HISTORIA CLÍNICA

Y EXAMEN MENTAL
 ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA
× Sigue siendo nuestra principal arma en el quehacer
psiquiátrico, a la hora de llegar a la comprensión y
conocimiento de la persona que precisa nuestra
intervención.

× El grado en que el paciente y el médico desarrollan

un sentimiento de comprensión mutua es lo que
indica el éxito de la entrevista.

× La función principal del entrevistador es escuchar y

comprender al paciente, con objeto de poder
ayudarle.
 PRINCIPALES OBJETIVOS DE LA
ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA
• Obtener información sobre el padecimiento del paciente.

• Sintomatología actual, antecedentes del episodio actual que ayuden a clarificar

posibles causas, datos biográficos, etc.

• Estudiar las actitudes y los sentimientos del paciente ante su enfermedad.

• Observar la conducta no verbal del paciente, que nos amplía información sobre él
y la naturaleza de los problemas.

• Observar el tipo de relaciones interpersonales que maneja el paciente, y estudiar

de qué forma se han alterado debido al actual trastorno.
CONDICIONES PARA REALIZAR UNA
ENTREVISTA
Modo de acceso
× El paciente puede venir espontáneamente a la consulta porque cree que necesita ayuda,
ser remitido por otro médico o puede ser llevado de una forma más o menos forzado.

× Lo
Lugar de importante
la entrevista
es que médico y paciente se encuentren cómodos, asegurando en
cualquier caso que quede garantizada la confidencialidad.

× Variable,
Duración según
(45-60 se trate de una primera entrevista o subsiguientes.
minutos)
 CURSO DE LA ENTREVISTA

Fase inicial
× La entrevista comienza presentándonos, indicándole al paciente nuestro nombre y
especialidad.

Fase intermedia
× Una vez que tenemos una idea general del paciente y su problema, se pasa a realizar
una historia clínica y un examen completo del paciente.

Fase final
× En esta última fase, en la que el médico ya tiene datos para formular una hipótesis de
diagnóstico, así como una idea de la forma de ser del paciente, se le dará una opinión
acerca de su situación, y se realizará un plan terapéutico.
HISTORIA CLÍNICA
PSIQUIÁTRICA
 INFORMACIÓN GENERAL

ü Nombre
ü Edad
ü Cédula
ü Procedencia
ü Grado de educación
ü Estado civil
ü Ocupación
ü Religión
ü Dirección
ü Autor
ü Fecha
ü Credibilidad
MOTIVO DE CONSULTA

× Es la expresión del paciente por qué

solicita atención sanitaria.
× Es la “razón” del porqué se solicita la
intervención de un especialista de la
salud.
× Hacer una descripción breve.
 ENFERMEDAD ACTUAL
× Describir con lenguaje sencillo, evitando juicios y calificaciones, cuándo se advirtieron
las primeras evidencias de cambios de carácter.
× En orden cronológico relatar la evolución de estos cambios o síntomas, prestando
especial atención a los de su adaptación a las diversas situaciones de la vida, hasta el
momento de la consulta.
× Para la descripción de los síntomas:
q ¿Qué le pasa?
q ¿Desde cuándo esta enfermo?
q ¿Estaba bien antes de esa fecha?
q ¿Cuál fue el primer síntoma?
q ¿Dónde estaba Ud.?
q ¿Qué hizo entonces?
q ¿Cómo siguió?
q ¿Qué es lo que siente ahora?
 ENFERMEDAD ACTUAL

× Describir con detalle cada síntoma.

