiene otra forma de relacionarse, el problema es cmo cuidarse de ella y de qu manera canalizarla.

haciendo del terapeuta una especie de yo auxiliar o, ms an, un omnipotente director de su vida. La nica forma de mantenerse alejado de esta situacin o peticin por parte de la paciente, manteniendo la profesionalidad, es diluir la relacin ofreciendo siempre ms de una persona para el tratamiento, algo completamente indispensable en la anorexia nerviosa, junto a los cuidados mdicos y tambin los familiares. La oferta de la paciente es respondida con la contraoferta de ser atendida tambin por su mdico general y por el terapeuta familiar y que no hay tratamiento si no acude a todo lo propuesto. Los esquemas y las combinaciones del tratamiento varan. En la mayora de los casos la primera relacin que se establece es con el psiquiatra y es ste quien crea un espacio para el psicoterapeuta y solicita la ayuda del internista; en otros, se invierte el orden, tratando siempre de que al menos haya dos profesionales.

De la dependencia a la autonoma Para muchos autores, uno de los fallos precoces en la infancia de nuestras pacientes estuvo presente en el proceso de individuacin-separacin, y ste dio alguna sintomatologa en los primeros aos, pero que se hace ms evidente al enfermar en la adolescencia, periodo de la vida donde estos dos procesos mentales se ponen en juego. Si el terapeuta acepta la dependencia sobre la base del entendimiento ser tarea suya potenciar posteriormente la autonoma. Hilde Bruch dice: La tarea teraputica es animar a la chica en la bsqueda de su autonoma y de su propia identidad. Para ello conviene empezar en el reconocimiento de lo que le es

Ofrecer ms de una relacin teraputica Una relacin de dependencia e idealizacin como la que propone la paciente es agotadora, ya que necesitara ver a diario a su terapeuta y aun as tendra el constante temor de ser abandonada. Preguntas como Qu hago?, Qu tengo que decir?, Qu tengo que estudiar? pueden repetirse da a da,

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propio, su cuerpo, sus sensaciones, sus emociones, sus lmites; es decir, delimitar bien los espacios de los padres, hermanos, amigos, tambin el del terapeuta y, sobre todo, dnde comienza el suyo: cules son sus deseos, los de los otros y cules sus responsabilidades. Para que exista una adecuada autonoma tiene que haberse pasado por una necesaria dependencia, sostienen muchos terapeutas. Son caminos en apariencia contradictorios, pero que se complementan.

continuamente a la paciente. Es un elemento de tranquilidad para el psicoterapeuta, dadas las repercusiones fsicas de la anorexia nerviosa, y exige un buen trabajo en equipo.

Psicoterapia grupal La psicoterapia puede ser grupal, grupos que por lo general estn formados slo por enfermas de este tipo o grupos polisintomticos. La frecuencia habitual es semanal y la duracin de cada una de las sesiones de una hora u hora y media. Los grupos monogrficos son ms frecuentes al inicio de la terapia, cuando el paciente est ms afectado y con mayores dificultades para relacionarse con gente de su edad. La duracin se extiende de meses a varios aos y los modelos varan segn los objetivos buscados.

TIPOS DE P S I C O T E R A P I A : P S I C O T E R A P I A I N D I V I D U A L , GRUPAL O FAMILIAR

Psicoterapia individual La psicoterapia individual es un espacio teraputico exclusivo para la paciente con una periodicidad de una, dos o tres sesiones semanales. En el contrato se determina el horario y nmero de sesiones e interrupcin por vacaciones. La duracin del tratamiento puede ser indefinida, alcanzando varios aos, o previamente delimitado. Cada sesin dura 45 minutos. Se asegura la privacidad, aunque en pacientes menores se recibe a los padres de vez en cuando en presencia de la enferma y se mantiene la comunicacin con el internista o el psiquiatra, aspecto del que ella est informada. El psicoterapeuta apoya el trabajo del internista o psiquiatra, y ayuda a la paciente a discernir cul es el cometido del otro y qu aspectos del tratamiento debe plantearlos en ese otro mbito. En general, los temas ligados a hospitalizaciones, los cuidados fsicos, la medicacin, el rgimen de vida y la alimentacin estn fuera del marco psicoteraputico y as se le explica

Psicoterapia familiar, consejo familiar y grupos de padres Hay pocos terapeutas hoy que no incluyan la familia en la terapia de la anorexia nerviosa. El modelo ms clsico son las entrevistas con la familia en el marco de una terapia individual. Es una aproximacin vlida que ha sido superada por intervenciones especficas con la familia. La psicoterapia familiar es especialmente utilizada en pacientes menores y con cuadros de evolucin poco prolongada. A las sesiones familiares acuden padres e hijos y el foco de actuacin teraputica es la familia como unidad y no en exclusiva la paciente designada. Los terapeutas familiares trabajan en la recuperacin de pautas de comunicacin ms saludables y en

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entender y modificar los sntomas como producto del malestar del sistema familiar. La frecuencia de sesiones es variable, aunque la mayora de los autores las realiza con periodicidad semanal y luego con entrevistas mensuales de hora u hora y media de d u r a c i n . J u n t o a su validez en m e n o r e s , las intervenciones teraputicas familiares son especialmente tiles al inicio del tratamiento y en situaciones de crisis del mismo, de la paciente y de la familia.

Las tcnicas de consejo familiar, como su nombre indica, apoyan al grupo familiar en el enfrentamiento de la enfermedad Cumplen una funcin importante en el tratamiento y son menos intrusivas que la terapia familiar, con resultados e indicaciones similares, salvo en las crisis donde es preferible esta ltima.

conoce ninguno concluyente. Ms bien hay terapeutas o equipos con ms preparacin en alguno de ellos. El trabajo a solas con el paciente permite individualizar al mximo el tratamiento y ofrece perspectivas distintas de abordaje, de aquellas que posibilita el grupo o el enfoque familiar. Su coste es mayor, en especial cuando el nmero de sesiones es ms de una a la semana. En este ltimo caso, debe ser reservado para pacientes que claramente pueden beneficiarse, aquellas que son muy inestables con capacidad de verbalizar y a las ms evolucionadas. El grupo aade la dimensin que le es propia, se ve la capacidad de relacionarse con los otros, y las pacientes descubren en el grupo aquello que no ven en s mismas; y de ah se dirigen a modificar sus actitudes y comportamientos. Es el tipo de psicoterapia ms econmico y de resultados equiparables a la psicoterapia individual. La aproximacin familiar muestra inicialmente casi la totalidad del espacio mental de la paciente y ha sido bsica para un mejor encuadre, as como para algunas crisis. La mayora de las pacientes hacen uso de un solo tipo de psicoterapia y con un nico psicoterapeuta, que complementa su trabajo con un internista o psiquiatra. Sin embargo, muchas se benefician de combinaciones; algunas tienen un grupo y una sesin individual; otras, familiar e individual; o cambian sucesivamente. As, una paciente puede estar en un grupo monogrfico, para continuar en otro polisintomtico o en terapia individual, o dejar sta para ms tarde si es necesaria.

Grupos de padres Son reuniones semanales de padres de pacientes con anorexia nerviosa, dirigidas por terapeutas y con un claro componente de apoyo, contencin, informacin y orientacin. Se prolongan durante todo el tratamiento de las hijas.

Indicaciones, combinaciones y cambios de formato psicoteraputico Existen numerosos estudios en curso para determinar la superioridad de unos formatos sobre otros, pero hasta ahora no se

Aproximaciones o escuelas psicoteraputicas Hemos visto que no es igual mirar a una paciente anorxica individualmente, en un grupo o con su familia, y tampoco lo es

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observarla desde el punto de vista psicoanaltico, cognitivoconductual o sistmico-familiar, las tres grandes corrientes de pensamiento psicoteraputico actuales. Cada una aporta elementos valiosos para el entendimiento de la anorexia nerviosa y sus terapeutas, instrumentos de cambio necesarios. Como en los formatos, ninguna ha demostrado ser ms eficaz y una vez ms parece ser la experiencia en trastornos del comportamiento alimentario lo que marca la diferencia y con ellos los beneficios para la paciente. Los terapeutas han adecuado sus tcnicas al tratamiento de la anorexia nerviosa y se han acostumbrado a trabajar con otros profesionales de la medicina y tambin, en muchos casos, a complementar esfuerzos con psicoterapeutas de otras corrientes. En las reuniones internacionales dedicadas a estos trastornos estn todas las escuelas representadas y escuchadas con atencin, y los profesionales especializados habituados a manejar estos diferentes lenguajes. Hay acuerdo en cuanto a ingresos, donde la mayora de las tcnicas estn basadas en aproximaciones conductuales. Sin embargo, en el tratamiento ambulatorio pueden utilizarse todas. Es probable que al inicio de la terapia primen los aspectos cognitivo-comportamentales y familiares, y a medida que el paciente se recupere adquiera una importancia mayor el trabajo instrospectivo propio de los terapeutas de orientacin psicoanaltica.

TABLA 27 A P R O X I M A C I N PSICOTERAPUTICA

Evaluacin previa Familia Psicosomtica

Hospitalizacin 1 Psicosomtica Familia

Hospitalizacin II Psicosomtica

Cognitivo*- Comportamental *~ comportamental Familia

Hospitalizacin III Cognitivocomportamental Familia Psicosomtica

Tratamiento ambulatorio 1 Cognitivocomportamental *Familia Psicosomtica Introspeccin

Tratamiento ambulatorio II Cognitivocomportamental Familia

Etapas y objetivos de la psicoterapia en la anorexia nerviosa La psicoterapia de una paciente con anorexia nerviosa en fase de realimentacin es diferente a aquella a realizar cuando este objetivo se ha cumplido.

1. En la primera etapa el objetivo bsico es ayudar a la paciente en el esfuerzo de nutrirse para y por ella, de tolerar el cambio corporal y la nueva situacin que se va creando dentro y fuera suyo. Junto a esta tarea de animar y apoyar el cambio y atenuar, dentro de lo posible, el sufrimiento que ste genera, la psicoterapia avanza lentamente en el entendimiento de lo que ha pasado y significado para la paciente. Para el apoyo a la realimentacin y las modificaciones corporales que le acompaan hay tcnicas psicolgicas especficas que cada terapeuta adeca a su paciente o grupo de pacientes. En lo referente a la nueva situacin que se va creando es til, como hemos dicho, el trabajo paralelo con la familia. 2. En la medida que la paciente mejora fsicamente, la psicoterapia cobra ms entidad. Es entonces cuando se pasa a una segunda etapa donde adquiere una especial importancia la

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prevencin de las recadas, el temor a descontrolarse y presentar crisis bulmicas, las dudas sobre la conveniencia de seguir adelante y la progresiva constatacin de lo mal que an estn como personas. Ana, una de nuestras pacientes comentaba: Ahora, todo el mundo, toda mi familia est contenta, por fin lograron engordarme y yo no s. Siento an un enorme vaco, me cuesta concentrarme, me siento inerme. El paso del discurso anorxico a uno ms normal es lento y de difcil reconocimiento para la paciente. Sara deca:
Estoy mejor, mucho mejor, pero hay momentos que no puedo evitarlo y me siento gorda, como si fuera un ataque de gordura cuando no lo espero, y por mucho que pienso no puedo entenderlo. Mi madre sigue igual, ms obsesionada que yo. Rosa contina: A veces, temo haber pasado de la anorexia a la bulimia y me derrumbo. Siento hambre e inquietud todo el da, me controlo, no vomito; me ha hecho bien que me dieran una dieta. Me enfado con mis padres, la verdad es que no los aguanto. S que me ayudan, pero no me entienden. Continuamente me estn amenazando y culpndome por todo.

trol. Las expresiones son muy similares a las que dirigen a sus padres y amigas, quizs una extensin de ellas, y ponen a prueba la relacin de confianza adquirida. Nunca se les dijo que se les apoyara para que siguieran igual de enfermas. Sin embargo, tienden a sentirse abandonadas y manifiestan ideas de dejar el tratamiento. La anorexia nerviosa da una identidad a adolescentes que estaban construyndola o la tenan muy frgil; cuanto ms se prolonga ms impregna la personalidad de quien la padece. Soy anorxica desde los quince aos, afirma Teresa, y temo dejar de serlo. No quiero ser vulgar como todo el mundo. Aceptar ser una joven con problemas por resolver, una ms de una generacin que parecen no aceptar o que piensan que se les dej atrs, es una de las tareas principales de la tercera etapa de la psicoterapia. Este tema constituye una preocupacin constante desde los inicios del tratamiento, pero que slo alcanza una dimensin real cuando se est fuera. Socorro vino a tratamiento psicoteraputico ya en la tercera etapa:
Lo he pasado muy mal. Gracias a los grupos de autoayuda me he dado cuenta de que necesito tratamiento. La anorexia es terrible, pero lo que viene despus es casi peor. No s desenvolverme, no tengo amigos. Veo a la gente de mi edad y les noto ms experiencia y mucha ms espontaneidad. Veo a las anorxicas de los grupos de autoayuda y me veo hace cinco aos. Calladas, acomplejadas, ttricas. Y yo aqu, en medio, no s cunto me falta. Mis padres estn mejor desde que van a autoayuda.

Si la primera etapa es complicada y el terapeuta vive bajo la sospecha de la paciente de que su nico inters es engordarla, ahora, en esta segunda etapa, las suspicacias son otras muy distintas. Rebeca seala: Antes me animaba para que tuviera valor y me dejara engordar. Ahora siento que no se preocupa igual de m y me deja sola con mis miedos y posible descon-

Las pacientes hablan de la anorexia nerviosa como parte del pasado. Un pasado terrible que ahora es analizado crticamente, un mundo en el que estuvieron inmersas y del que han salido sin saber muy bien cmo. Quieren superar las secuelas y un

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trozo de vida que creen haber perdido en experiencias. El lenguaje es claro y la motivacin al cambio y al tratamiento manifiesta. Por desgracia, no todas las pacientes llegan a esta etapa, ms all de los empeos propios y de los psicoterapeutas. Aun as, hay que seguir insistiendo, ya que hay gente que ha salido despus de muchos aos.

Psicoterapia grupal en anorexia nerviosa El tratamiento grupal no es slo un procedimiento ms econmico al permitir atender un mayor nmero de pacientes en hora u hora y media de accin teraputica. Es un poderoso instrumento de cambio y desarrollo especialmente en adolescentes. Un grupo tiene sus miembros o integrantes, su terapeuta y un observador; elabora su historia y va desarrollando los temas que le son propios, similares a los de otros grupos, pero al mismo tiempo particulares, una suma de historias de adolescentes que se concretan en el motivo por el cual asisten inicialmente y por lo que continan. El objetivo es entender lo que les pasa, desde la conducta o sntoma, a lo que hay ms all de ella, ese malestar profundo que no tiene nombre o si lo tiene no sirve o sus causas si las hay, o las circuntancias que le rodean que ya es ms fcil y las formas de afrontarlo. Un grupo de anorxicas es aburrido y triste, sealaba J. Toro en alguna ocasin. Si bien se reconocen entre ellos como parte de una misma secta, sus intercambios son pobres y ligados todos al peso y las comidas. Tienden a imitarse y a competir en forma espontnea por quin es la mejor anorxica. Hay clases y clases. Las restrictivas miran con algn desprecio a las que se provocan vmitos o pur-

gativas. Las segundas envidian la fuerza de voluntad de las primeras. Ambas miran con horror a las que tiene episodios bulmicos. Salvo excepciones, la solidaridad es poca y su capacidad de ponerse en lugar del otro limitada al plano anorxico. Dejadas sin direccin teraputica, la comunicacin es escasa, el silencio abundante y la tristeza palpable. Hace aos ponamos dos o tres anorxicas en un grupo de adolescentes de otras patologas, formaban un polo silencioso que se sentaba junto. Aceptan ir a grupo a regaadientes, dicen ser anorxicas como si fuera una identidad y un no s dicho en voz muy baja responde a cualquier invitacin a participar. Parece que se sienten obligadas a saber, como si fuera una clase y continuaran intentando representar el papel de la buena alumna. Cuando el grupo es exclusivo de anorxicas, como en alguno de nuestros mdulos, el silencio se extiende a la espera de los gestos del terapeuta. No es una orquesta que espere a su director, ni un grupo de solistas, sino un agrupamiento de seres muy limitados en sus intercambios sociales y en poner en palabras lo que sienten. Los estilos de los terapeutas varan, as como sus aproximaciones tericas al tema. Sin embargo, todos deben esforzarse mucho, provocar, dramatizar, ordenar, animar, relajar. No es tarea para terapeutas pasivos o cmodos, cuesta mucho transformarlos en grupo de trabajo, pese a su consabida laboriosidad. Hay que movilizarles, muchas veces literalmente, hacindoles cambiar de sitio, para ver las cosas, las personas de su grupo desde otro ngulo. Dicen no saber a qu vienen, pero acuden puntualmente. Dicen no sufrir, niegan tener problemas y que los tienen los dems, sus padres por ejemplo, que se empean en que estn mal. Si se insiste, No s, no s. En un grupo prohibimos el No s y si alguien lo haca o se les escapaba, tena una penalizacin como hacer un ejercicio de ridculo, un gesto absurdo supuestamente hilarante. Respondan y los dems rean. !

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No todas son silenciosas, algunas por carcter, otras porque llevan menos tiempo de enfermedad, o son menos graves, las ms por estar en recuperacin. No soportan que no se les entienda, aunque ellas tampoco se entienden. Si el terapeuta demuestra inters y le aceptan, le ayudan y van desgranando entre todas un manual de psicopatologa sobre su enfermedad. Cuando hablan, asustan. Refieren su horrible lucha interna, cuasi delirante. Algo, alguien que les dice que no coman, que desconfen, que van a engordar, y otra parte suya que les lleva a ponerse bien. Hablan de temores a crecer, a envejecer, a que les dejen de querer si mejoran. Una de ellas, que si terminaba el COU y se iba del pueblo, sus padres moriran; otra, que estando enferma era la nica forma de que su madre la atendiera y aceptara. Una que ve pasar el tiempo como en una pesadilla y ella parada. Con cierta vergenza, empiezan a contar sus manas y a veces descubren que fueron anteriores a la anorexia. Uno de los pocos chicos recuerda escenas de terror cuando tena doce aos, que pensaba que entraran monstruos por la ventana y corra a la habitacin de sus padres. Desarroll todo un sistema de comprobaciones rituales y finalmente dej de comer. No les es fcil recordar. La anorexia parece haber borrado el recuerdo y la capacidad de retrospectar. Hay sesiones grupales en las que pueden hacerlo, en otras hablan, las que pueden, de antiguas desilusiones amorosas. Es un tema que interesa, pese a que los grupos son muy jvenes. No me hizo caso, pens que era por estar gorda. Sal con l unos das en verano, no supe ms. Me dej por estar gorda. La opinin que tienen de los chicos no es buena, tampoco la que tienen de ellas mismas. Se sienten a salvo de cualquier aproximacin amorosa mientras estn muy delgadas y si engordaran menos todava.

Rebeca recuerda:
Se me juntaron muchas cosas, mis padres se haban separado de prueba y a m me gustaba un chico que me hizo caso y luego pas de m. Cuando enferm y me hospitalizaron, pap volvi a casa y cre que todo se arreglaba. Al recuperarme, otra vez las peleas. Ahora he recado, pero no creo que lo de ellos tenga solucin y lo mo tampoco.

Ana que la escucha, dice que su padre es un cerdo y su madre una estpida, que ella tambin se hizo ilusiones un tiempo, pero que ahora lo nico que le interesa es que se vaya de casa. Los temas familares son importantes, aunque quizs son ms las crticas a madres o padres perversos, que no son felices y pagan con ellas su infelicidad. Susana afirma: Nunca me quiso y ahora se hace la mrtir. Las declaraciones ms violentas cumplen una funcin, pero no representan la totalidad del sentir grupal. La opinin de los dems me importa, soy la opinin de los dems, enfatiza Julia. Lo que quieren mis padres lo siento como una obligacin, aade Juana. Luisa reflexiona: No es que me exijan, me siento exigida. Son tan buenos y tan perfectos que no puedo fallarles. Especialmente mi padre, parece que nunca se equivocara. Almudena dice:
Me hubiera gustado que me impusieran cosas, que me dijeran qu estudiar, pero todo lo mo les pareca bueno e interesante. Yo creo que sacaba tan buenas notas para ver la sonrisa satisfecha de mi padre.

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Mara dice:
Son tan buenos y equilibrados, son insuperables y me siento una mierda ante ellos.

Se van dando explicaciones, algunas demasiado intelectualizadas y rara vez en un proceso de trabajo continuo. Los estudios ocupan una parte importante de su cabeza, estudio es sinnimo de agobio. Rosario, una paciente recuperada, cuenta en un grupo que ha salido el fin de semana y tambin ha estudiado sin sufrir. Sorprendentemente, pregunta al terapeuta: T crees que he estudiado? La aparicin de salidas en los fines de semana, viajes y otras actividades placenteras, marca el comienzo de otra etapa, ms an si aparecen emparejamientos. Estn contentas, pero parecen dudar, ven el fin de la enfermedad, pero explcitamente no quieren dejarla. Nadie me asegura que lo que viene ser mejor. El prximo lunes dejar de comer, amenaza Luca. No tolero ver a mis padres contentos. El fin de semana se fueron a Londres, dice Leticia. Cuando se hacen verbales y se parecen ms en su problemtica a otros adolescentes con problemas emocionales, es cuando pueden beneficiarse de otros grupos o de psicoterapia individual. No todas avanzan igual y una parte se va quedando atrs. Uno de nuestros problemas actuales es el de aquellos pacientes que se cronifican y que parecen no beneficiarse de este tipo de tratamiento. Tambin hay aspectos que no pueden o alcanzan a tratarse en grupo y deben abordarse con intervenciones individuales breves o con psicoterapias individuales. La doctora Francisca Rodrguez resume as sus dos aos de terapeuta de un grupo de anorxicas:

Podra hablar de tres etapas del grupo: 1. Slo hablan de comida y peso. Tiene gran dificultad para colocar la comida junto a otras cosas como: logros, preocupaciones y problemas. Silencio. 2. Una segunda etapa donde les preocupan las relaciones con los dems, sobre todo padres y amigos. Se sienten muy perseguidas y poco comprendidas. Una fase de protestas donde todo est dirigido contra ellas: los mdicos, los padres, la publicidad. Para luego ver que les cuesta relacionarse y se deprimen. Hablan, silencio. 3. Una tercera etapa donde vuelven a la comida y el peso, pero ms a cmo relacionarse consigo mismas, y la relacin de ellas con su mundo interno y externo. Afloran de forma ms clara sus sentimientos. Tengo pena, Tengo rabia, Estoy alegre, contenta, satisfecha, Temo. Los silencios son ms reflexivos y ya no se viven con angustia: muestran preocupacin por los problemas de las otras y se identifican; empiezan a sentir que tambin se parecen a otras adolescentes y que su sentimiento de tristeza no es nico ni tampoco sus dificultades tanto corporales como relacinales.

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X.

Tratamiento nerviosa

de la

bulimia

ASPECTOS

GENERALES

Tres tratamientos se han mostrado prometedores: uso de frmacos antidepresivos, terapia cognitivo-conductual y exposicin con prevencin de respuesta. El abordaje de eleccin es la terapia cognitivo-conductual, una mayora de los pacientes se benefician y mantienen los cambios. Sin embargo, la terapia cognitivo-conductual no es necesaria ni suficiente para todos los pacientes con bulimia nerviosa: algunos se benefician con medicacin en exclusiva, mientras en otros fracasa cualquier tratamiento. An hoy, no se conocen los factores que permiten predecir la respuesta a las formas de tratamiento, y es difcil asignar a los pacientes a un tipo de terapia. ' Hay que ser muy plsticos en el tratamiento de la bulimia, ver cada caso y adaptarse a l en funcin de la historia, el punto en el que est y el pronstico. Tres son las reas a explorar y desarrollar: 1. Lo que llamara red social de contencin en el que se incluiran estudios, el trabajo, los amigos y la familia. 2. Cuidados mdicos. 3. Psicoterapia en sus variantes individual, de grupo y familiar. 2
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C. Fairburn, I Jornadas CINTECO, Madrid, 1993. B. Gallego, en una conferencia en el Hospital del Nio Jess, 1993.

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Los pacientes con bulimia nerviosa no demasiado complicada pueden alcanzar una reduccin sustancial de sus sntomas mediante una psicoterapia individual o de grupo. Cierto grado de mejora clnica se hace evidente a los dos o cuatro meses de tratamiento. 3

TRATAMIENTO

AMBULATORIO

Cuidados mdicos La paciente con bulimia nerviosa necesita cuidados mdicos durante su tratamiento, atencin que ser de mayor frecuencia en el periodo de inicio, para luego hacerse ms espordica. Los objetivos bsicos son: 1. 2. 3. 4. Tratamiento psicofarmacolgico. Recuperacin progresiva alimenticia y nutricional. Prevencin y control de las complicaciones mdicas. Apoyo de la psicoterapia.

Estos objetivos son desarrollados por el internista y/o psiquiatra y por lo que respecta a temas de actitud y conducta alimentaria con la ayuda del psicoterapeuta cognitivo-conductual.

