HISTORIA

CLINICA
 HISTORIA PSICOLOGICA

I. DATOS DE FILIACION :

Nombres y Apellidos: Andrés Gabriel Salazar Rosales

Fecha de nacimiento: 01 de agosto 2000
Edad: 15 años
Estado civil: soltero
Dirección: girón huajer Nª #382
Grado de instrucción: 5to de secundaria
Informante: paciente
Ocupación actual: estudiante
Referido por: Director de la I.E Estatal Francisco Vidal
Examinador: Infantes Moreno, Marynes
Fecha: 19/06/2017

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Referencias: El consultante se encontraba algo tímido y asustado porque hace dos

semanas atrás tuvo un incidente dentro del baño de su colegio, junto a otro alumno,
quienes estuvieron fumando marihuana, lo cual no está permitido en una institución
educativa, tomaron las medidas necesarias para solucionar el problema, se le suspendió
por un par de días junto al otro alumno, el refiere que no consumió marihuana, que solo lo
agarro porque su amigo le dijo sostenlo, él se siente triste porque su abuela y sus tíos no
le creen y aún están molestos con él.

III. ANTECEDENTES PERSONALES:

Niñez: tuvo una niñez normal, vivía con ambos padres, aunque discutían mucho, su
madre lo golpeaba cuando no hacia sus tareas o se salía sin permiso a jugar pelota con
sus amigos.
Educación: Cursa el 5to de secundaria con bajas notas en matemática.
Trabajos: ninguno
Enfermedades y accidentes: no hubo
Vida sexual: no activa
Hábitos e intereses: jugar pelota, jugar playStation, estar en facebook.

IV. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Se refiere a su madre como una mujer muy buena pero que grita mucho, que en casa
les pega a sus hermanos menores cuando no hacen su tarea o cuando se portan mal,
también los castiga sin salidas, ni celular, ni juegos de PlayStation.
 Se refiere al padre como un hombre autoritario, muy machista, que en reiteradas veces
discutía con su madre en casa, a los 12 años se fue de su casa y actualmente radica
en Santiago de Chile, con su nueva pareja.

Actitud frente a la vida: Quiere ejercer la carrera de derecho o contabilidad lo cual le

gusta mucho.

OBSERVACION CLINICA:

Aspecto general: despierto ( x ) angustiado ( ) apático ( ) manierismo ( ) tics

( ) aseado ( x ) tenso ( ) otros……………………………………………………………..

Comportamiento: colaborador ( x ) sociable ( ) suspicaz ( ) dependiente ( )

hiperactivo ( ) violento ( ) lentificado ( ) estereotipado ( ) negativista ( )

Lenguaje: coherente ( x ) acelerado ( ) lentificado ( ) afónico ( ) bloqueado ( )

afásico ( ) incoherente ( ) prolijo ( ) perseverativo ( )

Contenido, forma y curso del pensamiento: consciente ( x ) interpretativo ( )

deductivo ( ) impreciso ( ) detallista ( ) delirios de persecuciones ( ) obsesiones
( ) alucinaciones ( ) ilusión ( ) fobias ( )

Estado emocional: alegre ( ) triste ( ) ansioso ( hostil ( ) apático ( ) lábil

( x ) suspicaz ( )

Procesos parciales:
Atención, concentración y conciencia: conservado ( x ) estado de estupor ( ) coma
( ) somnolencia ( ) hipervigilia ( ) distraibilidad ( x ) confusión ( x ) otros.

Orientación: tiempo ( x ) espacio ( x ) persona ( x ) desorientado ( )

Memoria: conservada ( ) dismnesia ( ) amnesia ( ) paramnesia ( )

paramnesa ( ) hipermnesia ( )

Capacidad de juicio: claros ( ) confusos ( x ) otros…………………………..

Funciones de integración: relajación consigo mismo ( x ) los demás ( ) las cosas

( )

Afectividad: a punto de explotar ( ) rechazado ( ) nervioso ( x )

V. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

VI. PLAN DE TRATAMIENTO:

Exámenes psicológicos: familia, DFH, EPQ-R

Psicoterapias: consejería psicológica
Interconsultas: no
Informe: no presenta trastornos específicos.
 PRUEBAS
APLICADAS
 AREA
EMOCIONAL
 AREA
PERSONALIDAD
 AREA
FAMILIAR
RESULTADOS
TEST DE LA FIGURA HUMANA (DFH) DE KAREN MACHOVER

El evaluado presenta sentimientos de inadecuación o de culpa por no lograr actuar

correctamente o por incapacidad de actuar, con una vaga percepción del mundo, con
inmadurez emocional, dependencia, falta de discriminación y depresión.

