MG.

CHIARA BRANIZZA

Guía de entrevista TA2

ANTECEDENTES

I. ENTREVISTA ESTRUCTURADA

1. DATOS DE FILIACIÓN

NOMBRE (NO APELLIDO): Y.A.V

EDAD: 27 SEXO: M

LUGAR/FECHA DE NACIMIENTO: Cajamarca- san pablo

DOMICILIO (Distrito): SJM- asociación el progreso mz 10 L A
NÚMERO DE HERMANOS (AS): 6
FECHA DE LA ENTREVISTA: 13/06/2023
ENTREVISTADOR(A): Silva Baron, Anabela Anai
Parentesco entre padres (marcar sí solo cuando los padres del evaluado son
hermanos, primos, etc.):
Sí _________ No ____X______

FILIACIÓN PADRE MADRE HNO. 1 HNO. 2

Edad 76 58 34 31
Lugar de nacimiento CONTUMAZA JANCOS JANCOS JANCOS
Grado de instrucción PRIMARIA PRIMARIA SECUNDARIA SECUNDARIA
Ocupación ALBAÑIL AMA DE CAZA ALBAÑIL AMA DE CAS
Estado Civil CASADO CASADO SOLTERO SOLTERO
Religión CATOLICO CATOLICO CATOLICO CATOLICO
Estado de Salud (B-R-M) MAL NORMAL NORMAL NORMAL

Antecedentes familiares:
Retardo mental ( )
Trastorno del lenguaje ( )
Adicciones ( )
Trastorno de conducta ( )
Problemas psiquiátricos ( )
Problema del aprendizaje ( )
Otros_

¿En algún momento recibió diagnóstico psicológico o psiquiátrico?, ¿Cuál?

NINGUNO

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2. DATOS DEL DESARROLLO:

Desarrollo Psicomotor
¿A qué edad se definió su lateralidad?:
4 AÑOS DE EDAD
___________________________________________________________________

Lateralidad: Diestro (X ) Zurdo ( )

Desarrollo socio-emocional

¿Cómo fue su comportamiento durante la primera infancia (hasta los 6 años)?

normal, tranquilo estudiando obedeciendo a sus papas apoyando en casa

¿Qué métodos disciplinarios usaron sus padres?:

Autoritario ( ) Democrático ( X ) Permisivo

( )

¿Cómo fue o es su carácter durante la adolescencia?:

Sociable ( ) Tranquilo ( X ) Retraído ( ) Activo (

) Agresivo ( ) Rebelde ( ) Lento ( )
Otros: _______________________________________________________________

Actualmente ¿cuál es su estado de ánimo prevalente? TRANQUILO, TODO BIEN

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