SECRETARIA DE SALUD DE ZACATECAS

JEFATURA ESTATAL DE ENFERMERÍA LOGO DE UNIDAD

1 NOMBRE DE UNIDAD

FORMATO DE NOTAS Y REGISTROS CLINICOS DE ENFERMERÍA PARA EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN

HABITUS EXTERIOR
2 4
Fecha / / Días de estancia 3 Servicio Cama 5
6
Nombre del paciente
7 8
Fecha de Nacimiento: Edad: 10 Clasificación del estado de salud
9
Sexo H M Muy grave Grave Delicado Mejorado

Estado civil 11 Ocupación: 12 M V N M V N M V N M V N

Grupo Sanguíneo 13 RH 14 Alergias: No Si (Especificar)

16 15 17
Folio de Seguro Popular No. de Expediente
Orientación al ingreso Si 18 No Fecha de Ingreso: 19 / / / Hora de Ingreso: 20
Diagnóstico Médico 21
Constantes Vitales 22 Turno Matutino Turno Vespertino Turno Nocturno

FC Temperatura 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
170 40.5
160 40
150 39.5
140 39
130 38.5
120 38
110 37.5
100 37
90 36.5
80 36
70 35.5
60 35
50 34.5
Presión arterial 23
24
Presión arterial media
Frecuencia respiratoria 25
Oximetría de pulso 26
Llenado capilar 27

Presión venosa central 28

Glicemia capilar 29
Talla Peso 31
30
IMC Perimetro cefálico 33
32
Perimetro abdominal 34
Otras mediciones 35
36
Reactividad pupilar
37
Escala de Glasgow
38
Riesgo de caídas
39
Riesgo de ulceras por presión
Escala del dolor 40

Escala de flebitis 41

Oxigenoterpia 42 Si No Si No Si No
Masc. P.N. CPAP BPAP V.M. VAFO MASC. P.N. CPAP BPAP V.M. VAFO MASC. P.N. CPAP BPAP V.M. VAFO
Sistemas y/o dispositivos

Litros por minuto 43

MONITOREO VENTILATORIO
T. Inspiración / T. Espiración
PIP
PMVA
PSV
V.TIDAL
FiO2
PEEP
FRECUENCIA
HZ / A

44
VALORACIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS
SISTEMA CARDIORESPIRATORIO
ACUFENOS DISFONÍA DOLOR TORÁCICO CREPITACIONES EDEMA
FIEBRE FOSFENOS EPISTAXIS TOS MURMULLO VESICULAR
VARICES DISNEA PALPITACIONES OBSTRUCIÓN NASAL ESTERTORES
VASCULITIS MAREO RESPIRACIÓN FATIGOSA ANASARCA HEMOPTISIS
ALTERACIONES DE LA VOZ DIAFORESIS RUDEZA RESPIRATORIA EXPECTORACIÓN SIBILANCIAS
CANSANCIO CIANOSIS OTRO: OTRO: OTRO:
SISTEMA DIGESTIVO
ACOLIA AEROFAGIA ANOREXIA DIARREA BORBORISMO
CÓLICO REGURGITACIÓN COSNTIPACIÓN FLATULENCIAS DISFAGIA
DOLOR ABDOMINAL ERUCTO ESTREÑIMIENTO HIPO HALITOSIS
HEMATEMESIS MELENA HIPERFAGIA POLIDIPSIA ICTERICIA
PUJO NÁUSEAS PIROSIS XEROSTOMÍA POLIFAGIA
HAMBRE MASTICACIÓN PRURITO ANAL BULIMIA DISPEPSIA
DISTENSIÓN ABDOMINAL SED VOMITO OSTOMIA FISTULA
OTRO: OTRO: OTRO: OTRO: OTRO:
SISTEMA GENITAL FEMENINO
AMENORREA DISMNORREA METRORRAGÍA OLIGOMENORREA LEUCORREA
VULVOGANITIS LESIONES OTRO: OTRO: OTRO:
SISTEMA GENITAL MASCULINO
BOCIO CAQUEXIA PERDIDA DE PESO ACNÉ HIPERTROFIA GENITAL
HIPOPLASIA GENITAL OTRO: OTRO: OTRO: OTRO:
SISTEMA NERVIOSO
HIPERREACTIVO AGITACION PSICOMOTRIZ HIPOACTIVO DISLECCIA PARALISIS
CONVULSIONES OTRO: OTRO: OTRO: OTRO:
SISTEMA TEGUMENTARIO
LESIÓN ERUPCIONES MACULA MICOSIS PELO
PAPULA PRURITO PALIDEZ MUCOSAS URTICARIA
OTRO: OTRO: OTRO: OTRO: OTRO:
SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO

DEFORMIDAD ÓSEA HIPOTONÍA INFLAMACIÓN LIMiTE DEL MOVIMIENTO MARCHA

FUERZA MUSCULAR HEMIPLEJÍA PARAPLEJÍA MIALGIA ATROFIA

TENDENCIA DE FRACTURA FRACTURA (S) OTRO: OTRO: OTRO:

SISTEMA HEMÁTICO Y LINFÁTICO
PETEQUIAS ADENITIS ANEMIA EQUIMOSIS HEMÓLISIS

ASTENIA LINFAGITIS OTRO: OTRO: OTRO:

ASPECTOS PSICÓLOGICOS, ESPIRITUALES, EMOCIONALES Y SOCIALES

INSATISFACCIÓN BAJA AUTOESTIMA ESTRÉS LLANTO CONFUSIÓN

DESESPERANZA ABANDONO TRISTEZA ESTADOS MANÍACOS DUDAS

TRASTORNO PSIQUIÁTRICO APATÍA CAMBIO EN EL ROL SOCIAL ADICCION TRAST DE PERSONALIDAD

CRISIS SITUACIONALES DEPRESIÓN RESENTIMIENTO PASIVIDAD CULPA

ACONTECIMIENTO TRAUMATICO AISLAMIENTO RECHAZO HIPERACTIVIDAD VIOLENCIA

CONDUCTA INDESISA FRACASO CONFORMISMO VERGÜENZA DUELO

CONOCIMIENTOS DEFICIENTES TEMOR PREOCUPACIÓN DEPENDENCIA FATIGA

TRAS. DE LA IMAGEN CORPORAL ABUSO INQUIETUD INSOMNIO NERVIOSISMO

AFRONTAMIENTO INADECUADO CONFLICTO SOMATIZACIÓN FRUSTACIÓN DISCAPACIDAD

RETRASO EN EL DESARROLLO COGNICIÓN FALTA DE RECONOCIMIENTO INCERTIDUMBRE ANGUSTIA

DIFICULTADES ECONOMICAS OTRO: OTRO: OTRO: OTRO:

 Turno Hora Diagnósticos de Enfermería
46
Resultados Esperados Hora Intervenciones y/o recomendaciones GPC de enfermería
45
49
47 48
Matutino
Vespertino
Nocturno

50 Prevención de caídas Prevención de úlceras por presión Cuidado de las heridas Cuidado de accesos vasculares
M V N M V N M V N M V

Ayuda en la deambulación Lubricación de la piel Inspección de la herida Preparación d la piel en el sitio de inserción

Colocación de barandillas laterales Ejercicios de movilización pasiva Curación de la herida Curación de catéter
Sujeción gentil Posición alineada Presencia de signos de infección Uso de barrera máxima
Orientación al Paciente y/o familiar sobre el Cambios posturales cada 8 10 12 14 16 18 Presencia de sangrado Rotación de CVP
riego de caídas dos horas 20 22 24 2 4 6 Supuración de la herida Lugar anatómico de catéter
Sonda Nasogástrica Sonda Vesical
SI NO Fecha de Instalación / / Fecha de Cambio / / SI NO Fecha de Instalación / / Fecha de Cambio / /
Calibre (FR): Observaciones Calibre (FR): Dias de Permanencia
CaracterÍsticas de la evacuación Características de la orina
TURNO M V N TURNO M V N TURNO M V N TURNO M V N TURNO M V N TURNO M V
Amarillo Pastosa Sangre Amarillo claro Hematuria Otros
Verde Grumos Otros Concentrado Piuria
Semilíquida Líquida Con sedimiento Turbia
51 Terapia intravenosa 52 Medicación
Gotas por
Soluciones/NPT/Elementos Sanguíneos/Electrolitos Duración Inicio Termino minuto
Resta Nombre genérico del medicamento Dosis Vía Frecuencia

53 Monitorización nutrimental y líquidos vía oral

Matutino Vespertino Nocturno
Tipo de Dieta: Tipo de Dieta: Tipo de Dieta:
Observaciones: Observaciones: Observaciones:

Ingresos / Egresos
Hora 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
Via oral
(mililitros por hora)

54
Soluciones parenterales
Sondas
Medicamentos
Elementos sanguíneos
Ingresos

NPT
Otros
Total por turno
55 Uresis
Evacuaciones
Sangrado
Egresos

Perdidas insensibles
Vómito
Drenajes
Succión
Otros
Total por turno
Balance de líquidos en 24 horas Ingresos Egresos Balance total
56
Estudios de Laboratorio y Gabinete
57
Turno Matutino Turno Vespertino Turno Nocturno
Estudios
Exámenes de Laboratorio
Estudios de diagnóstico por imagen
Gasometría
Interconsulta
Otros
58 EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS
Hora Turno Matutino Hora Turno Vespertino Hora Turno Nocturno

CODIGOS DEL (CMGPC) DE LAS GPCE

APLICADAS
59 PLAN DE ALTA / RECOMENDACIONES DE AUTOCUIDADO
60
Signos y sintomas de alerta que ponen en Hora de egreso:
riesgo la vida
61
Ministración de medicamentos y reacciones Nombre y firma del Paciente /
adversas Familiar / Tutor que recibe las
Control de citas recomendaciones e
información.
Tipo de dieta
Manejo correcto de procedimientos
62
Hábitos higiénicos
Ejercicio/recreación
Ejercer sus valores y creencias
Nombre completo de autoridad inmediata de
Turno Matutino Nombre completo de Enfermería Turno Vespertino Nombre completo de Enfermería Turno Nocturno Nombre completo de Enfermería
Enfermería
63

Firma Firma Firma

ado
N

VAFO
 N

ncia

61
aciente /
ecibe las

rmería
 SECRETARIA DE SALUD DE ZACATECAS
JEFATURA ESTATAL DE ENFERMERÍA LOGO DE UNIDAD
UNEME DE URGENCIAS

FORMATO DE NOTAS Y REGISTROS CLINICOS DE ENFERMERÍA PARA EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN

HABITUS EXTERIOR
Fecha / / Días de estancia Servicio Cama
Nombre del paciente
Fecha de Nacimiento: Edad: Clasificación del estado de salud

Sexo H M Muy grave Grave Delicado Mejorado

Estado civil Ocupación: M V N M V N M V N M V N

Grupo Sanguíneo RH Alergias: No Si (Especificar)

Folio de Seguro Popular No. de Expediente
Orientación al ingreso Si No Fecha de Ingreso: / / / Hora de Ingreso:
Diagnóstico Médico
Constantes Vitales Turno Matutino Turno Vespertino Turno Nocturno

FC T.C. T.I. 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
170 40.5 38
160 40 37
150 39.5 36
140 39 35
130 38.5 34
120 38 33
110 37.5 32
100 37 31
90 36.5 30
80 36 29
70 35.5 28
60 35 27
50 34.5 26
Presión arterial
Presión arterial media
Frecuencia respiratoria
Oximetría de pulso
Llenado capilar
Presión venosa central
Glicemia capilar
Talla Peso
IMC Perimetro cefálico
Perimetro abdominal
Otras mediciones
Reactividad pupilar
Escala de Glasgow
Riesgo de caídas
Riesgo de ulceras por presión
Escala del dolor
Escala de flebitis
Oxigenoterpia Si No Si No Si No
Masc. P.N. CPAP BPAP V.M. VAFO MASC. P.N. CPAP BPAP V.M. VAFO MASC. P.N. CPAP BPAP V.M. VAFO
Sistemas y/o dispositivos