Asimismo presenta timidez y retraimiento, con un escaso interés social. Es una persona
aislada socialmente, tiende a negar sus problemas, rechaza afrontar al mundo y escapa
a la fantasía.

INVENTARIO DE PERSONALIDAD DE EYSENCK

El evaluado ha contestado el cuestionario con total sinceridad, sin falsear ni borrar las
respuestas,

Es una persona introvertida, poco sociable, presenta un temperamento melancólico,

débil, tiende a ser caprichoso, ansioso, rígido, soberbio, pesimista, reservado,
insociable, tranquilo.

Concluida la evaluación de M.F se encuentra que existen conflictos en el

área de fuerzas del ego se observa infantilidad debido a una inmadurez
emocional y presenta rasgos de dependencia. Sin embargo, su inseguridad
afecta la confianza en sí misma. Así mismo presenta timidez. En el área de
relaciones interpersonales la evaluada se muestra y presenta un
comportamiento tentativo a la ansiedad que experimenta.

TEST DEL DIBUJO DE LA FAMILIA

El evaluado dibujo de derecha a izquierda comenzando por el padre, lo que indica que
el evaluado tiene una tendencia regresiva a la personalidad.

Dibujo a sus dos padres a los lados y el en el centro, todos de la mano, se puede
interpretar una relación cercana a sus padres, el árbol representa a un joven pasivo, sin
iniciativa, muy apegado a sus padres de los que no quiere separarse, rechaza el
esfuerzo y la afirmación de si mismo, dicho de otro modo, como lo demuestra el dibujo,
desea permanecer allí, escoltado y protegido por sus padres.
 PLAN DE
EVALUACION
 PLAN DE EVALUACION DE UN DIAGNOSTICO

1. Marco teórico:

1.1. TITULO DEL TRABAJO:

Diseño de un plan de evaluación de un adolescente de sexo femenino de 17 años de

edad.

1.2. JUSTIFICACION:

Es necesario tener el conocimiento claro del problema por ello pensamos que mediante

un análisis detallado de la evaluación realizada se podrá establecer un diagnostico que nos

permitirá reconocer las bases del problema para una intervención adecuada.

Fernández- Montalvo y Echeburùa, (2006), la evaluación de los trastornos de conducta

requiere, por definición, una evaluación longitudinal, es decir, de toda la biografía de la

persona. Ello supone una gran diferencia y una dificultad adicional- respecto a la evaluación

de los trastornos mentales del Eje I, que suele ser más transversal y toma en consideración

prioritariamente los síntomas presentes en la actualidad, los autores comparan sus propios

estudios que evalúa los trastornos de conducta mediante cuestionarios, con aquellos que

utilizan entrevistas clínicas. En algunos casos, se muestran incuso las discrepancias

observadas cuando se utilizan ambos tipos de instrumentos con una misma muestra clínica

de pacientes.

Los trastornos de la conducta son problemas tan frecuentes como grave que afectan

enormemente al individuo que lo sufre y a su entorno. Además, son patologías no del todo

conocidas por los profesionales de la salud mental, lo que ocasiona no pocos inconvenientes

cuando las personas afectadas solicitan ayuda; de hecho, lo más habitual hasta que llegan a

un psicólogo o psiquiatra especializados es que efectúen un auténtico “peregrinaje” en busca

de alguien que las entienda (Castellò 2010).

El DSM-IV establece similares conceptos para definir estos trastornos destacando los rasgos

de la conducta, adquieren la categoría de trastorno únicamente si de devienen rígidos y

dificultan la adaptación, si dan lugar a defecto funcional primario, contención subjetiva y,

sobre todo, si conforman un modelo de comportamiento inflexible, inadaptable y

profundamente arraigado que se aparte notoriamente de las pautas culturales del individuo en

no menos de dos de las siguientes áreas:

Cognitiva, afectiva, relaciones interpersonales y control de los impulsos. A estos se

agregan otras características: Se presenta un amplio abanico de situaciones personales y

sociales, provoca problemas en el campo clínico y laboral o en otras áreas importantes del

funcionamiento. El modelo estable y de larga duración tiene manifestaciones previas que se

remontan a la adolescencia o al inicio de la adultez; el trastorno profundamente arraigado

no puede comprenderse como consecuencia de otro trastorno mental; el modelo duradero

no es debido a los defectos fisiológicos directos de una sustancia (p.eg, medicación, abuso

de una droga) o de una condición médica general.