Tratamiento

psicofarmacolgico

Los frmacos antidepresivos pueden reducir los atracones y las purgas, independientemente de la presencia de depresin. 4
Asociacin Americana de Psiquiatra, Gua prctica de los trastornos de la alimentacin, 1993. 4 Asociacin Americana de Psiquiatra, op. cit. n, _
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Superadas las primeras resistencias, ya que muchas enfermas se niegan a tomar cualquier tipo de medicacin, las que la aceptan pueden beneficiarse, una vez que se ha establecido una relacin teraputica. An se duda de las ventajas teraputicas de los inhibidores de la recaptacin de serotonina sobre los antidepresivos clsicos, tricclicos y tetracclicos, pero la facilidad de su administracin, los menores efectos secundarios y el escaso riesgo hacen de los primeros el frmaco de eleccin. Los estudios parecen demostrar que la serotonina, como neurotransmisor, est involucrada en los procesos de saciedad y probablemente tambin en los del hambre. Actualmente, los frmacos inhibidores de la recaptacin son los ms usados con responsabilidad, ms all del fenmeno de moda que los rodea, sobre todo en Estados Unidos. Si en los cuadros depresivos se utilizan como media 20 mg de estos frmacos, en la bulimia nerviosa la cantidad utilizada es tres veces mayor, 60 mg, repartida en tres tomas o en una sola, que es la forma de uso ms frecuente. Esta nica dosis puede ser matinal, a medioda o por la noche segn la aceptacin y tolerancia de la paciente. Las pacientes con bulimia son difciles de medicar. Unas, como ya se ha dicho, porque no creen en las medicinas, algo que sorprende bastante de un comportamiento e ideologa bulmica. Juana, por ejemplo, nos dice: Es un problema mo que debo resolver por mis propios medios y no de forma artificial. No quiero reemplazar una droga por otra. Almudena insiste: He sido capaz de atracarme con basuras, pero le tengo mucho miedo a las drogas. Si es un problema mental, no creo que se pueda arreglar con medicinas, me aterra. Otras parecen aceptar la medicacin, pero se les olvida tomarla. Ana recuerda: Como no senta nada, pensaba que

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no serva para nada. Las fui guardando sin saber para qu hasta que mi madre me pill. Ahora me las da ella. Los pocos efectos secundarios son percibidos por el paciente como inutilidad del frmaco. Mar anota: Tom la medicacin un mes y me senta igual. En casa me encontraban mejor, pero yo no me lo crea. Pensaba que lo decan para animarme. Despus de la recada, soy yo la que me recuerdo de tomarlas. Sandra dice: Nunca he desayunado, desde que decid saltrmelo para no engordar, no tengo costumbre, me levanto y me voy corriendo a clases. N o me atrev a tomar la medicina sin nada en el cuerpo. Prefer tomarla por la noche. Por oposicin, Marga comenta: Prefiero tomarla al desayuno, ya que es la nica comida que hago bien y no devuelvo. Si bien los efectos secundarios son escasos, stos pueden existir y condicionar el horario de administracin. En algunos casos el sueo disminuye y exige una dosis matinal, y en otros se produce somnolencia y se demanda la toma nocturna. Algunas pacientes padecen molestias gstricas secundarias al frmaco o aumentadas por l nuseas, vmitos, dolor epigstrico; muchas lo toleran, y se puede llegar a una dosis teraputica de forma progresiva. En otras, se puede recurrir a la prescripcin en jarabe, ya que, seguramente por razones subjetivas, lo aceptan mejor. En las menos hay que abandonar la medicacin. Dos de nuestras pacientes han presentado cuadros de euforia que han obligado a la suspensin del tratamiento psicofarmacolgico. La bulimia nerviosa, como trastorno, puede verse de varias formas, desde cuadros moderados a otros muy graves. La constatacin de un cuadro generalizado de descontrol de impulsos y/o una idea suicida persistente obliga al psiquiatra a

ser muy prudente en la prescripcin de frmacos. Existe riesgo dado que la paciente puede que los utilice en forma precipitada los asocie con alcohol u otras drogas o los use con fines autolticos. Mari Angeles recuerda: No poda ms, busqu todas las pastillas que tena guardadas, las mezcl con whisky y despert en la UVI. En muchos casos se recomienda responsabilizar de la medicacin a un familiar y a la vez buscar dentro de los psicofrmacos los de menor toxicidad en caso de sobredosis.

Recuperacin alimenticia y nutricional La paciente debe poner algn orden en su alimentacin. Tiene conciencia de ello, pero es incapaz de abordarlo, dado el caos en el que con frecuencia ha cado. Tambin debe recuperarse nutricionalmente, aunque tenga un peso casi normal y crea que debe de estar ms delgada. Todos los estudios nos muestran que presentan cierto grado de desnutricin como producto de su deficiente alimentacin. De este aspecto ella no tiene conciencia. Regularizar las comidas respecto a horarios, secuencia, lugar donde alimentarse y aportacin calrica es una tarea laboriosa y una condicin elemental a la hora de combatir el descontrol de atracones y las conductas purgativas. La tarea del mdico es complementada en muchos casos por el psiclogo cognitivoconductual, ya que no basta la prescripcin de una dieta y es necesaria la aplicacin de tcnicas psicolgicas que la mayora de los mdicos no utilizan. El mdico indica una pauta de alimentacin tolerable para la paciente, con el fin de empezar la recuperacin y mostrarle que puede comer de todo sin necesariamente aumentar de

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peso, y recuperar el hbito de hacer tres comidas normales. El aporte calrico es bajo, casi las 1.000 caloras si el estado nutricional de la paciente lo permite. Estos aportes bajos pueden ser aceptados por la enferma tanto a nivel subjetivo como fisiolgico, al menos durante la primera fase del tratamiento. Si la paciente se siente mejor y apoyada, tendr una mayor motivacin para intentar evitar sus atracones y permitirse no vomitar. Creada una relacin de confianza mdico-paciente, se van realizando de forma paulatina pequeas modificaciones para mejorar el aporte calrico y de otros elementos de la dieta, ligados, por ejemplo, a facilitar una mejor evacuacin intestinal, corregir una anemia por deficiencia de hierro o compensar una hipopotasemia crnica originada por el uso excesivo de laxantes. Si el mdico lo estima conveniente, por la evolucin clnica de la paciente, agregar suplementos de hierro, potasio, zinc, magnesio, etc., segn las carencias observadas y prescribir anticidos, medicinas favorecedoras del vaciamiento gstrico, u otras si son necesarias. Estas medidas destinadas a recuperar fsicamente a la paciente, as como a aliviarles de su sintomatologa ms molesta, son posibles en un marco de colaboracin y de disminucin de la sintomatologa que muchas veces se consigue. Si persiste el descontrol total, la paciente deja de acudir o hace un uso inadecuado e ineficaz de ellas. La paciente debe vencer muchas dificultades para poner un mnimo de orden a su alimentacin. La mayora de ellas de naturaleza psicolgica, pero tambin de orden fisiolgico. La recuperacin nutricional es lenta, que en la bulimia nerviosa no es sinnimo de subida de peso, sino de alimentacin regular y prolongada. Si en la anorexia nerviosa, a los cuatro

aos de evolucin favorable, an existen pequeas seales de desnutricin, en la bulimia nerviosa los datos actuales apuntan a expectativas similares.

Prevencin y control de las complicaciones mdicas El mdico que realice el seguimiento de una paciente bulmica debe tener en cuenta una serie de riesgos en la evolucin del cuadro clnico: Malnutricin crnica. Desequilibrios hidroelectrolticos. Complicaciones digestivas. Complicaciones neurolgicas. Diabetes. Complicaciones ginecoobsttricas. Hipertrofia parotdea, parotiditis y clculos parotdeos. Complicaciones odontolgicas. 1. Malnutricin crnica. Habitualmente est presente en todos los cuadros de bulimia nerviosa, aunque en menor grado que en la anorexia nerviosa. 2. Desequilibrios hidroelectrolticos. Estn ligados a las conductas purgativas, sus caracterticas e intensidad. Las alteraciones son distintas en los que vomitan y los que abusan de los laxantes o diurticos. En cualquier caso, en estos tres tipos de paciente se puede constatar deshidratacin en algn momento de su evolucin, como los mecanismos neuroendocrinos de compensacin ligados a la hormona antidiurtica: y j, ni. .'.0K r

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a) En los vomitadores es posible visualizar un dficit crnico de sodio y cloro. b) En los que abusan de laxantes se produce una deficiencia crnica de potasio. c) En los usuarios de diurticos se manifiestan las deficiencias que aparecan en los dos casos anteriores, aunque con gran variacin segn el tipo y la cantidad de frmaco utilizado. Cuando la bulimia nerviosa ha sido prolongada, que es lo habitual, el organismo se ha habituado y se producen descompensaciones de riesgo al dejar de usarse la conducta purgativa. Es necesario recordar que muchas pacientes consumen lquidos en exceso, dos o tres litros de bebidas de cola, ocho o diez tazas de caf, de cuatro a seis litros de agua, dos litros de leche, etc. Una pequea parte no bebe lquidos. Los desequilibrios hidroelectrolticos condicionarn el riesgo cardiaco y renal de estas pacientes. Las pacientes con bulimia nerviosa mueren por fracaso cardiaco secundario a una hipopotasemia en la mayora de los casos descritos. La determinacin de iones en sangre y orina, as como la realizacin de electrocardiograma son pruebas obligatorias cada cierto tiempo en enfermas con conductas purgativas. 3. Complicaciones digestivas. Las pacientes con bulimia nerviosa sufren diversas complicaciones digestivas a las que hay que prestar atencin. Entre ellas cabe destacar: esofagitis, gastritis, dilatacin y ruptura gstrica en algn caso, reflujo gastroesofgico, dificultad en vaciamiento gstrico, colon espstico, estreimiento y diarreas crnicas. Tambin hay casos de pancreatitis. La recuperacin o instauracin de una pauta de alimentacin medianamente normal es importantsima. Sin embargo, a mu-

chas de nuestras pacientes hay que ayudarlas con anticidos, en otras ha sido necesario el uso de cimetidina y un par de ellas han debido intervenirse quirrgicamente. El estreimiento y su tratamiento es un tema clsico de discusin, ya que son muy pocas enfermas las que responden a las medidas dietticas y muchas las que constantemente piden laxantes. Si se deciden utilizar, la eleccin deber ser muy cuidadosa y su composicin habr de ser de naturaleza fisiolgica. 4. Complicaciones neurolgicas. Entre ellas pueden citarse: crisis epileptiformes como consecuencia de desequilibrios hidroelectrolticos y cuadros epilpticos propios de comienzo en la infancia, aparentemente reactivados por los desajustes metablicos. El diagnstico diferencial es a veces difcil y es adecuada la interconsulta al neurlogo. Tambin se observan alteraciones neurolgicas perifricas de tipo carencial como en la anorexia nerviosa. 5. Diabetes. Las adolescentes diabticas con problemas asociados de su cuerpo, obligadas a mantener un rgimen alimenticio, tienen ms posibilidades de manifestar una bulimia nerviosa. Es necesaria la colaboracin de la enferma y su familia con un diabetlogo. 6. Complicaciones ginecoobsttricas. Las pacientes con bulimia nerviosa sexualmente activas tienen como principal riesgo la posibilidad de quedarse embarazadas, en especial aquellas enfermas que se encuentran en fases graves de la enfermedad. Estas enfermas se caracterizan por un importante descontrol de impulsos, y no es extrao que realicen actos sexuales poco premeditados, en ocasiones con sucesivos acompaantes y sin las precauciones normales para evitar embarazos. Al preguntarle a Rosa, una paciente, cmo evitaba quedarse embarazada, afirmaba sonriendo que tena mucha suerte. Pero hay que dejar

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claro que la suerte como mtodo anticonceptivo no es de los ms recomendados en la literatura mdica. El uso de anticonceptivos de administracin oral es muy difcil para muchas pacientes, ya que con frecuencia olvidan tomarlos o les resulta imposible asegurar su eficacia por la presencia continua de vmitos. Los preservativos es algo que olvidan utilizar y algunas se consideran opuestas ideolgicamente a ellos por considerarlos antinaturales. Para muchos autores, la nica solucin es el uso de anticonceptivos de depsito, que se utilizan trimestralmente y se administran por va intramuscular, por lo menos hasta que el cuadro est ms estabilizado. Los abortos no son extraos como solucin a un embarazo no deseado, significando una nueva situacin de riesgo mdico y, especialmente, una nueva crisis psicolgica para la paciente y casi siempre su familia. Alguna paciente ha optado por continuar su embarazo, habitualmente sin pareja y con escasa conciencia de la responsabilidad que asuma. 7. Hipertrofia parotdea, parotiditis y clculos parotdeos. Los clculos son observables a la inspeccin, palpacin y en sialografa. La mayora son de carcter benigno y transitorios. Casi todos los casos han respondido a tratamiento sintomtico, cuando ha sido necesario. La determinacin de amilasa salival en sangre es un buen indicador de vmitos frecuentes. 8. Complicaciones odontolgicas. Los vmitos repetidos destruyen la dentadura y las encas de muchas de las pacientes bulmicas. Se las anima a que cuiden su boca y hagan partcipe a su dentista del hbito que padecen para que les ensee medidas de prevencin.

P S I C O T E R A P I A S EN BULIMIA NERVIOSA

Aspectos generales La psicoterapia cognitivo-comportamental es la ms utilizada de todas las grandes escuelas psicoteraputicas, al menos en las primeras fases del tratamiento de la bulimia nerviosa. Las aportaciones familiares son tiles y a veces indispensables como complemento o en situaciones de crisis y las psicodinmicas en la correccin posterior de las diferentes afecciones de la personalidad.

Psicoterapia cognitivo-comportamental En la psicoterapia cognitivo-comportamental es recomendable llevar a cabo un enfoque en dos direcciones o vas de terapia o estudio en todas las etapas del tratamiento. La primera se encargar del peso, los atracones, los vmitos, las dietas exageradas y otras conductas que tienen como objetivo principal el control de peso. La segunda es la relativa al contexto psicolgico, incluye creencias y reas fundamentales que son relevantes en el desarrollo y mantenimiento del problema. 5 Las principales tcnicas teraputicas usadas en bulimias fueron descritas inicialmente por Fairburn en 1981. Apuntan a interrumpir el crculo vicioso de restriccin alimenticia seguida de atracn y conducta purgativa para restablecer unos hbitos de alimentacin normales. Paralelamente, se van cambiando los pensamientos distorsionados que acompaan al trastorno. La primera etapa es la intensificacin del control social urgiendo a
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D. Garner, 1993.

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la paciente a que desvele lo que le sucede con total claridad a sus seres ms allegados. A continuacin, el patrn de alimentacin objetivado en el diario que lleva la paciente es progresivamente cambiado hasta llegar a una dieta equilibrada de tres comidas al da. La exposicin a los alimentos que favorecen el atracn se hace tambin poco a poco, incorporndolos en pequeas cantidades a la comida normal. Este proceso se hace casi siempre difcil por las creencias del paciente con respecto a la comida y su imagen corporal. Estas creencias se identifican y modifican desafiando al paciente a cambiarlas. Se le anima a que utilice la lgica y se aclare con intenciones de llevar adelante los cambios necesarios. En la fase final de la terapia se utilizan unas tcnicas para evitar recadas, incluyendo la continuacin del diario, hacer frente a situaciones de alto riesgo y obtener ayuda de los amigos. 6 Los tipos de estrategias teraputicas que con mayor frecuencia se emplean para el tratamiento de la bulimia nerviosa son dos: 1. Terapia cognitivo-conductual, sin exposicin ms prevencin de respuesta (vmitos u otros tipos de conducta purgativa). 2. Terapia cognitivo-conductual con exposicin ms prevencin de respuesta.
Durante la primera fase de la enfermedad se dedicarn algunas sesiones a exponer a la bulmica a los alimentos que generalmente consume durante los atracones, hacindole comer cantidades que le generen pensamientos relacionados con la necesidad de vomitar, hasta el punto de que en condiciones habituales hubiera emitido la Vase Agras, S. N., Eating Disorders Management of Obesity. Bulimia and Anorexia Nervosa, Pergamon Press, Nueva York, 1986.
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conducta purgativa. Adems se le indicar que no se le permitir vomitar en las dos horas siguientes y que el terapeuta permanecer con ella hasta que se le pasen los deseos irrefrenables de vomitar y consecuentemente se reduzca la ansiedad. Al principio de la terapia, estas sesiones pueden durar entre una y dos horas. Posteriormente con 50 minutos ser suficiente. La exposicin ms prevencin de respuesta parece ser ms eficaz cuando se realiza en diversas situaciones, es decir, se inician las sesiones de exposicin en la clnica y luego se trasladan al hogar y a restaurantes. 7

El trabajo del terapeuta es muy minucioso y debe hacer uso de un importante nmero de tcnicas psicolgicas que pasamos a enumerar: 1. Seleccin de pacientes. La paciente deber ceirse o adaptarse a los siguientes rasgos: conviene que la paciente tenga una clara motivacin de superar su problema y mejor an que cuente con el apoyo de su familia y amigos para enfrentarse y superar el tratamiento. No es adecuado incorporar a este tipo de terapias a pacientes muy inestables, demasiado impulsivas, con riesgo de actuacin suicida, que asocien consumo de drogas, presenten un trastorno de personalidad descompensado o estn en una crisis bulmica, ni tampoco a aquellos que convivan con la enfermedad sin que sean conscientes de ella. 2. Dar informacin a la paciente. La paciente debe recibir informacin, toda la que sea necesaria; al inicio, cuando se hace el diagnstico, en la primera fase del tratamiento y posteriormente, en todas aquellas ocasiones en que se requiera. Esta informacin compartida con el mdico que le trate abarca diferentes aspectos: desde las caractersticas y riesgos del trastorVase Saldaa, L., Trastornos de comportamiento alimentario. Terapia de conducta y salud, Fundacin Universidad Empresa, Madrid, 1994. ;*
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no, hasta la alimentacin ms adecuada, pasando por un continuo esclarecimiento sobre ideas errneas ligadas a los alimentos y su significado. 3. Definicin de objetivos del tratamiento y sus fases. Se anima al paciente a ir enfrentndose a su problema de forma progresiva, mediante la consecucin de objetivos pequeos que habr de alcanzar semanalmente, advirtindole desde el principio que en el camino habr retrocesos que exigirn correcciones del plan. Se le insistir en el abordaje paralelo de la normalizacin de la conducta de alimentarse junto a la modificacin de sus creencias ms distorsionadas. 4. Identificacin de situaciones de mayor riesgo. La paciente debe identificar cules son aquellas situaciones donde tiene mayores posibilidades de atracarse, en qu lugares, circunstancias y tipos de alimentos. 5. Identificacin de situaciones incompatibles. La paciente debe saber en qu situaciones corre menor riesgo y, por consiguiente, si debe o no hacer una cosa u otra. 6. Registro diario o recuento. La mayora de los terapeutas piden a su paciente que anote sus comidas y trasgresiones, lleve un diario de vida o haga un recuento verbal semanal indicando el contexto en el que se ha dado. El desorden no es slo con la comida, abarca casi toda la vida de la paciente, aunque la disculpa sea la alimentacin. Por eso, en su diario anotar los atracones y las circunstancias en que se los da; los vmitos; el uso de laxantes; dnde y con quin come, y en cunto tiempo, si masticaba o engulla. Sus horarios de comidas, clases, estudio, trabajo, gimnasio, esparcimiento. Las estrategias para retrasar el atracn o evitar el vmito. Sus pensamientos y reflexiones. Existen diferentes formas de registro o diario, algunas ms detalladas o amplias, otras circunscritas al tema alimenticio, al menos en las primeras etapas. Los fines son similares, hacer cons-

cente al individuo de sus problemas y circunstancias, ayudarle a organizar su da a da, aportarle estrategias para disminuir la sintomatologa, animarle en sus recadas y crear las condiciones para una psicoterapia de mayor alcance y muchos ms objetivos. 7. Comidas, tipo de comidas, lugar y compaa. A algunas pacientes las tranquiliza que su mdico sea quien les indique una dieta equilibrada y adecuada a sus necesidades. Habitualmente, inician dietas de 1.000 caloras, aceptadas, ya que normalmente no se producir una subida de peso, y no necesitarn purgarse, para, despus, subir de peso poco a poco; a otras les hace falta ordenar lo que ya comen. El terapeuta debe implementar mediante tcnicas psicolgicas la pauta fijada por el mdico, ayudando a la paciente a comprobar los beneficios de seguir una alimentacin normal y no purgarse. Se les anima a que coman slo sentadas, en el comedor de casa o de la facultad, siempre con platos, cubiertos y mantel, en forma lenta y relajada, y preferentemente acompaadas. Se insiste reiteradas veces en la conveniencia de hacer todas las comidas, evitar comer entre horas, abstenerse de chucheras, prohibirse la entrada en la cocina y llevar dinero al salir. 8. Exposicin y prevencin de respuesta. La exposicin a comidas que facilitan atracones puede ser iniciada en la consulta, pero normalmente es conveniente extenderla a situaciones de la vida real. La paciente, acompaada del terapeuta o de una amiga, debe exponerse en una tienda de comestibles, en una cafetera, con el conocimiento de que no se le permitir purgarse al menos durante dos horas despus de haber ingerido un bollo o una chocolatina. 9. La organizacin del plan de vida de la paciente. El tiempo. En ocasiones, ser necesario que el terapeuta confeccione junto a la paciente un horario semanal en el que se incluyan to-

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das sus actividades; desde el horario de levantarse hasta el momento de irse a la cama. En la mayora de los casos se realiza por escrito en una forma similar a la utilizada en los colegios para el orden y el horario de las clases. En otras, se hace de forma verbal y como un recuento. 10. El espacio: lugar de estudio, trabajo, comidas y esparcimiento. En muchas pacientes es necesario definir todos los espacios en que se desenvuelve. 11. El cuerpo: el cuidado y los ejercicios. La mayora de las pacientes bulmicas se benefician del ejerci fsico si no hay contraindicacin mdica. Casi todas incorporan a sus actividades una tabla de ejercicios o la visita al gimnasio; salvo excepciones donde ste tenga un carcter compulsivo, es una conducta que hay que mantener, alentar y cuidar con la ayuda de los entrenadores. El cuidado del cuerpo tambin puede conseguirse con otros procedimientos como la prctica de tcnicas de bao, automasaje y relajacin, pues en algunas pacientes son de gran utilidad. Pero estos aspectos sern expuestos con detenimiento en el captulo XIV. Aspectos especficos ligados a la corporalidad y su aceptacin se expondrn en el captulo correspondiente. 12. Reestructuracin cognitiva. Esto significa que el psicoterapeuta ha de desafiar a la paciente a que cambie su forma de pensar. Ha de tener en cuenta que enfrentar las creencias de la paciente bulmica es difcil si no se conocen y no se programan de forma progresiva. Es una labor psicopedaggica que se prolonga durante meses y meses, basada en la fuerte relacin que puede establecer con su terapeuta y en una minuciosa delimitacin de etapas y logros. Las tcnicas para modificar la forma de pensar se desarrollarn en el captulo de aspectos psicoteraputicos especficos.

13. Prevencin de recadas. Es la ltima fase del tratamiento cognitivo-conductual. Las recadas son muy frecuentes en la bulimia y es obligacin del terapeuta preparar al paciente para afrontarlas. Las tcnicas utilizadas son el entrenamiento en la resolucin de problemas ante pensamientos y situaciones de alto riesgo y el entrenamiento en asertividad y habilidades sociales. La dificultad para resolver problemas sin recurrir a la comida o a maniobras purgativas es propia de la paciente bulmica. La identificacin con pensamientos y situaciones de riesgo se ha realizado en los inicios del tratamiento, el aprendizaje de conductas alternativas es la etapa que le sucede, la prctica de ellas es la utilizada en la prevencin de recadas. No se trata slo de que la paciente sepa, por experiencia compartida con su terapeuta, que ante una situacin de sentirse sola es bueno que llame por telfono a una amiga en lugar de atracarse, sino que lo haga y verifique su eficacia. Son ejercicios que hay que repetir, tanto en la consulta mediante juego de roles como en casa o donde se den estas circunstancias. 14. Entrenamiento en asertividad y en habilidades sociales. Son conceptos parecidos, pero no idnticos. Asertividad sera la capacidad de hacerse respetar de forma educada ante las intromisiones o deseos de otras personas. Habilidades sociales son aquellas conductas necesarias para desenvolverse en situaciones sociales. Las pacientes bulmicas pueden ser poco asertivas y dejarse llevar por la presin de otras personas con tal de no desagradar, aunque no les interese o incluso les moleste. Tambin pueden responder de forma inadecuada y con violencia. En las dos situaciones es posible que se sientan muy mal por dentro y busquen cualquier pretexto para atracarse de comida. Algunas, no todas, deben hacer un enorme esfuerzo para desenvolverse en una reunin social, tratando de caer bien, de

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ser la ms guapa y ocurrente. En virtud de sus exigencias, rara vez quedan satisfechas, lo que facilita el descontrol posterior. En el tratamiento se abordan estos aspectos, ya sea a nivel individual o de grupo mediante la dramatizacin y juego de roles. 15. Potenciacin de la autoestima. La autoestima de la paciente bulmica suele ser tan baja como altas son sus aspiraciones. El inters del terapeuta en sus aspiraciones y la paciencia con la que la escucha es el primer remedio para hacer subir la autoestima y reducir el nmero de aspiraciones. Sin embargo, hay que estar constantemente recordndole que hay aspectos valiosos en su forma de ser y ayudarlas a que sean conscientes de ello. En etapas iniciales o en momentos de retroceso da la impresin de que slo se fijan en lo ms negativo de ellas y olvidan logros a veces muy recientes. El grupo, cuando se trabaja en l, aporta muchas posibilidades de que sean ahora sus compaeras y no exclusivamente el terapeuta quien se los recuerde. 16. Redefinicin de objetivos. Los objetivos y metas vitales de la chica con bulimia en muchas ocasiones no se han actualizado. Aorantes de un pasado en el que todo pareca irles bien asumieron compromisos de estudio muy lejanos a sus posibilidades y en ocasiones a sus deseos. La bsqueda de vas de desarrollo personal de mayor coherencia, as como las etapas y tiempos para poder cumplirlas es un trabajo psicoteraputico.

Aproximacin psicodinmica Los terapeutas de orientacin psicoanaltica empiezan su trabajo cuando lo terminan los cognitivo-conductuales, declara Rosa Calvo en tono de broma, una de las mejores especialistas de ltima corriente en nuestro medio.

