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Licenciatura en Psicología
Historia Clínica
Unidad 1.2 Historia Clínica
Su caminar es con paso firme y se sienta con las piernas ligeramente separadas, con
los dos pies en el suelo, apuntando a lados opuestos, las piernas se encuentran
relajadas y sin movimientos; con posición balanceada, de frente y a distancia del
escucha debido a la contingencia sanitaria. Los brazos los mueve de forma relajada,
acompañando lo que está expresando, las manos están abiertas o con los dedos
cruzados sobre el abdomen y las utiliza para acompañar lo que está expresando.
Por lo general mira a los ojos, en ocasiones se observa las manos o ve hacia al
horizonte como reflexionando o rememorando algo.
4. MOTIVO DE CONSULTA
Manifiesto: La entrevistada describe que desea apoyarme con la tarea, pero también,
que desea ser escuchada pues, tiene problemas de comunicación con su hija menor y
expresa conmovida:
“Porque no logro sostener un diálogo que no resulte agresivo para alguna de las dos.
Me encuentro muy molesta con mi hija por su apatía para realiza cualquier tipo de
labores, escolares laborales, el hogar, no quiere hacer nada, es una huevonaza
mantenida. Quiere que le paguen sueldo ejecutivo por no hacer nada y pintarse las
uñas”.
5. PADECIMIENTO ACTUAL
Factor estresante:
familiar, social, de la vida diaria
Factor precipitante:
Relación de noviazgo tóxico
Manifestaciones actuales:
La consultante establece que lleva una buena relación con los 2 hijos que ya no viven
con ella y evita profundizar más en el tema, mostrando como mecanismos de defensa
la evasión, evitación y generalización.
Describe que, con la hija más chica, que es con la que vive, tiene problemas de
comunicación, la situación se viene presentando hace como año y medio, cuando su
hija terminó su relación con el novio anterior el cual le proporcionaba drogas y; después
de salir del problema de adicciones y terminar la preparatoria, empezó con la actitud
apática y empezaron las discusiones con ella.
Señala que el novio fue parte del problema “porque era muy poca cosa y eso hacía que
su hija se sintiera grande a su lado, el tipo era burdo, vulgar, corriente, inculto, feo, de
igual tamaño que ella”.
Relata que se dio cuenta de la adicción de su hija, porque ya era muy notorio a nivel a
físico, mostrando “baja de peso y masa muscular, ojos rojos y desubicados”. Considera
que lo ocasionó fue la falta de autoestima de su hija, por la necesidad de encajar en
grupos en donde si las chicas populares fumaban o bebían ella lo hacía
La entrevistada expresa se siente deprimida, en ocasiones desesperada, en ocasiones
molesta y al preguntarle qué es sentirse deprimida para ella, contestó: “Deprimida es
sin ganas de hacer nada, ganas de llorar, tristeza, de llorar, de meterme a la cama, de
no hacer nada”.
Reconoce se evade de la situación en su trabajo, para luego retomar pláticas para ver
qué está pasando, éstas pláticas las ha venido realizando utilizando diferentes tonos:
cariñoso, en donde a veces obtiene una respuesta favorable (una disculpa, un ya voy a
cambiar); en tono amenazante, es decir, “si haces algo te vas la casa, o ya no te daré
dinero”; obteniendo por respuesta: “haz lo que quieras, ya me voy de la casa, hasta no
regresar a dormir hasta el día siguiente”.
Concluye diciendo: “Ya no sé qué hacer, cómo comportarme, cómo ayudarla, esto me
está afectando al grado de no querer saber de ella y me siento mal, me siento culpable.
Gracias por escucharme. Si te parece te veo el próximo martes para continuar”.
Tiene problemas de rodilla y columna, por lo que toma calmantes para el dolor.
Alrededor de los 33 años inicia terapia psicológica por la separación con el padre de
sus hijos, “para apoyarlos”, luego por ella misma “para aceptar mis preferencias
sexuales, duré temporadas largas en terapia psicológica en la que ya he tratado todos
los temas que he referido aquí, siendo la última terapia a la que me sometí hace seis
años.”
