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ENTREVISTA PSICOLOGICA para NIÑOS Y ADOLESCENTES.

I. DATOS GENERALES:

1. Nombre:
2. Lugar y Fecha de Nacimiento:
3. Edad en añ os y meses: sexo:
4. Direcció n y telé fono:
5. Grado escolar: Primaria Escuela:
6. Estado actual (motivo de consulta):

II. HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre: Edad:
Ocupació n:
Adicciones:
Relaciones con el niñ o:
2. Madre: Edad:
Ocupació n:
Adicciones:
Relaciones con el niñ o:
3. Relaciones de pareja:
Especificar razones:

4. Hermanos: sexo y edad:

Relaciones con el niñ o (cada hermano) estable, inestable,

conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicació n.
5. Antecedentes familiares:
Mé dicos:
Psiquiá tricos:
Tó xicos:
6. Reacció n de los padres ante el problema del niñ o:

III. HISTORIA PERSONAL.

1. Antecedentes:
Embarazo: hijo deseado:
Dificultades prenatales (mé dicas, intentos aborto, psicoló gicas):

Período perinatal: Parto:

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Peso al nacer: _____ talla al nacer: __________

Lactancia maternal:
Tipos de semisó lidos introducidos:
Tipos de só lidos introducidos:
____________________________________________
Problemas de alimentació n al nacer y hasta el primer añ o:

Dificultades para dormir:

Reacciones del niñ o:
Edad de gateo: edad de ponerse en pie:
Edad al caminar: Inicio del lenguaje:
Enfermedades mé dicas:
Hospitalizaciones y cirugías:
Problemas visoperceptivomotores:

2. Antecedentes Escolares:
Nivel escolar: Índice acadé mico:
Escuela:
¿Có mo fue el proceso de adaptació n a la escuela?:

Problemas escolares (acadé micos), (conductuales):

¿Qué le gusta má s de la escuela?:

¿Qué no le gusta de la escuela?:

¿Có mo es con las tareas?:

¿Có mo maneja los ú tiles escolares?:
¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, cá lculo?:

¿Có mo se relaciona con la maestra?:

¿Có mo se relaciona con los compañ eros?:

3. Aspectos de Socialización y afectivos:

¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo,
participa en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo,
dependiente, independiente).

¿De qué edad son los niñ os con los que se relaciona?

¿Qué tipo de juegos realiza?

¿Qué hace con otros niñ os de su mismo sexo?:
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¿Có mo se relaciona con los niñ os de otro sexo?:

¿Por qué cosas se pelea con otros niñ os?:

¿Qué lo hace feliz?:

¿Qué lo entristece?:
¿Qué lo enoja?:
¿Sobre qué aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?:

¿Qué tan bien se bañ a, se viste, come, duerme, en la actualidad?

4. Intereses y pasatiempos:

¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?:

¿Qué hace cuando está solo?

¿Qué no le gusta hacer?

¿Qué tipo de deportes le gustan?

¿Cuá les son sus juegos favoritos?, ¿Alguna vez a jugado al doctor,
mamá y papá ?

¿Qué programas de televisió n mira?

5. Castigos:

¿Quié n es el responsable de la disciplina?:

¿Qué comportamientos le molestan del niñ o?

¿Qué tipo de castigos utiliza frecuentemente?

6. Observaciones finales: