UNIVERSIDAD ARTURO MICHELENA

FACULTAD DE CIENCIAS ENCONÓMICAS Y SOCIALES

ESCUELA DE PSICOLOGÍA

Formato de Historia Clínica Infantil

Autores:

Rodríguez, Ana. C.I. 28.187.080

Cátedra:

Practica I

Facilitador:

Prof. Marianyela Quintana

Agosto de 2021
 Rodríguez, A.

Formato de Historia Clínica Infantil

Datos del Niño

Nombre y Apellido:
Fecha de Nacimiento: Sexo:
Grado de Escolaridad: Origen:
Vive con: Ciudad Actual:
Religión: Hermanos:
Notas:

Datos del Representante

Nombre y Apellido:
Edad: Género:
Estudios: Origen:
Religión: Ocupación:
Teléfono: Estado Civil:
Hermanos (orden):

Datos del Representante

Nombre y Apellido:
Edad: Género:
Estudios: Origen:
Religión: Ocupación:
Teléfono: Estado Civil:
Hermanos (orden):

Genograma:

2
 Rodríguez, A.

Hobbies o Actividades de Disfrute:

Preguntas para facilitar el rapport: (1) ¿Con que te gusta jugar? (2) ¿Tienes un grupo de amigos?
(3) ¿Te gusta ir al cine o ver la TV? (4) ¿Qué animal te gustaría ser? (5) ¿Cuál es tu color favorito?

Notas:

Motivo De Consulta

¿Sabes por qué estás aquí? ¿Hay algo en lo que pueda ayudarte? ¿Hay algo que te inquiete?
¿Desde cuándo? ¿Con que frecuencia te ocurre? ¿Has acudido a alguien para comentarle
sobre este problema? ¿Qué dijo esta persona al respecto? ¿Qué piensas tu al respecto?

3
 Rodríguez, A.

• Antecedentes:

*Pre-Natal: Deseado Si ( ) No ( ) Estado Emocional:

*Peri-Natal: Complicaciones Si ( ) No ( ) Enfermedades Si ( ) No ( )

Estado Emocional:

*Post-Natal: Desarrollo del Niño.

Parto: Normal ( ) Cesárea ( ) Complicaciones: anorexia ( ) ictericia ( )Fórceps ( ) Cianosis ( )

Necesitó Cuidados Urgentes Incubadora ( ) Oxigeno ( ) Llanto al nacer ( ) Sufrimiento Fetal ( )
Color al Nacer ( ) Peso:________ Talla: _________

Notas:

Neuro-Muscular: Meses en Levantar la Cabeza: ____ Se Sentó: ____ Gateó: ____

Se levantó solo: _____ Caminó Solo: _____

Notas:

4
 Rodríguez, A.

Lenguaje; Edad en Primeras Palabras: ____ Primeras Frases: ____ Alguna Dificultad de
Aprendizaje: Si ( ) No ( ) Tartamudez: Si ( ) No ( ) Dificultad en Pronunciar Fonemas: Si ( ) No (
) Fonemas:

Notas:

Esfínter: Edad: _____ No puede desde: _____ Moja de Dia ( ) Noche ( )

Encopresis: Si ( ) No ( ) Desde que Edad: ______

Notas:

• Historia Familiar:

5
 Rodríguez, A.

Examen Mental del Niño

• Apariencia General y Actitud:

*Hábitos alimenticios:

*Hábitos de Higiene:

• Estado de Conciencia y Orientación:

*Hábitos de Sueño:

• Estado de Ánimo:

6
 Rodríguez, A.

Aspecto Socio-Emocional
Independiente Dependiente Pataletas Agresivo
Sociable Tímido Colaborador No Colaborador
Solitario Egoísta Líder Irresponsable
Atento Disperso Responsable Impulsivo
Seguro Inseguro Auto-Controlado Organizado
Desobediente Irresponsable Cariñoso
(Tareas)
Otros:

• Conducta Motriz:

• Flujo de Ideas y Características del Lenguaje:

• Contenido de Ideas:

• Memoria: En caso de utilizar palabras clave para inicio y final de sesión, las palabras
serian (Autobús, Nube, Árbol, y Sol)

• Pensamiento:

7
 Rodríguez, A.

• Exploraciones Acerca del Autoestima: ¿Como se ve a si mismo/a? ¿hay algo que te

guste o disguste? ¿Suelen afectarte los comentarios ajenos?

• Resultado o Anotaciones del Examen:

Orden de Palabras recordadas:

8
 Rodríguez, A.

Hipótesis de Diagnostico

9
 Rodríguez, A.

Plan de Orientación Psicológica

10