6. HISTORIA FAMILIAR
Madre. - Isidra Cecilia Espejel Vásquez, 74 años, hogar. Padre. -José David Raymundo
Moral y Gómez, finado, administrador de empresas. Hermana. - Sandra Cecilia Moral
Espejel, 54 años, catedrática universitaria en idioma inglés. Hermano. - Pedro Antonio
Moral Espejel, 51 años, administrador de empresas. Hermana. - Gabriela Alejandra
Moral Espejel, 48 Años, agente de seguros. Abuela Materna. - Micaela Vásquez Vela,
finada, hogar. Abuela Paterna. - María Josefa Gómez Marín, finada, mayora y ama de
llaves en hotelería. Abuelo Paterno David Moral Aguilar finado (No lo conoció ni su
padre, ni tiene idea de a qué se dedicaba. Abuelo Materno. - Pedro Espejel Grajales,
finado, ganadero. Exesposo. - Roberto Marino Ramírez, 56 años, abogado. Hijo. -
Emmanuel Vicente Marino Moral, 24 años, teniente de corbeta de la Marina Armada de
México. Hija. - Fernanda Isabel Marino Espejel, 22 años, hogar. Hija. - Itzae Alejandra
Marino Espejel, 19 años, “nini” (ni trabaja, ni estudia). Tía Materna. - María Elena
Espejel Vásquez, finada, administración de empresas.
Padre muy amoroso, más relajado; su papá cultivaba que leyeran, que disfrutaran, que
viajaran. “Era un hombre muy positivo, jamás lo escuché quejarse de nada, le gustaba
bailar, leer, fanático de la historia y la geografía, pulcro, elegante para vestir, pero sin
ser ostentoso, muy refinado en sus modales, muy propio para hablar, tenía un léxico
muy elevado y le gustaba que como hijos fuéramos así, por lo que nos daba clases de
inglés en casa, le hacía redactar cosas, que le leyera en voz alta, debatir sobre noticias,
temas sociales, escuchar sus opiniones respecto a algún tema”. Su padre decía “que el
objetivo del ser humano no debía ser el bienestar, sino el bien ser”.
“La parte negativa es que creo que papá dejo al 100% la educación de los hijos y la
casa en manos de mi mamá, sin saber totalmente cómo era el trato que nos daba mi
mamá, mi papá era cero violencias, mi mamá a todos los golpeaba por cualquier cosa”.
Describe “mi madre quedo huérfana de padre y mi abuela la dejo con una tía a que la
criara”.
Menciona que su madre era distante, fría, ensimismada, estresada. “Mamá era muy
humillante, agresiva, hiriente, no solamente en cuestiones de violencia física, también
emocional”.
“Mi madre fue como una creación de mi papá, él la moldeó mucho, se sentía
presionada en no fallar, mi mamá era perfeccionista quería que él lo encontrará todo
perfecto, mujer muy pulcra, no se maquillaba mucho, pero estaba siempre muy bien
arreglada, culta pero sus temas eran diferentes, asidua a temas religiosos (de todas las
religiones), filosóficos, metafísica, medicina, herbolaria, naturismo, psicología, fue
enfermera voluntaria, pertenece a una orden de laicos en la iglesia católica”.
“El error de mi madre fue el querer ser tan perfeccionista y no saber cómo lidiar con 4
hijos, la manera de mantener el orden era a través de la violencia, además de qua ella
fue criada con violencia. Lo más triste, es que ella no se permitía expresar amor a sus
hijos, ternura cuando éramos niños”.
La entrevistada relata que mantuvo una relación de violencia con el hermano, ya que
siempre le estaba pegando y molestado, hasta la fecha el hermano entre broma y
broma dice “que solo debió haber tenido dos hermanas”, la paciente dice “supongo que,
por celos, por la atención que ella recibía de su padre”. Parecía causarle placer
menospreciarla, golpearla, provocarla hasta acabar a golpes. Relata que no supo si su
padre se enteró de esto, porque su madre no le contaba a su padre lo que ocurría en
casa y su madre, ignoraba la situación hasta que ésta terminaba a golpes e intervenía
pegándoles a ambos.
La relación con las hermanas “siempre fue buena, era de confianza, respeto,
convivencia sana, complicidad, intimidad, las dos son amorosas, tiernas, incluso ambas
le han externado admiración y respeto por mí, siempre me han apoyada e impulsado.
Ha sido mutuo, las tres siempre nos hemos tratado así. De chica tenía más relación con
Sandra Cecilia y de grande con Gabriela”.
Menciona: “Tuve una niñez feliz, disfruté mucho mi niñez”, de adolescente me evadía
mucho de la casa, prefería la escuela, la biblioteca, la bicicleta, era muy solitaria.
Convivía mucho con mi abuela paterna trataba de estar con ella, para mi ella
representaba más que una abuela una madre”.