Es una declaracin que tiene muchos puntos o aspectos de realidad, ya que los terapeutas de orientacin psicoanaltica que desean atender bulimias en sus fases iniciales deben hacer muchas modificaciones de sus tcnicas y realizar en la prctica una psicoterapia cognitiva con matices, para la que pocas personas estn preparadas. Sin embargo, superadas las primeras etapas, cuando la paciente deja de manifestar una conducta a base de impulsos, y sus conflictos progresivamente se internalizan, los terapeutas psicodinmicos tienen un amplio campo de actuacin, al que a su vez llegan con dificultad los de la otra escuela. En el Hospital del Nio Jess es Begoa Gallego quien ms experiencia ha acumulado, con varias decenas de pacientes tratadas de forma individual y en grupo. Ella es la persona que nos ha permitido hacer alguna de las reflexiones de estas tcnicas. La paciente bulmica establece una relacin teraputica caracterizada tambin, como la anorxica, por la idealizacin y la dependencia. A diferencia de la anorxica, aporta tambin la seduccin. Hay que aceptarla, ya que no tiene otra forma de relacionarse, pero no crersela. Al igual que a la anorxica, se le responder con una oferta de atencin de ms de un terapeuta, de modo que diluya ambos aspectos, idealizacin-dependencia y seduccin. La oferta ms habitual es un psicoterapeuta y un mdico psiquiatra o internista que controle los aspectos fsicos de la enfermedad. El terapeuta psicodinmico deber desempear una funcin ms activa de lo que est acostumbrado y tendr que renunciar, a veces durante mucho tiempo, a una de sus herramientas bsicas de tratamiento, la interpretacin, ya que no hay nada que interpretar y ver a su paciente cara a cara, pues no podr hacer uso del divn. f?

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A la paciente bulmica le cuesta mucho trabajo ser puntual y tiende a faltar a sesiones cuando se encuentra mal; en ocasiones, no se atreve a volver, hay que llamarla. Le resulta difcil aceptar que tiene que relacionarse con ms de una persona y que necesita cuidados mdicos. Es necesario recordarle que es una condicin para el tratamiento. La familia tiende a interferir por lo desastrosa que puede ser la situacin en casa y la paciente y el terapeuta pueden sentirse invadidos. La familia tiene que ser recibida por el psiquiatra o terapeuta familiar en otro espacio de preferencia. Quiera o no el terapeuta, se transforma en modelo para la paciente, un modelo de escucha como es habitual, pero tambin de recursos, ya que en muchos momentos debe sugerir, no imponer, soluciones ante situaciones que la paciente no puede resolver. Su funcin es escuchar, desde la constante aceptacin de que no entiende si la paciente no es ms clara, si no le ayuda y se esfuerza en repetir, en precisar, en ordenar el relato; escuchar con el gesto vivo y hacer uso de un tono adecuado en la respuesta, a veces alto, y en el propio lenguaje de la paciente, ya que la enferma puede guiarse ms por el gesto y el tono que por la palabra. Algunas veces hay que interrumpirla con energa en su parloteo sin sentido, en ocasiones decirle una autntica burrada que la desconcierte, como nico medio de pararla y hacerla recapacitar. Durante largos periodos el terapeuta es la memoria de la paciente, que parece olvidar secuencias completas de su historia ya compartida y no tan lejana: un recurso ms para reorganizar el relato. La paciente parece funcionar en pos de un yo ideal expansivo y narciso, recuerdo de lejanas pocas gloriosas o tapadera de penas muy lejanas; en otras, por seguir un yo ideal que le obliga y nunca se alcanza. >t

Los padres estn fuera y parecen no estar dentro del problema. Los de fuera, como hoy son, aparecen caticos. La madre es cercana, poderosa y entrometida. Envidiada y odiada. Imposible identificarse con ella, imposible separarse de ella. La chica se siente un producto del deseo de la madre, pero de un deseo perverso, ya que por mucho que se esfuerce en ser estudiosa o bella, nunca llegar a satisfacerla. El padre es un intil, incapaz de separarse de la madre, complicando esa relacin en lugar de simplificarla. A veces, ante la paciente aparece como una caricatura, acusado de estpido; en ocasiones, borracho o ridculo; en otras, autoritario, sin ningn poder, pero que asusta por su violencia. La pareja parental rara vez es vista como armnica y suficiente. Cuando la enferma piensa en ella y sus posibilidades de emparejarse, tras criticar a sus padres, aparece tremendamente infantil, participando de los tpicos de su edad, o sea, de los doce o trece aos. Las sensaciones priman sobre los sentimientos y resulta muy difcil para ellas poner o expresar con palabras sus sentimientos. El material de trabajo es abundante y catico. La tarea del terapeuta es muy difcil, pues ha de comenzar desde el principio de forma ordenada.

TERAPIA FAMILIAR

Muchas chicas con bulimia acuden solas a la consulta. Algunas incluso piden reserva de informacin y manifiestan que no quieren que su familia se entere. Una parte significativa estudia en Madrid y la residencia familiar est en otra ciudad. La mayora son convencidas de que es conveniente que sus padres conozcan lo que les pasa y se integren en el tratamiento. La par-

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ticipacin de los padres, los hermanos y las parejas puede realizarse de diversas formas. La ms frecuente, mediante entrevistas ocasionales para esclarecer el problema que padece la paciente, sus alcances y la forma de colaboracin familiar. En otros casos, invitndoles a una terapia familiar o de pareja. En nuestra experiencia del Hospital del Nio Jess de Madrid, animndoles a participar en los grupos de padres que son paralelos a los de pacientes. Si hay un inters especial, se les enva a los grupos de autoayuda para familiares de ADANER. En la familia de las pacientes con la bulimia nerviosa es relativamente frecuente que otro de sus miembros presente un trastorno clnico, en la mayora de los casos depresin y en un porcentaje importante abuso de alcohol. En muchos casos debe hacerse una clara sugerencia de que inicien su propio tratamiento. La colaboracin familiar permite un mejor seguimiento de la paciente y es un poderoso instrumento para evitar deserciones y que se cumplan las indicaciones.

conducta bulmica, y de la forma de encararla. De su organizacin cognitiva y motivaciones, de la manera de cambiar algo que aparece como contrario a los intereses del propio sujeto.

Material y mtodo El trabajo se inicia con un grupo abierto compuesto por seis miembros, cinco chicas y un chico. Pronto se aaden dos nuevos integrantes, una chica y un varn. En el momento de iniciarse el grupo son pacientes no ingresados, aunque algunos han pasado por una hospitalizacin. Dos trabajan y el resto son estudiantes. La paciente ms joven tiene quince aos y tras un breve episodio anorxico comienza un cuadro francamente bulmico. Su historia se remonta a cerca de dos aos. El paciente de ms edad es un varn de veintiocho aos y diez aos de evolucin. El resto de los pacientes no supera los veinte aos de edad. Todos los integrantes del grupo tienen diagnstico de bulimia. Las diferencias de edad, tiempo de evolucin y caractersticas personales dan la suficiente variedad dentro del grupo para que los distintos miembros sirvan como modelos alternativos de identificacin para el resto de sus compaeros. Frente a la bulimia, su actitud va desde la casi sorpresa de que aquello sea una enfermedad, a un acuerdo con la misma como un modus vivendi, con el que se pacta. Varios de los integrantes piensan que la tendrn para siempre. Se acuerda una sesin por semana. La duracin de las mismas ser de hora y media. El primer cuarto de hora queda instituido (por dinmica del propio grupo) como un tiempo de recepcin, ya que sus miembros tienden a ser impuntuales. El ltimo cuarto de hora se reserva a ejercicios de relajacin. La hora central es el tiempo para la interaccin verbal, con apor-

PSICOTERAPIA DE GRUPO EN BULIMIA NERVIOSA

Nuestra primera experiencia de psicoterapia grupal en bulimia la realizamos en 1989 y 1990, en colaboracin con Begoa Gallego y Ana Fernndez. El siguiente es el relato que hace la primera de ellas.

Introduccin El grupo se plante como un lugar de trabajo en el que tanto pacientes como terapeutas puedan aprender algo ms acerca de la

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taciones libres por parte de todos los presentes. El grupo es conducido por un terapeuta y dos coterapeutas. El trabajo en el grupo se plantea en cuatro niveles: 1. Informacin y autoayuda. Surgen preguntas directas en torno a la enfermedad y sus consecuencias, muchas veces contestadas por los propios pacientes. Incluso, se provoca un cierto intercambio de trucos para demorar y controlar tanto la ingesta como el vmito, as como posibles alternativas al mismo. 2. Cognitivo-conductual. En el que los pacientes van estudiando los antecedentes y consecuentes de su conducta, as como los procesos mentales que acompaan al cuadro. 3. Ampliar la capacidad de introspeccin. Entendida sta como la capacidad de pensar sobre s mismo y de reflexionar sobre la motivacin interna de la conducta y de la propia personalidad. Una forma de aprender a verse como agentes de su propia historia y no slo consecuencia de la accin de los otros. Se tratara de ir sustituyendo el hacer por el pensar. 4. Relajacin. Se establece un tiempo fijo para ejercicios de relajacin como una tcnica de estar-permanecer, de quietud, lejos del continuo actuar de estos pacientes, y como forma de obtener un mtodo que permita soportar los momentos de tensin demorando tanto la ingesta como el vmito. Se busca tambin un incremento de la autoconciencia corporal. Se parte de una combinacin de tcnicas tanto para comprender como para abordar el hecho bulmico.

El nivel de verbalizacin es alto y las interacciones se producen sin conflicto, siendo necesario moderar las intervenciones para que no se superpongan unos a otros. Tambin a veces se dan pequeas alianzas y dilogos cruzados que es preciso sealar, en su habitual dificultad para la espera, la demora y el respeto del espacio del otro. Slo L. T., con elementos ms claramente melanclicos, necesita cierto apoyo para intervenir. La consecucin del grupo como espacio definido se consigue pronto, favorecido tal vez por la facilidad de identificacin entre algunos de sus miembros. E. R., con aspectos ms exhibicionistas, se convierte en una buena animadora para el grupo. La comida, como elemento calmante de la ansiedad, es quizs el primer tema considerado. No se trata slo de calmar la angustia. Parece que lo que resulta difcil de soportar es la excitacin, sea sta del signo que sea y sea cualquiera la causa que lo provoque. As pues, la comida, o mejor la ingesta, la accin, servira como relajante de tensin-excitacin. Como si sta se registrara a nivel de las tripas. Como vaco estomacal, como hambre. Hay que sealar los ruidos de estmago que surgen en las sesiones, las visitas al bao durante o al final de las mismas, as como las verbalizaciones explcitas de hambre que muchas veces surgen. (Puede ser la hora, pero cabe pensar en las tensiones provocadas por la situacin.)

LAS

SESIONES

El hacer sustituye al sentir o pensar La bsqueda de un objeto externo que calme y contenga es continua. El abono a la frustracin est asegurado, difcilmente el objeto va a cumplir las expectativas puestas en l. Objeto

A pesar de su tendencia a la impuntualidad, as como el hecho de que todos los pacientes falten a alguna sesin, la asistencia es regular. (Hay cierta tendencia a faltar ms cuando se sienten en crisis.)

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ms de necesidad que de deseo. Una mam, un novio, un amigo que no se comporta como se espera, un examen que no merece un 10... van a llevar casi con seguridad a una crisis de ingesta. La necesidad del movimiento, del hacer, vuelve a aparecer en la ltima sesin antes del corte por vacaciones del verano. El parloteo sobre viajes llena, niega el vaco que la despedida parece dejar en todos y la expectativa, verbalizada, sobre un reencuentro futuro. A la vuelta de vacaciones, y a partir de una fuerte crisis entre E. G. y su madre, el grupo ejerce una funcin de apoyo a este miembro y habla de la relacin madre hija/o. Surgen temas importantes, como el lugar de este chico/a dentro del esquema padre-madre, relacin en la que ms que como colaterales parecen sentirse incluidos. No parecen conscientes de lo que ocurre y se muestran sorprendidos de encontrarse en medio de todos los bollos como dir L. S. Por otra parte, se analizan la confianza-control, y la mentirarobo. La queja, casi unnime, es la del exceso de control y falta de confianza por parte de la familia y de sus madres principalmente. Sin embargo, la bsqueda de este control se da tanto de forma explcita como encubierta. As, se tienen acuerdos para evitar tanto la ingesta como el vmito. Acuerdos con los que todos los pacientes parecen jugar, casi divertidos, consiguiendo una atencin especial por parte de toda la familia. O tambin los continuos fallos por los que sus mentiras son descubiertas. Esa referencia continua a la madre invasora personaje privilegiado, a su dificultad para respetar los lmites de los otros, parece estar hablando de una relacin en la que la separacin no se ha dado adecuadamente.

Despus ser posible acercarse a la invasin por parte de los propios pacientes, a esos pequeos robos en los que la separacin entre el espacio personal y el ajeno se diluyen. El robo se explica como autodefensa, pero ms bien parece constituir la necesidad de adquirir cosas del otro sin aparecer como faltante, sin pedirlo. Por ltimo, un tema tambin importante, su alto nivel de aspiraciones, su perfeccionismo, ser l/la primero/a. Estos pacientes parecen intentar responder a un ideal con una rigidez que cualquier contratiempo cuestiona su valer y su identidad. Esta disarmona entre un ideal del yo, en el que el hacer es fundamental, y lo conseguido en la realidad genera una ansiedad culposa que lleva irremediablemente a una crisis de ingesta y posteriormente al vmito. Narcisismo fallido, no soporta la competencia, no ser nicos. El vmito aparece principalmente con fuerte carga agresiva y a travs de l se consigue tambin la atencin constante por parte de la familia. Las bolsas olvidadas son frecuentes (Parece que las deja a propsito para que yo las vea, dice una madre). La familia se agrupa para impedirlo. (Me hacen cantar, dice una paciente. Me acompaan al bao...)

Comentario final El grupo como espacio teraputico para estos casos de bulimia parece totalmente vlido. El paciente joven, que an no se haba planteado lo que le ocurra-haca como enfermedad, empieza a adquirir otra dimensin de los hechos. El/ella era una vctima que responda a lo que le hacan los dems, sobre todo su madre, sus amigos, o los estudios, sin llegar a plantearse cul era su papel en la si-

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tuacin vivida. A travs del grupo pueden dejar de negar o minimizar que estn enfermos. El paciente aislado que se consideraba un bicho raro, se sorprende al descubrir que otras personas comparten sufrimientos similares. Apoyando y aprendiendo con los sujetos ms evolucionados (dos inician la aventura de vivir fuera de casa), es posible pensar sobre las dificultades de la separacin autonoma y del precio renuncias, prdidas que es preciso pagar para conseguirla. Sirve por un lado como aprendizaje vicario para unos, refuerzo narcisista para los otros y tema de reflexin para todos. Los otros son en parte espejos y en parte figuras identificatorias alternativas. La tentacin de refugiarse en el grupo como en una forma de ser es contestada por pacientes cuyo sntoma resulta menos egosintnico o francamente invalidante, y, por tanto, lo rechazan. Parece interesante fijar el grupo en torno a los ocho componentes y fijo. En pacientes tan volubles, una de las cuestiones a plantearse es precisamente la necesidad de permanencia de objeto. Los cambios favorecen la distraccin y la huida. La duracin, noventa minutos, resulta un buen intervalo. A veces el grupo prolonga la estancia en una lenta despedida, pero parece ms provechoso concentrar el trabajo en torno a uno o dos temas bsicos y no saltar de una a otra cuestin en un lapso mayor. La relajacin tiene lugar al final de la sesin, recoge a los pacientes permitiendo un bienestar, un apaciguamiento, que les resulta difcil de conseguir de otro modo. Los sonidos intestinales son frecuentes durante los primeros minutos. La respuesta a la misma es distinta, segn las caractersticas personales, omnipotencia, rebelda, etc. de cada uno, y va desde el que se duerme al que sistemticamente le es imposible relajarse.

Hemos realizado otros grupos en los aos sucesivos. A partir de 1993, con la colaboracin de Carmen Bayo, Juana Martnez y Flix Paz tenemos dos grupos permanentes en el hospital. Incorporamos a los padres en grupo paralelo y retiramos la relajacin.

LA H O S P I T A L I Z A C I N

Segn la Asociacin Americana de Psiquiatra, los pacientes con bulimia nerviosa no complicada, es decir, que no tienen vmitos sin cesar, ni abusan de los laxantes, las drogas o el alcohol, y tampoco tienen riesgo de suicidio, psicosis o trastornos severos de personalidad, raramente necesitan ser hospitalizados. La mayora de los pacientes con bulimia nerviosa no rene estas caractersticas y su tratamiento debe ser ambulatorio. Pero al aumentar el nmero de casos diagnosticados, son tambin ms los que requieren ingreso.

Atencin de urgencia y hospitalizaciones breves Algn autor ha recordado que las anorexias nerviosas llenan los hospitales y las bulimias los servicios de urgencia. A los servicios de urgencia acuden por complicaciones mdicas y psiquitricas. Entre las primeras, deshidratacin con hipotasemia (dficit de potasio), distensin gstrica, vmitos con sangre, descompensacin de una diabetes, crisis convulsivas, violaciones o agresiones sexuales, intoxicaciones por alcohol, drogas o frmacos. Entre las complicaciones psiquitricas que facilitan una hospitalizacin, las ms destacables son los actos suicidas reiterados, las crisis disociativas y de angustia, las psicosis txicas, las descompensaciones psicticas de transtornos de per-

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sonalidad y los episodios depresivos mayores asociados a actividad delirante. La estabilizacin mdica requiere unas horas y la mayora resuelve su situacin en los servicios de urgencias o con ingresos muy cortos. La estabilizacin psiquitrica, salvo en las crisis de angustia y disociativas, es un poco ms larga y requiere algunos das de ingreso en la unidad de aguda. Hay que recordar, aunque parezca innecesario, que los pacientes bulmicos se mueren, unos de fallo cardiaco y los ms por suicidio.

atracaba con la comida de su vecina inconsciente; una tercera invitaba a su novio a dormir en la habitacin. Ante este panorama fue necesario suspender los ingresos. Aos despus se volvi a reiniciar el proceso de ingresos en una clnica psiquitrica y despus en otra. El ambiente era ms adecuado y la seguridad mayor, lo que permiti a los profesionales trabajar en el entrenamiento del personal de enfermera y hacer un programa ms eficiente y con objetivos ms amplios. Los criterios de ingreso y objetivos de la hospitalizacin se recogen en las tablas 28 y 29.

PROTOCOLO

DE

HOSPITALIZACIN TABLA 28 C R I T E R I O S PSIQUITRICOS DE I N G R E S O EN BULIMIA NERVIOSA

Protocolo de ingreso Hay un grupo de pacientes que, por su alta impulsividad, por una crisis bulmica prolongada e ideacin suicida persistente, deben ser ingresados y su tratamiento necesita ser prolongado ms all de la estabilizacin inicial.

1. Ideacin autoltica persistente yriesgode acto suicida. 2. Depresin mayor asociada con actividad delirante. 3. Trastorno de personalidad asociado con descompensacin psictica actual. 4. Psicosis txica.

Lugar de la hospitalizacin Los primeros ingresos causados por bulimia nerviosa, hace diez aos o ms, fueron desalentadores. Tras una recuperacin inicial muy rpida, recaan en el mismo hospital antes de ser dadas de alta las pacientes. Las condiciones de hospitalizacin no eran las mejores: los enfermos estaban en una planta de medicina interna, no muy organizada, donde las comidas estaban a su alcance y el control de enfermera era escaso; una paciente, so pretexto de ayudar, transportaba el carro de la comida para un paciente anciano y, tras cerrar la puerta de la habitacin a gran velocidad, se coma todo; otra paciente se
TABLA 29 OBJETIVOS DE LA H O S P I T A L I Z A C I N EN BULIMIA

1. Corregir los desequilibrios metablicos e hidroelectrolticos que ponen en peligro la vida del sujeto. 2. Proceder a la desintoxicacin, si hubo un consumo masivo de txicos. 3. Tratar el cuadro agudo psiquitrico. 4. Recuperacin nutricional si procede. 5. Crear las condiciones para un tratamiento ambulatorio eficaz.

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Tipo de pacientes hospitalizadas Las pacientes con las que se trabaja son muy graves. En el ltimo ao dos de ellas se tiraron de un primer piso en un momento de desesperacin, otra cruz una calle corriendo empotrndose con un coche y una cuarta fue rescatada tras un mes de promiscuidad e intoxicacin por drogas. La mayora corra peligro de mantenerse en la calle.

Las pacientes llevan tambin un diario que el terapeuta comenta en sus visitas.

Segunda semana Tras la primera semana, si la evolucin es favorable, el sistema se va abriendo un poco ms y pueden salir al pasillo y luego al jardn. Se permiten breves visitas y llamadas telefnicas. Todas se llevarn a cabo de forma equilibrada y segn sea la evolucin. Se incorpora terapia ocupacional y relajacin. Bastantes pacientes, tras unos das de evolucin favorable, se descompensan y agitan. Deben volver a una situacin de total aislamiento, y, en ocasiones, de inmovilizacin hasta que se calman e inician nuevamente el programa. Los padres tienen su terapia grupal con el mdico que dirige el programa los sbados a medioda. Es un grupo de informacin y apoyo, donde, con claridad, se explica la evolucin y la necesidad de ser coherentes.

Disminucin de la sintomatologa bulmica En algunas pacientes, tras dormir de forma ininterrumpida durante horas, sin necesidad de tomar frmacos, la sintomatologa bulmica desapareca totalmente; en otras, desapareca el ansia de comer, pero persista la ideacin de temor obsesivo a la comida o engordar.

Primeros das Tercera y cuarta semanas El plan que se sigue en los primeros das es similar al de la anorexia, y se inicia con cero privilegios y la paciente encamada, aislada, sin cuarto de bao ni ducha. Si tiene un peso dentro de los lmites normales, la dieta es progresiva, pero no se llega a la sobrealimentacin. El objetivo es que puedan comprobar que comen sin subir de peso. Por las caractersticas de la clnica, no les acompaa un familiar como en anorexia y estn aisladas una semana o ms. El tratamiento farmacolgico con antidepresivos se inicia el primer da, asociado a ansiolticos y tranquilizantes mayores. En algunos casos con alto nivel de impulsividad se asocian fenotiacinas de depsito. La exposicin es progresiva, pequeos paseos por el jardn con sus padres, salidas a la calle, un rato a la universidad, un fin de semana. Las tcnicas de exposicin a las comidas tambin se hacen paso a paso y siempre acompaadas de un familiar o amigo que previamente han sido instruidos. La preparacin del alta es cuidadosa, ya que corresponde a otro momento de riesgo de recadas. Se define con la familia y la paciente el lugar donde va a vivir, las actividades que puede continuar y el tratamiento posterior a seguir. Una parte de ellas pasarn a hospital de tarde.

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XI.

Trabajo

c o n la

familia

CICLO VITAL FAMILIAR: LOS O B J E T I V O S , LOS DUELOS Y LAS SATISFACCIONES

As como hay un ciclo vital personal que se inicia con el nacimiento y las primeras pocas de la infancia y termina con la vejez y la muerte, tambin existe otro familiar: desde el emparejamiento a la instalacin de la casa y formacin del hogar, pasando por el nacimiento de los hijos y su crecimiento, hasta su emancipacin, y volviendo a la nueva vida en solitario de los padres. Al igual que en el ciclo vital personal, las variantes de desarrollo son mltiples y se han extendido al aumentar las expectativas de vida. Sin embargo, hay aspectos comunes. La familia nuclear, integrada o formada por una pareja parental y uno o dos hijos, contina siendo la opcin ms elegida en nuestra sociedad. En la mayora de los casos se trata del proyecto comn de dos personas, marido y mujer, unidas por razones afectivas y con la pretensin de desarrollar el proyecto hasta que la muerte los separe. La disminucin del nmero de hijos por pareja, el trabajo de ambos cnyuges y la posibilidad de disolver la sociedad conyugal, incluso de hacer una nueva y, en el extremo opuesto, un nmero cada vez mayor de parejas superan las bodas de oro matrimoniales.

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Cada etapa de la vida tiene sus tareas, sus duelos y sus satisfacciones, que pasamos a describir a grandes rasgos. 1. Tareas. La pareja, el ncleo familiar, fija sus tareas, de acuerdo con su edad, sus aspiraciones y sus posibilidades, siguiendo parcialmente el esquema de sus familias de origen, adecuado a lo que se entiende por normas actuales: el cuidado y la educacin de los hijos, el desarrollo personal y profesional de ambos cnyuges, la bsqueda de un bienestar econmico, las relaciones sociales y, en la medida que el tiempo pasa, la atencin de los abuelos. Estas grandes tareas van variando segn avanza el tiempo, va creciendo la familia, las responsabilidades y pasando la vida. 2. Duelos. El desarrollo de los planes necesita ser adecuado a la realidad y a veces, con mucha dificultad, la familia debe renunciar a ciertos objetivos por carencia de medios o porque los planes o proyectos sean irrealizables dificultad de encontrar un trabajo, crisis econmicas, falta de vivienda. Asimismo, con respecto a los hijos, una minusvala, una enfermedad grave, el nacimiento no deseado de uno de ellos pueden ser, entre otras muchas causas, motivo de pena, desesperacin e interrupcin del ciclo. Existen otros modos de sufrimiento, ligados a la vulnerabilidad personal de los miembros de la familia: separacin de las familias de origen o de los hijos; terror al desarrollo personal de stos; no soportar envejecer; temor de los hijos a crecer, otros al fracaso, algunos que se vuelven contra sus padres o se van del hogar prematuramente. Todo lo descrito es un mosaico de todo a lo que estamos expuestos: tareas, problemas y dificultades a las que todos estamos obligados a hacer frente con diferente fortuna. 3. Satisfacciones. Es raro hablar de satisfacciones en una sociedad que habitualmente se nos presenta en los medios

como insatisfecha. Pero, si se pregunta uno a uno a los miembros de las familias, aparecen ms puntos positivos de lo esperado. La mayora piensa que el clima familiar es bueno o aceptable, que la comunicacin entre los miembros es relativamente sana y que los objetivos, no todos, se cumplen. Ms all de las dificultades y situaciones coyunturales, son ms aquellos que se sienten satisfechos y as lo reconocen cuando se les escucha con tranquilidad.

O R G A N I Z A C I N FAMILIAR. DEBERES Y O B L I G A C I O N E S DE CADA M I E M B R O

La organizacin familiar puede observarse desde cuatro ngulos o perspectivas: 1) la organizacin de la familia, con tres subdivisiones a su vez o subgrupos: la pareja parental, los hijos y, finalmente, el sujeto. Todos estos grupos estn interactuando entre s; 2) la organizacin familiar hacia el exterior, con una serie de funciones repartidas entre sus miembros; 3) la presencia de hechos o situaciones recurrentes, que se repiten en la historia familiar; 4) por ltimo, la propia historia familiar que habitualmente se extiende a dos o tres generaciones.

La organizacin de la familia No todas las parejas funcionan o tienen el mismo tipo de relacin entre sus miembros, as como tampoco todas estn igual de preparadas para ser padres y para hacerlo igual de bien o de mal. Estas observaciones externas no siempre son compartidas por los hijos, que pueden ver las cosas de otra manera y en oca-

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siones tampoco por la pareja observada. Tambin es frecuente que una de las partes, en muchas ocasiones la mujer, haga una valoracin negativa, mientras la otra el marido casi siempre se encuentra satisfecho. Hay parejas democrticas y otras basadas en la dominacin; muchas establecen un sistema de ayuda y colaboracin; una minora est en constante competencia; unas tienen una clara diferenciacin sexual, y otras parecen no distinguirse. La pareja ocupa un lugar especfico en la casa y en la toma de decisiones. Puede constituir un grupo cerrado o muy diferenciado dentro de la familia, o ser tan abierto, que parezca que no existe. Existe acuerdo entre quienes trabajan con familias en la importancia de este subsistema en el aqu y ahora y en el tiempo. Algunos terapeutas familiares, tras una o dos sesiones con todos los miembros de la familia, optan en la mayora de los casos por el trabajo con la pareja. Otro de los grupos o subsistemas es el de los hijos, en la mayora de los casos diferenciado. Ellos ocupan otra parte de la casa, tienen otras actividades, distintos horarios y gustos, diferentes responsabilidades. Entre ellos pueden tener su propio marco de relaciones, complicidades, complementariedades y disputas. Es necesario observarlos como grupo concreto y diferenciado, as como en la interaccin con los padres. Si en algunas familias estn muy diferenciados y en otras apenas hay lmite entre un grupo y otro. Al igual que la pareja, el grupo de nios no es igual en su significacin y posibilidades en las distintas etapas de su ciclo. El sujeto. Cualquiera de los miembros de la familia puede ser observado de forma aislada, como individuo en constante interaccin con los dems miembros de la familia, pero tambin actuando hacia dentro. ;

Para los terapeutas, y para cualquier observador, una persona no es igual tratada individualmente que con sus familiares. Como terapeutas conocen la familia de la persona que atienden a travs de su relato y se hacen una idea de los padres internos que lleva, as como de sus hermanos. Si el profesional tiene la oportunidad de ver al paciente con ellos, se encuentra con otro sujeto y otros familiares, distintos en muchas ocasiones a los que se imagin en un primer momento. Otros aspectos individuales estn ligados al reparto de ciertas funciones dentro del grupo familiar. En alguna ocasin es un hermano el que aporta alegra, un padre el que muestra pesimismo, una madre la que impide hablar, una hermana la que trae reflexin, otro quien incorpora la suspicacia o el rencor. Quin es capaz de cuidar, imponer orden, dar valor, plantear proyectos, imponer autoridad, calmar, confundir, qu alianzas se dan, cmo se esterilizan?

La organizacin de la familia hacia el exterior Se va creando una red de relaciones exteriores que en parte surge de las familias de origen y es desarrollada de forma progresiva. La reformulacin de relaciones con las familias de origen. La emancipacin. Pueden juntarse dos personas que se han emancipado con anterioridad, o de forma simultnea, donde el matrimonio o el inicio de una convivencia es el primer paso para una emancipacin real. En algunos casos nunca se da; lo que suele suceder es que la nueva pareja se establezca a pocos metros de la casa de origen del miembro ms dependiente. Ms all de las dificultades, la mayora de las parejas se alejan

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y establecen nuevos lazos ahora ms flexibles con sus padres, a los que visitan y a veces invitan, con los que van estableciendo una frontera que permita el desarrollo autnomo. Cada vez es ms frecuente la solicitud de ayuda en el cuidado de los hijos en la medida que ambos cnyuges trabajan, que tiene como contrapartida implcita el apoyo a los padres cuando se hacen mayores. Nuevas y viejas relaciones. La nueva familia crea relaciones con miembros desconocidos (vecinos) y mantiene o reinicia otras con quienes fueron sus amigos de siempre y sus hermanos, y que se encuentran en situaciones parecidas. As, no slo cubren un nivel afectivo necesario, sino que posibilitan mecanismos de ayuda y complementariedad. Los cuidados de salud, especialmente de los nios y de la madre, condicionan nuevas relaciones con el pediatra y el gineclogo en su centro de salud o con los profesionales que elijan. La necesidad de educar hace necesario el contacto con el sistema escolar, en nuestro medio cada vez ms temprano y a la vez ms prolongado. Las personas con prctica religiosa se vinculan a su parroquia o centro de oracin, lugar donde se celebra una parte importante de las ceremonias que marcan el ciclo vital. En la familia hay miembros que realizan mejor estas funciones. As, uno de sus integrantes puede tener ms habilidad para relacionarse socialmente y otro para defender los intereses del grupo en situaciones delicadas. En muchas familias la distribucin de tareas se hace por sexos: por ejemplo, la madre lleva al nio al mdico y habla con los profesores, y el padre se encarga de los asuntos de la comunidad de vecinos o lleva los temas de bancos. Sin embargo, hay cierta tendencia a repartir las funciones de una forma ms flexible.

La familia puede ser abierta o cerrada. Algunas, tan abiertas que no tengan lmites y la casa sea un lugar de reunin de amistades con escasa privacidad. En el otro extremo, tan cerradas que carezca casi de todo intercambio al exterior y sus miembros aislados en ella. La llegada a la adolescencia de los hijos es una nueva oportunidad de abrir el sistema. Ellos establecen con ms fuerza nuevas relaciones, una parte de ellas en lugares ms lejanos, pero otras que pasan por la casa trayendo nuevos estmulos.

La presencia de hechos o situaciones recurrentes En la familia, cada cierto tiempo se repiten determinadas situaciones. Algunas, ligadas a crisis fciles de identificar, como aquellas que suceden a la enfermedad de uno de sus miembros, y otras un poco ms sutiles vinculadas al propio desarrollo. Ejemplo de ellas es la incorporacin del hijo menor al colegio, la decisin de la hija adolescente de continuar sus estudios en el extranjero o la jubilacin del padre.

La propia historia familiar La historia familiar se extiende ms all de la de la pareja y abarca al menos dos generaciones anteriores. El profesor Mialaret nos recordaba en una conferencia que por primera vez en la historia de la humanidad pueden convivir un nio, sus padres, abuelos y a veces bisabuelos, cada uno en una etapa diferente de sus vidas y con posibilidades de interaccin en las ocasiones en que se renen. Las historias familiares, con sus encuentros y desencuentros, con sus dramas y xitos, estn muy

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presentes en algunas familias. Son motivo de afirmacin en unas y de desorganizacin y dolor en otras.

LAS TAREAS DEL A D O L E S C E N T E Y SU FAMILIA

Individuacin y separacin Margaret Mahler, hace cuarenta aos, acu los trminos de individuacin y separacin para referirse a un aspecto central del desarrollo en los seres humanos. Llev a cabo estudios e investigaciones con nios pequeos de guardera, pero la conceptualizacin se ha extendido a otras etapas de la vida. Ella describa que en el segundo semestre de vida se iniciaba un proceso que slo culminara hacia los tres aos, por el cual el nio se separara e individualizara hasta llegar a la constancia de objeto. Parte de una escasa diferenciacin con su madre, hasta llevarla dentro con sus apoyos y lmites y as ir tranquilo por la vida. Sin embargo, no es un proceso fcil ni para el nio ni para la madre, pues est lleno de progresos y tambin de momentos de dudas y retrocesos. Como toda etapa delicada, tiene el riesgo de frustrarse y de distorsionarse. Para muchos autores esta fase constituye un elemento clave en la organizacin de la personalidad, ya que condiciona el grado de autonoma con el que un sujeto puede contar. Ya la misma Mahler lo llam primera adolescencia, terminologa que muchos autores han seguido. En el inicio de la adolescencia el chico o la chica parecen dispararse, definiendo en ocasiones con torpeza sus propios deseos: gustos, comidas, vestidos, msica y compaa. A veces, en pocos meses, al igual que sucedi hacia el primer ao de vida, todo parece cambiar. Esta autoafirmacin, hace al sujeto dis-

tinto a los ojos de sus padres y hermanos. Parece no necesitar, da la impresin que slo quiere oponerse o llamar la atencin. La mayora de los padres lo llevan con cierta dignidad y reconocen a su hija o hijo ms grande fsicamente en la edad del pavo, y por consiguiente, una etapa de la vida difcil de llevar pero transitoria. Pero hay chicas y chicos que se asustan, que no se atreven a desear o manifestar sus deseos por temor a no ser aceptados, rechazados o abandonados. Es un subgrupo importante en nmero, que niega desear lo propio y se engaa refugindose en los estudios, y postergan indefinidamente su desarrollo. Este colectivo integrar una parte significativa de los pacientes con trastornos alimentarios, ya que, al no individualizarse, tiene una enorme dificultad para interpretar la realidad y para internalizar. Aunque la mayora de los padres lo hacen bien, especialmente los que recuerdan su propia adolescencia y lo insoportables que fueron, hay tambin una minora que no tolera los desplantes, los enfrentamientos o el descenso del rendimiento escolar de sus hijos, y contraatacan en una espiral en la que nadie gana. Unos abandonan, sin perdonar jams a su hija antes brillante, su proyecto personal perdido; otros, intentan por todos los medios que no cambie, siempre con la amenaza de abandonarles. Estos son los padres que acudirn ms tarde con su hijo o hija.

Identidad y cambio Tiempo, espacio y corporalidad son las tres dimensiones de la identidad de la adolescencia. Todas ellas se consolidarn si el esfuerzo ha sido fructfero.

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El tiempo no es igual al de la infancia ni al del adulto. Es tiempo presente, donde el futuro no parece importar y el pasado no interesa. El espacio, los espacios se hacen propios, distintos de los familiares, lejanos y cercanos en una sucesin de salidas y retornos. El cuerpo entra en una sucesin vertiginosa de cambios que le hacen muy diferente a lo que antes era y an lejano del de sus padres. El proceso es largo y en ocasiones complicado, un desafo para el joven, algo que debe ser cuidado y estimulado por la familia.

mitada y fracasan en reconocer la individualidad en la infancia de la anorxica. Sours, en 1980, insisti en la necesidad por parte de la familia de mantener la armona y desaprobando el malestar y los contratiempos. Menushin y sus colaboradores han investigado la interaccin familiar e identifican cinco aspectos presentes que distorsionan el funcionamiento global.

Sobreimplicacin La sobreimplicacin es una fina red de relaciones como una telaraa en la que los diferentes miembros de la familia son muy sensibles unos con otros. A menudo infieren estados de nimo y necesidades de los dems, descuidando sus propios intereses por el bien de todos. Se usa poco la crtica. La sobreimplicacin puede ser adecuada entre padres y nios muy pequeos, pero no entre esposos, entre padres y adolescentes, y entre stos y los adultos.

LA TAREA T E R A P U T I C A FAMILAR EN LA ANOREXIA NERVIOSA

Organizacin familiar y anorexia nerviosa La anorexia nerviosa es una enfermedad, bsicamente de la adolescencia, que pone en cuestin la organizacin familiar, a veces hasta llega a destruirla, as como el propio desarrollo del afectado o adolescente. Una joven que antes no dio problemas a la familia inicia un proceso patolgico de forma voluntaria con la intencin de cambiar en lo personal, en la bsqueda de una mayor satisfaccin consigo misma. En captulos anteriores hemos descrito el inicio del cuadro y sus repercusiones, alianzas y enfrentamientos. La familia de una adolescente anorxica ha sido estudiada y descrita durante las ltimas dcadas. El investigador H. Bruch destacaba el hecho de que stas funcionan como si sus miembros pudieran leerse la mente unos a otros y adivinar lo que piensan. Yager, en 1981, haca nfasis en que estn obsesionados por los altos rendimientos, se comunican de forma muy li-

Sobreproteccin Es un tipo de relacin en que se sacrifica la autonoma y predominan las interacciones caractersticas de la infancia. Es frecuente una gran sensacin de vulnerabilidad en familias sobreprotectoras. La paciente anorxica puede ser muy protectora con sus hermanos y padres y stos con ella.

Rigidez En situaciones de conflicto o crisis de desarrollo normales puede observarse cmo la familia no sabe reaccionar y utiliza re-

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petidas veces e ineficazmente un escassimo nmero de recursos. Al enfrentar a la paciente anorxica a stas lo hacen como si fuera una nia pequea con una pataleta.

Dificultad para afrontar situaciones problemticas Las familias con una hija anorxica tienen enormes problemas para saber llevar y afrontar situaciones de contrariedad o conflicto. Uno de los que discuten abandona antes de tiempo y es reemplazado por otro que pretende hacer las paces, aunque no le corresponde hacerlo. Como no se resuelven las cosas, se desarrolla un prolongado estado de tensin y malestar. Estas caractersticas se refuerzan entre ellas, creando una organizacin muy frgil e intil para hacer frente a la anorexia.

Implicacin de la enferma en el conflicto de los padres La incapacidad para resolver conflictos de la familia, y especialmente de la pareja parental, termina envolviendo a la paciente, quien, a travs de su sintomatologa, sirve de pretexto para todo. Para unirse o pelearse y mantener de esa forma ntegra la familia.

TRABAJO CON LA FAMILIA Y TERAPIA FAMILIAR EN LA ANOREXIA NERVIOSA

El tipo de organizacin familiar descrito por Menushin es similar al que observamos en la experiencia recogida por noso-

tros, aunque muchas familias no presentan todas las caractersticas o aaden otras. Los cinco aspectos distorsionantes de Menushin se consideran un buen caldo de cultivo para la anorexia y un excelente mecanismo de perpetuacin de la enfermedad. Son los factores que deben ser manejados en el trabajo con la familia, paralelamente al abordaje de los sntomas y al progresivo reconocimiento de las sensaciones y las emociones que estn tras ellos. Este ltimo aspecto es importante tambin, como ha sido reseado en el captulo de las psicoterapias. La anorexia es, inicialmente, un trastorno del comportamiento, tras l estn los problemas de naturaleza emocional y tambin los de identidad de una adolescente. Lograr que la familia lo reconozca es imprescindible, tanto como enfrentarse a la desnutricin inicial. La evaluacin de la familia incluye la observacin de los esposos como tales y como padres, los hijos y los individuos, as como las caractersticas de los lazos que les unen; el nivel de desarrollo de la paciente y el momento en el que se encuentra ella en su vida como adolescente y el resto de la familia en los suyos. La terapia familiar es hoy una de las indicaciones ms eficientes, en especial en los cuadros incompletos de anorexia nerviosa de inicio temprano. Se inicia con la evalucin de la familia y el establecimiento de un compromiso teraputico, centrado casi siempre en la sintomatologa anorxica y la recuperacin nutricional, para pasar posteriormente al trabajo sobre el desarrollo psicosocial de la paciente y los conflictos familiares no resueltos. Como etapa final muchos terapeutas ofrecen un espacio psicoteraputico individual a la paciente o una terapia de pareja a los padres. Siempre hay un seguimiento mdico del cuadro que

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condiciona los tiempos del tratamiento, as como las hospitalizaciones si son necesarias. Este procedimiento no es el nico, ya que hay otros ms intensivos y con objetivos muy reestructurantes. Hay un elemento necesario en todos los tratamientos: la familia. El primero de los procesos, al centrarse en la sintomatologa, genera menos resistencias y los resultados parecen ser mejores. Reservamos las intervenciones familiares, entendiendo por tales aquellas sesiones con ambos padres, la paciente y en ocasiones algn hermano o novio, para situaciones de crisis que no conviene tratar en grupo o ste no es suficiente como parte del tratamiento. Entre las muchas causas que pueden provocar la presencia de la familia en el tratamiento de estos trastornos podemos citar el embarazo de la chica, especialmente en bulimias, otras veces la necesidad de tratamiento de un hermano o la patologa del padre. La terapia familiar es extremadamente til en cuadros de desarrollo precoz en adolescentes, o de carcter leve, aunque pocas veces como nica alternativa teraputica. La utilizamos al principio del tratamiento como un elemento facilitador.

T R A B A J O C O N LA F A M I L I A Y T E R A P I A F A M I L I A R EN LA B U L I M I A NERVIOSA

Existen varias descripciones de las familias en las que hay una paciente bulmica. Schwartz, en 1986, observa todas las caractersticas enunciadas anteriormente para la anorexia nerviosa descritas por Menushin: sobreimplicacin, sobreproteccin, rigidez, dificultad para enfrentar conflictos e implicacin de la chica en el conflicto de los padres. Pero adems Schwartz aade tres peculiaridades ms: aislamiento, preocupacin por

las apariencias y extremado inters por la comida y la alimentacin. Root, en 1986, encuentra tres tipos de familia en los que puede haber una bulmica nerviosa: la perfecta, la sobreprotectora y la catica. Los tres tipos con problemas de lmites, una atadura inusual al peso y la apariencia, y niveles extremos de poder paternal (versus poder maternal). Los sntomas bulmicos en la familia perfecta pueden ser considerados como una seal de protesta y hostilidad, y en la catica como una autodestruccin, una bsqueda de afecto o un esfuerzo de desentenderse o aislarse de los conflictos familiares. Johnson, desde una perspectiva de desarrollo, compar anorxicas y bulmicas, y entenda el acto de no comer, la restriccin, como un empeo en autoafirmarse y separarse de una madre demasiado involucrada e intrusa, y los atracos de comidas como un intento de evitar la empatia y la disforia de una madre desvalorizada. Kog seal que las enfermas bulmicas ven su familia como un grupo conflictivo y desorganizado, incapaz de dar cario y cuidar, y en el que son frecuentes la hostilidad y la inexpresividad. En un estudio similar realizado por F. Capsir con nuestras pacientes, comparando anorxicas con bulmicas, se evidenci que las primeras ven a sus familias con mucha cohesin, a diferencia de las bulmicas que piensan lo contrario de las suyas. La paciente anorxica describe su grupo familiar como organizado y controlado, y la bulmica lo ve desorganizado y descontrolado. El trabajo con la familia es necesario y a veces indispensable para el tratamiento de las pacientes con bulimia nerviosa. Cuando se hace una psicoterapia individual mediante entrevistas familiares mensuales o trimestrales en las que se evala

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la evolucin de la paciente, se abordan aspectos de la comunicacin familiar y la colaboracin en el tratamiento de cada miembro.

Terapia familiar y de pareja Los especialistas en terapia familiar en el tratamiento de la anorexia y la bulimia nerviosas aportan una serie de experiencias en las ltimas dos dcadas, muchas de ellas positivas. En la mayora de los casos trabajan paralelamente con la familia y la paciente. Han debido adecuar sus tcnicas para hacerse cargo de la sintomatologa bulmica y conseguir de la familia una mayor capacidad de organizacin y contencin. La terapia de pareja, integrada por la paciente bulmica y su marido o compaero, se ha reservado para ciertos cuadros en que la relacin de pareja es un factor de mantenimiento o agravamiento del trastorno.

Como se ha puesto en evidencia en las consultas iniciales, los padres son muy conscientes de la enfermedad, ms que sus hijas. La situacin se les ha ido de las manos y sus hijos pueden morir, necesitan ayuda para recuperarlas, de los profesionales o de quienes las entiendan sin culparlos a ellos de la enfermedad. La experiencia demuestra que hay casos en que es frecuente que se hayan sentido rechazados en busca de atencin. Los grupos de padres se utilizan en numerosos programas de anorexia nerviosa, constituyen uno de los recursos teraputicos que, unidos a otras medidas, configuran el tratamiento completo de la enfermedad. Son varios los objetivos de estos grupos y su colaboracin junto a la enferma: 1. Asegurar la asistencia de las pacientes. 2. Obtener el mximo de seguimiento de las normas en el hogar de la enferma. 3. Explicar y entender las caractersticas de la enfermedad. 4. Modificar las pautas familiares de interaccin patognicas. 5. Apoyarles en sus dudas y en la recuperacin de su papel como padres. 6. Proporcionarles un lugar, el grupo semanal, donde puedan vivir e intercambiar experiencias. 7. Tener una instancia de apoyo mutuo, en la que se aprende a travs de escuchar y experimentar el esfuerzo de otros con sus hijas. 8. Poder ser escuchados en un ambiente en el que se sientan entendidos. Los grupos de padres, en sentido estricto para ellos, no significa o es concebida como una psicoterapia para ellos, sino como un apoyo en la atencin de sus hijas, aunque con fre-

OTRAS FORMAS DE TRABAJO CON LA FAMILIA

Los grupos de padres en la anorexia nerviosa La participacin de los padres en el tratamiento de la anorexia nerviosa es una medida indispensable. No hay evidencia alguna de que ellos, por el tipo de familia que tienen o por sus errores, sean los responsables o causantes de la aparicin de la enfermedad; pero estn involucrados hasta tal punto que la vida familiar gira alrededor de la enferma y todos sufren el problema, lo que contribuye a perpetuarlo.

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cuencia ellos mismos suelen denominarla terapia de padres, ya que dicen sentirse mejor cuando asisten con regularidad. Es frecuente, y as lo repiten, que queden especialmente impresionados el primer da, golpeados e impactados por la cruda realidad que exponen los padres ms veteranos, pero, ms all de esta primera impresin, asisten de forma regular. Tampoco es un grupo de madres, ya que si bien son clara mayora, siempre hay varones, a veces, en reemplazo de la madre. Los integrantes de los grupos son numerosos. Los grupos de padres, de frecuencia semanal, se prolongan durante todo el tratamiento. En estos grupos los terapeutas reciben y dan informacin sobre cada una de las pacientes. Brevemente, y en un esfuerzo de sntesis que todos se acostumbran a respetar, el familiar da el parte de evolucin semanal, seguido del comentario, tambin muy breve, del terapeuta que la ha revisado previamente. Puede haber interrupciones, sugerencias, comparaciones. El tono emocional, aunque contenido, es fuerte. Pese a que hay sentido y uso del humor, no es difcil percibir dolor y cierto tono entraable, incluso cuando ponen verdes a sus hijas. Existe un afn de escuchar, entender, luchar contra la impotencia que se manifiesta cuando no hay progresos o aparecen recadas en la enfermedad. Hay mucha solidaridad entre varias parejas, normalmente de los ms antiguos a los ms nuevos. Es reflexin obligada nombrar las caractersticas de la enfermedad, la forma de entender primero los comportamientos y las actitudes de la paciente, luego su peculiar forma de pensar. Se detienen en los avances y los retrocesos, en la ambivalencia y las dudas de ponerse bien, en las innumerables secuelas y deficiencias, la mayora de naturaleza mental. En los grupos de padres hay novatos y tambin experimentados: los primeros, empeados en contar con detalle lo que no

han comido, tirado y vomitado, hablan de lechugas, yogures, salsas; al igual que sus hijas, parece que slo pueden hablar de comidas y preguntan ansiosamente cmo van de peso, dato que nunca se les da, al menos en kilos. Los segundos, que son ya veteranos, s tienen esta condicin de informacin sobre el peso de su hija por la cronificacin del cuadro y parecen avergonzados, como si de un fracaso suyo se tratara, algunos tienden a saltarse reuniones por ese motivo. La madre de Rebeca comentaba al especialista: Llevo muy mal que las dems mejoren y mi hija siempre est igual. Prefiero no venir o hablar a solas con usted. Los veteranos, con hijas que evolucionan bien o ya han superado la enfermedad, son los mejores aliados del psiquiatra o el psicoterapeuta. Por desgracia, tambin faltan, al menos algunos. Los temas referentes a estudios ocupan un espacio tan grande como la alimentacin. Ellos ven encerrada y agobiada a la hija en cada evaluacin, la escuchan quejarse, protestar anunciando una cadena de suspensos que no llegan, irritables y descuidando la alimentacin y el sueo. Se sienten obligados a cuidar la actividad de la hija, que despticamente cuenta con ellos y corriendo llegan a casa para tenerle preparada su comida a la hora exacta. Cambiar esta situacin o hacerla ms equilibrada, donde se cuide ms la hija que la actividad, es el objetivo. Cuesta muchos enfrentamientos con una hija a los que muchos confiesan haber cogido miedo. Apagar la luz a una hora determinada, enviarla a la cama, obligarla a descansar exige fuerza y decisin. Los padres pueden entender que por su enfermedad les cuesta ms estudiar y se empean en memorizar detalladamente sin abrirse a aprender, insistiendo, como en otras cosas, en procedimientos infantiles que ya no sirven en la ESO y el Bachillerato