× Se utilizan “comillas” cuando se usan las palabras del paciente.
× Describir tiempo de evolución.
× Describir factores estresantes o precipitantes.
EJEMPLO
MOTIVO DE CONSULTA:
Julia es traída al cuarto de urgencias por su madre, quien refiere que hace dos días la paciente salió rompió
la puerta de su casa y salió desnuda a la calle y no la encontraron hasta hoy.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Desde hace aproximadamente 4 semanas Julia comenzó́ a mostrarse mas habladora e inquieta, durmiendo
menos horas. En el trabajo se mostraba más locuaz, y bromista, mostrándose incluso con excesiva
familiaridad, cuando siempre había sido muy respetuosa. Los úlTmos días apenas dormía, no paraba de
hablar, saltando de un tema a otro. Comenzó́ a vesTr con colores estridentes, y refería senTrse de ánimo
“mejor que nunca”. Estaba muy inquieta, conducía a gran velocidad y sin atender las indicaciones. Comenzó
a decir ·que había descubierto la forma de conseguir mucho dinero”, “era capaz de adivinar lo que iba a
pasar, tenía poderes especiales que le iban a permiTr hacerse rica”, mostrándose irritable cuando se le
contrariaba. Ante esta situación, su familia decide trasladarla al servicio de urgencias indicándose su ingreso
hospitalario.

11
 ANTECEDENTES PERSONALES
ü Cronología:
× Se describen aquí el número de hermanos del paciente.
× Si son hermanos de doble vínculo o no.
ü Embarazo / Parto:
× Describir detalles del embarazo y del parto.
× Cómo nació, APGAR, peso al nacer.
ü Periodo perinatal:
× Describir datos del período post-parto
× Si requirió incubadora o algún cuidado especial, si presentó
ictericia neonatal, distrés respiratorio del RN, entre otros.
 ANTECEDENTES PERSONALES
ü Desarrollo psicomotor:
× Gateo - 6 meses.
× Primeras palabras - 1 año.
× Caminar - 1 año.

ü Psicobiografía:
× Infancia
× Periodo escolar
× Adolescencia
× Vida adulta
q Describir en cada uno de éstos periodos los eventos o situaciones relevantes
para el paciente.
 ANTECEDENTES PERSONALES
ü Psicobiografía:

× Primera infancia (desde el nacimiento hasta los 3 años):

q ¿Qué clase de niño era?
q Datos de la evolución.
q Alimentación (Peculiaridades y preferencias, rechazo de alimentos,
reacción de la familia)
q Datos del desarrollo psicosomático. ¿A que edad caminó, habló?.
¿Enfermizo?
q Síntomas neuróticos. Se orinó, pesadillas, pataletas, masturbación, se
chupó el dedo, uñas u otros.
× Infancia media (de 3 a 11 años):
q Se deben evaluar factores tan importantes como identificación del sexo,
los castigos habituales en casa y las personas que ejercían la disciplina e
influyeron en la formación de la conciencia temprana.
× Infancia tardía (adolescencia):
q El individuo empieza a desarrollar la independencia de los padres
mediante otras relaciones con amigos.
× Edad adulta:
q Debe consignarse la historia ocupacional del paciente, la formación y
prácticas requeridas, los conflictos relacionados con el trabajo, y las
ambiciones y objetivos a largo plazo
 ANTECEDENTES PERSONALES

× Historia escolar:
q ¿Cómo fue el
rendimiento escolar?
q ¿Repitió?, ¿Rehabilitó?
q Nombre de los colegios
donde estudió.
q Presencia o no de
hiperactividad.
 ANTECEDENTES PERSONALES
ü Historia conyugal:
× # de parejas.
× Tiempo de relación.
× Hijos en común.
× ¿Por qué terminó la relación?

ü Historia laboral:
× Trabajo actual.
× Trabajos previos.
× Tiempo en cada trabajo.
× Motivo de despido.
 ANTECEDENTES PERSONALES
ü Historia familiar:
× ¿Con quién vive?
× ¿Cómo son las relaciones en el hogar?
× Maltrato/violencia doméstica.

ü Antecedentes legales:
× Problemas con la ley, detenciones, encarcelamiento.