La entrevistada narra que su tía María Elena, estuvo discapacitada por muchos años y
la paciente ayudó con su cuidado, es importante “porque fue una persona que me
enseñó que podía superarse cualquier dolor, enfermedad, etc., que era más importante
se feliz y que al final las cosas iban a tener la importancia que tú les dieras”.
2.-Ajuste escolar:
“Cuando cursé la educación básica me sentía muy insegura en lo académico, lo que
ocasionó que fuera muy estricta conmigo misma y disciplinada en el cumplimiento de
tareas y trabajos, pues creía que me quedaba atrás de mis compañeros, sentía que los
maestros no me tomaban en cuenta, en los dos últimos años de la Normal de Maestros,
mis calificaciones fueron altas y se me otorgó una beca académica, fui nombrada jefa
de grupo y comencé a volverme más sociable, era reconocida por mis compañeros y
maestros”. Menciona que terminó la carrera de profesora de primaria con buenas
calificaciones, inició la carrera de Historia en la facultad de Filosofía y letras de la
UNAM, la cual le costó mucho trabajo y desertó al final del primer semestre,
ocasionándoles frustración; refiere que continuó trabajando y estudiando inglés; que
“era una alumna más y no tenía mucho trato con los compañeros”; posteriormente
ingresó a estudiar la carrera de Derecho, obteniendo su título profesional; comenzó a
ejercer antes de terminar la carrera, pero debido a su primer embarazo “continué
trabajando únicamente como profesora de primaria, mi primera carrera, la cual ejercí 22
años, me dio muchas satisfacciones, pero si me sentía frustrada por no ejercer el
Derecho”. En el año 2009 ingresó a estudiar una Especialidad en Materia de Derecho
Penal y como resultado entró a trabajar en la Procuraduría General de la República;
relata “me consideré una alumna promedio, el trato con mis compañeros universitarios y
de especialidad fue bueno, en la especialidad me sentí cohibida al principio pues mis
compañeros eran muy jóvenes, incluso me tocó de compañera la hermana de una
exalumna de primaria, pero ellos no hicieron ninguna distinción y me integré bien al
grupo, mis maestros fueron muy amables y respetuosos”.
“Tengo más personas que me unen lazos de amistad muy profunda pero no nos vemos
porque se han ido a vivir a otros estados o a otros países”.
“No tengo preferencia de sexo en mis amistades, sin embargo tengo más amigas que
amigos”.
Siempre ha considerado que le tiene mucho amor a su país; ha inculcado a sus hijos y
ex alumnos el cuidado del medio ambiente y tareas simples que ayudan a conservar la
ciudad como no tirar basura, recoger lo que se pueda, tener buen trato con los demás.
“Considero que como ser humano y como mexicana lo que puedo hacer es mi trabajo lo
mejor posible con espíritu de servicio y honestidad”.
“En cuanto a ideas políticas tengo mis convicciones sobre el tipo de gobierno que me
gustaría y no vote por López Obrador. Considero que los partidos políticos y dirigente
de gobierno han caído en un nivel de corrupción desmesurado y cínico y no confío en
ellos. Faltan verdaderos líderes políticos y luchadores sociales honestos”.
Describe “tuve mi primera relación sexual a los 21 años, sin planear y sin protección, al
inicio fue placentero, pero conforme ocurrió causó miedo y desagrado, me sentí
asustada y no me atreví a frenar al sujeto con el cual la tuve, que era mi novio y tenía
muy poco tiempo de conocerlo. Después tuve mucho miedo de haber quedado
embarazada o tener alguna enfermedad de transmisión sexual, incluso dejé de
menstruar, pero fue por nerviosismo.
Continué mi noviazgo con él sin tener relaciones sexuales, comencé vida sexual con él
a los 22 años, con uso de anticonceptivos y supervisión ginecológica, al año siguiente
me casé con él, porque me sentía obligada moralmente, pues consideré haberle fallado
a mi familia, que nunca se enteró que con él perdí mi virginidad”.