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donde les exigen operar. La mayora de ellos no estn en condiciones de ayudarles a pensar, primero por ser sus padres, luego, porque como es normal, muchos carecen de los conocimientos y sobre todo por la serie de equvocos de la patologa. La mayora de nuestros pacientes afirman que se sienten obligados a estudiar por sus padres, mientras estos ltimos aseguran que nunca lo han exigido y ambas partes tienen la razn. Incluso cuando los padres, rendidos por la evidencia, parecen aceptar que no les importa en absoluto los rendimientos escolares con tal de que se cure la hija, stas no se lo creen. Si bien el grupo de padres est centrado en las pacientes, se detiene cada da en las propias actitudes y conductas de los propios padres. Es algo espontneo y natural. La mayora aceptan que lo hacen muy mal y que desean mejorar. Se les insiste en el conocimiento de la enfermedad, en tratar de entender a la hija enferma y su lenguaje, para, desde el entendimiento, apoyarles. Apoyarles es traerles regularmente al tratamiento sin escuchar sus protestas, algunas de ellas justificadas. Hacerles que se enfrenten al mdico y no a ellos en los temas de peso, dietas, medicacin, permisos, etc. Apoyarles es ponerles lmites a su comportamiento, no dejarles entrar a la cocina y apagar la luz cuando es necesario. Es impedir que se inmiscuyan en los problemas de pareja o de educacin de sus hermanos. Es transmitirles da a da que se van a poner bien aunque lo rechacen, tengan dudas o estn desanimadas al respecto. Es animarles a tomar una decisin que tarde o temprano tendrn que tomar por y para ellas mismas y no por sus padres. Definir con claridad cul es el campo de los padres, de los hermanos, de la paciente y de los terapeutas es una labor constante. A veces hay que insistir a los padres que la hija no es una prolongacin de ellos, que es un sujeto autnomo a la que hay que ayudar a ser autnoma. Que la hija de antes, la aorada,

ya nunca ms volver y que no es conveniente que retorne ya que por su docilidad y falta de madurez enferm. Que si antes, por comodidad o complicidad favorecieron sus actitudes sumisas, ahora no se puede cometer el mismo error. Nadie olvida lo maravillosas que fueron, es mucho ms tarde cuando aparecen recuerdos necesarios que vienen a demostrar que no todo era tan perfecto en el desarrollo de la nia. Hay que ayudar a los padres a pensar crticamente sobre ellos mismos sin necesidad de culpar constantemente a la publicidad y a la sociedad. Ir ms all de la conducta, especialmente la alimenticia, y reconocer algunos elementos de su hija como propios de la adolescencia o del adulto joven y recordar algunas caractersticas de ella que le han acompaado desde la infancia a las que no se prest atencin o parecen olvidadas. Entre bromas que encubren cierta agresividad y especialmente temor, se aprovechan, apenas la evolucin lo permite, todas las ocasiones de viajes y campamentos de las hijas. Los padres parecen jactarse de librarse de ellas unos das, aunque reconocen estar temblando de miedo. Hay que frenarles para que no busquen espas o controles a espaldas de la chica y que asuman lo ms difcil, confiar en los recursos de ella. Todas las decisiones son complicadas para las pacientes, les cuesta tanto decidir y en especial definir lo que quieren. Aquella afirmacin de que toda madre ms o menos sabe lo que a su hijo o hija le va, le gusta, le ilusiona o le conviene, debe ser matizada o actualizada en adolescentes, edad en que nuevamente se reparten las cartas. Pero ante una ruptura de este proceso por la enfermedad, nos encontramos ante padres ms desconcertados. Incorporacin a un instituto, eleccin de opciones en el Bachillerato, de carrera universitaria o aspectos aparentemente ms triviales como la compra de ropas, son materia de

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preocupacin anticipatoria y discusiones sin acuerdos. Segn cuentan los padres, tras una necesaria e intensa pelea, si se les deja hacer lo que quieran, piden ayuda. Poco pueden hacer los padres para que vayan con gente de su edad y se despeguen, a lo ms propiciar que se integren en alguna agrupacin de jvenes o animarles a salir, cuando hay una invitacin o un viaje organizado, casi obligndoles, cuando ven que tienen deseos pero que ni ellas mismas se dan cuenta. Si se les asegura que pueden volver antes o llamar a la familia para buscarles, algunas se quedan. La soledad de algunos padres, habitualmente la madre dentro de la pareja parental, en el cuidado de la hija es manifiesta y se hacen sucesivos intentos por involucrar a la otra parte y traerle al grupo. Algunos se resisten diciendo que no pueden tolerarlo, otros tardan en venir o lo hacen muy de vez en cuando. En adolescentes con anorexia nerviosa la mayora de las familias estn completas y son raros los casos de separaciones o monoparentales, lo que no excluye como es natural que existan conflictos. Los primeros en evidenciarse son los que genera la enfermedad, ms tarde aparecen los de siempre o los que estaban tapados por la enfermedad. Lo mal que estn ellos tambin sale, a veces, como queja depresiva invalidante. En otros, cuando explican lo intoxicados que estn con la enfermedad, que les ha invadido hasta no poder hablar ni pensar en otra cosa. Una parte de los padres presenta clnica suficiente para necesitar ellos atencin y el grupo no alcanza a cumplir esos fines. Se mueve en un delicado equilibrio donde interesa que los padres estn aceptablemente bien y organizados. Algunos piden ayuda y orientacin, a otros se les indica. No se busca, ni es necesario que todos hagan una psicoterapia personal, de pareja, o familiar. Cada una tiene sus indicaciones.

Muchos padres deben recordar a sus padres, unos porque estn ah, los ms estn viejos, algunos a su cuidado; otros, porque intervienen desautorizando o tienen an una relacin demasiado estrecha y dominante. Este recuerdo es necesario extenderlo al pasado ya que muchos piensan que lo que hoy pasa se gest hace quince o veinte aos cuando muri una abuela o la pareja no era aceptada por la familia.

Grupo de padres en la bulimia nerviosa Los dos primeros grupos de pacientes bulmicas se formaron y los hicimos sin grupo de padres en paralelo como en los de anorexia nerviosa. Fueron positivos, pero nos faltaba algo. Quizs sobreestimbamos nuestra relacin con las pacientes o la capacidad de ellas para mantenerse en tratamiento ms all de las sucesivas crisis que presentan. Desde 1993 tenemos dos grupos de padres el mismo da que los de hijas. El grupo de padres de bulmicas es distinto que el de anorxicas; como sus hijas son ms verbales, stos son ms desorganizados y nos traen ms conflictos. Son ms verbales, ya que desde el primer da quieren hablar todos de forma atropellada para contar las barbaridades que hace su hija, el desorden y descontrol en el que viven y la impotencia que sienten. Parece un grupo de afectados por un terremoto que ha puesto a prueba toda la organizacin familiar. El terapeuta intenta moderar un grupo en el que predomina la crtica y la impotencia. La facilidad para el contacto de la mayora de los miembros da la impresin de que se tiene grupo de trabajo desde los primeros das. Reflexin engaosa, ya que rpidamente se vuelven contra el terapeuta exigiendo soluciones mucho antes de lo posible. >**!

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Ms desorganizados que los de anorexia, ya que pueden ser menos puntuales, aunque no tanto como sus hijas, pero en especial por la cantidad de matrimonios separados, con nuevas parejas o solos por muerte de uno de los cnyuges. En ocasiones el representante familiar es un hermano y en algn caso la madre del novio de la chica. Una parte significativa de nuestras pacientes est en Madrid por estudios y sus padres acuden con menos frecuencia o no acuden. La conflictiva que traen es variada. Inicialmente ligada a la conducta de la hija y sus repercusiones en la familia, para posteriormente incorporar problemas de ellos mismos, con los otros hijos, de pareja y con los abuelos. A coro parecen decir que alguien tiene que frenar a la chica y nos miran y luego se miran mientras utilizan expresiones amenazantes que no terminan de creerse. Frenarles en las comidas y en los vmitos y en su conducta y adems en que arreglen su habitacin. Al explicarles que tardaremos en ello y que en las pacientes que atendemos los problemas afectan tambin otras reas, parecen deprimirse y manifiestan que no creen que se curen. Culpa, malestar, crtica, impotencia, rabia, risas, lgrimas. El grupo se parece mucho al de las hijas que se realiza a pocos metros. En una habitacin se culpa a la hija, en la otra a los padres. Ambos grupos utilizan la crtica despiadada y la caricatura de los personajes. Cuando se renen los terapeutas al final de la maana les es indispensable preguntarse si es tan as Roco o el padre de Marta tan despiadado. Afortunadamente, hay padres veteranos que calman a los novatos empeados en contar cmo tienen escondida la comida, con llave la nevera y el dinero que les han robado. Los de ms experiencia sonren indicando compasivos lo mucho que les queda, animndoles a tener paciencia.

De la culpabilidad puesta en la chica, pueden pasar a la de ellos, aunque reconocen que estn cansados si no deprimidos tras aos de patologa. La de ellos a veces la asumen en plural como pareja, o singularizndola en el miembro que no est en el grupo. El terapeuta hace esfuerzos para que no oscilen de un lado a otro y les invita a responsabilizarse y no culparse, a escucharse y no hablar tanto, a modular las emociones en lugar de actuarlas. Es tarea difcil convencerles que no controlen a la hija en la comida y los vmitos y que privilegien otras reas. Que tomen medidas de naturaleza preventiva, como no almacenar comidas ni medicinas en lugar de controlar el cuarto de bao y la nevera. Es difcil convencerles ya que es casi imposible no hacer caso a comportamientos muy evidentes y en ocasiones claramente provocativos. La distribucin de espacios y tiempos ocupa una parte importante del tratamiento. Una parte de nuestras pacientes vive alternativamente con su madre y su padre, en la residencia de estudiantes y en la casa familiar, duerme en la cama con su madre, en ocasiones con su padre o en una cama plegable en el comedor. Los cambios de un lugar a otro parecen movidos por las emociones y el comportamiento ms que por el lugar que deben ocupar. La habitacin de la bulmica es un desorden generalizado, lo que da pie para que sea un espacio sin uso o que simultneamente se utilice para planchar o para que duerma el padre. El tiempo bulmico puede ser catico, sin horas de levantarse y menos de acostarse, las comidas pueden ocupar todo el da y/o la noche completa. Ayudar a ordenar el tiempo no es una labor fcil cuando la paciente no quiere y lo considera una intromisin y es problable que lo pueda experimentar antes en casa ajena. El terapeuta invita a pensar y a escuchar las experiencias de los otros, a crear un espacio y un tiempo en el

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que la paciente pueda hacer nuevas experiencias sin ser bombardeada por la crtica o la comparacin. Con frecuencia, las pacientes bulmicas, al igual que las anorxicas, son recordadas como nias ideales. Es otro mito que los mismos padres se atreven a corregir al avanzar el tratamiento. Como sus hijas tienen a su disposicin el recuerdo y como ellas tienden a distorsionarlo en ambos extremos, fueron estupendas o un desastre, aunque prima lo primero, quizs como contraste con la situacin actual. En nuestros grupos no son mayora aquellos padres obsesionados por las comidas y la apariencia. Quizs stos son los que no vienen a grupos ya que a sus hijas s las vemos. Un grupo exige un cierto compromiso, perder una maana y hablar de cosas poco agradables. A lo mejor no pueden tolerarlo y nos dejan a las hijas. En el trabajo grupal aparece la historia familiar. En primer lugar, porque hay muertes, demasiadas en nuestra experiencia, padres y hermanos; en segundo, por la cantidad de familias separadas o con uno de sus miembros enfermo de depresin o abuso de alcohol. Tercero, por los recuerdos de las chicas de situaciones traumticas de la infancia. En un caso, abusos sexuales de un abuelo, que tambin lo hizo con la madre y una ta. En otro, abusos de parte de un primo en unas vacaciones. Otras que fueron dejadas a criar por sus abuelas por problemas emocionales de la madre. Las situaciones de crisis se suceden y llegan al grupo de padres. Las crisis son ms frecuentes al inicio del tratamiento cuando la sintomatologa est desatada y llegan noticias de ellas semanalmente. Intentos de suicidio, comas etlicos, violaciones, embarazos. En ocasiones, el grupo no puede metabolizarlas y se hacen indispensables reuniones familiares por separado, o

Las chicas van progresando y los padres no parecen notarlo durante meses. Estn ms serenas, son ms personas, van haciendo sus parejas y un da ordenan su habitacin. Han tomado la decisin hace tiempo de no atracarse y despus de no vomitar. Sin embargo, tardan en llevarla a cabo. Los cambios en casa son menos perceptibles que para las amigas, haciendo cierta la reflexin en la que la casa es el ltimo lugar donde se ponen bien. A los padres les cuesta creerlo y dudan recordando lo anterior, pero ellos tambin han cambiado, al menos la mayora de ellos. Como en casi todas las cosas, los que han perseverado.

Las tcnicas de consejo familiar Se han llevado a cabo con xito en diversos pases, y son similares a las descritas para los grupos; se centran en la paciente y el manejo de su sintomatologa. Son menos intrusivas que las terapias familiares, ya que consideran la familia como unidad de trabajo y no de tratamiento.

Grupos de autoayuda Los grupos de autoayuda organizados por ADANER 1, tanto para familiares como para pacientes, cumplen una funcin complementaria del tratamiento o parcialmente sustitutiva cuando en l no se incorpora a los padres. Son un lugar de encuentro e intercambio de experiencias, de apoyo mutuo, y tam-

* ' ADANER: Asociacin para la Defensa de la Anorexia Nerviosa.

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bien de esperanza si asisten aquellos padres cuyas hijas van bien o han salido de la enfermedad. En sesiones coordinadas por profesionales se aporta informacin sobre la enfermedad y se posibilitan mecanismos de autoayuda en la medida que se van formando subgrupos autnomos.

XII.

H o s p i t a l e s de d a y curas residenciales

H O S P I T A L E S DE D A

Los Hospitales de Da en Psiquiatra constituyen una valiosa herramienta teraputica. Son una instancia intermedia, se sitan entre la hospitalizacin y la cura ambulatoria, compensan insuficiencias de ambas e incorporan elementos propios. Sustituyen a la hospitalizacin cuando sta ha cumplido ya su funcin, evitando estancias demasiado prolongadas o permiten al paciente su relacin con la familia y los amigos cuando no es indispensable la hospitalizacin. Complementan o reemplazan el tratamiento ambulatorio en aquellos casos en que el adolescente no puede continuar sus estudios por enfermedad, ni es capaz de llevar un plan de vida normal. Estos hospitales dotan al paciente de un medio teraputico suficientemente estructurado donde se encontrar con otros jvenes en similares circunstancias y con un grupo de profesionales de la salud mental, con quienes convivir y realizar sus actividades psicoteraputicas. Es un lugar destinado para favorecer la resocializacin del paciente, y dejar las dificultades relacinales y personales de lado. En nuestro medio, una de las experiencias ms slidas es la dirigida por el doctor Esteban Acosta, profesional con el que hemos colaborado durante ms de veinte aos.

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Desde 1982 se han enviado treinta y cinco pacientes con trastornos del comportamiento alimentario al hospital de da de adolescentes y se han beneficiado claramente aquellos con menor patologa alimentaria, pero que eran incapaces de mantener sus estudios; y los que s lo hacan, con ayuda, participaban en grupos, pero presentaban sintomatologa obsesiva o depresiva asociada. El Hospital de Da no se mostr til para cuadros crnicos con sucesivos ingresos que necesitaban comida asistida y que se replegaban ante otros pacientes psiquitricos aterrorizados.

HOSPITALES DE TARDE

El proyecto comenz en verano de 1994 bajo la direccin del doctor Julio Celada, en el marco del Hospital de Da antes mencionado. El horario era de once a diecisis horas y tena actividades comunes y diferenciadas del resto de los pacientes del centro. En un pequeo comedor hacan sus comidas asistidas, en las que no faltaban escenas de alta tensin emocional. Las pacientes se conocan entre ellas, ya que casi todas haban estado hospitalizadas en el mismo centro y, durante unos meses, participado en el programa para pacientes inestables. El grupo estaba formado por siete pacientes, todas ellas chicas, anorxicas, con desnutricin prolongada y una situacin de indefensin familiar importante. Si bien se conocan, estaban incmodas, atemorizadas ante los otros pacientes a los que consideraban locos y absolutamente renuentes a participar en las actividades comunitarias. Ms de alguna intent fugarse y la presin era constante sobre los padres y terapeutas para que las dejaran irse. Las anorxicas, como todos las llamaban, formaban un grupo aislado, que slo se reuna entre ellas y que en los recreos

o descansos se apiaban unas junto a otras. Ni siquiera intentaban comunicarse con otras pacientes nuestras tambin anorxicas, que estaban en el programa de Hospital de Da. Las visitas al hospital para controles eran frecuentes y en tres de ellas fue necesario realizar ingresos de fin de semana. Pese a las dificultades, el programa sigui y se pudo incorporar una estudiante universitaria para apoyarlas en las asignaturas que tenan para septiembre. Al terminar el verano, dos de las chicas haban salido de su situacin de cronicidad y pudieron continuar un tratamiento ambulatorio. Con el inicio de las clases, se decidi cambiar el horario, permitiendo la escolaridad por las maanas y asegurando las dos comidas principales en el centro. De esta manera acudan al centro a la una de la tarde y se retiraban a las nueve y media de la noche, al ser recogidas por sus padres. Junto a las comidas asistidas, realizaban y practicaban reposos, control de evolucin fsica y actividades psicoteraputicas. La comida est asistida por los terapeutas y es una extensin que realizan en el hospital cuando estn ingresadas. Tienen un tiempo y un control permanente. Los reposos despus de las comidas son comunes y obligatorios y no pueden acudir al cuarto de bao sin solicitar la llave y compaa. Otro aspecto diferencial es la asistencia a clases y los estudios. Las pacientes anorxicas, aunque estn muy mal, intentan mantener su curso. Hasta cierto punto es lo nico que tienen y su principal vnculo, aunque distorsionado, con la realidad. Se les ayuda a elegir materias con la colaboracin de los padres y en especial de los tutores, ya que normalmente no estn capacitadas para hacer todas y el horario del hospital de tarde las obliga a retirarse antes. Por las tardes, despus de merendar, tienen un tiempo de estudio y se benefician de la unidad docente del Hospital de Da

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que les ofrece una atencin individualizada. Las dificultades que presentan a nivel de aprendizaje son casi tan serias como en la comida y las compensan como pueden con su enorme tesn y disciplina. Lo ms difcil para los terapeutas es conseguir que entiendan los estudios como un medio de recuperacin y no como una obligacin que les mantiene o agrava la enfermedad.

Grupos teraputicos Los grupos teraputicos estn orientados a trastornos de alimentacin y a ciertos aspectos psicolgicos que les acompaan, como la dificultad en las relaciones sociales, la seguridad en s mismas o asertividad, la mejora de la autoestima, etc. Estos grupos son complementados por la expresin corporal, la terapia ocupacional y la terapia individual. Se considera que todas las pacientes continuarn tratamiento ambulatorio al alta del Hospital de Tarde.

HOSPITALES DE TARDE Y BULIMIAS

Junto a nuevas pacientes anorxicas, se han ido incorporando chicas con bulimia que salan de una cura hospitalaria en las que se pretenda afianzar su recuperacin. Son un poco mayores y con perfiles de personalidad diferentes. Han estado ingresadas un mes o dos por bulimias complicadas y a su alta estn asintomticas de su cuadro de atracones o vmitos y con deseos de volver a una vida normal. Con las pacientes bulmicas se lleva a cabo una alimentacin asistida, aunque normalmente tienen menos problemas; comen en mesa aparte, con las anorxicas ms recuperadas; participan tambin de los reposos, grupos teraputicos, expresin corporal y terapia ocupacional. Del plan de estudios, las que estn escolarizadas.

FINES DE SEMANA

Los fines de semana de estas pacientes son muy planificados y los resultados son comentados y resumidos los lunes. Aun as, constituyen el espacio de mayor riesgo, en que las anorxicas pueden o intentan no comer y las bulmicas tienden a descompensarse.

TRABAJO CON LOS PADRES

RESIDENCIA Y HOSPITAL DE TARDE

En el proyecto actual de esta prctica hay diecisiete chicas; cuatro de ellas completan su tratamiento con una residencia protegida donde van a dormir y realizan actividades matutinas y los fines de semana. Es un programa complementario destinado a pacientes de otras ciudades o que no pueden vivir en casa.

En el Hospital de Tarde estn los pacientes ms graves e inestables, con cuadros que se han prolongado muchos aos. Sus padres son tambin los que han experimentado ms fracasos o con mayor dificultad para hacerse cargo de la hija. El trabajo con ellos, para que se recuperen y a la vez recobren su papel, es laborioso. El telefnico es diario y el grupo de padres semanal. Pero no es suficiente y hace necesario en un futuro nuevas estrategias familiares.

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XIII.

M d u l o s de a t e n c i n a m b u l a t o r i a en la a n o r e x i a y la b u l i m i a nerviosas

Desde 1984 se ha llevado a cabo la atencin ambulatoria con la realizacin de grupos teraputicos especficos para pacientes con anorexia nerviosa. Un ao despus iniciamos un grupo para los padres de los mismos pacientes. Esta experiencia del Hospital de la Cruz Roja de Madrid, donde se trabaj hasta 1990, se sistematiz tambin en el Hospital de Getafe y se ha consolidado ahora, a partir de fines de 1992, en el Hospital del Nio Jess. El aumento sostenido de la demanda, as como el largo curso de la enfermedad, nos han obligado a sistematizar el tratamiento tanto hospitalario como ambulatorio. Las cifras de 1993 son ilustrativas de la magnitud del esfuerzo realizado. Ese ao se recibieron 147 pacientes nuevos: 69 con anorexia nerviosa (47 por ciento), 67 fueron diagnosticados de bulimia nerviosa (46,2 por ciento) y 11 (7,4 por ciento) con cuadros incompletos o atpicos. La media de edad para sufrir anorexia nerviosa fue la de 14,7 aos y la de la bulimia nerviosa de 17,5 aos.
M D U L O S DE A T E N C I N AMBULATORIA EN EL HOSPITAL DEL N I O JESS, EN 1993

Desde 1993 se realizan cuatro mdulos para atencin de la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa. Los mdulos se llevan

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M.

a cabo a diario, de lunes a viernes, de diez a doce y media de la maana: 196 pacientes han participado en los mdulos para anorexia nerviosa y 56 en los de bulimia. En la actualidad hay 202 pacientes en tratamiento de los que slo nueve son varones, uno de ellos con bulimia. De los 196 sujetos con anorexia nerviosa, han estado hospitalizados 35 en 1994, 36 en 1993 y 32 en 1992. De los integrantes de los grupos, 97 se han incorporado a ellos antes o durante su hospitalizacin. En nuestro protocolo de tratamiento hospitalario los pacientes se incorporan a su grupo teraputico en la segunda semana de ingreso, al igual que sus padres a su grupo respectivo. De este modo se juntan chicas ingresadas con otras que ya lo han estado o que nunca han necesitado ese servicio. Se ha detectado que entre las personas con bulimia nueve han estado ingresadas. Acuden semanalmente a sus mdulos en la consulta externa de psiquiatra el 58 por ciento; el 25 por ciento quincenalmente y mensualmente el 17 por ciento. En la medida que mejoran y disminuye el riesgo de reingreso acuden menos. Paralelamente, inician o reinician sus psicoterapias individuales, grupales o familares en sus centros de salud mental o con sus psicoterapeutas personales. Las deserciones que se detectaron en 1993 fueron cinco (5,2 por ciento) y en 1994 un porcentaje similar. Dos chicas cambiaron a los mdulos de bulimia en 1993 y tres en 1994.

quejas somticas, la mayora resueltas in situ, salvo cuando es necesaria la interconsulta a otro servicio del hospital. De once a doce de la maana se efectan paralelamente los grupos de pacientes y los de padres. Dos grupos de pacientes y dos de padres. Cada uno de ellos est formado y llevado por un terapeuta y un observador. Los primeros son miembros del equipo mdico investigador mencionado. Los observadores son psiclogos que estn realizando un mster en este tipo de patologas. Cuatro de los grupos de chicos son llevados por terapeutas de orientacin cognitivo-comportamental y los otros seis por profesionales de orientacin psicoanaltica. De doce a doce y media se renen los terapeutas de los grupos de pacientes y de padres. Los grupos son muy numerosos, demasiado numerosos, con una media de trece participantes habituales ms los que asisten quincenal o mensualmente. El nmero ptimo es ms bajo en opinin de todos los terapeutas. Los lunes y viernes, de nueve a diez de la maana, hay reunin de todo el equipo para discutir la evolucin de los pacientes.

Duracin del tratamiento Los mdulos ambulatorios se ofrecen durante dos aos, aunque hay pacientes que han superado esa estancia. El seguimiento de la anorexia y la bulimia nerviosas se extiende hasta cinco aos desde el inicio del tratamiento.

Estructuracin de los mdulos Evaluacin de los mdulos De diez a once de la maana se realiza la evaluacin o medicin antropomtrica, la revisin del plan de vida, de las pautas de alimentacin y farmacolgicas y tambin de las sucesivas En la segunda quincena de junio de cada ao, se realiza evaluacin mediante entrevista y cuestionarios. Se utiliza la entre-

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vista semiestructurada de Morgan-Russell y Jeammet, ampliada por nuestro equipo a veintin tems y cuestionarios para pacientes (EDI; EAT; BITE; BDI; STAI; FES) y para padres (ABOS; SCL90; FES).

XIV.

Aspectos psicoteraputicos concretos

NUEVAS LNEAS DE TRABAJO

Desde 1994, en horario de tardes, se ofrecen a algunos pacientes que lo precisen unos mdulos complementarios de ocho horas de duracin, repartidos en cuatro sesiones. Cada uno de ellos tiene una temtica especfica: autoestima, habilidades sociales, resolucin de problemas, tcnicas de estudio y corporalidad. Hasta ahora se han realizado dos de tcnicas de estudio, una de habilidades sociales y otra de asertividad. An no han sido evaluados.

Ms all del proceso psicoteraputico global, es necesario detenerse en algunos aspectos que son especialmente molestos para la paciente, o de los cuales es deficitaria como producto de la enfermedad o por el tiempo que ha estado enferma, casi siempre muy prolongado. El hecho de separar estos aspectos concretos en varios puntos u objetivos no deja de ser un recurso pedaggico, ya que estn entrelazados con los ya mencionados en otros captulos y unos interfieren en los otros.