Litros por minuto

MONITOREO VENTILATORIO
T. Inspiración / T. Espiración
PIP
PMVA
PSV
V.TIDAL
FiO2
PEEP
FRECUENCIA
HZ / A
VALORACIÓN CEFALOCAUDAL
CABEZA CUELLO TORAX EXTREMIDADES SUPERIORES ABDOMEN

EXTREMIDADES INFERIORES REGION UROGENITAL REGION ANAL OTROS OTROS

Turno Hora Diagnósticos de Enfermería Resultados Esperados Hora Intervenciones y/o recomendaciones GPC de enfermería
Matutino
Vespertino
Nocturno
Nocturno
 Prevención de caídas M V N Prevención de úlceras por presión M V N Cuidado de las heridas M V N Cuidado de accesos vasculares M V N
Preparación de la piel en el sitio de
Ayuda en la deambulación Lubricación de la piel Inspección de la herida inserción
Colocación de barandillas laterales Ejercicios de movilización pasiva Curación de la herida Curación de catéter
Sujeción gentil Posición alineada Presencia de signos de infección Uso de barrera máxima
Orientación al Paciente y/o familiar sobre el Cambios posturales cada 8 10 12 14 16 18 Presencia de sangrado Rotación de CVP
riego de caídas dos horas 20 22 24 2 4 6 Supuración de la herida Lugar anatómico de catéter
Sonda Nasogástrica Sonda Vesical
SI NO Fecha de Instalación / / Fecha de Cambio / / SI NO Fecha de Instalación / / Fecha de Cambio / /
Calibre (FR): Observaciones Calibre (FR): Dias de Permanencia
CaracterÍsticas de la evacuación Características de la orina
TURNO M V N TURNO M V N TURNO M V N TURNO M V N TURNO M V N TURNO M V N
Amarillo Pastosa Sangre Amarillo claro Hematuria Otros

Verde Grumos Otros Concentrado Piuria

Semilíquida Líquida Con sedimiento Turbia
Otras Sondas Cuidados Interdependientes
SI NO Fecha de Instalación / / Fecha de Cambio / /
Calibre (FR): Observaciones

Terapia intravenosa Medicación

Gotas por
Soluciones/NPT/Elementos Sanguíneos/Electrolitos Duración Inicio Termino minuto
Resta Nombre genérico del medicamento Dosis Vía Frecuencia

Monitorización nutrimental y líquidos vía oral

Matutino Vespertino Nocturno
Tipo de Dieta: Tipo de Dieta: Tipo de Dieta:
Observaciones: Observaciones: Observaciones:

Ingresos / Egresos
Hora 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
Via oral
(mililitros por hora)

Soluciones parenterales
Sondas
Medicamentos
Elementos sanguíneos
Ingresos

NPT
Otros
Total por turno
Uresis
Evacuaciones
Sangrado
Egresos

Perdidas insensibles
Vómito
Drenajes
Succión
Otros
Total por turno
Balance de líquidos en 24 horas Ingresos Egresos Balance total
Estudios de Laboratorio y Gabinete
Estudios Turno Matutino Turno Vespertino Turno Nocturno
Exámenes de Laboratorio
Estudios de diagnóstico por imagen
Gasometría
Interconsulta
Otros
EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS
Hora Turno Matutino Hora Turno Vespertino Hora Turno Nocturno

CODIGOS DEL (CMGPC) DE LAS GPCE

APLICADAS

PLAN DE ALTA / RECOMENDACIONES DE AUTOCUIDADO

Signos y sintomas de alerta que ponen Hora de egreso:
en riesgo la vida
Ministración de medicamentos y Nombre y firma del Paciente /
reacciones adversas Familiar / Tutor que recibe las
recomendaciones e
Control de citas información.

Tipo de dieta

Manejo correcto de procedimientos

Hábitos higiénicos

Lactancia materna

Ejercicio/recreación

Ejercer sus valores y creencias

Nombre completo de autoridad inmediata de

Turno Matutino Nombre completo de Enfermería Turno Vespertino Nombre completo de Enfermería Turno Nocturno Nombre completo de Enfermería
Enfermería
Firma Firma Firma