Respira profundo y continúa “en un principio las relaciones sexuales eran satisfactorias
y frecuentes, de hecho eran diarias, ya que era muy considerado y se preocupaba de
cómo me sentía, preguntaba y buscaba estimular mucho con caricias en distintas partes
del cuerpo antes de llegar a una penetración, generalmente obtenía un orgasmo, pero
desde sus inicios, una vez logrado el orgasmo me resultaba desagradable continuar
teniendo contacto físico o que me acariciara, al principio disimulé, conforme pasaron los
años, la relación se fue volviendo monótona y carente de intimidad, él se satisfacía, yo
fingía orgasmos y buscaba que rápidamente me dejará, a los tres años de casada las
relaciones se redujeron a una vez cada quince días, tomaba anticonceptivos sin que el
padre de mis hijos supiera, pues no quería embarazarme, aun así me embarace a los
cuatro años de matrimonio”.
Entorna los ojos y menciona “desde un poco antes comencé a masturbarme y prefería
masturbarme a tener relaciones sexuales con mi entonces esposo. Después de nacido
mi hijo conocí a un joven en el trabajo con el que en una fiesta del trabajo me alcoholicé
y tuve una relación sexual, con uso de preservativo, cosa que me hizo sentir muy
culpable y avergonzada de mí, incluso no volví a hablar con esa persona jamás y el que
era mi esposo jamás lo supo; incluso me hice dos estudios enfermedades de
transmisión sexual y VIH, me embaracé nuevamente dos años y medio después de
nacido mi hijo, pese a estar usando dispositivo intrauterino, después de eso, continué
masturbándome y evitando tener relaciones con el padre de mis hijos y no tenía
relaciones sexuales con él sin preservativo pues supe de algunas de sus infidelidades.
Me embaracé de un tercer bebé a los meses de nacida mi tercera hija, sin embargo,
tuve una muerte fetal sin que se me explicará el motivo real, diciéndome únicamente la
médica que posiblemente el producto no fuera viable, sin embargo, me volví a
embarazar dos años y medio después, embarazo que en su momento no supe hasta
los siete meses de gestación, incluso me encontraba separada del padre de mis hijos”.
Fue un embarazo complicado, con problemas de salud serios, dejé de trabajar y volví
con el padre de mis hijos, hasta nacida mi tercera hija, me operé para no tener más
hijos y un mes después me separé de él, me volvió a buscar queriendo convencerme
de que debíamos sostener el matrimonio por nuestros hijos, sin embargo, la relación
estaba muy deteriorada en todo sentido, me desagradaba tener relaciones sexuales
con él y hasta me negaba”.
“Me separé definitivamente de él desde los seis meses de nacida de mi tercera hija,
luego me fui a vivir a otra ciudad. Desde entonces no he vuelto a tener relaciones
sexuales con ningún hombre, eso aproximadamente hace 18 años”.
“Tres años después de estar sin pareja, empecé un noviazgo con una mujer joven, con
la que empecé a tener relaciones sexuales un año ocho meses después de conocerla,
nuestra relación en lo sexual era muy buena y frecuente (diariamente), de hecho,
considero por su edad, era muy demandante sexualmente. Sin embargo, en lo
emocional y en general la relación era muy mala, llena de celos de su parte,
posesividad y violencia mutua; ello no impedía que la convivencia sexual disminuyera,
esta relación duró once años, de forma interrumpida varias veces, hasta que terminó
por completo. En la penúltima ruptura conocí a otra mujer con la que tuve un noviazgo
de 8 meses, comencé a tener relaciones sexuales con ella al mes de conocerla y nos
llevábamos muy bien, teníamos relaciones una vez a la semana, satisfactorias, luego
vivimos juntas tres meses, en los que la relación se deterioró en todos los aspectos y
terminó. En estas relaciones fui activa-pasiva”.
“Dejé de tener pareja formal cuatro años y empecé a salir con novias de ocasión
teniendo relaciones sexuales con dos de ellas, sin permitir que me tocaran ellas a mí,
relaciones que me resultaron muy indiferentes y no causaron una huella emocional,
incluso siempre me manejé con ellas como amiga y no terminé mi amistad con ellas, sin
embargo, no las he vuelto a ver, ni a convivir con ellas”.
“Hace cuatro meses comencé a salir con mi actual pareja, una mujer madura y estable
con la que tengo una relación sana y estable. Mi vida sexual la considero muy
satisfactoria, tenemos relaciones sexuales en promedio una vez a la semana, a veces
con mayor frecuencia, relaciones en las que somos activa-pasiva ambas, me siento
muy satisfecha sexualmente. Pese a tener 50 años, aún tengo un periodo menstrual
regular, tengo acné y no me desagrada ser mujer, ni mi apariencia femenina, aunque
por comodidad no me arreglo mucho con ropa femenina, también me agrada ser madre,
aunque mis hijos ya son adultos”.