EL C O N T R O L Y EL MANEJO DE LA ANSIEDAD

La ansiedad es un sntoma desagradable, seal de alerta de que algo anda mal, en ocasiones independiente de sus causas y que parece responder a un nivel global de activacin del sujeto. Tiene un componente mental ligado al desasosiego y la falta de paz interior, traducida en muchas chicas por la sensacin de estar perdiendo el tiempo. Tambin tienen un componente fisiolgico o malestar fsico condicionado por la activacin del sistema nervioso neurovegetativo. La chica se queja de taquicardia, sudoraciones imprevisibles, tensin muscular, suspiros...i ?

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La ansiedad puede ser espordica o permanente, o ligada a situaciones que la chica debe afrontar: estudiar exmenes, salir, llamadas telefnicas, vacaciones, etc. No todas la tienen en el mismo grado aunque en algunas es muy incapacitante. Cuando la enfermedad est activa va acompaada de ideaciones sobre la comida y el peso de gran intensidad y que invaden completamente el campo mental de la paciente.

El manejo y control de la ansiedad espordica Existen distintas tcnicas psicolgicas para tratar el problema sin que necesariamente sean ms eficaces unas que otras para la totalidad de pacientes.

ms capacidad de sugestionarse y aquellas con trastornos alimentarios tienden a hacerlo, especialmente las bulmicas que entran con mucha facilidad en estado de relajacin, lo que en algunas no deja de ser un problema y lo contraindican. El aprendizaje de la relajacin puede intentarse de forma muy rpida, en una o dos sesiones, o ms habitualmente en cuatro o seis intervenciones. La hiptesis clsica es que no se puede estar relajado y ansioso al mismo tiempo. Una vez alcanzado el entrenamiento, hay dos opciones no excluyentes. 1. Ensear a relajarse con ms rapidez, en uno o dos minutos, y a la paciente a que lo haga antes de comer o de enfrentarse a un examen, o en el desagradable espacio de tiempo despus de las comidas, cuando se atormenta pensando arrepentida que ya ha engordado. 2. Animar a la chica para que haga ejercicios de relajacin y durante aos, al menos dos veces al da, incorporarlo en un hbito, similar a lavarse los dientes. No hay pruebas suficientes que muestren la eficacia de la relajacin, aunque son muchos los profesionales especialistas que la recomiendan. La mayor dificultad est en convencer a la paciente de que lo haga a diario por su cuenta y durante mucho tiempo. Son muchas las chicas que dicen que les sirve mientras el terapeuta est a su lado, pero son pocas, incluso en las anorxicas, que la practican a diario. En nuestra experiencia lo utilizamos en el tratamiento hospitalario. Se les ensea y se les hace practicarla tres veces al da. Est incorporada en el tratamiento ambulatorio, aunque con frecuencia lo cambiamos por prctica deportiva que consideramos tiene iguales efectos si se hace con la frecuencia necesaria-

La

relajacin

Muchos terapeutas ensean a relajarse a sus pacientes. La mayora prefiere el mtodo de Jacobson de concentracin y relajacin de la musculatura, con ejercicios que se inician con los puos, sigue con los brazos, hombros, cuello, msculos faciales, trax, abdomen y extremidades inferiores. Casi todos incorporan dos o ms ejercicios respiratorios de inspiracin y espiracin. En menor proporcin se usa la tcnica de Schultz, mucho ms inductiva, en la que se persigue una relajacin profunda iniciada con la bsqueda de un ritmo respiratorio profundo y, posteriormente, modificar el tono muscular, con aquella sugerencia clsica de sentir pesadez en las extremidades. Algunos terapeutas inician la tcnica con el modelo de Jacobson para terminar con el de Schultz en la misma sesin. Las pacientes con

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Cul es el papel de la relajacin muscular y dnde empieza lo sugestivo y derivacin de atencin? Es una pregunta siempre presente.

Actividades

manuales

y de

concentracin

Ejercicio

fsico

La ejercitacin fsica parece ser necesaria en la recuperacin de la anorexia nerviosa y es til en la bulimia nerviosa. En la anorexia nerviosa facilita la rehabilitacin de la musculatura y articulaciones y puede ser un mecanismo vlido en la prevencin de la osteoporosis. Es conocido que una parte de las pacientes realizan ejercicios compulsivos con la idea de quemar caloras y que el reposo ha sido una herramienta teraputica clsica para favorecer el aumento de peso. Aparentemente hay una contradiccin. Nuestras pacientes, durante su primera semana de hospitalizacin, estn en cama y tienen prohibido todo tipo de ejercicios, tanto si su hospitalizacin se hace en casa o en la clnica. Pero, a partir de la segunda semana, acuden dos horas diarias al gimnasio, bajo la direccin de los rehabilitadores. Paralelamente continan con sus reposos en cama, una hora despus de comer y cenar y media tras el desayuno y merienda. No hemos observado modificaciones en la ganancia de peso desde que introducimos ejercicio. La paciente lo agradece y parece ser que contribuye tambin a la mejora del estado de nimo. Ms all de la reflexin anorxica o bulmica sobre la quema de caloras, que obviamente les quita un peso de encima y las tranquiliza, nos da la impresin de que el ejercicio repetido y controlado ayuda a reducir el nivel de ansiedad espordica.

Casi todos los protocolos de tratamiento hospitalario incluyen algunas tcnicas de terapia ocupacional que implican manualidades. Estas tcnicas consisten en hacer que las pacientes participen activa y laboriosamente en ellas, y as, mediante la distraccin, encontrar una forma de disminuir su ansiedad. Este fenmeno tambin sucede cuando hacen rompecabezas y crucigramas.

La tcnica de expresar con palabras la ansiedad Es una tcnica clsica en psicoterapia, desconocida y por ello inquietante, que se basa en la hiptesis de que la ansiedad es una seal de alarma, de amenaza, de peligro para el sujeto. Poder expresar esta ansiedad alivia, darle un sentido tranquiliza. En pacientes con sintomatologa muy activa casi siempre estas amenazas y peligros estn ligados a la comida, al temor de ser engordados o perder el control. Es una tarea difcil para el terapeuta ayudar a encontrar otros motivos latentes como el temor a quedarse sola, ser rechazada o abandonada. No se trata de que la paciente memorice estas hiptesis, vividas como si fueran del terapeuta y no suyas, ya que esta va no lleva a ninguna parte y no sirve como tratamiento. Cuando ste es individual usamos la tcnica de diario tan propia de adolescentes. Se les anima a escribirlo y con mucha paciencia el terapeuta hace correcciones animando a la expresin de emociones y sentimientos donde la preocupacin anorxica tiene cabida pero no es lo nico a valorar. El diario cumple as una funcin de preocupacin para un tratamiento verbal posterior. Lo lee el psiclogo encargado del caso, y lo supervisa junto al director del tratamiento.

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Manejo y control de la ansiedad anticipatoria Las pacientes tienen o llevan a cabo un mal proceso de anticipacin de los hechos: el primer da de clase creen que perdern el curso; piensan en la comida del medioda mientras desayunan; llegan agotadas a la situacin temida. La tcnica principal es el afrontamiento, cual de una fobia se tratara. Es decir, consiste en ensear a la paciente a partir el tiempo, descomponindolo en pequeas unidades con logros parciales. Durante la hospitalizacin, una vez ms los problemas son menores, al menos en las pequeas, ya que todo est organizado y la enfermera es suficiente y atenta. La ansiedad anticipatoria ante las comidas queda cubierta por la rehabilitacin y actividades teraputicas. Quizs el nico problema es preparar adecuadamente la salida del hospital que se hace por horas, por fines de semana, con indicaciones precisas y unas pautas de conducta parecidas a las del hospital. Regmenes, los mismos, reposos iguales, platos y vasos similares, y siempre, a ttulo de prueba. Incluso antes de incorporarse totalmente al colegio, van por horas durante una temporada. El problema es ms serio cuando est ya en tratamiento ambulatorio o nunca se han hospitalizado. Todo, o casi todo, les produce ansiedad. En primer lugar, los estudios y los temidos exmenes; en segundo y tercer lugar, los estudios y mucho despus su vida familiar y social. Por ltimo, ella misma. A mayor ansiedad anticipatoria mayor ideacin anorxica o bulmica y, como consecuencia, conductas anorxicas o bulmicas. De ah la importancia de tratarla. Es de las pocas cosas de las que la paciente es consciente, que los estudios le preocupan y que se pone nerviosa con demasiada anticipacin. Es, por tanto, de los pocos asuntos de los que quiere hablar y buscar

soluciones al principio del tratamiento, aunque no tiene tiempo, pues ha de estudiar. Cuando est mejor, aparecen otros temas: un viaje que quiere hacer con sus compaeros, un chico que le gusta, una dificultad con una amiga, problemas que se avecinan y son vividos ya. Si hay una buena relacin teraputica expone sus temores, pide concretamente que se los arreglen y si no hay respuesta, porque el terapeuta espera ms de su reflexin o sta le parece poco satisfactoria, insiste en la inutilidad de la terapia y solicita venir menos para disponer de ms tiempo de estudio. Con mucha paciencia, pero tambin con firmeza, el terapeuta debe ir buscando otros recursos en la paciente. No slo convencerla con sus intervenciones de que es saludable que tenga ms de un inters y que mejore sus rendimientos, si est con la cabeza ms despejada al variar de actividades, sino tambin conteniendo la angustia y mandndole afrontar las situaciones de una en una, ya que parece percibirlas todas juntas. Muchos terapeutas deben recurrir a papel y lpiz, hacer esquemas, hacrselos escribir fijando claramente objetivos a corto y medio plazo y, una semana despus, controlar. En ocasiones, el terapeuta tiene que decir que se detenga, ya que no puede entenderla, que repita y ordene su discurso, hasta que las cosas queden ms claras. La paciente anorxica parece no evitar, la bulmica evita a diario. La primera, al estar siempre ocupada, da la impresin de que est afrontando sus problemas, aunque la mayora de las veces est oculta detrs del libro. Cuando estudio no pienso en nada, dicen algunas refirindose quizs a la ideacin anorxica. No piensan en comidas si estn agobiadas por un examen; de paso, se saltan una comida; sin duda, de forma involuntaria. Es un autoengao que se repite, del que slo se dan cuenta cuando han salido de la fase aguda de la enfermedad.

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El terapeuta escucha e intenta luchar contra las evitaciones, tratando de desenmascarar el autoengao y tienen que usar toda su fuerza para aliarse con la parte ms sana de la paciente. A la paciente bulmica, que normalmente es ms consciente de sus derrotas, se la debe animar todos los das, y sin criticarla, para que se levante y afronte la tarea diaria, especialmente en sus recadas. Que no recurra a comer cada vez que tiene que enfrentar un problema. Que lo resuelva y despus coma si quiere. Afrontar y no evitar es el lema, y los procedimientos teraputicos para segn la fase de la enfermedad y el tipo de problema de la paciente. Hay terapeutas que utilizan la representacin o rol-playing, juego de rol, y ensayan la situacin temida. Unos preparan la estrategia con el paciente, desarrollando incluso el libreto si se trata de una interaccin social; otros, a instancia de la paciente, le hacen repetir una y otra vez lo que quieren hacer. El anlisis frecuente de resultados parciales es indispensable, as como el recuerdo compartido de otras situaciones similares resueltos de forma adecuada.

DEL M A N E J O DEL MALESTAR CON EL CUERPO A LA A C E P T A C I N DE LA C O R P O R A L I D A D

El cuerpo de la paciente anorxica o bulmica pocas veces es fuente de satisfaccin o placer. En ese afn constructivista que comparten, ellas lo ven como un objeto que necesita ser modelado o modificado, como si de una horrible propaganda de ciruga plstica se tratara. El problema es que por mucho que intenten o logren modificarlo no se quedan tranquilas. >'>

A veces, se ve una anorxica esqueltica que se muestra con orgullo ante las dems o una bulmica con un tipo maravilloso unida a su eterna sonrisa. Es un espejismo, ya que momentos despus ambas pueden decir que estn gordas, tienen celulitis y quieren adelgazar. La bulmica, adems, en un momento de desesperacin, puede autolesionarse hacerse dao con un objeto punzante, tomar unas pastillas o ponerse a devorar. En algunas pacientes la distorsin del esquema corporal es tremenda y se ven tres o cuatro veces ms voluminosas de lo que son. Esta sensacin puede ser permanente o irrumpir con violencia tras una comida nada copiosa. El cuerpo sufre, es desvalorizado, odiado, percibido como si fuera una bola de sebo y por dentro como un espacio vaco o como esas muecas que cuando se les da agua la expulsan por el orificio inferior, como si no hubiera visceras, ni hgado, ni pncreas, ni genitales internos. La enferma ve un enorme estmago que en segundos todo lo transforma en grasa que se va a los muslos, las caderas y, a veces, la cara. La paciente debe ser ayudada a enfrentarse a este malestar en las etapas ms activas de la enfermedad y las tcnicas tampoco son fciles, dado lo delirante del fenmeno. La relajacin es til tambin en este aspecto, si es llevada con calma y por un buen profesional. Ayuda a discriminar las partes del cuerpo y que cada una de ellas por momentos cobre vida propia. Del cuerpo uniforme se pasa al segmentado. El repaso es parte a parte, en un proceso lento, directivo y profundo. Si con la relajacin abdominal se consigue, ya sea por el propio efecto muscular o por sugestin, favorecer el trnsito intestinal y superar el estreimiento se cumple un objetivo central para tranquilizar al paciente y asegurar su colaboracin.

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El ejercicio fsico programado, realizado frente al espejo en algunos casos y bajo supervisin, es tambin til cuando la paciente est en condiciones de realizarlo. Las tcnicas fisioteraputicas de masaje contribuyen al reconocimiento del propio cuerpo a travs de las manos del profesional. Estas tcnicas de automasaje en las que se entrena a la paciente tambin han sido utilizadas con xito en algunas personas. La paciente se queja de partes de su cuerpo, de sus muslos enormes, de sus nalgas, de su abdomen. La protesta no vara demasiado cuando el peso desciende, persiste y ella contina hablando de aquello que odia, destrozara o se quitara. Cualquier procedimiento es bueno para ellas en su objetivo: liposuccin, ciruga plstica reductora... Son expresiones que parecen elegidas para ellas. Las ven en las revistas; a veces, llaman e insisten a los familiares para que les apoyen, en ocasiones y sin ser mayores usan estos procedimientos... Al terapeuta le consultan, casi como una provocacin, ya que saben que no sern aprobadas por ello pues nada sacan con operarse quirrgicamente hasta que no estn en mejores condiciones mentales. A su psicoterapia llevan constantemente estos temas. En sus inicios, como una verdad que quieren que el otro conozca. Me siento, estoy gorda. Poco a poco, si se sienten entendidas, explican con detalle lo que sienten como si fuera otro idioma o vinieran de un planeta lejano.
Mercedes est con sus padres y les explica lo que siente. Para ella son sus muslos el origen del problema, que seala; la madre asiente como si ya lo supiera; el padre, desconcertado, trata de buscar en su experiencia algo similar. Mercedes da por sentado que el terapeuta entiende su idioma y que lo que a ella le pasa es similar a lo enseado por otras pacientes.

Poco a poco van aceptando que su padecer es difcil de entender por la gente, no slo tratan de explicarlo, sino de entenderlo. Soledad comenta: No es siempre igual, hay momentos que se me olvida, cuando estoy distrada. Me ataca cuando no s qu hacer, estoy inquieta, lo echo de menos, como en falta. Sara reconoce: Tengo ataques de gordura, antes los tena de fealdad. Me miraba al espejo, me encontraba horrible, me oper de la nariz antes de tener anorexia. Sara es una mujer guapa y su padre desespera al orla, exclamando que es la ms bella de sus hijas. Con la ayuda del terapeuta el discurso se hace ms amplio y complejo. Ese malestar se exarceba al estar sola y Sara no sabe estarlo, es como si cayera en un precipicio, y busca a su madre para pelearse, y as se queda tranquila. Le grita que est gorda y que es por su culpa. No lo expresa bien, tampoco tiene claro por qu lo dice. Se va dando cuenta de que debe pelearse con su madre para salir de los momentos bajos. Deben pasar muchos meses an para recordar que esto tambin le pasaba de pequea.

Cuando se acerca el verano, la sintomatologa se agudiza. La ropa es ms ligera y es ms difcil ocultar el cuerpo.
Mara no se atreve a ponerse baador. Despus de muchas dudas y con la complicidad de una ta materna, decide ir a su piscina, donde no hay nadie. Da a da se va descubriendo un poco ms, en los primeros toma el sol con una larga camisa. Tarda una semana en baarse. Pocos das despus va a la playa y repite la misma estrategia paso a paso. Viene muy contenta a la vuelta de las vacaciones.

A algunas chicas se las ve hinchadas y edematosas despus de su realimentacin y subida de peso. Ellas, por supuesto, lo notan y se ven gordas y traicionadas. Si bien es un fenmeno transitorio y que en uno o dos meses desaparece, les cuesta

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entenderlo y aceptarlo. Es un perodo delicado en el tratamiento, ya que la suspicacia es alta y el riesgo de que inicien vmitos muy alto.
Mara Jess no pudo tolerarlo, tras su hospitalizacin su cara se puso como una luna. Al vivir muy lejos del lugar de tratamiento, se sinti sola, abandonada y traicionada. Aprendi a devolver y con mucha rabia trat de arreglar las cosas por su cuenta. De la fase del vmito pas a la de los atracones, y su aspecto se hizo as ms edematoso o hinchado. La aparicin de unas aparatosas convulsiones la llevan a urgencias para descartar una epilepsia. Conseguimos establecer de nuevo contacto con ella y la tuvimos hospitalizada. Se consigui deshincharla, pero no recuperar su confianza. Al darle el alta hospitalaria la opinin de todo el equipo fue que continuaran los problemas.

en su terapia entre risas, protest una vez ms por su tripa y continu en el gimnasio haciendo abdominales. Si hay confianza, las preguntas de la paciente son claras y precisas: algunas van dirigidas al psicoterapeuta, y otras al mdico que las atiende.

En Marisol, por ejemplo, sucedi un fenmeno similar, pero se dej cuidar, se adapt a su dieta y medicacin, se la tranquiliz y el problema est resuelto. En otros casos persiste una distensin abdominal durante unos meses. Las dificultades en el vaciamiento gstrico, junto a una pared abdominal muy fina por la desnutricin, se ponen de manifiesto despus de las comidas. Tambin se les explica una y otra vez y se les ensea a mejorar la musculatura. As como a las otras se les ensea que su hinchazn es agua, a stas que es aire, aunque ambas temen que sea grasa.
Mariola, una paciente muy desnutrida y con sucesivas hospitalizaciones, decidi mejorarse tras enviarla fuera de casa a un internado. Su aspecto mejor considerablemente y pareci muy contenta y coqueta. Sin embargo, le qued una importante distensin abdominal. Incluso un chico le pregunt si estaba embarazada. Pese a la sensibilidad, tantas veces descrita en estas pacientes, al discurso ajeno, Mariola no manifest esta molestia. Lo coment

Una parte de las preguntas estn relacionadas con la recuperacin de la menstruacin, aspecto extraordinariamente importante en la evolucin y que al principio interesa ms al mdico que a la paciente. La mayora de las pacientes, como se sabe, la recuperan de forma espontnea y a una minora se las induce al ao de haberse producido la amenorrea. La actitud de la paciente pasa a la indiferencia y en algunas al rechazo o una cierta ambivalencia, donde una parte suya quiere tenerla y la otra no. Ellas estn informadas de la importancia que tiene y de que es un indicador claro de recuperacin. Lo comentan con el mdico y entre ellas. Cuando se les hace una ecografa parecen sorprendidas de tener tero y ovarios y escuchan con atencin las explicaciones de la enfermera. A veces, con paciencia, sta les muestra en el monitor todos los rganos de la cavidad abdominal; con ello realiza una importante labor de psicoterapia, ya que la mayora se imagina la estructura interna de su cuerpo vaca, pese a ser tan buenas alumnas y haberlo estudiado. Una parte de las pacientes se hace hipocondriaca en el proceso de su recuperacin, es una respuesta pendular paradjica. Despus de ser absolutamente insensatas con respecto a su salud y hacer odos sordos a todas las amenazas de sus familiares, ahora aparecen especialmente preocupadas por cualquier sntoma. En los casos recogidos por nosotros este fenmeno es observable, pero lo vemos menos que otros autores, quizs porque se les examina todas las semanas durante todo el tratamiento, y se presta atencin inmediatamente a cualquier sntoma.

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Es curioso que en el perodo de recuperacin de la anorexia aparezcan de nuevo los catarros, los cuadros gripales menores, algunas enfermedades infectocontagiosas como la varicela, si no la han tenido, y las alergias en quienes las padecan. Es una vuelta a la normalidad cuando se relaja el sistema inmunolgico, ya que mientras estuvieron muy delgadas nada de eso pasaba, salvo excepciones. Aparecen otras preocupaciones. Primero, como un susurro y luego intensamente. Una parte de las pacientes descubre que se han quedado con los pechos muy pequeos. Algunas deciden comer almendras, que en la cultura de los grupos dicen que tiene efecto; otras piden una implantacin de silicona. Se las escucha y se las hace ver que hasta que no estn bien eso es una locura y adems muy caro. Una parte de ellas decide hacerlo al terminar el tratamiento y con buenos resultados hasta donde tenemos noticia. Una paciente insisti tanto, que fue su padre y no el equipo mdico encargado de su caso, quien la autoriz y financi la operacin. Meses despus, vino orgullosa al grupo luciendo unos pechos quizs demasiado grandes para su estructura corporal. Otras veces, decrecen y quedan muy pequeas cuando se recuperan, pues con la enfermedad han sacrificado algunos centmetros de lo que hubiera sido su estatura. Mediante la evaluacin de la edad sea a algunas se las puede asegurar que crecern y de hecho lo hacen a edades imprevisibles como a los dieciocho o diecinueve aos.
Cristina, una nia muy mentalizada con el problema y agobiada ahora por no crecer, ha aceptado tomar ingentes cantidades de leche indicadas por su endocrino para asegurarse unos centmetros.

edad y la condicin social. Con retraso, se van interesando por los chicos y aparecen ms coquetas y desinhibidas. Paulatinamente, su cuerpo, con muchas inseguridades, va hacindose suyo y lo va aceptando, aunque con matices. El proceso es largo incluso para aquellas de edades mayores que se recuperan. Durante mucho tiempo se sienten extraas y torpes, como si pasaran nuevamente por la pubertad.

Poco a poco, las nias anorxicas se van arreglando ms, cuidan su maquillaje y su forma de vestir. Todo depende de la

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XV.

Amor, emparejamiento, y b u li m i a

anorexia

AMORES A N T E R I O R E S

Las experiencias amorosas o de desamor aparecen como un claro antecedente en casi un tercio de las pacientes anorxicas y un porcentaje mayor en bulmicas. Antecedente, no causa, ya que tienen que darse a la vez ms factores para que se desencadene la enfermedad. Cuando en broma se les pregunta quin las dej as, en muchas ocasiones dan el nombre de un muchacho. Al indagar ms, el especialista se da cuenta de que se trata de escenas tpicas de la adolescencia, amplificadas por una gran inseguridad. En algunos casos, el antecedente es un chico que no les hizo caso, sin que hicieran ellas nada para conquistarlo.
A Manuela, que va a un pueblo en verano con una amiga, le gusta un chico y como ste no da muestras de inters, sino que prefiere otra chica, se siente rechazada y piensa que ha sido por estar gorda. A Luisa, un muchacho que apenas conoce, pero que le parece atractivo, la insulta haciendo alguna referencia a sus piernas. Aquella frase sigue presente tres aos despus.

.30.

: En otras ocasiones, la pareja sale poco tiempo y la relacin se ' interrumpe por distancia y poco inters del chico. La lectura

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v u e l v e a ser d r a m t i c a y l i g a d a a la g o r d u r a . O l o q u e r e c o r d a b a Y o l a n d a : M e g u s t a n los c h u l o s , n o p u e d o e v i t a r l o , m e g u s t a q u e n o m e h a g a n m u c h o c a s o , n o p u e d o a g u a n t a r los p e r r o s f a l d e r o s , d e s p u s a sufrir. S q u e es u n a c o n t r a d i c c i n , p e r o si P e d r o m e l l a m a r a c o r r e r a , a u n q u e sea u n c a b r n . Pilar sale con Javier al terminar el COU. Meses despus enferma hasta llegar a estar hospitalizada, Javier la acompaa durante toda la enfermedad y la deja por una madre posesiva y enferma que la reclama. L o s e j e m p l o s se s u c e d e n c o n p o c o s e l e m e n t o s e n c o m n salvo que estaban m u y p o c o p r e p a r a d a s p a r a estos t e m a s , que n o s a b a n a n q u e t e n a n ellas q u e h a c e r a l g o p a r a c o n q u i s t a r y q u e la n o a c e p t a c i n casi m g i c a la v i v i r a n c o m o u n a t a q u e a su i d e n t i d a d . C a s o s c o m o los d e J a v i e r y P i l a r s o n p o c o frec u e n t e s , p e r o t a m b i n se r e p i t e n , n o v i o s m u y j v e n e s , q u e p a recen e s t a r a g u s t o c o n su p a r e j a e n f e r m a y luego se alejan. Veam o s el c a s o d e A n a : Con quince aos comenc a salir con nuevas (y verdaderas) amigas que conoc en el instituto. Ellas tonteaban con los chicos pero yo no poda, me daban miedo, y adems tema sentirme rechazada, pues no me consideraba una chica guapa, ni agradable, ni simptica..., as que hua de todo contacto con una persona del sexo opuesto, ni siquiera como amigo. Con diecisis aos conoc a Luis. Era un chico muy simptico, que trabajaba como guarda de seguridad en un centro comercial en el que trabajaba una amiga ma. Poco a poco fuimos entablando amistad. l no me asustaba, quizs por el hecho de que en muchas ideas me recordaba a mi padre. Estuvimos como un ao saliendo juntos, hasta que l decidi cortar, pues pensaba que ramos demasiado jvenes, y no podamos tener las ideas muy claras; que quizs ms adelante. l era cuatro aos mayor que yo.

