I.

DATOS GENERALES

EDAD:
GONZALEZ DOMINGUEZ JULIO EMANUEL 22 años
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S) 3 meses

SEXO: MUJER( )HOMBRE( X ) FECHA DE NACIMIENTO: Lugar Residencia:

_01___/Diciembre_/1998 Chiapa de Corzo
NIVEL SOCIOECONÓMICO: ALTO MEDIO ALTO MEDIO BAJO BAJO PROBREZA
EXTREMA
DIRECCIÓN: Colonia Nuevo Carmen Tonapac, Chiapa de corzo, Chiapas
TEL: Ninguno CEL: 9614620132 RELIGIÓN: Católica
ESCOLARIDAD:  Sin estudios (no sabe leer ni escribir)  Estudios Técnicos o Comerciales
 Sin estudios (sabe leer y escribir)  Bachillerato o Bachillerato Técnico
 Primaria  Estudios Superiores
 Secundaria  Estudios de Posgrado
 1. Estudios Concluidos  2. Estudios no concluidos  3. En curso
Ocupación: Estudiante universitario
 Estudiante de tiempo completo  Desempleado(a) (buscó empleo en el último mes)
 Estudiante con actividad laboral  Desocupado (no buscó empleó en el último mes)
 Con actividad laboral estable (más de 6 meses)  Hogar
 Con actividad reciente o inestable (menos de 6 meses)  Pensionado
ESTADO CIVIL:  1. Soltero  2. Casado  3.Union Libre  4.Separado  5.Divorciado  6.Viudo
VIVE CON:  1.papá, mamá, hermanos  5. Hijos
 2.mamá, hermanos  6. Conyuge
 3. Papá, Hermanos  7. Otros.
 4. Conyuge e Hijos Especifíque______________________________
Fecha de Ingreso: 08/03/2021 Fecha de Egreso: _____/_______/_________
Responsable de la Preconsulta: Genesis de los Fuente de Información:
Santos Lopez
MODALIDAD DE CONSULTA
INDIVIDUAL PAREJA FAMILIAR GRUPAL

II. MOTIVO DE CONSULTA

_____________________________________________________________________________

1
HISTORIA DE VIDA:

HISTORIA DEL DESARROLLO

Parto:
 Natural
 Cesárea
Dificultades Dificultades Perinatales:
Prenatales:  Si
 Si  No
 No
Desarrollo Posnatal
 Normal Presentó Dificultades

Tipos de Dificultades Posnatales

 Psicomotricidad  Aprendizaje
 Lenguaje  Control de
Esfínteres  Otros_________
Edad a la que Habló:

______________________

Edad de Destete:
_______________________
Edad a la que Caminó:
__________________________

Presenta Problemática del Lenguaje

 Si
 No

Tipo de Problemática

Aparición del síntoma

Relación de la sintomatología
(tiempo espacio, personas)

2
 DINAMICA FAMILIAR
Tipo de Familia:
 Nuclear o Elemental
 Familia Extensa o Consanguínea
 Monoparental
 De Madre Soltera
 Padres Separados
Disfunción Número de miembros
Familiar: de la Familia
 Si __________
 No
Comunicación Comunicación Directa:
clara:  Si
 Si  No
 No
Roles patologicos
 Si
 No
Tipo de Rol que desempeña
 Rol Prescrito (conducta esperada)
 Rol Percibido(Conducta que uno cree
que debe llevar a la práctica)
 Rol Desempeñado(ejecución efectiva de
un rol)
HISTORIA PERSONAL Y SEXUAL
Orientación Vida Sexual Activa
Sexual  Si
 Heterosexual  No
 Homosexual
 Bisexual
Edad de Inicio Vida Sexual
 Antes 15 años  15 años
 16 años  17 años
 18 años  Después 18 años
Metodo Anticonceptivo.
 Condón  Dispositivo Intrauterino (Diu)
 Método del Ritmo
 Pastillas  Espumas  Otros:
________________especifique
Historia Escolar
Edad de Ingreso:_______________
Promedio Escolar:________________
Rendimiento Escolar
 Bajo  Regular
 Alto  Excelente
______________________________________________ Conducta
 Normal  Inquietud
 Hiperkinesia  Somnolencia
 Agresión, Violencia

3
FAMILIOGRAMA

4
Impresión diagnostica: Elementos de apoyo

 Entrevista

 Observación

Programa de intervención :

1 sesión

2 sesión