Secretaría de Salud de la Ciudad de México

Formato de Notas y Registros Clínicos de Enfermería

Unidad Médica Clave
Identificación
Fecha Días de hopitalización Servicio Cama
Nombre del derechohabiente o usuario
Fecha de Nacimiento Edad Sexo H M Escolaridad
Idioma Estado civil Ocupación Grupo sanguíneo Rh
Alergias No Si Especificar Seguro Popular y/o Gratuidad
Folio Expediente Fecha de ingreso Hora de ingreso
Diagnóstico médico
Valoración
Constantes vitales Turno matutino Turno vespertino Turno nocturno
Frecuencia Cardiaca Temperatura corporal en
por minuto grados Celsius (°C) 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7

170 40.5
160 40
150 39.5
140 39
130 38.5
120 38
110 37.5
100 37
90 36.5
80 36
70 35.5
60 35
50 34.5

Presiòn arterial (mmHg)

Presión arterial media (mmHg)
Frecuencia respiratoria por minuto
Saturación parcial de oxígeno (SpO2 %)
Llenado capilar por segundo
Presión venosa central (cm H2O)
Glucemia capilar (mg/dl)
Talla (m/cm) Peso (Kg/g)
Índice de masa Perímetro cefálico (cm)
corporal (IMC)
Perímetro abdominal (cm)

Otras mediciones
Escala de Glasgow
Riesgo de caídas
Riesgo de úlceras por presión
Escala del dolor
Escala de flebitis
Escala de infiltración
Valoración por Sistemas y Aparatos
Sistema o Aparato alterado M V N Sistema o Aparato alterado M V N Sistema o Aparato alterado M V N Sistema o Aparato alterado M V N
Sistema Nervioso Sistema Endócrino Aparato Reproductor Femenino Sistema Musculoesquelético
Sistema Cardiovascular Aparato Digestivo Aparato Reproductor Masculino Sistema Hematopoyético y linfático
Aspectos psicológicos,espirituales,
Sistema Respiratorio Sistema Urinario Sistema Tegumentario
emocionales y/o sociales
Datos objetivos y subjetivos
Hora Hora Hora Hora

FRE1
 Diagnóstico - Planeación - Ejecución
Indicadores
Turno Hora Diagnósticos de enfermería Resultados Hora I/R Intervenciones y/o recomendaciones GPC de Enfermería
Escalas de__ a __
Matutino
Vespertino
Nocturno
Prevención de caídas M V N Prevención de úlceras por presión M V N Cuidado de las heridas M V N Cuidado de accesos vasculares
Ayuda en la deambulación Lubricación de la piel Inspección de la herida Fecha de Instalación
Colocación de barandillas laterales Ejercicios de movilización pasiva Curación de la herida Tipo de catéter
Contención mecánica Posición alineada Presencia de signos de infección Curación de catéter
Orientación al derechohabiente o usuario y/o Cambios posturales cada dos 8 10 12 14 16 18 Presencia de sangrado Vena puncionada
familiar sobre el riego de caídas horas 20 22 24 2 4 6 Exudado de la herida Cultivo de catéter central

Turno Matutino Turno Vespertino Turno Nocturno

Oxigenoterapía No Si Especificar Oxigenoterapía No Si Especificar Oxigenoterapía No Si Especificar
Sonda nasogástrica / orogástrica Sonda vesical M V N

No Si Calibre (Fr): No Si Calibre (Fr): Mantener la bolsa por debajo de la vejiga

Fecha de instalación Fecha de instalación Aseo de genitales

Fecha de cambio Fecha de cambio Circuito cerrado
Observaciones Dias de permanencia Orientación
Fecha de cultivo
Terapia intravenosa
Gotas por Faltando
Soluciones / NPT/ Sangre/ Componentes Sanguíneos / Electrolitos Duración Inicio Término minuto por pasar
Doble verificación/Por otro profesional

Medicación
Horarios
Nombre del Medicamento y Días de
Tratamie Presentación Dosis Frecuencia Vía Doble verificación/Por otro profesional
Concentración nto Matutino Vespertino Nocturno

Monitorización nutrimental y líquidos vía oral

Turno matutino Turno vespertino Turno nocturno
Fecha y hora de inicio de la dieta

Tipo de dieta

Ayuno Fecha y hora de Inicio Ayuno Fecha y hora de inicio Ayuno Fecha y hora de
inicio
Horas de ayuno Horas de ayuno Horas de ayuno

FRE2
 Ingresos / Egresos
Hora 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
Via oral (ml)
Medicamentos (ml)
Solución Base (ml)
Sangre (ml)
Componentes sanguíneos (ml)
Ingresos

Aminas (ml)
Electrolitos Concentrados (ml)
NPT (ml)

Total por turno (ml)

Uresis (ml)
Evacuaciones (ml/gr)
Sangrado (ml)
Pérdidas insensibles (ml)
Egresos

Vómito (ml)
Drenajes (ml)
Otros

Total por turno (ml)

Balance de líquidos en 24 horas (ml) Ingresos Egresos Balance total
Estudios de laboratorio y gabinete
Estudios Hora Turno matutino Hora Turno vespertino Hora Turno nocturno

Exámenes de laboratorio
Estudios de diagnóstico por imagen
Gasometría
Interconsulta
Otros
Evaluación
Evaluación de los resultados / indicadores / escala obtenida
Hora Turno matutino Hora Turno vespertino Hora Turno nocturno

*Códigos del (CMGPC) de las GPCE aplicadas

Plan de alta / Recomendaciones

Signos y síntomas de alerta que Hora de egreso:
ponen en riesgo la vida Nombre y firma del
Ministración de medicamentos y derechohabiente o
reacciones adversas usuario,familiar y/o tutor que
recibe las recomendaciones e
Control de citas información.
Tipo de dieta
Manejo correcto de procedimientos

Hábitos higiénicos
Ejercicio / recreación
Ejercer sus valores y creencias
Otros

Responsable del cuidado Turno matutino Turno vespertino Turno nocturno

Grado académico y nombre completo del

profesional de Enfermería

Firma y Cédula Profesional

Grado académico y nombre completo de

autoridad inmediata de enfermería

Firma y Cédula Profesional

*GPCE Guías de Práctica Clínica de Enfermería *CMGPC Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica Escala del dolor expresión facial y númerica
Código de evacuaciones
AM. Amarilla NC. Negra L. Líquida C. Compacta V. Verde S. Sanguinolenta

MC. Meconio M.Mucosa N. Normal A. Aguada