Historia Clínica

l. INTERROGATORIO:

Directo: ( ) Indirecto ( )

Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente)

_______________________________________

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente:

Nombre(s) Apellido paterno Apellido materno

Género: M a s c u l i n o ( ) Femenino ( )

Edad_____________

Lugar y fecha de nacimiento:

_____________________________________________________________________________
Día/mes/año Ciudad, Municipio, Estado, País

Domicilio:
______________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Calle , Número Y Colonia

___________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Delegación política Municipio Entidad federativa

___________________________________________________________________________________
_________________________________________________ Código postal
Teléfono

Estado civil:

Soltero[a]: ( ) Casado[a]: ( ) Unión libre: ( ) Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: ( )

Escolaridad:______________________________________________________

Profesión u ocupación:________________________________________________________

Religión:__________________________________________________________
Nacionalidad:______________________________________________________

Ocupación:

Empleado ( ) Pensionado ( ) Desempleado ( ) Jubilado ( )

Persona responsable del paciente:

_________________________________________________________________________________________________ Nombre
completo Dirección completa

Teléfono particular ______________________________

Teléfono donde laboral___________________________

ANTECEDENTES PERSONALES

Antecedentes heredo-familiares:

(abuelos, padres, tíos, cónyuge, hijos, primos). Investigar: diabetes mellitus,enfermedades tiroideas,
hipertensión arterial, cardiopatías, nefropatías, enfermedades broncopulmonares, neurológicasmentales, enfermedades
infectocontagiosas, reumáticas y neoplásicas.
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____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Antecedentes personales no patológicos:

Alimentación (cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana: leche, carne, huevo,
verduras, frutas,cereales, leguminosas, etcétera).
___________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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Habitación: tipo de vivienda (jacal, departamento, vecindad, casa sola); distribución de la vivienda
(número de cuartosy servicios, número de personas por habitación, convivencia con animales, tipo y
número); higiene de la vivienda
(iluminación, ventilación); baño (intra o extradomiciliario, individual o compartido).
___________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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Hábitos higiénicos individuales (aseo personal, baño, cambio de ropa, lavado de manos, aseo dental).
___________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
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Ocupación actual y previa (fecha y duración; condiciones del trabajo, horas que labora, higiene laboral,
exposición factores de riesgo laboral).
___________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
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Uso de tiempo libre (horario de descanso y recreación, deportes y pasatiempos, vacaciones).
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_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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Inmunizaciones. Vacunas y número de dosis (Sabin, DPT, pentavalente, BCG, etcétera). Biológicos
(suero antirrábico,antialacrán, anticrotálico, gammaglobulina, anti-Rh).
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________

Conciencia de enfermedad:
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____________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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Antecedentes gíneco-obstétricos:

Menarca, ciclo menstrual (frecuencia, duración, cantidad, dismenorrea); inicio devida sexual activa
(VSA), número de parejas, número de embarazos, número de partos, abortos, cesáreas, método
anticonceptivo, fecha de última menstruación, enfermedades de transmisión sexual, menopausia,
climaterio, Papanicolaou y lactancia materna.
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________

Antecedentes andrológicos:

Circunscisión, criptorquidia, poluciones nocturnas, inicio de VSA, número de parejas,enfermedad de

transmisión sexual, trastornos de la erección y andropausia.
___________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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Antecedentes personales patológicos:

Infectocontagiosos, enfermedades exantemáticas, enfermedades crónico-degenerativas y parasitarios,

alérgicos, quirúrgicos, traumáticos, transfusionales, convulsivos, adicciones (tabaquismo,alcoholismo,
drogas) y hospitalizaciones previas.
___________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo y circunstancia de la consulta. _
___________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
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Síntoma o molestia principal (semiología, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolución,
estado actual).Síntomas
_ o molestias acompañantes (semiología, fecha y modo de inicio, causa real o
aparente, evolución, estado actual).
___________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

_
Estudios paraclínicos realizados.

Resultados:___________________________________________________________________________________________________

Terapéutica empleada. Resultados:_

___________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio:
Rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoración, disfonía, hemoptisis, vómica, cianosis, dolor torácico,
disnea y sibilancias audibles a distancia._
___________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Aparato digestivo:

Hambre, apetito, alteraciones de la masticación y salivación, disfagia, halitosis, náusea, vómito,

rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, distensión abdominal, flatulencia,
hematemesis, ictericia, características de la heces fecales, diarrea, constipación, acolia,hipocolia,
melena, rectorragia, parásitos, disentería, esteatorrea, pujo, tenesmo y prurito anal.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Aparato cardiovascular:
palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxística, apnea, cianosis,acúfenos,
fosfenos, tinnitus, síncope, lipotimias y edema.
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Aparato renal y urinario:

Dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia,
incontinencia, características del chorro, nictámero, goteo terminal y edema._
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
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Aparato genital masculino:

Alteraciones de la libido, práctica sexual (homo, hetero o bisexual), número de parejas sexuales,
priapismo, alteraciones de la erección y de la eyaculación, secreción uretral, dolor testicular,
alteraciones escrotales, sensación de cuerpo extraño en el periné y enfermedades (infecciones) de
transmisión sexual._
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Aparato genital femenino:

Leucorrea, hemorragias transvaginales, alteraciones menstruales, alteraciones de la libido, práctica

sexual (homo, hetero o bisexual), número de parejas, método de protección contra enfermedades
(infecciones) de transmisión sexual, alteraciones del sangrado menstrual, dispareunia, perturbaciones y
alteraciones sexuales, amenorrea y Papanicolaou.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Sistema endocrino:

Intolerancia al frío y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen del cuello, polidipsia, polifagia,
poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios y aumento o pérdida de peso.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sistema hematopoyético y linfático:

Palidez, disnea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias y adenomegalias.