Cuando me dej me sent como traicionada, haba confiado en alguien y me haba fallado. A partir de entonces mi concepto sobre m fue deteriorndose, cada vez me senta ms intil, ms fea, ms gorda, ms desagradable... Mi autoestima era cada vez ms baja. Yo segua bailando, y creo que fue a partir de entonces cuando comenz en serio esa obsesin por adelgazar. Adems comenc a apartarme de todo el mundo, incluso de mis mejores amigas, de mis padres..., de todo. Con dieciocho aos conoc a Joaqun, con el que estuve dos aos. Cuando comenc a salir con l tena un peso normal, pero a partir de conocerle empec a bajar de peso. Primero, dejando de comer, y ms tarde, vomitando. l daba mucha importancia a la imagen, era bastante presumido. Le gustaba que yo fuera siempre superarreglada, y me gastaba bromas o no bromas acerca de si "Te est saliendo celulitis", "Parece que tienes algo de tripita", y cosas por el estilo, que seguramente me deca en broma, pero en el estado en el que yo me encontraba, me hacan mucho dao, y hacan que diesen muchas vueltas en mi cabeza: ser verdad o no? Mientras estuve con l llegu a perder unos quince kilos, hasta quedarme en cuarenta kilos. Cada vez me encontraba ms triste, con ms ganas de morirme, y lo peor era que, aunque la bscula cada vez marcaba menos, yo cada vez me senta y vea ms gorda.

3. B:

En otros casos es el padre el impedimento. Juana empieza a salir con un chico un verano y su padre se descompone, seguramente por celos, la llama fulana y otras frases hirientes y amenaza con matarla. Poco despus, enferma; hasta hoy el padre est asustado y se ha jurado no intervenir en los amores de la hija. Con la enfermedad anorxica desaparece todo inters sexual; si antes coqueteaban poco ahora no parece importarles nada. En las pacientes con bulimia de tipo normopeso la evo-

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lucin es distinta. Fueron coquetas siempre y hasta cierto punto disfrutaban coqueteando, a veces con su sombra, sin ninguna conciencia real de los peligros en los que se metan, mujeres con cabeza de nia. Al enfermar, dejan a sus novios y buscan consuelo y afecto en la sexualidad, en forma indiscriminada en muchas ocasiones. Son ellas las que acumulan ms experiencias de abusos sexuales, una parte al menos en la esfera familiar. Tal es el caso de Luz:
Comenc a salir con un chico un mes despus de mi ingreso pero no poda conseguir una relacin seria ya que, a menudo, simultaneaba sta con otras ms cortas. Sala por las noches, vesta ropa escandalosa... A la vez que buscaba trabajo de nuevo en las agencias. Recuerdo salir con muchos chicos diferentes incluso con algunos que no me atraan... me aterraba estar sola y no poda vivir sin la aprobacin continua de alguien.

2. Las que pasan por un perodo de sucesivos chicos, tras descubrir que pueden seducir. Estas no suelen contar nada a su compaero. 3. Las que parecen no interesarse. Raquel narraba sus intentos de seduccin a Carlos desde la anorexia. Da a da le insinuaba con cierta gracia que a ella le haba pasado algo. Un viernes, Carlos pareca haber encontrado la solucin. Le pregunt si lo que le haba pasado era cosa de tas. Raquel, muy satisfecha asinti. Entonces, el chico le pregunt de sopetn te han violado? Raquel hasta ahora no le ha perdonado y borr a Carlos como posible chico para salir. En general, casi todas buscan un amor etreo y nada sexualizado; que las quieran por ellas mismas y no por su fsico. El problema es que ellas tampoco se quieren y piensan que slo un subnormal o un degenerado se puede interesar por ellas. Miran siempre en los ojos del otro ms que en los propios y los ponen a prueba con gran temor. Hay terror a que se les note lo vulnerables que son y a que las abandonen apenas las conozcan. Pese a las dificultades, van avanzando, teniendo como asidero lo que el otro siente ms que lo que ella siente ya que sigue siendo poco conocido o de fiar por mucho tiempo.
Martes, 25 mayo de 1993 Hoy me he dado cuenta de lo mucho que me gusta Gustavo, y aunque me cueste aceptarlo as es. N o s por qu me da tanto miedo que me guste demasiado. [...] Puede hacer muchas cosas que me hagan dao, as que me crear una coraza por si acaso, ocultar mis sentimientos. As, si me lo hace pasar mal, podr superarlo sin demasiadas dificultades. Pero hoy me ha encantado saber que lo tengo ah, que, de alguna forma u otra, un mnimo le importo por lo menos; no s

RECUPERACIN

Y NUEVOS

AMORES

El inters por los chicos reaparece a medida que la chica mejora fsica y mentalmente. Es muy ilustrativo ver que en los grupos el nmero de chicas emparejadas aumenta en pocos meses. Suelen suceder tres tipos de comportamientos: 1. Las que buscan un chico para siempre, con el que establecen relaciones duraderas, aunque muy teidas an por la patologa. Estas chicas desean afanosamente contarles su experiencia con la anorexia al chico con el que salen, involucrarlos en sus cuidados y revelarles sus peculiaridades como si vinieran de otro planeta. n

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cmo lo ha hecho, pero est consiguiendo devolverme la segundad que haba perdido en m misma, y creo que lo ms importante que me ha ocurrido es que empiezo a creer, a creer en l. Cuando empec a salir con l, jams pens que se fuera a portar tan bien. [..,] Al principio estaba superagobiada, porque no saba si haba hecho lo correcto saliendo con l, y estaba superinsegura. Poco a poco se est ganando mi confianza, y si lo consigue, me demostrar que es un to que vale de verdad... y entonces no me importar ser yo la que d todo mi cario. Es increble, me acepta tal y como soy [...] es capaz de esperar todo lo necesario para que yo empiece a confiar. [...] El tiempo dir. Si me enamoro de Gustavo, y l de m y las cosas salen fenomenal, pues entonces, mejor que mejor, pero no creo que se hayan de precipitar las cosas. Por eso, cuando Gustavo me suelta esas parrafadas [...] bonitas y agradables, deseo desde el fondo de mi alma que est completamente convencido y seguro de lo que dice, y que adems crea en ello con firmeza... pero es demasiado bonito y maravilloso como para ser cierto, y menos an con el poco tiempo que llevamos juntos. Entonces yo no puedo evitar ponerme a la defensiva, porque no s si me est tomando el pelo (intencionadamente o sin intencin), pero engaada al fin y al cabo. Est bien, tengo que darle el beneficio de la duda, se lo merece, por ahora no ha hecho nada que me demuestre que me miente... pero es mejor prevenir que curar y como la prudencia es la madre de todas las ciencias, yo sigo como estoy, que por ahora me va fenomenal. Lo cierto es que estoy deseando que pase ms tiempo y poder confiar plenamente en l, demostrndome l hasta qu punto le importo [...] y as poder yo corresponderle, y demostrarle cmo me gusta [...] porque si lo consigue [...] slo l merece mi cario.

SEXUALIDAD Y EMBARAZO

Si bien una parte importante de nuestras pacientes presenta un desarrollo psicosexual retrasado y muchas parecen rechazar la sexualidad, cuando se exponen a ella lo hacen con gran temor o con absoluta ignorancia, fenmeno que parece que est provocado por la falta de experiencia. Durante los cuatro o cinco aos que la chica estuvo enferma la gente de su edad am, se arrepinti, fue abandonada, volvi a enamorarse, sedujo, fue conquistada... En otras palabras, vivi una vida sentimental acorde con su juventud. Ninguna de estas experiencias tuvo la enferma; las conoca de lejos. Cuando comienza a ser consciente del problema, parece que fueran vivencias de otro planeta.
Quiero que me recomiende una ginecloga, aunque no soy partidaria de tomar anticonceptivos, son antinaturales y engordan. Cuatro semanas despus G. dice: No he encontrado a la ginecloga, aunque prefiero ir a una clnica de esterilidad. Hago el amor los das ms crticos y no me embarazo. Seguro que soy estril. Me he hecho las pruebas de embarazo y dieron positivo. Tendr que hacer algo. No quiero tomar la pildora, me aterra. N o creo que pueda usar preservativos, me dan asco. Estoy segura de ser estril. He hecho locuras y no me embarazo. Prefiero confiar en la suerte. S.

Piedad padece una bulimia ahora en recuperacin. Se enamora de Sergio, un compaero de estudios, y viene muy contenta: Es algo mo, mo. Estoy feliz. Es el tiempo que se ha abierto y se ha hecho infinito.

En algunos casos, a la falta de experiencia se unen serios problemas mentales no resueltos. En L., por ejemplo, con una prolongada y activa bulimia, su embarazo y su hija se transforman en un medio ms para combatir la desesperacin y tener algo o alguien por quien luchar. En ese momento de su vida y de su enfermedad la pareja no tiene ninguna funcionalidad. L. dice:

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As me lleg abril, volver con un ex novio y quedarme embarazada fue cuestin de semanas... Fue por propia voluntad, un poco egosta, pens que si no era por m, tendra que salir de aquello por otra persona (quin si no un hijo mo poda devolverme la VIDA con maysculas?). La nueva relacin se rompi muy pronto. [...] Fue un tiempo de paz. No me preocup por mi figura ni mi comida, me centr en los exmenes de septiembre, sacando unas notas estupendas; mantuve mi trabajo, mis padres me apoyaron mucho, redescubr a los verdaderos amigos. Muchas veces tuve miedo, para qu engaaros y engaarme, pero me ganaba la ilusin. El control fue mucho mayor no total y eso me haca ver con mejor cara el futuro. Tuve a mi hija sin el apoyo de su padre, y luchando contra una psiquiatra y una ginecloga que me aconsejaban abortar. Despus del parto tuve miedo a regresar a la dinmica de los atracones con la excusa de que daba el pecho a mi hija as que coma poco... situacin que se mantuvo durante cinco meses hasta que acab el COU; de nuevo trabajar para m supona no comer (Biomann, e t c . ) . Tan extrao equilibrio se rompi cuando dejaron de llamarme del trabajo y comenc a prepararme la selectividad. Tambin me siento como un objeto, que todo el que se me acerca lo hace imaginndome en la cama; y me asqueo de m misma cada vez que hablo con uno de ellos, siento, en el fondo de m, como si traicionara a mi hijita. Y despus me lo planteo: qu, si conoces a alguien que te llene? qu, si te enamoras o se enamoran de ti o, mejor an, las dos cosas a la vez? Siento que no es posible, que le decepcionar o que se alejar de m cuando vea mi cuerpo o que no me querr porque tengo una hija... Siempre sintiendo, en definitiva, que no soy lo suficientemente buena para nadie.

XVI.

Cuando en c a s o

la p a c i e n t e crnico

se

convierte

Me haba prohibido rer. A veces, se me escapaba en sueos y despertaba sobresaltada. Rosa tiene treinta y cuatro aos, diecisis como anorxica, hoy otra vez hospitalizada. Soaba todos los das con Diego el que fue mi novio y as durante doce aos. Un da lo encontr p o r casualidad. Lo encontr gordo y mayor. Esa noche so nuevamente con l de joven. Rosa.

El cuadro de anorexia y bulimia nerviosas se puede hacer crnico. Veamos a continuacin la evolucin a la cronicidad de cada una de estas enfermedades: 1. La anorexia nerviosa puede durar toda la vida. Se encuentran personas con diferente grado de patologa y veinte o treinta aos de evolucin. Algunas pacientes estn casadas y con hijos y una calidad de vida aceptable, y otras permanecen solteras y son muy trabajadoras; otras, ms afectadas, tienen una vida muy limitada y en ocasiones miserable. 2. La bulimia nerviosa tambin se puede hacer crnica y recibimos a veces cartas de personas con veinte aos de evolucin, que se avergenzan de su patologa y dicen haberse enterado hace muy poco que tenan una enfermedad.

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Llevo aos con esto, con periodos en los que creo recuperarme y luego recaigo con ms intensidad. Para m es una droga de la que no puedo quitarme. He pensado matarme muchas veces, pero al final me arrepiento. Sofa.

Un 30 por ciento de las pacientes anorxicas desarrolla cuadros que se prolongan ms de cinco o seis aos con toda su sintomatologa, y un porcentaje similar queda con secuelas fsicas y especialmente mentales. El gran desafo de los especialistas en estos aos es mejorar estos resultados y reducir el tiempo de seguimiento con las pacientes. En las bulimias los seguimientos no llegan hasta los treinta aos como en anorexia, pero es aceptado que una parte de ellas seguir enferma siempre.

no tienen nada que contar o nadie que les escuche. Sin sus padres, no consultan, o lo hacen de forma incompleta, tampoco cuentan con ella los servicios de salud que se les cierran, no las dejan hospitalizarse y las ignoran en los programas de rehabilitacin. Algunas viven casi como mendigos. Este tipo de pacientes es el que ha sido recogido en Edimburgo en rgimen de comunidad teraputica asilar, donde se renen sin niguna exigencia y pueden ser escuchadas y cuidadas mnimamente. Aquellas que evolucionan con secuelas mentales estn representadas en las madres antes sealadas, en alguna ta un poco rara que muchas familias tienen y en diferentes oficios que exigen hiperactividad y mucho trabajo para los dems. Consultan a los servicios de salud mental por cuadros de angustia o depresin y llevan con dificultad las relaciones personales.

VIDA

ANORXICA

Al atender muchas adolescentes anorxicas se ha encontrado que una pequea parte de ellas tiene madres o tas anorxicas. Se trata de personas muy delgadas que comen poqusimo, que entienden a sus hijas, pero no alcanzan a realizar una relacin de complicidad con ellas. La hija nunca ha visto comer a la madre y cuando finalmente quiere salir de la enfermedad exige, en plan pueril, que la madre tambin coma. Una parte significativa de las anorxicas adultas crnicas relata historias similares. Con la enfermedad se hicieron ms dependientes de sus padres y tuvieron que dejar estudios o trabajo, sus hermanos se casaron, sus padres se hicieron ancianos o murieron y se van quedando cada vez ms solas. Con una vida empobrecida desde los puntos de vista material y mental, son prisioneras de sus ritos y manas y, finalmente,

LA S A L I D A DE LA

CRONICIDAD

El especialista sueco recientemente retirado, S. Theander, quien ha realizado los estudios de seguimiento ms prolongados, comentaba: Si bien relato una experiencia pesimista donde son muchas las mujeres anorxicas que mueren antes de lo que les corresponda, muchas de ellas por suicidio, hay una luz de esperanza, ya que unas pocas, despus de muchos aos, deciden ponerse bien y curiosamente lo consiguen. Ver salir con xito a una paciente anorxica crnica es algo emocionante. En nuestra experiencia lo observamos en pacientes menores, con cinco, seis o siete aos de evolucin que han tenido sucesivas hospitalizaciones, que en una de ellas o sin ellas, parecen decidir aqu se acab y terminan. Es un largo

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proceso de decisin, a veces de aos, que se concreta en dos o tres meses para sorpresa de todos. Parece ser que el elemento central es la decisin del paciente, entendiendo por tal un proceso interior donde el terapeuta es la persona que est cerca para ayudar si es necesario.

XVII.

Pensando

e n la

prevencin

No hay evidencia alguna de que se puedan prevenir los trastornos alimentarios. En diversos pases se estn llevando a cabo estudios para ello que probablemente ratificarn algunas de las hiptesis que actualmente nos planteamos los clnicos, especialmente las referidas al seguimiento e intervencin sobre grupos de riesgo.

SOBRE LA LACTANCIA NATURAL Y ARTIFICIAL E INDIVIDUACIN

El desarrollo de la industria de productos lcteos sustitutivos o complementarios de la lactancia natural ha condicionado una revolucin en las costumbres, favoreciendo en parte los cuidados del nio. Pese a su perfeccionamiento, facilidad de distribucin y almacenamiento, nunca han podido reemplazar en calidad a la leche materna. Ha sido una industria muy poderosa en Occidente hasta hace poco tiempo, en que ha disminuido la natalidad. Su publicidad engaosa alent a la mujer a abandonar la lactancia y vendi un estereotipo de nio bien alimentado, representado en hermosas fotos y calendarios que adornan farmacias y consultas de pediatra.

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La industria de la alimentacin infantil empez con la leche y se ha extendido a todo tipo de harinas, cereales, frutas, carnes y verduras, en una oferta amplia que parece satisfacer con creces las necesidades del nio y de quien lo cuida. Los pediatras han mantenido siempre una posicin de defensa de la alimentacin natural, aunque tambin ellos han sido bombardeados por la publicidad directa y el financiamiento de sus actividades cientficas por los laboratorios. Cuando revisamos las historias de nuestras pacientes con la ayuda de los padres, podemos observar que una parte significativa de ellas recibi menos pecho que las chicas de su generacin. Un 12 por ciento no tom nunca pecho, un 23 por ciento lo hizo menos de un mes y un 32 por ciento menos de noventa das. La mayora de las madres recuerda que tena poca leche y se vieron obligadas a usar el bibern, segn las indicaciones de su pediatra. Adems, un tercio de ellas trabajaba fuera de casa. Parece que es ms fcil para la madre encontrar un ritmo y calidad de alimentacin ms adecuados para las necesidades de su hijo cuando puede alimentarlo por sus propios medios y est tranquila y motivada para ello. La intrusin bien intencionada del pediatra, que fija desde fuera la cantidad y calidad del alimento, marca a la madre lo que debe hacer y cumplir bien su tarea, si consigue que el hijo ingiera un determinado volumen, traducido en subida de peso comprobable en la bscula del mdico. Desde esa poca pueden grabarse dos ideas sobrevaloradas que a veces perduran. La primera, que a una cantidad de solucin alimenticia corresponde una ganancia de peso ms all de las caractersticas del nio. La segunda, que debe ser un profesional quien regula lo que es suficiente, sano y adecuado. Estas ideas estn en nuestra cultura sin mucha discusin y especial-

mente en la subcultura anorexizante. Una buena madre era entonces, y a veces ahora, quien mejor segua las indicaciones peditricas y poda estar satisfecha si su hijo entraba en las tablas de normalidad. Cuando nuestras pacientes eran pequeitas ya empezaba a superarse el ideal de nio/a obeso/a como signo de salud y admiracin social y los mdicos de nios hacan esfuerzos para cambiar esta tendencia. Slo en los ltimos aos es cuando la pediatra normativa y colectivizante pierde terreno para aceptar algo tan obvio como que todos los nios y nias no son iguales. Los trabajos del gran pediatra estadounidense Brazelton han demostrado con claridad cmo el recin nacido es un pequeo individuo con muchas caractersticas que lo diferencian del resto, desmintiendo as aquella afirmacin popular de que todos los bebs son iguales. As, algunos estarn tan bien organizados que ser fcil para sus padres su cuidado y educacin, y habr otros donde el esfuerzo materno y a veces paterno tambin necesariamente ser mayor. En nuestras observaciones en el nido del hospital, hemos visto nios y nias a los que no les cuesta esperar cuando tienen hambre y se les puede calmar con palabras mientras se prepara la alimentacin y otros muy impacientes. Algunos deben ser animados para que coman o no se duerman en la mamada y otros calmados porque son muy ansiosos; unos se quedan con ganas de jugar, otros descansan plcidamente, y muchos quieren dormir. Es sorprendente escuchar a las enfermeras con experiencia en el nido cmo describen las caractersticas de nios y nias de un da o dos: Este tiene mal genio, A sta le cuesta despertar, A aqulla le encanta el mimo, pero es poco comedora, Ese es un tragn y un histrico, A ella le encantan las sevillanas. Son muy pequeos y casi no han tenido contacto con sus madres, a las que no se puede acusar de nada.

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Es Bergeret quien levanta su dedo acusador contra las prcticas de crianza de los aos sesenta y setenta, y para ello parte de las prcticas llevadas a cabo en los ochenta. Se les cri a todos igual, olvidndose de las caractersticas de cada cual, dando por sentado que tenan que acomodarse a las normas peditricas de la poca. Las madres delegaron su papel individualizador en los mdicos, y hoy son sujetos que no saben decidir o resolver situaciones cuando estn solos. En los ltimos aos parece observarse una recuperacin de la lactancia materna en los mismos grupos de madres de clases medias que inicialmente fueron la cuna de la anorexia nerviosa y los otros trastornos de alimentacin. Los estudios de seguimiento mostrarn si disminuyen estos cuadros quince aos despus.

SOBRE I N A P E T E N T E S Y G L O T O N E S

Ms all de los buenos deseos de madres y pediatras, al revisar historias se comprueba que el 23 por ciento de nuestras pacientes fueron inapetentes en su infancia, un 18 por ciento muy caprichosas para comer y un 23 por ciento glotonas. Slo a un 21 por ciento las recuerdan con un apetito normal. Puede ser una distorsin del recuerdo durante el tiempo pasado y que esta rememoracin se haga desde la experiencia de la enfermedad. Sin embargo, una parte de las inapetentes y/o caprichosas fueron muy malas comedoras, algunas reunan requisitos para ser diagnosticadas retrospectivamente de anorexia nerviosa de la infancia, segn los criterios de Chatoor de 1988. En estas ltimas se ensay todo tipo de cambios de alimentacin y estrategias para que comieran.

El antecedente de vmitos (18 por ciento) en primera infancia parece ilustrarlo. La elevada cifra de intervenciones de amgdalas y vegetaciones (28 por ciento), que nada tiene que ver con las indicaciones actuales, hace sospechar al menos que fueron operadas para que se alimentaran. Una parte de ellas continu sin apetito hasta los diez u once aos, al iniciar su desarrollo, y una minora hasta el inicio de la enfermedad. No es extrao que aquellas que recurrieron al vmito de pequeas, para defenderse de la alimentacin forzada, vuelvan a utilizarlo con mayor facilidad durante la enfermedad anorxica cuando fracasan en el ayuno. En el otro extremo, la mitad de las insaciables o glotonas aparecen hoy en el grupo de bulmicas, las otras han cambiado de bando, aunque nunca estn seguras de que dentro suyo no est agazapada la primera. Se quejan de que desde muy pequeas cada vez que deseaban algo se les daba comida para calmarlas. Sus madres recuerdan que slo se tranquilizaban con la comida. Son distintos puntos de vista. Comnmente un nio o nia inapetente o muy caprichoso con las comidas es un problema para una casa y sobre todo para su madre, que deber ser muy sana, con una paciencia infinita y una autoestima a prueba de bombas para no caer en la trampa y malgastar y dedicar aos de su vida a alimentar a su hijo/a en una relacin de dependencia mutua agotadora e inolvidable. Los nios y nias con trastornos en el comportamiento alimentario en la infancia tienen un mayor riesgo de seguir con estos problemas en la adolescencia. Han realizado con xito el aprendizaje de saber que pueden tener a su madre, padre o abuela ocupados y atentos, de haberlos hecho discutir y conseguir todo tipo de privilegios inmerecidos. Ellos no lo olvidan y

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tampoco los padres. Hay mucho camino recorrido y la tentacin de reactivarlo est ah cuando se complique la vida a una u otra parte.

En los grupos de padres de pacientes anorxicas tambin estn presentes este tipo de madres, pero constituyen una minora. Son las representantes del polo ms duro y vindicativo con las hijas. Ayudan a los dems a desculpabilizarse, y se ayudan ellas al sentirse escuchadas.

SOBRE MADRES CARACTERIALES O NEURTICAS SOBRE ACTIVIDADES DE RIESGO

Son clientes habituales de la consulta del pediatra y terror de este especialista; productoras netas de trastornos de alimentacin en la infancia, aunque no estn muy representadas entre las madres de anorxicas y bulmicas en la adolescencia, quizs porque su patogenidad es mayor con sus hijos varones y es ms frecuente en clases sociales de menor educacin. Mi hijo o hija no me come. Vena para que le mandara un jarabe, unas vitaminas, algo para que me coma. Se sienten dolidas y rabiosas, si no se les hace caso, y en muchas ocasiones consiguen rechazo ante la evidencia de que el nio o nia se desarrolla normalmente. Cuando no es as puede que insistan y, a veces, consigan una serie de anlisis a cual menos necesario. Muchos pediatras saben tratarlas, escucharlas, rer con ellas, exculpabilizarlas y tendrn en ellas clientes incondicionales y agradecidas. Otros, no pueden soportarlas. Ellas viven el no comer del hijo como una agresin personal y un fracaso en su funcin materna. Se sienten, y a veces lo estn, criticadas por el marido y tambin por el vecindario. Vienen de familias carenciales por lo que respecta a lo afectivo y buscan desesperadamente aprobacin. Hace unos aos las enviaban a la consulta de psiquiatra infantil con el diagnstico de madre psicpata. Se ha trabajado en grupo con ellas y se han obtenido buenos resultados, mejor aun cuando hemos logrado que asistan tambin sus maridos.

La posibilidad de enfermar de una anorexia o bulimia nerviosas es mucho mayor en aquellas nias, adolescentes o adultas jvenes, que por exigencias de su oficio en la poca que vivimos deben estar muy delgadas. Estos grupos de riesgo son, entre otros: gimnastas, bailarinas, actrices y modelos entre otras. Debido a la sugestionabilidad y apertura al discurso externo de la edad o la enorme competitividad del medio, hacen sucesivas dietas o utilizan todo tipo de trucos desde los vmitos y laxantes, hasta diurticos y derivados anfetamnicos para mantener el peso exigido. Como ejemplo citaremos una ancdota de un conocido director de ballet: pesaba diariamente a sus alumnas antes de que comenzaran a ensayar. Las bailarinas, a cualquier precio deben mantenerse muy delgadas, por lo que el grupo de riesgo de enfermar asciende hasta un 70 por ciento. La prevencin pasa por la informacin a las nias, a sus padres y a las federaciones deportivas correspondientes. Es de todos conocido que estas chicas fuerzan hasta ms all de lo razonable su organismo, lo menos que puede hacerse es cuidarlas para que no enfermen. Son ellas mismas quienes se transmiten informacin para estar muy delgadas, a veces con la complicidad de entrenadores desaprensivos o mdicos poco escrupulosos. Son necesarios programas especficos de prevencin.

