DIRECCIÓN MÉDICA

REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS

Nombre del paciente Fecha de nacimiento Cama

No. de expediente Edad Género H M Otro
Servicio Fecha Fecha de ingreso Días de estancia
Diagnóstico Grupo y Rh
Peso Talla IMC SC PP PI PA Alergias
Tipo de dieta Días de ayuno
Monitoreo Hora
Hemodinamia 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
M Temperatura
o Frecuencia cardiaca
n
Frecuencia respiratoria
i
t
Coloración
o
PS/PD
r
e
PAM
o
PVC
i GC/IC
n
RSV/VS
v
a IEO2
s Pas/Pad
i
v
Pam/PCP
o Línea arterial
Glicemia capilar (mg/dl)
Llenado capilar
Sensibilidad/frecuencia
Marcapasos

V
Frecuencia
e Frecuencia programada
n
t
Vía modo
i
FiO2/SpO2
l
a PP/Pmax
c
i
TI/VT
ó I:E/ETCO2
n
Código mater
Gestación FCF
Actividad uterina
Motilidad fetal
Pérdidas transvaginales
Código mater puerperio
Involución uterina
Sangrado transvaginal
Otras valoraciones
Escala de Glasgow
Escala RASS
BIS
Diámetro pupilar der/izq
PIC/PIA
Valoración escala de UPP (Braden) Prevención de caídas (escala de caídas Downton)
Riesgo alto Riesgo medio Riesgo bajo Sin riesgo
Valoración: >2 Alto 1-2 Medio
< 12 13 - 15 16 - 18 < 19 1 Bajo

TM TV TN TM TV TN
Manejo del dolor (escala del dolor BPS) Escala EVA TM TV TN
Ventilación
Expresión facial Movimientos TM TV TN 0 sin dolor 1-3 leve 4-5 moderado 6-7 intenso 8-9 muy intenso 10 insoportable
mecánica

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

DM-5-57
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PRUEBAS DIAGNOSTICAS
P Orina/Evacuación Matutino Vespertino Nocturno Gasometría Matutino Vespertino Nocturno
r
Ph pH
u
e Glucosa PaO2
b Cetonas PaCO2
a Proteínas HCO3
s
Sangre Sa02
D Densidad EB
x Otros Acido láctico
Laboratorios Matutino Vespetino Nocturno Otros
Hb/Hte

Leucos/Neutro/Eosin
Urea/Creatinina
Glucosa
TGO
PT/TPT
Cultivos
Punta de catéter Fecha 1° Fecha 2° Toma de muestra Resultado Observaciones
central

Hemocultivo
Urocultivo
Secreción bronquial
Otro
Medicamentos
Medicamento Dosis Vía Frecuencia Horario Doble verificación Días Tratamiento

Soluciones parenterales FXP

No. Componenetes de la solución Medicamentos Horas I T TM TV TN Doble verificación
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Tiempo fuera
Procedimiento a realizar TM TV TN Procedimientos
SI NO SI NO SI NO
Paciente Correcto
Procedimiento correcto
Material y equipo completo Observaciones
Fecha de esterilización de insumos vigente
Incidentes durante el procedimiento
Tratamiento Sustitución Renal Tipo de dispositivo de acceso venoso Catéter FAVI
P
HD Flujo bomba Tiempo coagulación Heparina Ultrafiltrado
r
PTM TM TV TN Filtro
Inicio i Terapia Anticoagulación
s
Trans Flujo I T
m
Final a ST Total UF
Tiempo de
Tipo de hemoderivado Cantidad Grupo y Rh Número de la unidad Doble verificación
infusión

Ingresos
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
Oral
Medicamentos
Hemoderivados
No. Solucion parenteral

Otros
Subtotal TM TV TN
Total en 24
Egresos
Orina
Evacuación
Emesis
Succión
Sangrado
Drenaje
Drenaje
Drenaje

P.I.
Otros
Subtotal TM TV TN
Total egresos por 24 horas

Total ingreso 24 horas Total egreso 24 horas Balance

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Dispositivo médico Sitio Fecha de instalación Mantenimiento (CVC) Días catéter Observaciones
DAVP
DAVC
Línea arterial
Catéter urinario
Sonda enteral
Otro
Otro
Escala Maddox 1 2 3 4 5 TM TV TN Intervenciónes

Proceso Enfermero
Diagnóstico enfermero Intervenciones Resultados Evaluación de la piel

Descripción de la lesión
TM

TV

TN

Tratamiento de la lesión
TM

TV

TN

Nombre y firma enfermera TM Nombre y firma enfermera TV Nombre y firima enfermera TN

Jefe de servicio TM Jefe de servicio TV Jefe de servicio TN