PROCESO DE

ENFERMERÍA (PE)

PROCESO DE ENFERMERÍA
I. VALORACIÓN
Fecha: Riesgo obstétrico:
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: (utilizar nombre y abreviar apellidos)
Edad: Género: Servicio Hospitalario:
Cama: No. Seguridad Social:
Fecha de Ingreso: Días de estancia clínica:
Alergias: Religión:
Diagnóstico Nosocomial:

Primigesta Secundigesta Multigesta

VALORACIÓN, REGISTRO E INTERPRETACIÓN DE CONSTANTES VITALES
Constante vital Unidad 14:30 h 16:00 h 18:00 h 19:00 h
Presión arterial sistólica (PAS) mmHg
Presión arterial diastólica (PAD) mmHg
Presión Arterial Media (PAM) mmHg
PAS + 2(PAD)/3 = PAM
Temperatura Corporal (TC) °C
Frecuencia Cardiaca (FC) Lx’
Índice de choque (IS) (FC/PAS)
Frecuencia Respiratoria (FR) Rx’
Saturación de Oxigeno (SatO2%) %
Llenado capilar ‘’
Estado de conciencia A L E C
(E. Glasgow, SCG) 15/15
Preprandial
Glicemia Capilar mg/dl
Posprandial
SOMATOMETRIA
Peso actual (Kg): Talla (m): IMC: Clasificación:
Peso preconcepcional (Kg):
NUTRICIÓN, DISPOSITIVOS INVASIVOS, PROCEDIMIENTOS Y VALORACIÓN DE RIESGOS.
Vía y tipo de Oral Enteral Ayuno Intravenosa
alimentación Tipo de dieta: SNG (AHNO) (PreQx) (NPT) (NP)
Vía y tipo de Restricción de
Oral SNG Intravenosa
hidratación líquidos
CVPC (periférico) CVPC (periférico)
Central (CVC) PICC
Tipo de acceso FI: _______________ FI: _______________
FI: FI: _________
vascular Calibre: Calibre:
FC: FC:
E. Maddox: E. Maddox:
Sondajes y SNG FI: _______ Cateterismo Vesical FI: ___________
Otro:
cateterismo SNY Cal:
Dispositivo de Catéter Mascarilla Ventilación
CPAP
oxigenoterapia Nasal Tipo: Mecánica (VMI)
Valoración de Caídas Escala J.H Downton Puntaje: Nivel de riesgo:
riesgos UPP Braden Norton Puntaje: Nivel de riesgo:

Realizado por: ELE. ________________________________________________________________

Formato diseñado por Mtro. Joel Abraham Calvillo Rivera Grupo 2457 PE
 PROCESO DE
ENFERMERÍA (PE)

VALORACIÓN CEFALO PODAL

Localización de procedimientos, valoración obstétrica abdominal, estática fetal, FCF, AFU, signos clínicos del embarazo,
sangrado/hemorragia, dinámica uterina, cambios cervicales, dispositivos invasivos y no invasivos, lesiones, UPP,
heridas quirúrgicas, drenajes, cateterismo, vendajes, accesos vasculares, etc.
Anterior Posterior

Notas de importancia sobre exploración cefalopodal

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Realizado por: ELE. ________________________________________________________________

Formato diseñado por Mtro. Joel Abraham Calvillo Rivera Grupo 2457 PE
 PROCESO DE
ENFERMERÍA (PE)

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
Menarca IVISA MPF
Regular / Parejas Si No
Ritmo ITS
Irregular sexuales
Otros antecedentes ginecológicos
HISTORIA REPRODUCTIVA Y ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
Gestas Partos Cesáreas Abortos
HG APP/PPT Óbito(s) Intergénesis
Pre/Eclampsia DG PP RPM
Otras complicaciones de las gestas previas
¿Cuáles?
No Si