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Piel y anexos:

Coloración, pigmentación, prurito, características del pelo, uñas, lesiones (primarias y

secundarias),hiperhidrosis y xerodermia.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Musculoesquelético:

Mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución del volumen muscular,
limitación de movimientos y deformidades.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sistema nervioso:

Cefalea, paresias, plegias, parálisis, parestesias, movimientos anormales (temblores, tics,

corea),alteraciones de la marcha, vértigo y mareos.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Órganos de los sentidos:

Alteraciones de la visión, de la audición, del olfato, del gusto y del tacto (hipo, hiper odisfunción). Mareo
y sensación de líquido en el oído.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Esfera psíquica:
Tristeza, euforia, alteraciones del sueño (insomnio, hipersomnia, disomnia), terrores nocturnos,
ideaciones (alucinatorias, delirantes, obsesivas, suicidas), miedo exagerado a situaciones comunes,
irritabilidad, apatía. Relaciones personales.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Síntomas generales:

Fiebre, astenia, adinamia, aumento o pérdida de peso y modificaciones del hambre (hiporexia, anorexia,
hiperorexia)._
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

II. EXPLORACIÓN FÍSICA

Signos vitales y somatometría:

Pulso:_____ por min Presión arterial (PA): _____ mm.Hg. Temp. _____ºC Frecuencia respiratoria
(FR):_____por minFrecuencia cardiaca (FC):_____ por min Peso: _______ kg Talla: _______
m Índice de masa corporal:________ Otros pertinentes: ___________________________________

Inspección general (habitus exterior)

: género, edad aparente, estado de alerta y orientación, integridad, estadonutricional, facie, constitución,
conformación, actitud, lenguaje, movimientos anormales, características de la piel y losanexos,
cooperación, vestido, aliño y marcha._
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Cabeza
Cráneo: inspección, palpación, percusión y, si es necesario, auscultación.Cara: _ inspección, palpación
percusión y, si es necesario, auscultación.Ojos: _ _
Oídos: _
Nariz: _
Boca: _
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Cuello:
inspección, palpación percusión y, si es necesario, auscultación._
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tórax:
inspección, palpación, percusión, auscultación y exploración instrumental. _Región precordial: Glándulas
mamarias: ________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Abdomen:
inspección,
auscultación
, palpación, percusión y, en caso necesario, medición.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Región inguino-crural:
inspección,
auscultación
, palpación y percusión.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Genitales externos:
inspección, palpación (tacto) y exploración instrumental.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Tacto vaginal
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Tacto rectal
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Extremidades:
torácicas y pélvicas. Inspección, palpación, percusión, auscultación y, en caso necesario, medición.
________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
Columna vertebral:
inspección, palpación, percusión.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
Exploración neurológica:
estado de alerta, funciones mentales superiores, pares craneales, motricidad, tono,marcha,
coordinación, reflejos osteotendinosos y cutáneos, sensibilidad (superficial y profunda).
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________

Procesamiento de la información

DIAGNÓSTICOS

Sintomáticos:
_______________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Signológicos:
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Sindromáticos:
_______________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Anatomotopográficos:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________Fisiopatológicos:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Por laboratorio y/o gabinete e imagenología. Anatomopatológico.

_____________________________________________________________________________________
Etiológico: _____________________________________________________________________________________
Nosológico:
_____________________________________________________________________________________Diferenciales:
_____________________________________________________________________________________
_Integral: ________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO SUGERIDO

_____________________ ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Pronósticos
: Para la vida, el órgano, la función, la calidad de vida, la estética._
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Referencias consultadas (tres):

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
 Declaro que he contestado todas las preguntas con honestidad y según mi conocimiento. Asimismo, he sido
informado que los datos suministrados quedan reservados en la presente Historia Clínica y amparados en
secreto profesional.

REFERENCIAS

Estado bucal general: Presencia de sarro SI NO Enfermedad Periodontal SI NO

Diagnóstico presuntivo

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Continúa en Anexo Nº ………
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Plan de tratamiento fecha: ……/……/…...

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Continúa en Anexo Nº ………
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Observaciones:
Continúa en Anexo Nº ………
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Dr. Luis Emiliano Moreno Del Villar

He comprendido todas las explicaciones que se me han facilitado en el lenguaje claro y sencillo, he podido realizar todas las observaciones y se
me han aclarado todas las dudas; por lo que estoy completamente de acuerdo con el tratamiento que se me va a realizar.

El/la que suscribe ………………….…………………………...DNI Nº……………………………………. con domicilio en calle………………………………………………………...

otorgo mi consentimiento para realizar el tratamiento necesario para rehabilitar mi salud bucodental propuesta por el/la Dr/a

MP………………………………

………………………………………... ……….……………………………… ………………………………

Firma del paciente o tutor aclaración DNI Nº