TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

(Reglamento UE 2016/679 de Protección de Datos)

Rafaella Muglia Quenfal
NOMBRE Y APELLIDOS ___________________________________

TELÉFONO034 633957798
________________ FECHA
08/01/2023
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El responsable del tratamiento de sus datos clínicos es Instituto Valenciano Neuropsiquiatría y Salud Mental SLP (IVANE SALUD) con CIF B98931801 y email
info@ivanesalud.com. Se utiliza en formato de Historia Única Profesional conforme a la protección de datos sanitarios que marca la legislación vigente para los
profesionales adscritos a IVANE SALUD.
Finalidades
1. Prestación y seguimiento de la asistencia sanitaria de las especialidades autorizadas (apertura y mantenimiento de historia clínica; prevención; diagnóstico
médico y psicológico; tratamiento médico y psicológico en toda la amplitud de las especialidades profesionales ofertadas en su vertiente clínica, o pericial
según el caso, así como la elaboración de informes; gestión de la citación; revisiones de resultados; informar al equipo médico y psicológico del resultado
de las evaluaciones) y de cualquier actuación necesaria para la gestión de la prestación del servicio sanitario que realiza IVANE SALUD.
2. Solicitamos su autorización para las siguientes finalidades adicionales:

Acepto a recibir información de gestión de citas, comunicación con profesionales y personal adscrito a IVANE SALUD por las herramientas y
X canales de comunicación telefónicos, WhatsApp y email así dispuestos.

Acepto a informar a acompañantes que participen en el acto sanitario presencial con el profesional tratante, siempre que no haya oposición expresa
X por parte del paciente.

X Acepto emitir justificantes de asistencia hacia mi persona o personas que expresamente autorice.

Acepto ser informado por los servicios sanitarios de IVANE SALUD.

X
Legitimación
La base de legitimación para el tratamiento de los datos es el consentimiento expreso que otorga el paciente en este documento. En casos excepcionales se
podrán realizar tratamientos de datos sin su consentimiento para la protección de intereses vitales producidos por situaciones especiales, urgentes y
sobrevenidas.
Conservación
Sus datos utilizados para la finalidad asistencial serán conservados durante los plazos establecidos en la normativa nacional y autonómica aplicable, y al menos
según lo dispuesto en la Ley 41/2002, durante los cinco años siguientes desde que se produzca el alta de cada proceso asistencial.
Cesiones necesarias para la ejecución del contrato
Sus datos podrán ser comunicados a Organismo Público con cumplimiento de la legalidad vigente tanto Estatal como Autonómica.
Los datos de salud relevantes y necesarios para una adecuada asistencia sanitaria. Con su autorización, podrán ser compartidos con profesionales sanitarios
adscritos a IVANE SALUD.
Si la asistencia sanitaria se realiza al amparo de mutuas, pólizas o coberturas de las que usted sea beneficiario como usuario o paciente, IVANE SALUD podrá
facilitar información de los servicios prestados incluyendo datos personales, información derivada de la asistencia sanitaria, a las aseguradoras o entidades bajo
cuya cobertura se presta la asistencia. La comunicación de esos datos se realiza de conformidad con el consentimiento previamente prestado por usted en la
póliza suscrita con su Compañía Aseguradora o la relación contractual de la empresa en la que trabaja con la Mutua que solicita nuestros servicios sanitarios y
resulta imprescindible para la prestación del servicio solicitado y la facturación de los servicios prestados. Si la asistencia sanitaria se prestara en virtud de
concierto con la Seguridad Social, sus datos serán comunicados a su Hospital de referencia para la prestación de la asistencia sanitaria y la facturación de los
servicios. En caso de accidentes sus datos podrán ser comunicados a la aseguradora con la que la parte contraria tenga contratado el seguro de responsabilidad
civil para la cobertura de la asistencia sanitaria prestada. En caso de oponerse a la cesión de sus datos a su cobertura de salud o mutua, será íntegramente de
su cargo como paciente particular el pago de los productos y/o servicios prestados. Los datos personales, incluidos antecedentes, atención sanitaria recibida con
anterioridad, incidencias médicas o conductuales que a criterio de terceros se considere relevante para su asistencia sanitaria, pueden proceder del paciente, su
representante legal, familiares y/o acompañantes y/o los servicios profesionales sanitarios autorizados. El interesad@ pueden ejercitar sus derechos de acceso,
limitación, oposición, rectificación, cancelación y portabilidad, según establece el Reglamento General de Protección de Datos, dirigiéndose por escrito y
acompañando fotocopia del DNI a la dirección C/ Clariano 2 - puerta 3, 46.021 Valencia (Valencia) o mediante el envío de correo electrónico a
info@ivanesalud.com. Asimismo, podrá solicitar retirar el consentimiento prestado y reclamar ante la Autoridad de Control (Agencia Española de Protección de
Datos www.agpd.es).
Consulta por videollamada
Le informamos que: La planificación de la cita será consensuada entre el paciente y el profesional tratante (PSIQUIATRÍA O PSICOLOGÍA); La consulta
telemática, se realizará por LLAMADA o VIDEOLLAMADA para lo que necesita para tener una red wifi adecuada y una herramienta de comunicación tipo
teléfono; móvil; smartphone; ipad u ordenador, según la modalidad elegida; El CANAL DE COMUNICACIÓN para realizar la CONSULTA POR VIDEOLLAMADA
puestas a su disposición y que debe elegir según son preferencia; El paciente manifiesta conocer las características de cada una de los canales de comunicación
en relación a encriptado y protección de datos. Desde IVANE SALUD se le proporcionará un PDF explicativo sobre el funcionamiento normal de estos canales
de comunicación. Asimismo, el paciente consiente que durante la CONSULTA por VIDEOLLAMADA se consigne en su HISTORIA CLINICA sus datos de salud
quedando custodiados sus datos con las mismas garantías que una consulta presencial.
En cumplimiento de lo establecido en el RGPD (UE) 2016/679 y con fecha de aplicación de 25 de mayo de 2018, de Protección de Datos de Carácter Personal,
le informamos que sus datos personales han sido incorporados a un fichero titularidad del Instituto Valenciano de Neuropsiquiatría y Salud Mental SLP, cuya
finalidad es la gestión y prestación de los servicios asistenciales solicitados.
El interesad@ pueden ejercitar sus derechos de acceso, limitación, oposición, rectificación, cancelación y portabilidad, según establece el Reglamento General
de Protección de Datos, dirigiéndose por escrito y acompañando fotocopia del DNI a la dirección C/ Clariano 2 - puerta 3, 46.021 Valencia (Valencia) o mediante
el envío de correo electrónico a info@ivanesalud.com. Asimismo, podrá solicitar retirar el consentimiento prestado y reclamar ante la Autoridad de Control
(Agencia Española de Protección de Datos www.agpd.es).

HE SIDO INFORMADO DE FORMA CLARA, ENTIENDO Y CONSIENTO, FIRMADO