La CIE-10 distingue los trastornos específicos y las transformaciones de la

personalidad.
Según Iván Pavlov la conducta es “La organización dinámica de los sistemas

psicofísicos que determina una forma de pensar y de actuar, única en cada sujeto

en su proceso de adaptación del medio”.

Desmembrando esa afirmación encontramos que:

a. La organización representa el orden en que se halla estructurada las partes

de la conducta de cada sujeto.

b. Lo dinámico se refiere a que cada persona se encuentra en un constante

intercambio con el medio que solo se interrumpe con la muerte.

c. Los sistemas psicofísicos hacen referencia a las actividades que provienen

del principio inmaterial (Fenómeno psíquico) y el principio material

(Fenómeno físico).

d. La forma de pensar hace referencia a la vertiente interna de la conducta.

e. La forma de actuar hace referencia a la vertiente externa de la conducta que

se manifiesta en la conducta de la persona.

Y es única en cada sujeto por la naturaleza caótica en la que el cerebro

organiza las sinapsis.

Rasgos de la personalidad según Ivan Pavlov

Rasgo cardinal: Una característica única que dirige buena parte de las

actividades de una persona.

Rasgos centrales: Como la honestidad y la sociabilidad, por lo general van

de 5 a 10 en cualquier persona

Rasgo secundarios: Características que inciden el comportamiento en

muchas menos situaciones y ejercen menos influencias que los rasgos

centrales o cardinales.

Los rasgos ofrecen una explicación claro y sencilla de las consistencias

conductuales de las personas permiten comparar fácilmente a una persona

con otra. Los rasgos son características de la personalidad y

 comportamientos consistentes que se manifiestan en diferentes situaciones.

La teoría de los rasgos busca explicar, en forma sencilla, las consistencias

en el comportamiento de los individuos.

1.3. CARACTERISTICAS DEL CASO:

Se trata de un adolescente de sexo masculino de 15 años de edad, el

primer hijo de tres hermanos, que viven con su madre, sus abuelos por

parte mama y sus tíos por parte de la madre y de condiciones bajas.

Su padre se encuentra en el extranjero actualmente tiene su pareja, se

separó de la madre hace 3 años.

Sus docentes se refieren a él evaluado como un chico que tiene

promedios medios, que es un poco flojo para estudiar, pero que suele

ser empeñoso cuando se le llama la atención, es poco sociable, y suele

juntarse con alumnos de otras secciones.

1.4. SUSTENTACION TEORICA DE LA EVALUACION

1.4.1. DEFINICION DE TERMINOS CLINICOS

TRANSTORNO DE CONDUCTA POR EVITACION (301.82)

 De acuerdo a la OMS, se trata de peculiares estilos de vida que, en

forma persistente y duradera, presenta el individuo de una cultura para

relacionarse consigo mismo y especialmente con los demás, son

modelos desviados y habituales de respuesta a numerosas situaciones

individuales y sociales que puedan o no ocasionar tensión subjetiva e

inadaptación social.

Según Beck (1995) señala que el trastorno por evitación sucede desde

que son niños ya que suelen haber tenido alguna persona significativa

que les criticara y rechazaba. A partir de ello desarrollaban su esquema

más típico que podemos agrupar en las creencias acerca de si mismo,

como sus actitudes y sus emociones.

1.5. CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE TRASTORNO DE CONDUCTA

En algunos casos, sin embargo esto no ocurre por la razón que sea, aspectos de
nuestra conducta se desarrollan de una manera que nos dificulta el vivir con nosotros
mismos y/o con lo demás. Puede ser difícil aprender de las experiencias vividas y
cambiar esos patrones, la manera negativa de pensar, sentir o comportarse, que
cansan problemas. A diferencias de cambios de conducta que surgen después de
episodios traumáticos o accidentes cerebrales, estos rasgos ya se habrían notado
desde la infancia o adolescencia, pero ciertas expresiones de conducta no
necesariamente cumplen los criterios de un trastorno de personalidad.