CONTROL Y VIGILANCIA PRENATAL

No. Consultas de Suplementación con Maduración
control prenatal Ác. Fólico y Hierro pulmonar
Inmunización
EMBARAZO ACTUAL (Valorar en sala de Labor y/o Expulsión de UTQ)
FUM EG en SDG AFU (cm) FPP
(AFU x 8) / 7 = SDG FUM + 7 d / - 3 m / + 1 a
Posición Izquierda Derecha
Situación Longitudinal Transversa Oblicua
Vértice Sincipucio Nalgas Completa
Presentación Cefálica Pélvica
Estática fetal Cara Frente Incompleta Podálica

Altura de la Libre Abocada Estación Plano

Presentación Fija Encajada De Lee Hodge
Actitud Flexión Indiferente Extensión
Feto Percepción de FCF
PPP
único movimientos fetales DIPS I II III (AFU-K) x 155 (± 200g)
Placenta
Cordón umbilical
Anexos fetales
Líquido amniótico ILA
Membranas Integras Abultadas Rotas REM RAM RPM
DATOS CLÍNICOS DE ALARMA EN GESTA ACTUAL
Sangrado transvaginal Índice de choque (FC/PAS)
Hipertensión Hipotensión
Cefalea Hiperglucemia/Hipo
Acúfenos/Fosfenos Hipomotilidad Fetal
Edema Taquicardia/Bradicardia
Proteinuria Taquipnea/ Bradipnea
Epigastralgia Alteraciones en Uresis
Convulsiones Emesis/Hiperémesis
ROT´s Hipertermia
Complicaciones durante
la gesta actual

Realizado por: ELE. ________________________________________________________________

Formato diseñado por Mtro. Joel Abraham Calvillo Rivera Grupo 2457 PE
 PROCESO DE
ENFERMERÍA (PE)

TRABAJO DE PARTO Y PARTO (Valorar en salas de Labor y Expulsión de UTQ)

1 Fase Latente Fase Activa Fase Transición
Fase
2 Expulsivo
Estadio del TdP
3 Alumbramiento
Cambios cervicales Borramiento (%) Dilatación (cm)
Frecuencia
Valoración de las
Duración
contracciones
Intensidad
Índice de Bishop 0 1 2 3
Variedad de Posición en OIIA OIIT OIIP OS
presentación de vértice OIDA OIDT OIDP OP
Parto Eutócico Si No Sangrado (ml)
Episiotomía/Episiorrafia Si No Características:
Distocia(s)
Cesárea Si No Sangrado (ml)
Complicaciones intraparto, causa(s) de
la cesárea

PARTOGRAMA

Realizado por: ELE. ________________________________________________________________

Formato diseñado por Mtro. Joel Abraham Calvillo Rivera Grupo 2457 PE
 PROCESO DE
ENFERMERÍA (PE)

PUERPERIO (Valorar en Recuperación UTQ y/o Hospitalización GO)

Periodo Inmediato (24 h) Mediato (2-7 días) Tardío (8-42 días)
Color Cruentos Serosos Alba
Mancha Escasa Mancha Ligera Moderada Abundante
Loquios Cantidad
(2.5 - 5 cm) (6 - 10 cm) (11 - 15 cm) (Toalla saturada)
Olor Sui géneris Fétido
Adecuada Subinvolución Atonía
Involución Altura: Ubicación: Tono: Altura: Ubicación Tono: Altura: Ubicación: Tono:
uterina

Infección Local Generalizada

Sin datos de infección
Puerperal Datos: Datos:
Consistencia Blandas Llenas Firmes
Invertidos Planos Evertidos
Mamas Pezones
Agrietados Con sangrado Intactos
Sensación Comodidad Incomodidad Dolor
Postura Posición Agarre Succión
Lactancia
Correcta Incorrecta Correcta Incorrecta Correcto Incorrecto Correcto Incorrecto
Materna
Anuria Oliguria Polaquiuria Disuria
Uresis Micción espontánea Globo Vesical Catéter vesical Hematuria
Regular (vejiga a nivel suprapúbico) Datos: Datos:

Episiotomía S/ compromiso Edema Enrojecimiento Secreción

Perineo
Laceración 1er grado 2° grado 3° grado 4° grado

Estado Alegre Positiva Labilidad

emocional Angustia Cansancio excesivo Llanto
Respuesta Interacción Contacto visual Le habla Lo mantiene cerca
Emocional Madre-RN Si No Si No Si No
Depresión Ideas de autolesión
Edimburgo <10 Edimburgo >10
posparto (>1 en la pregunta 10 de Edimburgo)

DATOS CLÍNICOS DE ALARMA EN PUERPERIO ACTUAL

Hemorragia Hipertermia
Hipertensión Hipotensión
Cefalea Índice de choque (FC/PAS)
Acúfenos/Fosfenos Hiperglucemia
Edema Hipoglucemia
Proteinuria Taquicardia/Bradicardia
Epigastralgia Taquipnea/ Bradipnea
Convulsiones Alteraciones en Uresis
ROT´s Emesis/Hiperémesis
NOM-007-SSA2-2016. 5.6.1.2 En la primera hora del puerperio, revisar a la paciente cada 15 minutos, vigilando el comportamiento de la frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, temperatura, llenado capilar, hemorragia transvaginal, el tono y altura del útero y el reinicio de la
micción espontánea. Posteriormente, se revisará cada 30 minutos hasta completar las 2 primeras horas del puerperio y luego entre 4 y 8 horas de
acuerdo con su evolución hasta su egreso.

Realizado por: ELE. ________________________________________________________________

Formato diseñado por Mtro. Joel Abraham Calvillo Rivera Grupo 2457 PE
 PROCESO DE
ENFERMERÍA (PE)

VALORACIÓN DE LA PERSONA RECIÉN NACIDA

(Valorar en Recuperación UTQ y/o Hospitalización GO)
Sexo H M Fecha de nacimiento Hora de nacimiento
Eutrófico Hipotrófico Hipertrófico
Peso (g) 2501 – 3500 g <2000 g > 3500 g

Somatometría
Talla (cm) Percentil (P/EG)
PC (cm) PA (cm)

Test de vitalidad de APGAR

Edad gestacional por Capurro
Escalas de valoración Madurez neuro-física por Ballard
Dificultad respiratoria por Silverman
Ictericia neonatal por Kramer

14:30 h 16:00 h 18:00 h 19:30 h

FC
FR
Constantes vitales
TC
SatO2%
Silverman
VALORACIÓN CEFALO PODAL DE LA PERSONA RECIÉN NACIDA
Localización de procedimientos, dispositivos invasivos y no invasivos, lesiones, características cutáneas, fontanelas,
perímetros, muñón umbilical, malformaciones congénitas, reflejos primarios, etc.
Anterior

Realizado por: ELE. ________________________________________________________________

Formato diseñado por Mtro. Joel Abraham Calvillo Rivera Grupo 2457 PE
 PROCESO DE
ENFERMERÍA (PE)

ESQUEMA DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (Madre)

Vía de Hora de Clasificación y grupo
Fármaco Dosis
administración administración terapéutico
1

ESQUEMA DE FLUIDOTERAPIA (Madre)

Volumen Volumen a Gotas por
Horas de
Solución IV Tipo de Solución IV total por infundir por minuto y
infusión
infundir hora equipo

ESQUEMA DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO E INMUNIZACIÓN DEL RN

Vía de Hora de Clasificación y grupo
Fármaco Dosis
administración administración terapéutico
1

Notas de importancia sobre terapia farmacológica y de líquidos

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Realizado por: ELE. ________________________________________________________________

Formato diseñado por Mtro. Joel Abraham Calvillo Rivera Grupo 2457 PE
 PROCESO DE
ENFERMERÍA (PE)

BALANCE DE LÍQUIDOS
Ingresos Egresos
Vía enteral Vía parenteral PO
PI
VO Dieta Med IV NPT Med Otro Evac Uresis Dren Vom Otro

Ingresos totales Egresos totales

Balance positivo: Balance negativo:

EXÁMENES DE LABORATORIO Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Examen Valores y resultados alterados
Fecha
Biometría
Hemática
Fecha
Química
Sanguínea
EXÁMENES DE
Arterial
LABORATORIO
Gasometría
Fecha

EGO
Uroanálisis
UroLabstix

Rx

EXAMENES DE TAC
GABINETE
USG

ECG

Realizado por: ELE. ________________________________________________________________

Formato diseñado por Mtro. Joel Abraham Calvillo Rivera Grupo 2457 PE
 PROCESO DE
ENFERMERÍA (PE)

NOTA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

RESUMEN DEL CASO CLÍNICO

Motivo(s) de Ingreso, inicio del cuadro clínico

Principios y evolución del padecimiento actual

Realizado por: ELE. ________________________________________________________________

Formato diseñado por Mtro. Joel Abraham Calvillo Rivera Grupo 2457 PE
 PROCESO DE
ENFERMERÍA (PE)

RESUMEN GENERAL Y CLASIFICACIÓN DE DATOS OBTENIDOS EN LA VALORACIÓN

Clasificación de datos mediante sistema OSHA
Datos Objetivos (Signos) Datos Subjetivos (Síntomas)

Datos Históricos Datos Actuales

Realizado por: ELE. ________________________________________________________________

Formato diseñado por Mtro. Joel Abraham Calvillo Rivera Grupo 2457 PE
 PROCESO DE
ENFERMERÍA (PE)

II. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Análisis e interpretación de los datos obtenidos en la valoración
Relación de los datos obtenidos con los patrones funcionales alterados (M. Gordon)
Numeración
Patrones Funcionales Datos obtenidos en la valoración que se relacionan con el patrón funcional jerárquica

Percepción y
1
manejo de la salud

Nutricional
2
Metabólico

3 Eliminación

Actividad y
4
ejercicio

5 Sueño/descanso

Cognitivo-
6
perceptual

Autopercepción
7
autoconcepto

8 Rol-relaciones

Sexualidad y
9
reproducción

Adaptación y
10
tolerancia al estrés

11 Valores y creencias

Realizado por: ELE. ________________________________________________________________

Formato diseñado por Mtro. Joel Abraham Calvillo Rivera Grupo 2457 PE
 PROCESO DE
ENFERMERÍA (PE)

Relación de los datos obtenidos con los Dominios de la NANDA-I (2021-2023)

Datos obtenidos en la valoración que se relacionan con el Dominio y/o Numeración
Dominio NANDA-I jerárquica
posibles Diagnósticos de Enfermería

1 Promoción de la salud

2 Nutrición

Eliminación e
3
intercambio

4 Actividad / Reposo

Percepción
5
Cognición

Autopercepción
6

7 Rol / Relaciones

8
Sexualidad

Afrontamiento/
9
Tolerancia al estrés

10 Principios vitales

11 Seguridad / Protección

12 Confort

Crecimiento
13
Desarrollo

Realizado por: ELE. ________________________________________________________________

Formato diseñado por Mtro. Joel Abraham Calvillo Rivera Grupo 2457 PE
 PROCESO DE
ENFERMERÍA (PE)

IDENTIFICACIÓN DE PRIORIDADES MEDIANTE MODELO AREA

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y/O PROBLEMA INTERDEPENDIENTE PRIORITARIOS:

DxEnf
PI
(1)

DxEnf
PI
(2)

Realizado por: ELE. ________________________________________________________________

Formato diseñado por Mtro. Joel Abraham Calvillo Rivera Grupo 2457 PE
 PROCESO DE
ENFERMERÍA (PE)

DIAGNÓSTICO Y JUICIO CLÍNICO DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (1)
Etiqueta
diagnóstica

Definición

Dominio Clase Código

Estado del Enfocado en el Promoción de
Síndrome Riesgo
diagnóstico problema la salud
Factores
relacionados
Condición asociada
Factores de riesgo
Población en riesgo

Características
definitorias

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (2)

Etiqueta
diagnóstica

Definición

Dominio Clase Código

Estado del Enfocado en el Promoción de
Síndrome Riesgo
diagnóstico problema la salud
Factores
relacionados
Condición asociada
Factores de riesgo
Población en riesgo

Características
definitorias

Realizado por: ELE. ________________________________________________________________

Formato diseñado por Mtro. Joel Abraham Calvillo Rivera Grupo 2457 PE
 PROCESO DE
ENFERMERÍA (PE)

III. PLANEACIÓN DE OBJETIVOS Y TRATAMIENTO DE ENFERMERÍA

RESULTADO DE ENFERMERIA (1)
Resultado de Enfermería NOC Código NOC

Definición
Código del Escala de medición
indicador Indicadores
1 2 3 4 5

Escala Likert
Puntuación diana 1.
2.
Mantener en Llevar a 3.
4.
(Utilizar símbolo ×) (Utilizar símbolo √) 5.
RESULTADO DE ENFERMERIA (2)
Resultado de Enfermería NOC Código NOC

Definición
Código del Escala de medición
indicador Indicadores
1 2 3 4 5

Escala Likert
Puntuación diana 1.
2.
Mantener en Llevar a 3.
4.
(Utilizar símbolo ×) (Utilizar símbolo √) 5.

Realizado por: ELE. ________________________________________________________________

Formato diseñado por Mtro. Joel Abraham Calvillo Rivera Grupo 2457 PE
 PROCESO DE
ENFERMERÍA (PE)

INTERVENCION DE ENFERMERIA (1)

PLANEACIÓN DEL TRATAMIENTO DE ENFERMERÍA
Intervención de
Enfermería
Tipo de Independiente Código NIC GPC-Enf
intervención de
Enfermería Interdependiente

Definición

Actividades Fundamento

Realizado por: ELE. ________________________________________________________________

Formato diseñado por Mtro. Joel Abraham Calvillo Rivera Grupo 2457 PE
 PROCESO DE
ENFERMERÍA (PE)

INTERVENCION DE ENFERMERIA (2)

PLANEACIÓN DEL TRATAMIENTO DE ENFERMERÍA
Intervención de
Enfermería
Tipo de Independiente Código NIC GPC-Enf
intervención de
Enfermería Interdependiente

Definición

Actividades Fundamento

Realizado por: ELE. ________________________________________________________________

Formato diseñado por Mtro. Joel Abraham Calvillo Rivera Grupo 2457 PE
 PROCESO DE
ENFERMERÍA (PE)

IV. EJECUCIÓN DEL CUIDADO

EJECUCIÓN DE LA INTERVENCIÓN (1)

Intervenciones y actividades planeadas y Resultado de las actividades

EJECUCIÓN
ejecutadas ejecutadas

Intervención de Enfermería (1)

Fecha Hora
Puntaje obtenido con respecto al
Actividades Resultado de Enfermería (1)

1.
1.

2. 2.

3.
3.

4. 4.

5.
5.

6. 6.

7. 7.

Realizado por: ELE. ________________________________________________________________

Formato diseñado por Mtro. Joel Abraham Calvillo Rivera Grupo 2457 PE
 PROCESO DE
ENFERMERÍA (PE)

EJECUCIÓN DE LA INTERVENCIÓN (2)

Intervenciones y actividades planeadas y Resultado de las actividades

EJECUCIÓN
ejecutadas ejecutadas

Intervención de Enfermería (2)

Fecha Hora
Puntaje obtenido con respecto al
Actividades Resultado de Enfermería (1)

1.
1.

2. 2.

3.
3.

4. 4.

5.
5.

6. 6.

7. 7.

Realizado por: ELE. ________________________________________________________________

Formato diseñado por Mtro. Joel Abraham Calvillo Rivera Grupo 2457 PE
 PROCESO DE
ENFERMERÍA (PE)

V. EVALUACIÓN DEL CUIDADO

*Redacte el informe de la evaluación del cuidado, incluya el estado actual de su paciente después de
ejecutar las intervenciones y actividades planeadas. Describa el puntaje y/o porcentaje alcanzado
para cada objetivo.

Realizado por: ELE. ________________________________________________________________

Formato diseñado por Mtro. Joel Abraham Calvillo Rivera Grupo 2457 PE