ü Personalidad premórbida:
× Describir cómo era la persona antes de enfermarse.
 ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS
q Enfermedades / enfermedad mental.
q Cirugías.
q Alergias.
q TCE.
q Convulsiones.
q Medicamentos.
q Hospitalizaciones previas.
 ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS
ü Hábitos de consumo:
× Tabaco
× Alcohol
× Drogas ilícitas
q Anotar fecha de último consumo.
q Anotar si recibió tto por problemas de consumo.

ü Antecedentes ginecobstétricos (en caso de mujeres):

× Fecha de última menstruación (FUM).
× G P A C O.
ANTECEDENTES FAMILIARES
PATOLÓGICOS

q Enfermedades.
q Enfermedades psiquiátricas.
q Suicidios.
q Abuso de alcohol, tabaco y
drogas.
INTERROGATORIO DE SÍNTOMAS POR
SISTEMAS
× En este inciso se interroga al paciente por cada uno de sus sistemas.
× Con la finalidad de hacer un diagnóstico integral y no dejar pasar algún otro
padecimiento o complicación, para poder otorgar atención o referencia
oportuna.
× Si se descubre algún síntoma, realizar semiología completa de cada uno y
redactarlo o anotarlo en el apartado apropiado.
INTERROGATORIO DE SÍNTOMAS POR
SISTEMAS
× Signos y síntomas generales:
q Fiebre, cefalea, astenia, adinamia y anorexia.
× Aparato cardiovascular:
q Disnea, dolor precordial, palpitaciones, sincope, lipotimia, edema, cianosis, acúfenos, fosfenos.
× Aparato respiratorio:
q Rinorrea, tos, expectoración, disnea, dolor torácico, epistaxis, disfonía, hemoptisis, vómica,
sibilancias audibles a distancia.
× Aparato digestivo:
q Trastornos de la deglución, de la digestión, de la defecación; náusea, vómito, dolor abdominal,
diarrea, constipación, ictericia, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismos,
distención abdominal, flatulencia, hematemesis, características de las heces fecales, diarrea,
estreñimiento, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, lientería, pujo, tenesmo y prurito anal .
× Sistema nefrourológico:
q Dolor renoureteral, hematuria, piuria, coluría, oliguria, tenesmo, control de esfínteres, cólico
renal, edema, trastornos en el volumen urinario, urgencia, características del chorro urinario.
INTERROGATORIO DE SÍNTOMAS POR
SISTEMAS
× Sistema endocrino y metabolismo:
q Intolerancia al calor o al frio, pérdida o aumento de peso, alteraciones del color de la piel, vello
corporal, distribución de la grasa corporal, astenia o adinamia, alteraciones del volumen
urinario, amenorreas, ginecomastia, galactorrea, alteraciones de la libido, espasmos o
calambres musculares.

× Sistema hematopoyético:
q Palidez, rubicundez, adenomegalias, hemorragias, fiebre, fatigabilidad, equimosis, petequias y
adenomegalias.

× Sistema nervioso:
q Cefalalgia, pérdida de conocimiento, mareos vértigo y trastornos del equilibrio, movimientos
anormales involuntarios, debilidad muscular, convulsiones, trastornos de la visión, dolor
hormigueo y adormecimiento, trastornos del sueño.
INTERROGATORIO DE SÍNTOMAS POR
SISTEMAS
× Sistema musculo esquelético:
q Mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución del volumen
muscular, limitación de movimientos y deformidades .

× Piel y tegumentos:
q Coloración, pigmentación, prurito, características del pelo, uñas, lesiones (primarias y
secundarias), hiperhidrosis y xerodermia.

× Órganos de los sentidos:

q Alteraciones de la visión, de la audición, del olfato, del gusto y del tacto (hipo, hiper o
disfunción). Mareo y sensación de líquido en el oído.

× Esfera psíquica:
q Tristeza, euforia, alteraciones del sueño, , terrores nocturnos, ideaciones, miedo exagerado a
situaciones comunes, irritabilidad, apatía.
 EXAMEN FÍSICO
q Completar examen físico completo.
q Énfasis en examen neurológico.
EXAMEN MENTAL
 1. APARIENCIA
ü Nivel de consciencia (consciente, somnoliento, estuporoso, en coma).
ü Nivel de cooperación.
ü Edad aparente es o no similar a la cronológica.
ü Aseo y arreglo personal.
ü Facies (mímica facial):
× Moduladora
× Hipermímica: Exageración de la mímica facial o de los gestos al hablar.
× Hipomímica: Disminución o ausencia de la expresión mímica facial o de los gestos
al hablar.
ü Contacto visual con el entrevistador.
ü Suspicaz o no.
 2. ORIENTACIÓN
Alopsíquica: orientación en tiempo y espacio
(lugar)
Autopsíquica: orientación en persona
ü Exploración alopsíquica:
q Tiempo: Nombre del día, día de la semana, mes, año, ¿qué hora es?, si es de día o
de noche.
q Espacio o lugar: ¿Dónde vive?, consultorio dónde se atiende, ¿dónde se encuentra
(C.S., hospital, escuela, etc.)

ü Exploración autopsíquica:
q Datos personales: nombre, apellido, edad, cédula, profesión, etc.
q Se altera cuando hay daño orgánico cerebral, alteraciones demenciales.
 3. MEMORIA
Función de recordar o revivir una experiencia pasada con conciencia más o menos definida de que esa
experiencia, denominada recuerdo, es reproducida.

ü De otro lado, la memoria comprende por lo menos cuatro procesos diferentes:

▫ Memorización y fijación (memoria anterógrada).
▫ Conservación de la información.
▫ Recuerdo o evocación (memoria retrógrada).
▫ Reconocimiento.
ü Memoria inmediata: Se refiere a la memoria de aquello que ha ocurrido o se ha
presentado apenas unos segundos antes.
ü Memoria reciente: Memoria de aquello que ha ocurrido o se ha presentado varios
minutos u horas antes.
ü Memoria remota: Recoge la experiencia y acontecimientos pasados en la vida del
sujeto.
 3. MEMORIA
Alteraciones de la memoria
ü Cuantitativas
× Hipermnesias
× Amnesias
× Reversible
× Progresiva
× Irreversible
× Dismnesias hipomnesias
× Fijación
× Evocación
ü Cualitativas
× Paramnesias
× Déjà vu, déjà vécu
× Jamais vu
× Falso reconocimiento
× Confabulaciones
 4. MOVIMIENTO
ü Normocinético
× Movimiento normal.

ü Bradicinético
× Lentificación de los movimientos.

ü Taquicinetico
× Aumento anormal en la rapidez y frecuencia de la actividad motórica.
 5. ATENCIÓN
La atención se puede definir como la capacidad de seleccionar y
concentrarse en los estímulos relevantes. Es decir, la atención es el
proceso cognitivo que nos permite orientarnos hacia los estímulos
relevantes y procesarlos para responder en consecuencia.
ü Normoprosexia:
× Atención normal
ü Hipoprosexia:
× Atención disminuida.
ü Hiperprosexia:
× Aumento de la atención, gran concentración de la actividad mental sobre un
estímulo u objeto.
 6. VOLUNTAD
La voluntad es el aspecto de la personalidad que impulsa al individuo a la
acción. Esta actividad voluntaria implica un propósito y una intención,
por lo cual se ejecuta la forma consciente y va con frecuencia asociada a
efectos intensos.
× Normobulia: Es el estado de actividad normal, e implica la voluntad de llevar a
cabo una acción con conclusión eficaz de la misma.
× Abulia: Es la pérdida de voluntad absoluta.
× Hipobulia: Es la disminución de la voluntad a través de los procesos de inhibición
de una actividad, es un estadio de inactividad menor que la abulia.
× Hiperbulia: Es un aumento en la actividad; esto puede traducirse en conductas
aumentadas.
 7. LENGUAJE

ü Lenguaje entendemos un sistema de códigos con cuya ayuda se designan los objetos
del mundo exterior, sus acciones, cualidades y relaciones entre los mismos.

ü El lenguaje humano se basa en la capacidad de los seres humanos para comunicarse por
medio de signos. Principalmente lo hacemos utilizando el signo lingüístico.

ü Expresión de ideas o pensamientos a través de la palabra o de sonidos articulados o

inarticulados (lenguaje oral), de signos gráficos convencionales (escritura), o mediante
ademanes y gestos (mímica) que permite la relación y el entendimiento entre las
personas.
 7. LENGUAJE

ü Idioma.
ü Timbre de voz.
ü Dicción.
ü Velocidad del lenguaje:
× Normolalia (normofasia).
× Bradilalia (bradifasia): Lentitud anormal de emitir palabras.
× Taquilalia (taquifasia): Trastorno del habla donde el individuo habla muy deprisa y
por lo general estas personas confunden las sílabas o acortan las palabras.
 7. LENGUAJE
Alteraciones del
lenguaje
ü Disartria: Dificultad para la articulación de las palabras de determinadas letras (lesiones o afección
tóxica de los centros nerviosos o de los nervios periféricos, E. alcohólica, I. drogas y en la parálisis
general progresiva.
ü Anartria: El paciente tan sólo puede emitir un gorjeo (ACV, sífilis SNC y T. cerebrales)
ü Dislalia: Defecto de pronunciación de las palabras por dificultad en la emisión del sonido (a lesiones
sistemas pontocerebelosos, bulbares o T. congénitos del desarrollo o a malos aprendizajes
tempranamente adquiridos)
ü Afasia: Imposibilidad de expresarse por medio del lenguaje, oral o escrito.
ü Verborrea (logorrea): Exageración del lenguaje hablado por aumento de su productividad (excitaciones
psicomotrices y en las crisis maníacas, embriaguez alcohólica)
ü Mutismo. Ausencia del lenguaje hablado (depresión, esquizofrenia catatónica, en la simulación, en los
delirantes)
ü Musitación: Movimientos de labios sin expresión de sonido, murmuración constante (esquizofrénicos,
autistas)
ü Soliloquio: Voz alta acompañándose de ademanes gestos (contenidos alucinatorios)
 7. LENGUAJE
Alteraciones del
ü Neologismos: Inventadas o condensadas (pacientes esquizofrénicos y es la expresión de
lenguaje
conceptos delusionales; en deficientes mentales)
ü Ecolalia: Repetición no intencionada de palabra dirigida interlocutor (catatónicos,
pacientes estuporosos y orgánico cerebrales)
ü Logoclonía: Repetición múltiple y compulsiva de última sílaba de las palabras.
ü Coprolalia: Empleo incontrolable de palabras obscenas (E. de Gilles de la Tourette y en
algunos T. de personalidad
ü Verbilocuencia: Uso innecesario de rebuscadas palabras (hipomaníacos, dementes
incipientes y personalidad histriónica)
ü Oligofasia: Pobreza cantidad palabras utilizadas formas gramaticales (deficientes
mentales y dementes incipientes)
ü Verbigeración: Repetición frecuente y anormal vocablo frase corta que se intercala en el
discurso (esquizofrénicos y deficientes mentales).
 8. PENSAMIENTO

ü Curso del pensamiento:

× Coherente
× Disgregado
q Asociación laxa, distante e ilógica que torna incomprensible su
sentido.
× Fuga de ideas
q Pierde la dirección hacia la meta inicial.
8. PENSAMIENTO

ü Velocidad del pensamiento:

× Normopsiquia
q Pensamiento normal.
× Taquipsiquia
q Pensamiento rápido.
× Bradipsiquia
q Pensamiento lento.
 8. PENSAMIENTO

ü Contenido del pensamiento:

× Ideas delirantes.
× Ideas suicidas.
× Ideas depresivas, de minusvalía o de culpa.
× Ideas obsesivas.
 8. PENSAMIENTO

ü Ideas delirantes:
× Ideas fuera de la realidad, irrefutables, que el individuo da como ciertas.
× Las características principales de éstos son para Jaspers las siguientes:
q Son de certeza subjetiva incomparable, o sea el sujeto las afirma con una
convicción extraordinaria.
q No son influenciables por la experiencia, ni por las conclusiones irrefutables.
q Su contenido es imposible. En otras palabras, las ideas delirantes son
apodícticas, incorregibles y absurdas.
 8. PENSAMIENTO

ü Ideas delirantes:
× De daño o paranoides
× De grandeza o megalomaníacas
× De referencia
× De robo de pensamiento
× De inserción de pensamiento
× De transmisión de pensamiento
 9. FUNCIÓN SENSOPERCEPTUAL

ü Alucinación:
q Es una percepción que no corresponde a ningún estímulo externo.
× Auditivas
× Visuales
× Táctiles
× Olfatorias
× Gustativas
 10. HUMOR Y AFECTO
ü Sentimientos:
q Se entiende estados afectivos complejos, duraderos y no intensos.
q Ejemplos: orgullo, celos, amor, vergüenza, etc.
ü Emociones
q Son también estados afectivos que aparecen de manera brusca, más o
menos violenta, pero de pasajera duración.
q Ejemplos: Miedo, cólera y angustia son considerados como típicos ejemplos
de emociones.
ü Estado de ánimo (humor)
q Es la manifestación afectiva prevalente y subjetiva que domina y colorea la
experiencia total de un individuo en un momento dado
q Indicaría el equilibrio que existe entre los distintos sistemas funcionales del
organismo y el grado en que las circunstancias ambientales satisfacen las
necesidades e intereses del sujeto.
 10. HUMOR Y AFECTO
ü Angustia o ansiedad. Es una respuesta emocional lógica del organismo ante lo
nuevo y lo no estructurado, muchas veces necesaria (mientras no desorganice la
conducta)
ü Tristeza. Sentimiento desagradable, penoso y aflictivo.
ü Depresión. Síndrome que tiene como síntomas cardinales a la tristeza o al estado
de ánimo venido a menos, dificultad para elaborar el pensamiento, a la
lentificación motora.
ü Alegría. Sentimiento agradable de bienestar y satisfacción.
ü Manía o síndrome maníaco. Estado anímico de inestable euforia con elación, la
presión para verbalizar que pueda llegar al pensamiento ideofugal.
ü Apatía. Incapacidad, prolongada, para experimentar sentimientos.
ü Ambitimia o ambivalencia afectiva. Adjudicación de sentimientos o emociones
opuestos, aparentemente irreconciliables.
ü Paratimia: discordancia o incongruencia ideoafectivas.
ü Labilidad emocional. Presencia de rápidos y a veces contradictorios cambios
emocionales (falta de resolución).
ü Eutimia: estado de ánimo normal.
 11. FUNCIONES INTELECTUALES
q Se exploran con cálculos simples.
 12. ABSTRACCIÓN

q Se le da al paciente
un refrán para que
explique.
 13. JUICIO CRÍTICO
q Es un proceso que se propone analizar, entender o evaluar la manera en la
que se organizan los conocimientos que pretenden interpretar y representar el
mundo, en particular las opiniones o afirmaciones que en la vida cotidiana
suelen aceptarse como verdaderas.
14. CONSCIENCIA DE ENFERMEDAD

q Si el paciente reconoce o
no su padecimiento.
 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

q Se detallan aquí los

posibles diagnósticos
que se sospechan.
GRACIAS
¿Alguna pregunta?

51