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ADOLESCENTES QUE HACEN CURSOS EN EL E X T R A N J E R O

Un dato que se repite en nuestra casustica es la aparicin o exacerbacin de una sintomatologa anorxica o bulmica en chicas que se van de casa para hacer un curso en Estados Unidos o Inglaterra. Lejos de casa, con una dieta diferente y unas costumbres tambin distintas en las comidas, algunas chicas enferman: muchas suben de peso de forma significativa, otras desarrollan un trastorno alimentario. Empresas dedicadas a este tipo de actividades estn preocupadas por el tema, e incluyen en sus cuestionarios de salud un tem sobre el antecedente de haber sufrido o no anorexia. Pero no es suficiente, pues estas jvenes deberan realizar una preparacin previa a su viaje.

SOBRE LA PUBERTAD Y LA OBESIDAD PREPUBERAL El desarrollo puberal es anterior y ms evidente en las nias que en los nios. En los colegios mixtos la mayora actualmente es divertido para el observador contemplar cmo las nias crecen y los nios de su mismo curso y edad se quedan igual, sin cambios. Para quienes tiende a ser ms complicado es para las propias nias, a las que con frecuencia pilla desprevenidas el cambio. Unas, por ser las primeras entre sus congneres, y ya en en 5" de EP no slo se estiran en altura, sino desarrollan pecho y caderas. La mayora tiende a ocultarlo, a veces a avergonzarse, haciendo intiles esfuerzos para que no se note; una pequea parte, las menos, parecen estar orgullosas. Una parte significativa subir de peso para que les llegue la menarquia (primera menstruacin) y se sentirn gordas, insatisfe-

chas de su cuerpo y deformes. Otras debern esperar mucho tiempo para crecer, algunas satisfechas de la prolongacin de su infancia y su cuerpo infantil. Es una verdadera revolucin que sucede a ojos vista, ante la observacin de sus compaeras y los varones de distintas edades. Los comentarios aprobatorios o crticos son mltiples y no siempre afortunados. En trminos de Arberstury, la chica hace un duelo por su cuerpo de nia, sufre con el cambio y le cuesta explicarlo. Rara vez es algo muy deseado en nuestra cultura, ms bien algo a lo que hay que hacerse. Crece el cuerpo antes que la cabeza, se afirma popularmente y es una suposicin razonable. Como hemos visto, en poco tiempo se destapa un grupo de nias que parecen haber cambiado, se arreglan, hablan de chicos coquetean. Otro grupo se resiste, unas porque no han crecido otras porque no quieren. Se refugian en los estudios y en los juegos de siempre (no por mucho tiempo, estos ltimos por las burlas o crticas). Hay cambios entre los grupos, pero no muchos durante una temporada. Alguna paciente avanzada se asusta ante un rechazo y vuelve con las pequeas. Los padres contribuyen en lo que pueden, tambin ellos tienen que hacer un duelo por la nia que pierden y tienden a frenarla, asustarla, limitarla. Para ellos tambin el grupo destacado es potencialmente peligroso y en ciertas ocasiones es cierto por su composicin. Los compaeros varones quedan descolocados y no sirven. Se transforman en fuente de deseo sexual sin darse cuenta casi y menos an aquellas que tienen unas formas ms redondeadas, gordas para ellas y sus congneres, pero en especial atractivas para los varones. Son ellas las que reciben las voces de admiracin ms sexuadas y en algunos casos soeces. Se asustan y algunas veces con razn ante intentos de agresiones

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sexuales. Su propia sexualidad la ven an inexistente o muy lejana y se refugian en los estudios, por cierto muy exigentes. Los xitos escolares y las actividades acadmicas extraescolares les proporcionan una ocupacin y una cierta identidad como brillantes alumnas a las que se piden apuntes y se les llama cuando hay examen. Se vuelcan ms en la familia en lugar de abrirse a un mundo que les parece peligroso. Pero al encerrarse con padres y hermanos tienden a sobreimplicarse en todo tipo de conflictos familiares. Una chica mayor ya puede enterarse de dificultades de pareja por confidencias no adecuadas, pretender colaborar en la redencin acadmica de un hermano vago irredento o hacer alianzas con una abuela desplazada. Este grupo que se queda rezagado, que parece renunciar por miedo e inseguridad a su desarrollo psicosexual, que se vuelca en los estudios y la vida familiar mientras su cuerpo es el de una mujer, es el ms suceptible al mensaje anorxico y al que deben dedicarse la mayora de las medidas preventivas.

MEDIDAS PREVENTIVAS ESENCIALES

En la casa: aceptarlas La mayora de las pacientes se encierra un curso y luego sale. Escuchar las crticas que hacen de sus coetneas es slo una forma de pedir permiso para hacer lo mismo ms adelante. Animarlas a que participen en grupos organizados o estructurados para su edad, especialmente aquellos que funcionen los fines de semana y vacaciones. Acompaarlas a comprar su ropa permitindoles elegir, es un proceso laborioso pero factible.

Ensearles a arreglarse y maquillarse, aunque an no tengan un plan concreto para lucirlo. Acudir a un mdico de confianza, preferentemente un especialista en adolescentes, para que realice una evaluacin de desarrollo y pueda responder los interrogantes que tenga la chica sobre su cuerpo en evolucin, as como ver con ella los esquemas de alimentacin y actividad fsica ms adecuados. Si establece una buena relacin con el mdico, proponer revisiones semestrales hasta que termine el proceso de desarrollo. Animarla a que se cuide fsicamente mediante la prctica de su deporte favorito o que lo cambie si ya no es adecuado para su edad. Mantener al menos una comida al da del grupo familiar, donde exista un horario, una conversacin agradable y ninguna televisin. Evitar que la merienda y la cena sea en plan autoservicio y en la nevera. Propiciar algn encuentro, ojal semanal, con la madre, fuera de casa, para tomar un caf y charlar. Si tiene padre, esta ltima iniciativa tambin ha dado resultados, incluso mejor que con la madre por su novedad. La llegada de una adolescente a casa, sea o no preanorxica cambia de forma radical los usos y costumbres de la familia y no necesariamente para peor. Ninguna de estas medidas es incompatible con los estudios ni la colaboracin en casa.

En la escuela En los primeros cursos de la ESO o en el Instituto no es difcil definir el grupo de riesgo de presentar un trastorno alimentario. Actualmente lo estamos realizando con chicos y chicas de 15 y 16 aos de un municipio del sur de Madrid. Mediante determinacin de peso y talla, ms la aplicacin del EDI (Eating Disorders

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Inventory) y otros cuestionarios diseados para la investigacin, preseleccionamos un grupo de sujetos que presentan una ideacin anorxica significativamente alta, un rendimiento escolar elevado, un ndice de Masa Corporal sospechoso y una red social escasa. En una segunda etapa se realizar una entrevista clnica y una nueva medicin antropomtrica a estos muchachos junto a un cuestionario para sus padres. Con estos datos confirmaremos el diagnstico de casos instaurados y definiremos el grupo de mayor riesgo de enfermar. Con estos ltimos se realizar una intervencin preventiva a evaluar un ao despus. Todas las acciones se harn mediante tcnicas grupales de participacin activa y dramatizacin y que apuntan a prepararlos en aspectos en los que son deficitarios tanto a nivel psicolgico como de informacin. En el proyecto se plantean seis tipos de medidas preventivas a desarrollar en doce horas, repartidas en seis sesiones de dos horas cada una fuera de horario escolar. Los aspectos que hay que desarrollar son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Habilidades sociales. Relajacin. Autoestima. Informacin nutricional. Proceso de informacin. Informacin sobre anorexia y bulimia nerviosa.

que hacen el tratamiento de la paciente. En las intervenciones teraputicas familiares debe contarse con ellas.

En la sociedad Este pequeo libro es uno ms entre los esfuerzos para difundir el conocimiento sobre estas nuevas patologas. Han salido ya algunos de claro contenido divulgatorio, junto a otros de gran valor que relatan experiencias personales. Los medios de comunicacin se han ocupado del tema y hoy parece que hay ms informacin. La informacin del ciudadano es el primer paso en prevencin, pero no suficiente si no va acompaada de una accin local, en el centro de salud y en la escuela donde an queda mucho por hacer. La modificacin de creencias y costumbres de una sociedad donde hacen dieta cada primavera varios millones de personas es un proceso ms difcil.

Sobre las hermanas de las pacientes La probabilidad de enfermar es mayor entre hermanas, aspecto que deben conocer los padres y que han de abordar los clnicos

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XVIII.

Anorexia y bulimia en v a r o n e s

nerviosas

Si hacer dieta y adelgazar hiciera crecer el pene, estara lleno de anorxicos, declaraba un paciente poco fino y exasperado. Antes de que existiera una extensa difusin epidemiolgica de la anorexia nerviosa y la bulimia se describan casos de varones que por sus oficios presentaban serios trastornos de la alimentacin. Boxeadores y jinetes, entre otros, deban cuidar su peso en extremo para cumplir las exigencias. En menor o igual grado bailarines, modelos, actores y atletas. La mayora tena cuadros incompletos o atpicos de alguno de los trastornos alimentarios. El desarrollo de estos trastornos, desde la dcada de los aos sesenta, ha hecho aumentar el nmero, pero siempre en una proporcin muy inferior al de mujeres. Se han dado explicaciones sociales y biolgicas, entre las que destacamos aquella que se apoya en que la moda de intentar estar delgados es seguida mayoritariamente por mujeres. En algunos colegios, al hacer encuestas, los chicos informan de que son cosas de mujeres; los cuestionarios arrojan cifras y datos que concluyen que se encuentran gordos y en especial hacen dietas para adelgazar, pero en una proporcin diez veces menor que las chicas. La exposicin al riesgo de desarrollar esta

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enfermedad es menor, y contrasta con el del consumo de alcohol, visiblemente mayor que en las chicas. Jos contaba:
Me asust cuando intent masturbarme y no acab. Yo era bastante salidillo y me gustaban las chicas a rabiar, pero me enamoraba muy fcil. Me dej Raquel y cre que me mora, incluso pens matarme por darle un disgusto. Pens que era mejor no comer y as me met en esto. Si no es por lo que le cont yo no voy nunca a consulta.

Francisco, otro enfermo, apunta otro detalle en la misma lnea del anterior:
Un da me asust. Estaba loco, completamente loco. Mir para abajo y me dio un cague. Me senta bien flaco, insisto, estaba loco, pero al ver eso dije que no poda ser, me daba vergenza, era la de un nio pequeo. Pens que me quedaba estril o con eso as.

dad sexual. No tenemos experiencia de homosexuales de nuestro medio y efectivamente hemos encontrado en algunos chicos trastornos leves o moderados de la identidad sexual. Sin embargo, es necesario ser prudentes, ya que son adolescentes con una gran movilidad an en la identidad, no slo en la sexual, y que presentan un trastorno mental que influye en la identidad. La sintomatologa, la gravedad y el pronstico de una anorexia nerviosa instaurada no es diferente en hombres y mujeres segn la experiencia en nuestro centro. Hasta ahora, de los cinco jvenes bulmicos atendidos, ninguno ha permitido que hagamos una reflexin distinta a las de sus congneres mujeres.

La desaparicin del deseo sexual se hace ms evidente en el varn, ya que normalmente lo ha experimentado antes y con ms claridad en sus erecciones. Puede pasar desapercibido por la depresin del hambre y las obsesiones, pero en ocasiones se hace presente como algo que falta y se encienden alarmas. La involucin de genitales tiende a preocupar y en ocasiones es muy notoria, y ni una ni otra son egosintnicas para el sujeto. En las chicas la mayora de los sntomas y signos son deseados y los ligados a la sexualidad ignorados. Estudios realizados con poblacin homosexual americana indican que el riesgo de desarrollar un trastorno del comportamiento alimentario es mayor entre este grupo de poblacin que en el de chicos heterosexuales. Muchos autores indican que los pacientes varones tendran problemas a nivel de identi-

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XIX.

La

obesidad

El terror a sufrir la obesidad parece ser un enemigo comn en la mayora de las pacientes con anorexia y bulimia nerviosas. Quizs lo que no saben es que muchas de ellas nunca podran ser obesas, ya que su patrn constitucional parece no ser el mismo. Algunas de ellas llevan su obsesin muy lejos: No puedo acercarme a una persona gorda, me da igual si es hombre o mujer o su edad. No puedo mirarles, tengo que cruzar la calle, no puedo acercarme, pueden contagiarme. Susana.

UN P R O G R A M A PARA OBESAS Y O B E S O S

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En nuestra unidad hay un pequeo programa para obesidad. Se inici en 1994 con cinco grandes obesas, chicas con pesos superiores a los cien kilos. Trat de disuadir al doctor Flix Paz, quien present el proyecto, ya que los datos que tenamos a nuestra disposicin no eran demasiado buenos, as como tampoco las experiencias previas. Los especialistas de Endocrinologa tampoco nos animaban. En una conferencia reciente escuchamos al doctor David Garner, un importante experto en trastornos alimentarios, quien nos proporcionaba una informacin muy poco alenta-

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dora. La mayora de los sujetos mejoraba mediante tcnicas nutricionales y psicolgicas, pero antes de seis meses recaan prcticamente en su totalidad. El doctor Garner lo ilustraba con una ancdota. Miradme a m deca a los obesos, soy muy bajo y mis zapatos llevan tacn. Tenis que aprender a vivir con vuestra gordura. Pero el doctor Paz, el ms testarudo de los miembros del equipo, insisti, solicit tiempo suficiente y as empez el proyecto. El mdulo grupal se desarrolla igual que en los casos de anorexias y bulimias, una vez a la semana. Primero se revisa el plan de vida, las medidas nutricionales y el peso y, posteriormente, hacen su grupo de terapia y el de padres.

RASGOS C O M U N E S DE LAS PACIENTES OBESAS

Padres gordos y despreocupados Es muy frecuente que los padres de la obesa sean gordos y encuentran natural que sus hijas se premien comiendo. En ese grupo ambos no son especialmente esforzados. La importancia del logro es menor que en los trastornos alimentarios tratados a lo largo del libro y as las hijas pueden ser estudiosas o no, laboriosas o vagas, deportistas o inactivas, sin que cualquiera de estos extremos sea un drama familiar. Lo que parece unirles es pasarlo bien y sobre todo no complicarse la vida ni dejar espacios para la tristeza.

RASGOS D I S T I N T I V O S CON R E S P E C T O A LAS A N O R X I C A S

Felicidad y apacibilidad Hasta aqu la observacin parece dar la razn a las hiptesis sobre gordos felices del doctor Paz, ya que muy lentamente van bajando de peso, sin dejar de protestar por el cansancio que les produce tanta fruta y verdura, y sin dejar de mencionar las comidas con una atribucin positiva. Protestan por tener que ir al hospital, pero continan en el programa, dicen fatigarse pero siguen adelante. Al grupo se incorporan despus dos varones y otra chica sin que vare su textura. Abandonaron dos al no ver resultados o por falta de motivacin.

1. Llama la atencin en los cinco casos estudiados de las obesas sus volmenes, las cinco chicas ocupan el mismo espacio que veinte anorxicas, que desocupaban el local al llegar las otras. 2. El segundo aspecto diferencial es el humor. Las anorxicas se retiran tristes y aproblemadas por el peso o los exmenes. Las gordas vienen habitualmente contentas y desenfadadas. Las primeras las miran asustadas, las obesas ni las miran. En Navidad las encontramos bailando los villancicos en la sala de espera moviendo sus grandes cuerpos tratando de seguir el ritmo con cierta gracia y total desvergenza. 3. Segn las afirmaciones de los terapeutas que las tratan, no tienen o no parecen tener conflictos y cuando se les invita a reforzarse por haber bajado de peso, en lo nico que piensan y luego hacen es comer algo agradable. :

Un poderoso mecanismo de negacin Su problema es casi el de los dems y el de sus limitaciones. Son los dems los que no les aprecian, pero manifiestan no impor-

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tarles. Su obesidad les limita su vida, pero sta queda para despus. Hablan con naturalidad de todos los temas, incluyendo sus amores, a los que renuncian dejndolos en lo platnico. Al escucharlos hablar da la impresin de que han encontrado un poderoso mecanismo de no aceptar y hacerse cargo de la situacin que permite vivir de momento sin grandes problemas.

RASGOS D I S T I N T I V O S CON RESPECTO A LAS BULMICAS

Como se observa en un grupo de bulmicas, tambin es posible encontrar una gran verbalizacin, pero sta casi siempre es sobre sus innumerables problemas. Si bien ren con facilidad y en ocasiones predomina un nimo eufrico, con rapidez pasan al llanto o al silencio. Si se las escucha, ellas engullen a escondidas, con muy mala conciencia y casi desesperadamente, pensando siempre que en cada bocado van engordando y pensando al mismo tiempo cmo compensarlo. Las gordas y gordos dicen comer o picar todo el da, muchas veces con otra gente y hablando de comidas.

Tampoco hay obesas u obesos con trastornos del estado de nimo o del humor. En las clasificaciones psiquitricas actuales, ICD 10 y DSM IV, la obesidad no figura como un trastorno mental ni de conducta, a diferencia de la anorexia nerviosa o la bulimia, y de hecho no lo son, salvo que se asocie otro trastorno. Algunas obesas y tambin obesos pueden desarrollar una anorexia nerviosa o bulimia, los mismos que tienen ms posibilidad de volver a ser gordos al finalizar el cuadro alimentario. Morales San Jos y Alonso Blanco nos explican algunos aspectos de la obesidad centrados en la infancia, pero ilustrativos para cualquier edad. La obesidad es un acumulo excesivo de grasa en el tejido subcutneo y otros tejidos corporales. No existe evidencia de un defecto metablico especfico que cause obesidad, por lo que se considera un gran sndrome en el que participan muchos factores. Se considera sobrepeso cuando el peso relativo excede del 110 por ciento, y obesidad cuando es mayor del 120 por ciento.

RASGOS P S I C O P A T O L G I C O S

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA OBESIDAD

En este programa no hay obesos con problemas de conducta asociados. Hemos tenido experiencia con ellos y se parecen realmente al personaje de La conjura de los necios de John Kennedy Tole. Pero stos son mucho ms complejos, con serios problemas de comportamiento y con una base depresiva y melanclica ms evidente.

Factores genticos Muchos nios tienen uno o ambos progenitores con exceso de peso; aunque se entrelazan siempre con factores de tipo ambiental, puede admitirse la existencia de una herencia multifactorial.

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Factores ambientales, culturales y sociales


BIBLIOGRAFA

stos estn ntimamente relacionados con los anteriores, ya que la familia es la que proporciona la comida y quien condiciona su mayor o menor actividad fsica, as como su ambiente emocional. Se ha comprobado que su incidencia es siete veces mayor en clases sociales y econmicas ms bajas.

Factores psicolgicos Algunas madres utilizan la alimentacin como un tranquilizante, condicionando al nio a comer para compensar las sensaciones y emociones desagradables. Ms del 90 por ciento de los casos de obesidad corresponden a la forma exgena simple, con distribucin adiposa regular y homognea. Cuando se atiende a una persona obesa se le hacen las siguientes recomendaciones: que coma la mitad de lo que come; que haga el doble de ejercicio que hace; que se haga un estudio endocrinolgico.
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NDICE

TEMTICO

actividad fsica, 76, 369, 382 adolescencia, 48-56, 65, 66, 120, 129, 131-133, 154,225,242, 243,299,300-302,313,347, 363,365 aislamiento social, 75, 76, 89, 135,162,209, 290, 306 alimentacin, 36, 43, 44, 58, 64, 80, 97-99, 112, 127, 139, 170, 176, 178, 186, 189,196, 207, 216-221, 227, 228, 233, 235, 236, 244, 249, 260, 263-268, 271-276, 290, 306, 3 1 1 , 324, 325, 328, 3 4 1 , 359-364, 369, 373, 382 asistida, 201, 220, 324 alta hospitalaria, 194, 195, 342 amor, 27, 30, 37, 75, 79, 82, 101, 121, 136, 172, 255, 347, 350354,374, 380 anlisis, 186, 225, 226, 231, 364 anemia, 234, 264 angustia, 73, 111, 154, 158, 167, 168,257,284,287,337,357 ansiedad, 19, 60, 89, 95, 97, 104,

107, 119, 144, 164, 177,204, 210,238,283,285,331-338 arreglo personal, 42, 60, 117, 212 arritmia, 78 bradicardia, 78, 172, 194, 233 complicaciones digestivas, 266, 267 compromiso teraputico, 186, 187,305 conducta alimentaria, 14, 15, 20, 21, 31, 36, 58, 76, 88, 167, 186,260 cuestionarios, 173-178, 185, 329, 330,366, 370,373 cuidados mdicos, 184, 185, 224, 225,235,243, 260, 265, 277 curso, 29, 37, 41, 44, 52, 60, 80, 101, 111, 114, 120, 123, 133, 141,156,159,163,168-170, 179,183, 193,195,206,209, 224, 225, 238, 246, 249, 278, 302, 309, 313, 323, 327, 331, 335,337,366,367,369,370

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desequilibrios hidroelectrolticos, 265, 266 diabetes, 139-141, 185, 224, 232, 265,267,287 diagnstico de anorexia nerviosa, 26 dieta normal, 201 diurticos, 2 3 , 68, 76, 87, 88, 97, 98, 102, 106, 138, 139, 176, 185,225,265,266,365 drogas, 15, 85, 87, 89, 106, 156, 263,264,271,287,288,290 edad de comienzo, 53, 66, 92 embarazo, 168, 267, 2 6 8 , 306, 318,353,354 emparejamiento, 255, 2 9 3 , 347 enfermedad de Hodgkin, 225 entrevistas, 169-172, 185, 2 4 5 , 280, 307 envidia, 55, 82, 124, 133, 214, 252,279 estado fsico, 1 8 4 , 2 2 2 nutricional, 190, 263, 264 exceso de peso, 13, 381 glucemia, 140, 143 h e r m a n o s , 14, 24, 2 6 , 4 4 , 72, 126,138,153, 162,164,207, 214, 237, 2 4 1 , 244, 280, 298, 301,303,312,318,356,367 hipopotasemia, 266 hipotermia, 78, 172 hirsutismo, 71 , , -. ,;:,t,-...

Hospital de Da, 3 2 1 , 322 Hospital de Tarde, 322-324 hospitalizacin, 160, 1 6 1 , 179, 181, 192-199, 2 0 3 , 207-211, 219,221-224,229,231,239, 281,287-291,321,328,334, 336 identidad personal, 54 insomnio, 71 insulina, 2 3 , 141, 144, 225 internista, 179, 185, 1 9 1 , 195, 2 3 6 , 2 4 3 , 244, 247, 260, 277 introspeccin, 172, 282 irritabilidad, 76, 88, 128 laxantes, 2 3 , 37, 64, 67, 68, 75, 87, 88, 92, 97, 98, 102, 103, 138, 157, 170, 175, 176, 185, 191,225,231,232,264,266, 365 leucopenia, 225 malnutricin, 265 medidas preventivas, 14, 368, 369 menarquia, 48, 57, 366 menstruacin, 4 8 , 57, 67, 170, 226, 343, 366 modas, 34-38, 322 mdulos de atencin ambulatoria, 327, 328 obesidad, 15, 2 3 , 35-38, 57, 67, 124, 366, 377-382 obsesin, 18, 119, 120, 122, 140, 150, 167, 349, 377 .*,

osteoporosis, 204, 334 piel envejecida, 172 placer, 19, 82, 124, 1 2 5 , 129, 130, 1 3 9 , 3 3 8 profesores, 32, 112, 298 psicofrmacos, 199, 204, 238, 263 psiclogo, 14, 1 5 9 , 1 9 5 , 2 3 0 , 235,263,329,335 psicosomtica, 130, 148, 165 psicoterapeuta, 83, 199, 200, 207, 235, 238, 242, 243, 247, 248,252,260,274,275,311, 328,343 psicoterapia, 8 1 , 116, 169, 189, 190, 202, 207, 208, 224, 239257, 269-287, 306, 308, 310,

sexualidad, 2 2 , 42, 5 3 , 59, 60, 349, 350, 353, 354, 367, 374 sintomatologa depresiva, 77, 8 1 , 87, 104, 107, 127, 128, 170, 182,237,238 sistema sanitario, 144, 158, 159 sufrimiento mental, 114 temperatura, 70, 137, 199, 233 terapia de padres, 309, 310 terapia familiar, 189, 2 2 1 , 2 4 5 , 246, 279, 280, 304-308 terapia grupal, 280-283, 291 terapia individual, 168, 244, 245, 2 5 6 , 3 0 5 , 325 tratamiento ambulatorio, 179, 186, 193, 195, 210, 222, 223, 232, 260, 289, 3 2 1 , 323, 333,336 162, 209, 248, 325,

314,328,335,343
rasgos distintivos, 378, 380 realimentacin, 81, 99, 208, 216221,228,232,237,248,249, 341 recuperacin fsica, 205 nutricional, 179, 2 0 1 , 2 0 3 , 217, 235, 237, 264, 289, 305 rehabilitacin, 1 8 9 , 2 0 3 , 2 0 5 , 227, 334, 336, 357 relajacin, 210, 2 2 9 , 2 3 1 , 274, 282,286,332-334,340,370 revolucin femenina, 40-45

viajes, 256, 284, 313 vida familiar, 88, 89, 161, 222, 309,336,368 vmitos, 2 1 , 64, 68, 74, 76, 87, 88, 93, 94, 97, 99, 100, 103, 113, 154, 156, 157, 168, 173, 185, 190, 199, 225, 230-232, 252, 262, 266, 268, 270, 272, 287, 324, 342, 363,365

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