Uno puede tener problemas con:

 Establecer o mantener relaciones

 Llevarse bien con compañeros de trabajo
 Llevarse bien con familiares y amigos
 No meterse en problemas
 Controlar sus sentimientos o comportamiento.
 SISTEMATIZACION DE LA SINTOMATOLOGIA

Anamnesis Historia de la Habla Primeras palabras al año y al x

habilidad de mes
lenguaje

Superior técnico x
Historia Educativa Desarrollo Social y Acata las ordenes de su x
académico maestra
Realiza sus trabajos x
Participa con sus
x
compañeras
El padre biológico es x
alcohólico
Antecedentes Familiar x
No parientes con problemas
Familiares psiquiátricos

Estatura Baja x
Aspecto Contextura gruesa X
físico Piel sonrosada X
Motor Higiene bueno x
Voz común x
Uso de mano diestra x
 Capacidad de trabajo x
Aspecto
Concentración si presta atención x
Intelectual
Comprensión x

Método de trabajo personal x

Participación en el x
con interés
trabajo
Tonalidad afectiva expresivo x
Aspecto Reacción
nervioso x
Emocional emocional
Reacción
no presenta x
agresivas
se intimida, tiene temor a lo
Reacción cuando es que piensen de el
objeto de atención
x
ante los demás

II DISEÑO DE PLAN DE EVALUACION

 OBJETIVO GENERALES:
Determinar si el caso corresponde a un problema de conducta en
específico.

 OBJETIVO ESPECIFICOS:
Determinar cuantitativamente y cualitativamente el desarrollo de los
mecanismos: problemas de comunicación familiar, impulsividad.

 PRINCIPIOS METODOLOGICOS:

PRINCIPIO DE SOCIALIZACION: Este principio establece que la

formación de la propia persona se realiza a través del contacto y de la
comunicación con los demás por ser todos los seres humanos seres
netamente sociales. Es ahí que el desarrollo del lenguaje juega un papel
primordial porque permitirá una comunicación adecuada interpersonal y por
lo tanto una convivencia adecuada.

PRINCIPIO DE INDIVIDUALIZACION: El proceso, planeamiento de

evaluación y establecimiento de objetivos, deben de ser los más
adecuados a la singularidad del problema que se presenta.
 PRINCIPIO ECOLOGICO: La evaluación debe buscar de escribir el
contexto en el que se está inmerso al sujeto, el cual puede propiciar o
boquear el mejoramiento de sus habilidades. Asimismo, la evaluación debe
desarrollarse en un ambiente y con condiciones lo más cercanas a la
realidad del sujeto para la obtención de resultados que reflejan dicha
realidad.

PRINCIPIO DE SIGNIFICANCIA O PERTINENCIA: Las técnicas y

herramientas de la evaluación deben ser las adecuadas a las necesidades
e intereses del caso en particular.

PRINCIPIO DE FLEXIBILIDAD: Cada momento de evaluación es distinto,

en tanto las situaciones o circunstancias lo ameriten. Es importante, tener
en cuenta el contexto inmediato en el cual se inserta la evaluación para, a
partir de este, elaborar criterios coherentes entre el proceso y la
evaluación, ya las características de algunos casos a evaluar no permitirán
la aplicación de determinada técnica o herramienta, por ello se requerirá de
adaptar y aplicar otras alternativas, para recabar la información necesaria.

PRINCIPIO DDE GLOBALIZACION: Buscar que todas las áreas a evaluar

mantengan una integración recíproca, sobre todo en la interpretación final
de los resultados, al elaborar las conclusiones y recomendaciones.

PRINCIPIO DE INTERDICIPLINARIO: De acuerdo al y/o problemática

presentada, en el proceso de evaluación existirá una coordinación de todos
los puntos de vista, evaluaciones de diferentes departamentos, informes
previos del caso.

PPRINCIPIO DE CONCRECION Y CLARIDAD: Al finalizar la evaluación,

será plasmada en el informe respectivo el cual debe poseer claridad de
ideas, propuestas sobre algo verificable, manejable por lo que se debe
utilizar técnicas de redacción y ortografía que ayuden a lograrlo.

4.- INSTRUMENTOS

AREA
INTRUMENTO AREA EMOCIONAL PERSONALIDA AREA FAMILIAR
D
Test de la figura humana
X
(DFH)
Inventario de Personalidad
X
de Eysenck
Test de la familia
X

REFERENCIAS:
 http://www.psicomed.net/dsmiv/dsmiv16.html
 https://es.slideshare.net/mayrac7/test-personalidadeysenck
 http://www.cop.es/colegiados/pv00520/trastornoperevi4.pdf
 https://www.centroadiccionesbarcelona.com/trastorno-de-
personalidad-por-evitacion/
 http://www.cppm.org.ar/wp-
content/uploads/2015/06/DSMIV.pdf